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14/3/2019 Intoxicación con paracetamol (paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y diagnóstico - UpToDate

Autores: Michael J Burns, MD, Scott L Friedman, MD, Anne M Larson, MD, FACP, FAASLD, AGAF
Section Editor: Stephen J Traub, MD
Deputy Editor: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .

Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2019. | Este tema fue actualizado el 21 de junio de 2017.

INTRODUCCIÓN

Desde su introducción clínica en 1955, el acetaminofeno (N-acetil-p-aminofenol; APAP;


paracetamol) se ha convertido en el analgésico-antipirético más utilizado en los Estados Unidos [ 1
]. El acetaminofeno es un componente de cientos de medicamentos de venta libre y recetados que
se usan en todo el mundo.

Aunque el fármaco se considera seguro cuando se toma a las dosis terapéuticas habituales (hasta
4000 mg cada 24 horas), desde 1966 se ha reconocido que la sobredosis de paracetamol causa
necrosis hepática mortal y no mortal [ 2,3 ]. Se sospecha que incluso las dosis terapéuticas
repetidas o ligeramente excesivas pueden ser hepatotóxicas en individuos susceptibles, como los
alcohólicos [ 4-9 ]. El paracetamol es uno de los productos más comúnmente reportados que
causan daño hepático inducido por fármacos (DILI) [ 1,3,10,11 ], y es la causa más común de
insuficiencia hepática aguda (ALF) en los Estados Unidos: representa el 50 por ciento de todos los
casos informados y aproximadamente el 20 por ciento de los casos de trasplante de hígado [ 12-16
].

Aquí se revisará la fisiopatología, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de intoxicación por


paracetamol . El tratamiento de esta condición y el envenenamiento en niños se discuten por
separado. (Consulte "Intoxicación con paracetamol (paracetamol) en adultos: Tratamiento" y
"Manejo del envenenamiento por paracetamol (paracetamol) en niños y adolescentes" y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de envenenamiento con paracetamol (paracetamol) en
niños y adolescentes" .)

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EPIDEMIOLOGÍA El

acetaminofeno está ampliamente disponible, se encuentra en numerosos productos y la gente


suele subestimar su toxicidad [ 10 ]. Además, un porcentaje importante de pacientes ingieren
cantidades excesivas de acetaminofeno porque no entienden las instrucciones de dosificación o no
reconocen que el paracetamol se encuentra en más de un medicamento que están usando [ 17 ].
Tales errores ocurren con mayor frecuencia en pacientes con alfabetización limitada o uso intenso
de paracetamol. —

No es sorprendente que el paracetamol siga siendo una causa importante de sobredosis y


insuficiencia hepática relacionada con la sobredosis y la muerte en los Estados Unidos y en
muchos otros países [ 12,18 ]. Si la sobredosis se identifica a tiempo, las tasas de mortalidad son
extremadamente bajas. Sin embargo, una vez que se ha desarrollado la insuficiencia hepática
aguda, la mortalidad es aproximadamente del 28 por ciento, y un tercio de los pacientes requiere
trasplante hepático [ 19 ]. Una red nacional establecida en 1998 para rastrear casos de ALF en los
Estados Unidos encontró que casi la mitad de los episodios de ALF son atribuibles al paracetamol [
13,20 ]. Los datos de este grupo demuestran que los envenenamientos intencionales (suicidas) y
no intencionales (crónicos) representan igualmente los casos de insuficiencia hepática asociada
con paracetamol [13,20].

Una revisión retrospectiva de todos los casos de sobredosis de paracetamol que se produjeron
durante 10 años en la región de Calgary de Canadá señaló lo siguiente [ 21 ]:

● De 1543 pacientes, 70 (4,5 por ciento) desarrollaron hepatotoxicidad y 15 murieron durante su


ingreso inicial al hospital.

● Los factores de riesgo para la hepatotoxicidad incluyeron sobredosis involuntaria (odds ratio
[OR] 5,18; IC del 95%: 3 a 8,95), abuso de alcohol (OR 2,21; IC del 95%: 1,30 a 3,76), y
enfermedad hepática subyacente (OR 3,50; IC del 95%: 1,57). -7.77).

Los pacientes también tienen riesgo de hepatotoxicidad cuando toman productos recetados que
combinan APAP con opioides. Más de 130 millones de recetas se escribieron para dichos
productos en 2010 [ 3 ]. Además, al menos el 6 por ciento de dichas prescripciones para dichos
productos combinados excedían la dosis máxima diaria de 4000 mg de paracetamol [ 3,19,22 ].
Entre los pacientes con una sobredosis de paracetamol no intencional, el 63 por ciento estaba
usando APAP / compuestos opioides [ 20 ]. En consecuencia, la Administración de Drogas y
Alimentos de EE. UU. Y otras agencias ahora requieren que se usen dosis más bajas de
paracetamol en productos combinados, y algunos fabricantes han reducido las cantidades de
paracetamol incluidas [ 11 ].

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FARMACOCINÉTICOS El

acetaminofeno está disponible en formulaciones tanto de liberación inmediata como de liberación


sostenida ( tabla 1 ). La dosis terapéutica es de 10 a 15 mg / kg por dosis en niños y de 325 a 1000
mg por dosis en adultos, administrada cada cuatro a seis horas, con una dosis diaria máxima
recomendada de 80 mg / kg en niños o 4 g en adultos. La dosis tóxica puede variar entre los
individuos según los niveles basales de glutatión y otros factores (consulte "Factores clínicos que
influyen en la toxicidad" a continuación): —

● Es poco probable que la toxicidad resulte de una dosis única de menos de 150 mg / kg en un
niño o de 7,5 a 10 g para un adulto [ 23 ].

● Es probable que se produzca toxicidad con ingestiones únicas superiores a 250 mg / kg o


mayores de 12 g durante un período de 24 horas [ 24,25 ].

● Prácticamente todos los pacientes que ingieren dosis superiores a 350 mg / kg desarrollan
toxicidad hepática grave (definida como picos de aspartato aminotransferasa (AST) o alanina
aminotransferasa (ALT) superiores a 1000 UI / L) a menos que se trate adecuadamente [ 24 ].

El acetaminofeno se absorbe rápida y completamente en el tracto gastrointestinal (duodeno) [ 26 ].


Las concentraciones séricas alcanzan su punto máximo entre la mitad y dos horas después de una
dosis terapéutica oral [ 27 ]. La presencia de alimentos puede retrasar el tiempo de absorción [ 26 ].
Las concentraciones séricas máximas generalmente se alcanzan dentro de las cuatro horas
siguientes a una sobredosis de preparaciones de liberación inmediata, pero pueden demorarse
más de cuatro horas cuando los medicamentos que retrasan el vaciamiento gástrico (p. Ej.,
Opiáceos, agentes anticolinérgicos) son coingestados o después de una sobredosis de
preparaciones de liberación prolongada [ 28- 30 ]. Las concentraciones séricas terapéuticas varían
de 10 a 20 mcg / mL (65 a 130 micromol / L) .

La vida media de eliminación varía de dos a cuatro horas para todas las preparaciones de
acetaminofén , pero la fase de eliminación puede demorarse en el inicio de las preparaciones de
liberación prolongada debido a la disolución y absorción prolongadas de los comprimidos [ 29,31 ].
Se han observado vidas medias superiores a cuatro horas en pacientes que desarrollan
hepatotoxicidad [ 32 ].

TOXICIDAD BIOQUÍMICA El

metabolismo de APAP se produce dentro de los microsomas hepáticos. A dosis terapéuticas, el 90


por ciento del paracetamol se metaboliza en el hígado a conjugados de sulfato y glucurónido a
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través de sulfotransferasa (SULT) y UDP-glucuronosil transferasas (UGT) [ 26 ]. Estos metabolitos


conjugados se excretan luego en la orina [ 26,27,33,34 ]. Aproximadamente el 2 por ciento se
excreta en la orina sin cambios. El acetaminofeno restante se metaboliza a través de la oxidación
por el citocromo hepático P450 (CYP2E1, CYP1A2, subfamilias de CYP3A4) función mixta oxidasa
en una vía tóxica, altamente reactiva, intermedia electrofílica, N-acetil-p-benzoquinoneimina
(NAPQI) ( figura 1 ) [ 7] , 34-39 ].

Las dosis adecuadas de acetaminofeno producen una pequeña cantidad de NAPQI que se conjuga
rápidamente con glutatión hepático (GSH), formando cisteína no tóxica y compuestos mercaptato
que se excretan en la orina [ 26,33,40 ]. Sin embargo, con dosis tóxicas de paracetamol, las vías de
sulfatación y glucuronidación se saturan, y más paracetamol se desvía a las enzimas del citocromo
P450 y se metaboliza a NAPQI [ 41 ]. Cuando las reservas de glutatión hepático se agotan en
aproximadamente un 70 a 80 por ciento, el NAPQI comienza a reaccionar con las proteínas
celulares y se producen lesiones [ 24,33,42,43 ]. Los aductos de proteínas séricas, marcadores de
toxicidad, se han detectado tan pronto como una hora después del tratamiento APAP [ 26 ].

NAPQI se arila y se une covalentemente a los grupos de cisteína en las macromoléculas hepáticas,
en particular las proteínas mitocondriales, formando aductos de proteína NAPQI [ 44-46 ]. Este
proceso es irreversible. La formación de estos aductos conduce a lesiones oxidativas de
hepatocitos, alteración de la subunidad α de la ATP-sintasa mitocondrial y necrosis centrilobular
hepatocelular [ 47-49 ]. Los radicales libres tóxicos (p. Ej., Peroxinitrito) forman aductos de nitro-
tirosina dentro de las mitocondrias [ 11,36,38 ]. La lesión del ADN mitocondrial y la ATP-sintasa
provoca el cese de la síntesis de ATP [ 11 ]. La peroxidación lipídica y la lesión de la membrana
pueden jugar un papel en la progresión de la lesión hepatocelular [ 36,50]. Además, la liberación de
citoquinas, el factor inductor de apoptosis (AIF), la endonucleasa G (EndoG) y las especies
reactivas de nitrógeno y oxígeno de las mitocondrias dañadas desempeñan un papel en la
propagación de la lesión hepática. La liberación de contenido de citocinas y celulares de los
hepatocitos puede iniciar una respuesta inflamatoria secundaria de las células de Kupffer y otras
células inflamatorias, extendiendo la zona de lesión hepática [ 51-55 ]. Los productos del patrón
molecular asociado al daño (DAMP, por sus siglas en inglés) (p. Ej., Fragmentos nucleares, ADN
mitocondrial) reclutan células inflamatorias a través del sistema inmunitario innato [ 37,56 ]. Esta
lesión secundaria se produce durante la etapa II de toxicidad clínica. (Consulte "Manifestaciones
clínicas" más adelante).

Se han realizado varios avances en la aclaración de los mecanismos de toxicidad del paracetamol [
11,57 ], incluido el papel de las quimiocinas (en particular los monocitos CCR2 positivos) [ 58 ], la
activación del inflamasoma [ 59 ] y la contribución de la hepática. Células estrelladas [ 60 ] y
reparación hepática [ 61 ]. Los nuevos modelos para estudiar la toxicidad del fármaco incluyen los
organoides [ 62 ] y el hígado humano perfundido ex-vivo [ 63 ].
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FACTORES CLÍNICOS QUE INFLUYEN EN LA TOXICIDAD

El daño hepático secundario a la ingestión de paracetamol puede desarrollarse en varias


circunstancias:

● Ingesta excesiva de paracetamol (lo más importante)


● Retraso entre la ingesta de paracetamol y la terapia con N- acetilcisteína
● Excesiva actividad del citocromo P450.
● Disminución de la capacidad de glucuronidación o sulfatación.
● Agotamiento de las tiendas de glutatión.

Varios factores pueden influir en la propensión del paracetamol a causar hepatotoxicidad a través
de estos mecanismos, incluido el uso concomitante de alcohol u otras drogas, enfermedades
comórbidas, edad avanzada, composición genética y estado nutricional [ 49 ].

Ingesta aguda de alcohol : el alcohol es un sustrato de la enzima CYP2E1. Un grupo de


investigación descubrió que la hepatotoxicidad fue menor en los pacientes que tomaron una
sobredosis aguda de APAP con alcohol en comparación con los que no consumieron alcohol: 5.1
contra 15.2 por ciento, respectivamente [ 64 ]. La ingesta aguda de alcohol no parece ser un factor
de riesgo para la hepatotoxicidad e incluso puede ser protector al competir con el paracetamol por
CYP2E1 y, por lo tanto, disminuir la cantidad de NAPQI producida [ 64-69 ].

Ingesta crónica de alcohol : el papel de la ingestión crónica de alcohol en la hepatotoxicidad


inducida por el paracetamol sigue siendo controvertido. La ingesta crónica de alcohol - 18 o más
bebidas alcohólicas estándar (250 mg / dL) - aumenta y aumenta la síntesis y la actividad de la
actividad del CYP2E1 por duplicado y agota las reservas y la síntesis de glutatión [
5,22,26,64,70,71 ]. No parece haber evidencia de aumento de la hepatotoxicidad en los alcohólicos
crónicos que toman dosis terapéuticas de APAP [ 64 ].

Sobredosis única : los alcohólicos crónicos NO parecen tener un riesgo mayor en


comparación con los no alcohólicos por desarrollar hepatotoxicidad después de una sola
sobredosis de paracetamol y no es necesario modificar el manejo de este grupo de pacientes [
25,72 ].

En un estudio multicéntrico de 2540 pacientes con sobredosis de paracetamol , el consumo crónico


de alcohol no aumentó la incidencia de hepatotoxicidad en pacientes de bajo riesgo (los tratados
con N -acetilcisteína [NAC] dentro de las ocho horas posteriores a la ingestión o con una
concentración de paracetamol inferior al probable hepático línea de toxicidad del nomograma
original de Rumack-Matthew) ( figura 2 ) [ 73 ].

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En otro informe de 560 pacientes con hepatotoxicidad grave inducida por paracetamol, un
antecedente de consumo excesivo de alcohol no se asoció con un pronóstico significativamente
empeorado [ 25 ]. Se ha informado un caso único de un usuario crónico de alcohol en el que se
desarrolló hepatotoxicidad a pesar del bajo riesgo previsto para esta complicación por el
nomograma de Rumack-Matthew modificado [ 74 ].

Sobredosis múltiple : a diferencia de los alcohólicos crónicos con una ingesta aislada, los
alcohólicos crónicos parecen tener un mayor riesgo de hepatotoxicidad después de la ingestión de
dosis supraterapéuticas múltiples de acetaminofeno [ 4-9,75,76 ]. El retraso en el reconocimiento
de la toxicidad y el uso continuado del fármaco probablemente son responsables de gran parte de
la morbilidad en esta población de pacientes [ 9,11 ]. El alcohol actúa al menos en parte por la
inducción de CYP2E1, lo que da como resultado la derivación de una mayor fracción de
paracetamol a través de la vía del CYP2E1 y la generación mejorada de NAPQI [ 70,71 ]. El efecto
neto es un aumento de la tasa de depuración del paracetamol [ 77 ] y un mayor riesgo asociado de
hepatotoxicidad. (Ver"Patogenia de la hepatopatía alcohólica" .)

Además del aumento de la actividad de la vía CYP2E1, varios otros factores pueden predisponer a
los alcohólicos a hepatotoxicidad inducida por paracetamol grave. El alcohólico crónico está más a
menudo desnutrido, tiene más probabilidades de tener un período de ayuno reciente y es más
probable que haya agotado las reservas de glutatión hepático que las no alcohólicas, todo lo cual
predispone a una lesión hepática [ 7,76,78-80 ]. Los alcohólicos crónicos también pueden tener una
capacidad reducida para sintetizar una proteína de transporte de glutatión mitocondrial, lo que
aumenta la susceptibilidad de las mitocondrias a NAPQI [ 78,81 ].

El efecto de la ingestión crónica de etanol junto con dosis terapéuticas repetidas (hasta 4 g / día) de
acetaminofeno es controvertido. La cuestión del aumento del riesgo se planteó en un informe de
161 usuarios regulares de alcohol que desarrollaron hepatotoxicidad después de la ingestión de
paracetamol con intención terapéutica [ 5 ]. Aunque según los informes de los pacientes, el 54 por
ciento había ingerido 6 go menos por día y el 30 por ciento había tomado menos de 4 g / día, la
tasa de mortalidad general alcanzó el 20 por ciento [ 5 ].

A pesar de este hallazgo concerniente, no hay evidencia de ensayos controlados prospectivos de


que las dosis terapéuticas de paracetamol causen hepatotoxicidad en los usuarios crónicos de
alcohol [ 9,72,80-84 ]. En un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado de 201 alcohólicos a los
que se administraron dosis terapéuticas máximas (4 g / día en total) o placebo durante dos días, no
se observó una diferencia estadística en las concentraciones de aspartato aminotransferasa (AST)
o alanina aminotransferasa (ALT) [ 84 ]. De manera similar, un estudio prospectivo controlado más
pequeño de 20 pacientes con enfermedad hepática crónica (incluida la cirrosis alcohólica) no

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desarrolló hepatotoxicidad cuando se le administró acetaminofén a 4 g / día durante dos semanas [


83 ].

Enfermedad hepática crónica : los pacientes con enfermedad hepática crónica que no ingieren
alcohol regularmente no parecen tener un mayor riesgo de lesión hepática inducida por
paracetamol; sin embargo, el metabolismo de APAP se reduce en el hígado cirrótico [
9,64,69,78,83,85 ]. La vida media de eliminación de paracetamol en esta población de pacientes se
prolonga en un promedio de 2 a 2.5 horas (hasta más de 4 horas); sin embargo, la acumulación del
fármaco no se produce con la administración repetida [ 11,83 ]. Más importante aún, la actividad de
la enzima citocromo P450 es baja y no se puede inducir en estos pacientes, lo que confiere cierta
hepatoprotección después de una sobredosis [ 86].]. En general, se recomienda que los pacientes
con cirrosis, especialmente si están descompensados, tomen paracetamol en una dosis de no más
de 2000 mg por día [ 64 ].

Medicamentos y productos a base de hierbas : el uso concomitante de medicamentos o


productos a base de hierbas que inducen las enzimas CYP2E1 puede predisponer a la
hepatotoxicidad en ausencia de sobredosis de acetaminofeno , y puede empeorar el resultado de
una sobredosis intencional [ 87 ]. Los ejemplos de medicamentos que alteran la actividad de
CYP2E1 incluyen ciertos anticonvulsivos (por ejemplo, carbamazepina , fenobarbital y fenitoína ) y
medicamentos antituberculosos (por ejemplo, isoniacida y rifampicina ) [ 85,88,89 ].

Fármacos como trimetoprim-sulfametoxazol , opioides y zidovudina pueden potenciar la


hepatotoxicidad del paracetamol al competir por vías de glucuronidación, lo que resulta en un
aumento del metabolismo del paracetamol dependiente del CYP2E1 [ 90 ]. Los suplementos
herbales pueden potencialmente amplificar la lesión inducida por el paracetamol [ 91 ]. Los
productos herbales que pueden mejorar la actividad del CYP450 incluyen la hierba de San Juan, el
ajo y el germander [ 1,11 ]. Los pacientes deben ser interrogados específicamente sobre el uso de
suplementos herbales, ya que son ampliamente utilizados, pero a menudo no se mencionan
durante una entrevista médica de rutina. La schisandraEl grupo de plantas puede tener efectos
protectores contra la hepatotoxicidad APAP [ 11,92 ].

Estado nutricional : la desnutrición y un período de ayuno predisponen a la hepatotoxicidad por


paracetamol [ 7,11,81,93 ]. La glucuronidación hepática normalmente depende de las reservas de
carbohidratos hepáticos. En el estado de ayuno o desnutrición, la glucuronidación del paracetamol
se reduce, lo que conduce a un aumento del metabolismo microsomal y una mayor producción de
NAPQI [ 7,94,95 ]. Las reservas de glutatión empobrecido, también asociadas con el estado de
ayuno y desnutrición, comprometen la desintoxicación de NAPQI y predisponen a lesiones
hepáticas [ 96 ]. En un estudio, el ayuno reciente pareció aumentar la hepatotoxicidad en pacientes

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con una sobredosis moderada (4 a 10 g de paracetamol en 24 horas) [ 7]. Los pacientes con mayor
riesgo parecen ser los que consumen dosis excesivas repetidas, no una sola sobredosis.

Genética : existen polimorfismos en las isoenzimas del citocromo que contribuyen al metabolismo
oxidativo excesivo o disminuido del acetaminofeno [ 97,98 ]. La relevancia clínica de estos
polimorfismos es desconocida. La glucuronidación deteriorada secundaria al síndrome de Gilbert
parece aumentar la toxicidad [ 99 ]. Se han identificado variaciones en otras enzimas involucradas
en el metabolismo de APAP, como UGT, SULT, GST, N -deacetilasa, NAT2 y amida de ácido graso
hidrolasa [ 100 ].

Edad : el metabolismo de la APAP parece ser dependiente de la edad y los pacientes mayores
tienen más probabilidades de desarrollar hepatotoxicidad después de una sobredosis aguda,
mientras que los niños menores de cinco años parecen ser menos susceptibles a la toxicidad [
20,101-103 ]. Los adultos mayores de 40 años tienen un mayor riesgo de insuficiencia hepática
aguda, trasplante hepático y muerte después de una sobredosis [ 22 ]. Los niños pequeños
probablemente estén protegidos a través de un mayor suministro y regeneración de glutatión y una
mayor actividad de las enzimas de conjugación [ 104,105 ]. Sin embargo, después de repetir las
dosis excesivas de acetaminofén , los niños pequeños no son menos susceptibles a la lesión
hepática [ 106 ].

Tabaco : el humo del tabaco contiene inductores del CYP1A2 y aumenta el metabolismo oxidativo
[ 107,108 ]. Una revisión encontró que el consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente
para la mortalidad después de una sobredosis de paracetamol, independientemente de la cantidad
de tabaco consumido [ 109 ]. La mortalidad fue mayor en los fumadores que también beben
alcohol.

Patrón de uso : la dosis y el patrón de uso de paracetamol es una consideración importante al


evaluar el riesgo de toxicidad posterior. Los pacientes que accidentalmente se envenenan con
dosis excesivas repetidas (dosis supraterapéuticas) en un intento por aliviar el dolor o tratar la
fiebre tienen más probabilidades de tener factores de riesgo establecidos de hepatotoxicidad (por
ejemplo, en ayunas, uso crónico de etanol) y tienen más probabilidades de presentarse a la
atención médica tarde, cuando los efectos tóxicos del paracetamol ya están establecidos. En un
estudio de 71 pacientes ingresados con toxicidad de paracetamol, los pacientes en el grupo de
sobredosis accidental tuvieron tasas más altas de hepatotoxicidad grave, coma hepático y muerte
en comparación con los que intentaron suicidarse, aunque este último había ingerido más
acetaminofén [ 8].

Niveles de fosfato : parece haber una asociación entre niveles bajos de fosfato y mejores
resultados clínicos después de una sobredosis de paracetamol [ 11,110,111 ]. Se postula que esto

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es más probable debido a la mejora de la regeneración celular ayudada por la captación de fosfato
de hepatocitos para regenerar el ATP.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A diferencia de la mayoría de las otras causas de hepatitis, la hepatitis inducida por paracetamol
tiene un inicio agudo, progresa rápidamente, se caracteriza por una elevación marcada de las
aminotransferasas plasmáticas (a menudo> 3000 UI / L) y se asocia con un aumento en el tiempo
de protrombina (PT) / Ratio internacional normalizado (INR). La intoxicación crónica por
paracetamol en el usuario de alcohol también se caracteriza por aminotransferasas marcadamente
elevadas (> 3000 IU / L), combinadas con hipovolemia, ictericia, coagulopatía, hipoglucemia e
insuficiencia renal aguda en más del 50 por ciento de estos pacientes [ 4,5,38,112 ] .

Otros diagnósticos que deben considerarse en pacientes con evidencia de disfunción hepática
aguda incluyen hepatitis alcohólica, otra hepatitis inducida por drogas o toxinas, hepatitis viral,
enfermedad hepatobiliar, síndrome de Reye y hepatitis isquémica ("hígado de choque"), que
generalmente sigue a Período de hipotensión prolongada severa. (Consulte "Aproximación al
paciente con pruebas bioquímicas y funcionales del hígado anormales" .)

Las elevaciones dramáticas en el nivel de bilirrubina total en suero (> 10 mcg / ml) son poco
frecuentes después de una sobredosis de paracetamol, pero pueden causar un ensayo de suero
falso positivo para el paracetamol en pacientes con hepatitis viral aguda, lo que puede retrasar el
reconocimiento del problema subyacente [ 113 ]. (Consulte "Infección por el virus de la hepatitis A
en adultos: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Virus de la hepatitis B:
detección y diagnóstico" .)

A diferencia del envenenamiento agudo con paracetamol , la hepatitis alcohólica aguda y el


envenenamiento crónico con paracetamol en el usuario de alcohol tienen una relación AST a ALT
superior a dos [ 4,5 ]. Valores de aminotransferasa también son marcadamente menor en los
pacientes con hepatitis alcohólica, y raramente exceden 500 IU / L . (Consulte "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de hepatopatía grasa alcohólica y cirrosis alcohólica" y "Abordaje del
paciente con pruebas bioquímicas y funcionales del hígado anormales", sección "Pruebas de
laboratorio" ).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones iniciales del envenenamiento por paracetamol son a menudo leves e
inespecíficas, y no predicen de forma fiable la hepatotoxicidad posterior [ 72,114 ]. Sin embargo, los
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médicos deben reconocer rápidamente la intoxicación por paracetamol para minimizar la morbilidad
y la mortalidad posteriores. El curso clínico del envenenamiento a menudo se divide en cuatro
etapas secuenciales.

Etapa I (de 0,5 a 24 horas) : en las primeras 24 horas después de una sobredosis, los pacientes
a menudo manifiestan náuseas, vómitos, diaforesis, palidez, letargo y malestar. Algunos pacientes
permanecen asintomáticos. Los estudios de laboratorio son típicamente normales. Después de una
sobredosis masiva de paracetamol , se puede observar depresión del sistema nervioso central y
acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, aunque rara vez [ 115,116 ]. Tales síntomas en
pacientes envenenados con paracetamol generalmente se deben a los coingestantes, como la
difenhidramina , los opioides o la aspirina . Las concentraciones séricas de aminotransferasa
suelen ser normales, pero pueden aumentar tan pronto como 8 a 12 horas después de la ingestión
en pacientes gravemente intoxicados [ 117 ].

Etapa II (24 a 72 horas) : de 24 a 72 horas después de la ingestión, la evidencia de laboratorio de


hepatotoxicidad y, en ocasiones, nefrotoxicidad, se hace evidente. (Consulte "Lesión renal aguda
(insuficiencia renal aguda) 'a continuación).

Inicialmente, los síntomas de la etapa I se resuelven y los pacientes parecen mejorar clínicamente
mientras que empeoran las elevaciones subclínicas de las aminotransferasas hepáticas (AST,
ALT).

De los pacientes que desarrollan lesión hepática, más de la mitad demostrará elevación de la
aminotransferasa dentro de las 24 horas y todos tienen elevaciones de 36 horas [ 117 ]. A medida
que avanza la etapa II, los pacientes desarrollan dolor en el cuadrante superior derecho, con
agrandamiento del hígado y sensibilidad. Las elevaciones del tiempo de protrombina (TP) y de la
bilirrubina total, oliguria y anomalías de la función renal pueden ser evidentes [ 118 ].

La pancreatitis aguda se ha descrito en informes de casos [ 119,120 ]. En algunos pacientes, el


consumo simultáneo de alcohol contribuye tanto a la hepatotoxicidad como a la pancreatitis [ 121 ].

Etapa III (72 a 96 horas) : las anomalías de la función hepática alcanzan su nivel máximo de 72 a
96 horas después de la ingestión. Los síntomas sistémicos de la etapa I reaparecen en
combinación con ictericia, confusión (encefalopatía hepática), una elevación marcada de las
enzimas hepáticas, hiperamonemia y diátesis hemorrágica ( imagen 1 ). Los signos de
hepatotoxicidad severa incluyen niveles plasmáticos de ALT y AST que a menudo superan las
10,000 UI / L, prolongación del PT / INR, hipoglucemia, acidosis láctica y una concentración total de
bilirrubina superior a 4.0 mg / dL (principalmente indirecta). La insuficiencia renal aguda ocurre en
10 a 25 por ciento de los pacientes con hepatotoxicidad significativa y en más del 50 por ciento de
los pacientes con insuficiencia hepática franca [ 38,118,122,123]]. La muerte ocurre con mayor

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frecuencia en esta etapa, generalmente a partir de un fallo del sistema multiorgánico [ 38 ].


(Consulte "Lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda) 'a continuación).

Etapa IV (cuatro días a dos semanas) : los pacientes que sobreviven a la etapa III ingresan en
una fase de recuperación que generalmente comienza el día cuatro y se completa siete días
después de la sobredosis [ 72 ]. La recuperación puede ser más lenta en pacientes gravemente
enfermos; Los síntomas y los valores de laboratorio pueden no normalizarse durante varias
semanas. Los cambios histológicos en el hígado varían de la citólisis a la necrosis centrilobular. La
región centrilobular (zona III) está implicada de manera preferente porque es el área de mayor
concentración de CYP2E1 y, por lo tanto, el sitio de producción máxima de NAPQI. La recuperación
histológica está rezagada con respecto a la recuperación clínica y puede tardar hasta tres meses.
Cuando se produce la recuperación, está completa; La disfunción hepática crónica no es una
secuela del envenenamiento por paracetamol .

Lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda) : la incidencia de disfunción renal está
relacionada con la gravedad de la ingestión de paracetamol . Se estima que la insuficiencia renal
ocurre en menos del 2 por ciento de todos los pacientes (incluidos aquellos con enfermedad
mínima), el 5 por ciento de los casos con afectación hepática pero sin insuficiencia hepática, el 10
por ciento de las intoxicaciones graves y hasta el 53 por ciento de los casos con Insuficiencia
hepática aguda [ 118,123,124 ]. Es posible en el último contexto que un síndrome de tipo
hepatorrenal, así como una toxicidad directa, contribuyan al desarrollo de insuficiencia renal.

La lesión renal aguda se manifiesta por elevaciones de nitrógeno ureico en sangre y creatinina
junto con proteinuria, hematuria y cilindros de células granulares y epiteliales en el análisis de
orina.

La lesión renal aguda se debe principalmente a la necrosis tubular aguda [ 112,125 ]. También se
puede producir daño endotelial vascular, por lo que tanto la toxicidad directa como la isquemia
pueden contribuir a la lesión tubular [ 125 ].

La función renal regresa espontáneamente a la línea de base previa dentro de una a cuatro
semanas, aunque es posible que se requiera diálisis durante el episodio agudo [ 123 ]. No hay
evidencia de que la acetilcisteína , que se administra para minimizar la hepatotoxicidad, tenga
algún efecto protector sobre el riñón.

DIAGNÓSTICO

Enfoque general y la concentración de paracetamol en suero - Un alto índice de sospecha a


menudo es necesario para diagnosticar intoxicación con APAP. Por lo tanto, como la concentración

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14/3/2019 Intoxicación con paracetamol (paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y diagnóstico - UpToDate

sérica de paracetamol es la base para diagnosticar la intoxicación aguda por paracetamol y


determinar la necesidad de tratamiento, debe medirse una concentración en cada paciente
sospechoso de una sobredosis intencional o no intencional.

El enfoque general para cualquier paciente envenenado debe incluir los siguientes elementos:

● Siempre que sea posible, la evaluación debe incluir la identificación de los agentes
involucrados, la evaluación de la gravedad y la predicción de la toxicidad. En todos los
pacientes con sospecha de sobredosis de paracetamol , se debe obtener un historial para
obtener la dosis, la intención de uso (es decir, suicida o no), el patrón de uso (por ejemplo,
dosis únicas o repetidas), el momento de la ingestión, la presencia de coingestantes y la
existencia de condiciones comórbidas que pueden predisponer al desarrollo de una lesión
hepática (p. ej., consumo de alcohol, enfermedad de Gilbert, uso de fármacos anticonvulsivos,
ayuno reciente). (Ver "Factores clínicos que influyen en la toxicidad" más arriba).

● Todos los pacientes con un historial claro de sobredosis de paracetamol deben someterse a
una medición de la concentración sérica de paracetamol. Si existe alguna duda sobre el
momento de la ingestión, se debe obtener una concentración sérica inmediatamente en el
momento de la presentación. También se debe obtener una concentración sérica cuatro horas
después del momento de la ingestión o presentación aguda.

En aquellos con toxicidad establecida, o en aquellos predichos que desarrollarán toxicidad


basada en la historia y la concentración inicial de paracetamol en el suero , las pruebas de
laboratorio adicionales deben incluir electrolitos, BUN y creatinina, nivel sérico total de
bilirrubina, tiempo de protrombina con INR, AST, ALT, amilasa y análisis de orina . En
pacientes con ingestiones intencionales o historias no confiables, se debe realizar un examen
tóxico de sangre y orina para otros medicamentos ingeridos. (Consulte "Enfoque general del
envenenamiento por drogas en adultos" .)

● Elmanejo consiste en cuidados de apoyo, prevención de la absorción de medicamentos y,


cuando sea apropiado, la administración de antídotos y el aumento de la eliminación de
medicamentos. El tratamiento del envenenamiento con paracetamol se discute por separado.
(Consulte "Intoxicación con paracetamol (paracetamol) en adultos: tratamiento" y
"Descontaminación gastrointestinal del paciente envenenado" y "Eliminación mejorada de
venenos" .)

Evaluación después de sobredosis aguda.

Ingestión de paracetamol de liberación inmediata : el riesgo de hepatotoxicidad se predice


mejor al relacionar el tiempo de ingestión con la concentración sérica de paracetamol . El historial

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de dosis no debe utilizarse para predecir la hepatotoxicidad, ya que los estudios no han encontrado
correlación entre la cantidad de paracetamol que se informa ingerida y la concentración sérica
medida [ 126,127 ].

Después de una sobredosis aguda de una preparación de liberación inmediata, debe extraerse una
concentración sérica de paracetamol cuatro horas después de la ingestión informada. Si la ingesta
fue más de cuatro horas antes de la presentación, la concentración sérica de paracetamol debe
medirse inmediatamente. La concentración debe evaluarse de acuerdo con el nomograma de
Rumack-Matthew modificado para determinar la necesidad de una terapia NAC ( figura 3 ) [ 128 ].
Las concentraciones séricas extraídas antes de las cuatro horas pueden no representar valores
máximos y no deben utilizarse [ 72,129 ].

Si se desconoce o no está claro el momento de la ingestión, se debe extraer inmediatamente una


concentración sérica de paracetamol y luego repetirla después de cuatro horas. Una concentración
inicial indetectable no debe interpretarse erróneamente para indicar que no se encuentra
hepatotoxicidad. El paciente aún debe ser observado y una concentración repetida medida a las
cuatro horas.

Si la concentración inicial es indetectable, la decisión de tratar con NAC se basa en la presencia o


ausencia de signos clínicos y de laboratorio de hepatotoxicidad. Si hay alguna duda, debe iniciarse
la terapia NAC. Si un paciente presenta un momento de ingestión desconocido, el tratamiento con
NAC debe iniciarse empíricamente, antes de los resultados de la concentración de APAP en suero
y las pruebas de función hepática. (Consulte "Intoxicación con paracetamol (paracetamol) en
adultos: tratamiento" y "Descontaminación gastrointestinal del paciente envenenado" y "Eliminación
mejorada de venenos" .)

Si bien existe un acuerdo universal de que la NAC es eficaz para prevenir la lesión hepática cuando
se administra poco después de una sobredosis de paracetamol , las pautas exactas para el inicio
del tratamiento varían en todo el mundo. El nomograma de Tratamiento Rumack-Matthew
modificado (concentración de cuatro horas de 150 mg / L) se ha utilizado durante muchos años y
es nuestra herramienta preferida para guiar el tratamiento debido a su seguridad y eficacia ( figura
3 ) [ 128,130 ]. Usando este enfoque, los pacientes con concentraciones séricas de acetaminofeno
por encima de la línea que conectan 150 mcg / mL (990 micromol / L) a las 4 horas y 18.8 mcg / mL
(125 micromol / L)a las 16 horas se considera un "posible riesgo" de hepatotoxicidad y el
tratamiento con NAC es estándar ( figura 3 ) [ 65,131 ]. Se han publicado otras directrices que
utilizan diferentes umbrales de tratamiento y se pueden usar en algunos países [ 132,133 ].

El nomograma original de Rumack-Matthew, basado en un gran número de pacientes con


sobredosis no tratados con antídoto, relaciona la concentración sérica de paracetamol en el

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momento de la ingestión como predictor de hepatotoxicidad ( figura 2 ). Sin tratamiento antidotal,


los pacientes con concentraciones séricas de acetaminofeno por encima de la línea que se unen a
200 mcg / mL (1320 micromol / L) a las 4 horas y 25 mcg / mL (165 micromol / L) a las 16 horas
("toxicidad hepática probable") tienen un 60 porcentaje de incidencia de hepatotoxicidad grave
(AST mayor que 1000 UI / L) y una tasa de mortalidad del 5 por ciento [ 24,134]. Los pacientes no
tratados con concentraciones séricas de paracetamol por encima de la línea que se unen a 300
mcg / mL (1980 micromol / L) a las 4 horas y 37.5 mcg / mL (250 micromol / L) a las 16 horas ("alta
toxicidad hepática") tienen una incidencia del 90 por ciento de Hepatotoxicidad grave y una tasa de
mortalidad de hasta el 24 por ciento [ 24,134 ]. Como se informó originalmente, los pacientes con
concentraciones séricas de paracetamol por debajo de la línea de "toxicidad hepática probable" no
desarrollaron hepatotoxicidad grave y no se informaron muertes [ 24,128,134 ].

La línea de tratamiento en el nomograma de tratamiento de Rumack-Matthew modificado es 25 por


ciento más baja que la línea de tratamiento original ("probable toxicidad hepática") [ 81,131 ]. Este
margen de seguridad se creó para permitir variaciones en las mediciones de paracetamol entre los
laboratorios y posibles errores en el tiempo estimado de ingestión. La incidencia de falla del
nomograma con la línea modificada es extraordinariamente pequeña [ 74 ]. El margen de seguridad
del 25 por ciento probablemente protege a los pacientes susceptibles que tienen un mayor riesgo
de desarrollar hepatotoxicidad (por ejemplo, usuarios de alcohol). Esta no es evidencia para apoyar
la reducción de la línea de tratamiento para estos pacientes, como lo sugieren algunas autoridades
[ 38,135,136 ].

Incluso con el tratamiento con NAC, la toxicidad hepática grave (AST> 1000 UI) puede ocurrir
ocasionalmente cuando los pacientes tienen concentraciones séricas de acetaminofeno por debajo
de la línea de "posible toxicidad hepática". En un estudio de 2023 pacientes tratados con NAC oral
por sobredosis aguda de paracetamol, la incidencia de hepatotoxicidad severa fue de 0 a 3 por
ciento para aquellos pacientes con concentraciones séricas de paracetamol por debajo de la línea
de "posible toxicidad hepática" [ 81,131 ]. No hubo muertes en este grupo de pacientes tratados [
131 ].

Ingestión de paracetamol de liberación sostenida : actualmente no hay suficiente


experiencia para saber si el nomograma de Rumack-Matthew puede evaluar con precisión el riesgo
después de una sobredosis aguda de productos de paracetamol de liberación sostenida . Algunas
autoridades (incluido el fabricante) recomiendan que se mida una concentración de acetaminofeno
en suero de cuatro y ocho horas y que se inicie el tratamiento con NAC si cualquiera de las
concentraciones está por encima de la línea de "posible toxicidad hepática" del nomograma [
29,137 ]. Es probable que una sola concentración de paracetamol representada en el nomograma y
debajo de la línea de tratamiento sea adecuada para excluir la necesidad de un tratamiento NAC [
72]. Hasta que se obtenga más experiencia clínica, nuestra recomendación es seguir el enfoque
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conservador del fabricante. (Consulte "Intoxicación con paracetamol (paracetamol) en adultos:


Tratamiento" .)

Evaluación después de una sobredosis repetida (crónica) : el diagnóstico de intoxicación


crónica por paracetamol (dosis supraterapéuticas) suele ser difícil y requiere la combinación de una
historia astuta y el reconocimiento de anomalías clínicas y de laboratorio típicas. Los signos y
síntomas son de inicio insidioso, a menudo inespecíficos, y se confunden fácilmente con
diagnósticos alternativos (p. Ej., Síndrome viral). Al consultar sobre medicamentos potencialmente
tóxicos, los médicos deben preguntar sobre el paracetamol, incluidas preguntas específicas sobre
la dosificación y el patrón de uso. Las concentraciones séricas de paracetamol se encuentran
frecuentemente en niveles terapéuticos en la población con sobredosis crónica y las
concentraciones no se correlacionan con la toxicidad, como ocurre con la sobredosis aguda [
5,8,75,138]. El nomograma de Rumack-Matthew no es aplicable en este contexto.

Cuando se sospecha el diagnóstico de intoxicación crónica por paracetamol , el objetivo de la


evaluación es identificar a los pacientes que necesitan tratamiento con NAC basándose en una
combinación de datos históricos, clínicos y de laboratorio. Los pacientes tienen un mayor riesgo de
desarrollar hepatotoxicidad inducida por el paracetamol si tienen alguno de los siguientes
hallazgos:

● Ingestión de más de 7,5 a 10 g de acetaminofeno durante 24 horas, o ingestión de más de 4 g


durante 24 horas Y tiene una mayor susceptibilidad a la hepatotoxicidad (p. Ej., Consumo
crónico de alcohol, ayuno, uso de fármacos que inducen P450) [ 23 , 72 ].

● Sensibilidad del hígado, ictericia, o que aparecen mal.

● Concentraciones de acetaminofeno sérico supraterapéuticas (mayores de 20 mcg / ml, o 130


micromol / L) con o sin elevación de ALT [ 11,139,140 ]. Se debe considerar que los pacientes
con antecedentes de ingesta crónica y excesiva de paracetamol tienen hepatotoxicidad
inducida por paracetamol cuando las aminotransferasas están elevadas, independientemente
de la concentración sérica medida de paracetamol.

El tratamiento con NAC se recomienda para todos los pacientes con hipersensibilidad hepática,
elevaciones de aminotransferasas, concentraciones de acetaminofeno en suero supracápticas
(mayores de 20 mcg / ml, 130 micromol / L) y pacientes con antecedentes de ingestión excesiva,
factores de riesgo de toxicidad y concentraciones de acetaminofeno. > 10 mcg / mL (65
micromol / L). Además, el tratamiento temprano empírico con NAC se recomienda para pacientes
que presentan insuficiencia hepática aguda no diferenciada, ya que la toxicidad APAP es la causa
principal de insuficiencia hepática aguda en los países industrializados. Si un paciente tiene una
concentración de paracetamol detectable pero carece de signos, síntomas o factores de riesgo de

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toxicidad y sin elevaciones de aminotransferasas, es probable que el tratamiento no sea necesario [


11,72 ]. Si la concentración sérica de paracetamol no es detectable y las aminotransferasas son
normales, no es necesaria la terapia NAC. Se recomienda claramente el tratamiento si las
concentraciones séricas de paracetamol son potencialmente tóxicas por el nomograma con
respecto al momento de la última dosis. (Consulte "Intoxicación con paracetamol (paracetamol) en
adultos: Tratamiento" .)

Evaluación posterior a la presentación retrasada : establecer el diagnóstico de


envenenamiento por APAP en pacientes que presentan más de 24 horas a varios días después de
la ingestión puede ser difícil. Entre los pacientes con presentación tardía y envenenamiento
significativo por APAP, la hepatotoxicidad sérica está invariablemente presente, pero la
concentración sérica de APAP ya no puede ser detectable. En estos pacientes, es difícil distinguir
la lesión hepática aguda inducida por APAP de otras causas de lesión hepática aguda (ALI); un
historial de exposición a APAP puede estar ausente o ser poco confiable.

Se están desarrollando ensayos para hacer el diagnóstico en este contexto. Un estudio


observacional de cohorte informa que un inmunoensayo que mide los aductos de proteínas APAP
en suero puede identificar con rapidez y precisión a los pacientes con lesión hepática inducida por
APAP [ 141 ]. En este estudio, el inmunoensayo en el punto de atención (AcetaSTAT) tuvo una
sensibilidad del 100 por ciento y un valor predictivo negativo del 100 por ciento, en comparación
con los resultados de la cromatografía líquida de alto rendimiento (estándar de referencia), para
identificar a los pacientes con ALI inducida por APAP. Si estos resultados se validan en ensayos
clínicos futuros, este ensayo puede proporcionar un medio rápido para distinguir la ALI inducida por
APAP de otras causas de ALI e iniciar el manejo apropiado.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la sobredosis de paracetamol , incluido el tratamiento antidotal con N-


acetilcisteína (NAC), se discute por separado. (Consulte "Intoxicación con paracetamol
(paracetamol) en adultos: Tratamiento" y "Tratamiento del envenenamiento por paracetamol
(paracetamol) en niños y adolescentes" .)

RECURSOS ADICIONALES

Los centros regionales de control de intoxicaciones en los Estados Unidos siempre están
disponibles para consultas sobre pacientes que están gravemente enfermos, requieren ingreso o
tienen imágenes clínicas que no están claras (1-800-222-1222). Además, algunos hospitales tienen

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toxicólogos clínicos y / o médicos disponibles para consultas junto a la cama y / o atención


hospitalaria. Cuando estén disponibles, estos son recursos invaluables para ayudar en el
diagnóstico y el manejo de las ingestiones o sobredosis. La Organización Mundial de la Salud
proporciona una lista de los centros internacionales de envenenamiento en su sitio web:
www.who.int/gho/phe/chemical_safety/poisons_centres/en/index.html.

Además de los centros de envenenamiento, los centros de trasplante de hígado generalmente


cuentan con hepatólogos de trasplante disponibles en cualquier momento para ayudar en el
manejo de pacientes con envenenamiento con paracetamol .

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones


seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas
de la sociedad: Medidas generales para el tratamiento de la intoxicación aguda" y "Enlaces de la
guía de la sociedad: Tratamiento de la intoxicación aguda causada por agentes específicos
distintos de las drogas de abuso" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo,
en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes
que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo
básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas.
Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes
que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: Envenenamiento por


paracetamol (los conceptos básicos)" )

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14/3/2019 Intoxicación con paracetamol (paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y diagnóstico - UpToDate

RESUMEN Y RECOMENDACIONES A

continuación se describen los — elementos importantes de la presentación y el diagnóstico de una


sobredosis de paracetamol . El tratamiento de la sobredosis de paracetamol se discute por
separado. (Consulte "Intoxicación con paracetamol (paracetamol) en adultos: Tratamiento" y
"Tratamiento del envenenamiento por paracetamol (paracetamol) en niños y adolescentes" .)

● Elacetaminofeno puede ser fatal en una sobredosis, pero el público a menudo subestima los
peligros potenciales de este medicamento. La dosis terapéutica es de 10 a 15 mg / kg por
dosis en niños y de 325 a 1000 mg por dosis en adultos, con una dosis diaria máxima
recomendada de 80 mg / kg en niños o 4 g en adultos. La dosis tóxica varía entre los
individuos, pero es improbable que la toxicidad resulte de una dosis única de menos de 150
mg / kg en un niño o de 7,5 a 10 g para un adulto. Toxicidad ES probable que ocurra con
ingestiones individuales mayores que 250 mg / kg o los superiores a 12 g durante un período
de 24 horas. (Ver "Epidemiología" más arriba y "Farmacocinética" más arriba.)

● Elacetaminofeno se absorbe rápida y completamente del tracto gastrointestinal. Las


concentraciones séricas alcanzan su punto máximo entre la mitad y dos horas después de una
dosis terapéutica oral, aunque la presencia de alimentos puede retardar este proceso. Las
concentraciones séricas máximas se alcanzan dentro de las cuatro horas siguientes a la
sobredosis de preparaciones de liberación inmediata, pero pueden demorarse cuando los
medicamentos que retardan el vaciado gástrico (por ejemplo, opiáceos, agentes
anticolinérgicos) se mezclan o después de una sobredosis de preparaciones de liberación
prolongada. Las vías bioquímicas que conducen a la toxicidad se describen en el texto.
(Consulte "Farmacocinética" más arriba y "Toxicidad bioquímica" más arriba).

● Los factores clínicos que pueden predisponer a los pacientes a sufrir lesiones por la ingestión
de paracetamol incluyen la ingesta crónica de alcohol, los medicamentos que afectan el
sistema enzimático CYP2E1 del hígado, la desnutrición, los polimorfismos genéticos y la edad
avanzada. (Ver "Factores clínicos que influyen en la toxicidad" más arriba).

● A diferencia de la mayoría de las otras causas de hepatitis, la hepatitis inducida por


paracetamol tiene un inicio agudo, progresa rápidamente, se caracteriza por una elevación
marcada de las aminotransferasas plasmáticas (a menudo> 3000 UI / L) y se asocia con un
aumento del tiempo de protrombina / índice internacional normalizado. La intoxicación crónica
por paracetamol en el usuario de alcohol también se caracteriza por aminotransferasas
marcadamente elevadas (> 3000 IU / L), combinadas con hipovolemia, ictericia, coagulopatía,
hipoglucemia e insuficiencia renal aguda en más del 50 por ciento de estos pacientes. (Ver
'Diagnóstico diferencial' arriba).
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● Las manifestaciones iniciales del envenenamiento con paracetamol son a menudo leves e
inespecíficas, y no predicen de manera confiable la hepatotoxicidad posterior. Por lo tanto, la
medición de la concentración sérica de paracetamol es crítica siempre que se sospeche una
sobredosis. Los síntomas y signos de las cuatro etapas de la sobredosis de paracetamol se
describen en el texto. La sobredosis severa puede resultar en insuficiencia hepática. (Ver
'Manifestaciones clínicas' arriba).

● El riesgo de toxicidad se predice mejor al relacionar el tiempo de ingestión con la


concentración sérica de paracetamol . Las concentraciones séricas terapéuticas varían de 10 a
20 mcg / mL (65 a 130 micromol / L) . Después de una sobredosis aguda de una preparación
de liberación inmediata, debe extraerse una concentración sérica de paracetamol cuatro horas
después de la ingestión informada. Si la ingesta fue más de cuatro horas antes de la
presentación, debe realizarse inmediatamente. El nivel debe evaluarse de acuerdo con el
nomograma de Rumack-Matthew modificado para determinar la necesidad de una terapia NAC
( figura 3 ). El uso del nomograma en el contexto de sobredosis aguda y crónica de
paracetamol se describe en el texto. (Ver 'Diagnóstico' encima.)

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

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