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Procedimentos Médicos: Técnica e Tática

Book · January 2008

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Alexandre Campos Moraes Amato


Universidade de Santo Amaro
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NOTA

A Editora e os Autores não assumem qualquer responsabilidade por


quaisquer danos causados ao paciente pela aplicação dos procedimentos
descritos neste livro. A Editora e os Autores não apóiam ou endossam
a automedicação por leigos. Os indivíduos leigos interessados em obter
benefícios dos tratamentos descritos neste livro devem procurar
profissionais qualificados.

A EDITORA
Alexandre Campos Moraes Amato
Diplomado pela Faculdade de Medicina de Sorocaba
da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Cirurgião Geral pela Universidade de Santo Amaro
Cirurgião Vascular do Hospital Iguatemi
Pós-graduado em Cirurgia Vascular e Endovascular
na Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência,
Hospital São Joaquim, São Paulo
Pós-graduando do Departamento de Informática
em Saúde da Universidade Federal de
São Paulo/Escola Paulista de Medicina

ROCA
Copyright © 2008 da 1ª Edição pela Editora Roca Ltda.
ISBN: 978-85-7241-746-4

Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, guardada pelo


sistema “retrieval” ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro
meio, seja este eletrônico, mecânico, de fotocópia, de gravação, ou outros,
sem prévia autorização escrita da Editora.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

A524p
Amato, Alexandre Campos Moraes, 1979-
Procedimentos médicos : técnica e tática / Alexandre Campos Moraes Amato. –
São Paulo : Roca, 2008.

Anexos
Inclui índice
ISBN 978-85-7241-746-4

1. Clínica médica. I. Título.

08-0539. CDD 616.075


CDU 616-07

2008

Todos os direitos para a língua portuguesa são reservados pela

EDITORA ROCA LTDA.


Rua Dr. Cesário Mota Jr., 73
CEP 01221-020 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 3331-4478 – Fax: (11) 3331-8653
E-mail: vendas@editoraroca.com.br – www.editoraroca.com.br

Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Dedicatória

O anão sobre os ombros de um gigante vê um


pouco além do que o próprio gigante.
Wilhem Stekel

Meu avô, por ser um escritor apaixonado, sempre me incentivou a escrever.


Lembro que, quando tinha cerca de nove anos, escrevi um conto, que ele fez
questão de publicar. Teve que ser traduzido, pois foi para um jornal japonês.
Em seguida, quando escrevi outro conto, ele fez a editoração e encader-
nação. Distribuí o livro para meus colegas de colégio e para a família toda.
Ganhei até alguns trocados!
O tempo passou… Eu me formei em medicina, tornei-me cirurgião
vascular. Mas o que aprendi com meu avô não passou. Continuei escrevendo
trabalhos científicos, artigos e capítulos de livros publicados, até que vim a
ser co-autor do livro Metodologia da Pesquisa Científica, da Editora Roca,
no qual tive a oportunidade de dissertar sobre outra paixão: a informática.
Passei a freqüentar agradáveis almoços na companhia de meu avô e do
Sr. Casimiro Payá, que, após minha formação, convidou-me para escrever
este livro sobre procedimentos médicos. Decidi enfrentar a empreitada.
Fica aqui meu agradecimento ao meu avô, Prof. Dr. Irany Novah Moraes, que
participou, no início, da elaboração deste livro, trazendo, com sua experiência,
idéias sempre inovadoras e correções precisas. Ele estimulou em mim o
gosto pela escrita e me fez acreditar que com trabalho atingiria meu objetivo.
Prefácio

UMA FALHA PODE CUSTAR A VIDA


Medicina não é ciência exata;
é ciência perfeita, não admite erro, pois
quem paga é o paciente com sua própria vida.

O erro, o engano, a improvisação, a distração em medicina podem custar a


vida do paciente. Esse fato obriga à perfeição absoluta dos procedimentos
médicos. Não pode haver tolerância. Nada tem justificativa, não existe des-
culpa alguma, não existe falha menor, pequena, ou que tenha sido a primei-
ra vez. Tudo tem que ser perfeito e absolutamente correto. Se alguém, não
satisfeito com o resultado, reclamar na Justiça, o caso será julgado com
critério extremamente técnico em que a falha é considerada como negligência,
a improvisação, sem sólida experiência no assunto, como imprudência e o des-
conhecimento correto do procedimento como imperícia. Todos são crimes.
O médico sempre lutou contra a morte. Hoje, sente-se que a cada momento
há casos em que o perigo de morte é tão grande que o médico não tem tempo
de pensar no que deve fazer. Se perder esse tempo, a morte chega antes.
Aliás, nesse sentido nunca vi uma enfermeira no Pronto Socorro do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP perguntar a ninguém o que
fazer ao receber um paciente em estado grave. Imediatamente o leva até um
ponto de oxigênio, protegendo com cuidado a coluna vertebral, instala-o com
cateter nasal até a faringe e de imediato pega uma veia e aplica soro, para só
então indagar as instruções do médico que assiste o caso. Esse automatismo
de comportamento é o que se espera atualmente dos médicos bem preparados
para atenderem urgências. Não precisam pensar, já sabem.
O exercício profissional do médico, visto por esse prisma, é suficiente-
mente forte para dar o adequado valor ao livro Procedimentos Médicos –
Técnica e Tática, de autoria do cirurgião vascular Dr. Alexandre Campos
Moraes Amato.
A obra é muito bem planejada e tem uma sistemática perfeita quanto à
forma. No que concerne ao título, é preciso, conciso e diz todo seu conteúdo
VIII – Prefácio

e apenas ele. Quanto aos itens tratados, obedecem a uma lógica bem
concatenada, de tal maneira que muita coisa é transmitida por ícones sem
desperdiçar palavras, sabe-se quem e qual nível ocupa na equipe e o que
pode fazer do procedimento médico.
De início, cada capítulo apresenta Considerações Gerais, definindo com
precisão do que trata o procedimento, bem como as facilidades e as possibi-
lidades de complementação do ato de maneira a dar a ele maior segurança.
Esse algo mais representa parte do contingente tático existente no livro.
O item seguinte – Considerações Anatômicas – é uma apresentação em
desenho esquemático da região, com minúcias em número suficiente para o
bom entendimento do procedimento.
A seguir, vêm suas Indicações. São articuladas uma a uma e em alguns
casos, também com esquemas, mostram os vários tipos e os devidos cuida-
dos necessários. Não falta o item Contra-indicações, que é explícito e
conciso. O item Material é completo, indicando tudo que se vai usar no
decorrer do procedimento. A Técnica é enunciada com ilustrações que falam
por si, mostrando com setas até mesmo certos gestos que ajudam em sua
execução. Cuidados após o Procedimento sempre aparecem após os proce-
dimentos. Um item relaciona as possíveis Complicações. Quando se impõem,
sempre há sugestões bibliográficas.
Tudo que foi exposto mostra a importância e a oportunidade dessa obra.
Seu conteúdo é rico e atinge plenamente os objetivos do título. Possui lin-
guagem simples, direta, escorreita e erudita.
Para finalizar, ressalto a importância que o autor dá à humanização da
medicina, pois volta e meia lembra ao leitor a necessidade de explicar ao
doente o que vai ser feito e qual o benefício esperado.
O Dr. Alexandre, nessa obra, apresenta um trabalho de fôlego que lhe
custou numerosas madrugadas, mas, estou certo, não foi sacrifício, pois foi
feito com grande prazer, graças à sua vocação. Contribui para colocar a
medicina brasileira no círculo virtuoso da modernidade.
Parabéns Alexandre! Seu êxito profissional está garantido pela sua devo-
ção ao trabalho. Felicidade pessoal é o melhor que posso lhe desejar.
Cumprimento a Editora Roca na pessoa de seu presidente Casimiro Payá
por confiar na juventude, tendo desde já um autor dessa idade.

PROF. DR. IRANY NOVAH MORAES


Diplomado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Livre-docente de Clínica Cirúrgica da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de
Medicina da Universidade de Santo Amaro
Apresentação

Quem tem um pão e o troca por outro, fica com um pão.


Quem tem uma idéia e a troca por outra, fica com duas idéias.
Provérbio árabe

Desde o internato e início da residência médica, percebi a dificuldade de en-


contrar conteúdo literário significativo em relação aos procedimentos médicos
realizados por recém-formados cursando as mais diversas especialidades.
Ávidos, buscavam o conhecimento que, no entanto, se dissolvia em vários
livros e tratados. Para inteirar-se de um assunto, era preciso ler várias obras
diferentes, pois poucas abordavam os procedimentos médicos como um todo.
Nesse período, li um livro que se propunha a definir os procedimentos
médicos: Manual de Procedimentos Médicos, da autoria de P.M. SURATT
e R.S. GIBSON, da Editora Roca, São Paulo. Muito antigo e defasado, era o
que tínhamos de melhor. Esse manual passou a acompanhar-me durante as
visitas médicas. Sempre encontrava uma informação nova e válida para o
próximo procedimento que realizaria.
Ao término da Residência de Cirurgia Geral e Prática Cirúrgica no Hos-
pital de Aeronáutica de São Paulo, fui convidado pelo Sr. Casimiro Payá a
colocar meus conhecimentos de procedimentos médicos num livro atuali-
zado e coerente com nossa realidade.
Trabalhei em hospital particular, público e militar. Conheci de perto nos-
sa realidade, bem como possibilidades e necessidades. Aprendi várias técnicas
e táticas, observando diferentes médicos, com diferentes formações. Para
um livro de tamanha dimensão, senti a necessidade da participação de di-
versos profissionais, e contei com a colaboração de colegas da mais alta
competência e que, além de se dedicarem ao cuidado do próximo, acredi-
tam que ao escrever estão ensinando e disseminando seus conhecimentos,
atingindo um público maior.
Reunindo a experiência de todos, colocamos, nas várias seções deste livro,
o essencial para a realização de cada procedimento. Sempre que possível, os
capítulos foram classificados por ícones e padronizados com os seguintes itens:
X – Apresentação

“Considerações gerais” são informações essenciais, necessárias para qual-


quer médico que deseja realizar algum procedimento médico.
“Considerações Anatômicas” são descritas com clareza, apresentando,
sempre que possível, ilustrações elucidativas.
“Indicações” e “Contra-indicações” dos procedimentos são listadas para
nortear a necessidade do procedimento. Embora possam ocorrer exceções,
devem sempre ser embasadas em artigos atualizados e clínica rigorosa.
O “Material” para sua realização é listado de maneira que não haja pos-
sibilidade de falta durante a execução.
“Avaliação e Preparo do Paciente” engloba a anamnese, o exame físico e
as orientações que devem ser feitas ao paciente.
A “Técnica”, descrita sempre de maneira sucinta e seqüencial, é acompa-
nhada da tática, na qual as habilidades e as manobras imprescindíveis para o
êxito, mas freqüentemente esquecidas em livros, também são expostas.
“Cuidados após o Procedimento” alertam o médico sobre eventuais cui-
dados para o êxito completo e prolongado do procedimento.
“Complicações” enumeram os possíveis agravos decorrentes do procedimento.
O médico será considerado apto a realizar um procedimento quando entender
e souber tratar as eventuais complicações que possam surgir no seu decorrer.
“Bibliografia Recomendada” enumera artigos, livros e sites de fácil acesso
para aqueles que pretendem se aprofundar no assunto. Ao invés de citar todos
os artigos e livros utilizados para a elaboração do capítulo – lista freqüen-
temente desprezada pelos leitores –, optou-se por uma listagem sucinta, de
fontes relevantes.
Este livro pretende ser abrangente e elucidativo, mas recomendamos sem-
pre o estudo complementar de cada assunto em livro-texto e artigos
científicos atualizados. Para isso, apresentamos o anexo “Pesquisa na
Internet”, que orientará o leitor a encontrar artigos relevantes na rede mun-
dial de computadores. Recomendamos, também, o “Tratado de Clínica
Cirúrgica”, da Editora Roca.
Esperamos que, com a ajuda deste livro, os procedimentos médicos sejam
realizados da melhor maneira possível. Leve o livro para a enfermaria, para o
ambulatório e para o centro cirúrgico. Antes de um procedimento, leia e releia
o capítulo referente a ele. Converse com médicos mais versados. Troque ex-
periências. Com arrogância ou timidez, o prejudicado não será só o paciente.
Deixamos o site http://forum.amato.com.br como um ponto de encontro
para os leitores. Escreva sua dúvida, dica, sugestão ou comentário. Aprenda
com outros.
O conhecimento das doenças é que faz a medicina, mas é o amor dos
doentes que faz o médico.
DR. ALEXANDRE CAMPOS MORAES AMATO
alexandre@amato.com.br
Colaboradores

Alan Luiz Eckeli. Neurologista. Doutorando em Neurologia pela Faculdade


de Medicina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto-SP.
Alexandre Martins Xavier. Cirurgião Torácico da Equipe de Transplante
Pulmonar do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
Cássio Jerônimo Machado de Barros. Cirurgião Geral. Chefe do Serviço
de Cirurgia Geral do Hospital Iguatemi, São Paulo. Cirurgião do Aparelho
Digestivo. Chefe da Enfermaria de Trauma do Hospital Heliópolis, São Paulo.
Mestre em Ciências da Saúde e Especialista em Cirurgia do Aparelho Di-
gestivo pelo Hospital Heliópolis, São Paulo.
Fernando Campos Moraes Amato. Doutorando da Universidade Federal
de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Fernando Carlos M. Leitão Calabria. Otorrinolaringologista.
Flávia Silveira. Residente da Otorrinolaringologia da Faculdade de Medi-
cina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto-SP.
Gabriel Amato Filho. Doutor em Anatomia pelo Instituto de Ciências
Biomédicas da Universidade de São Paulo. Cirurgião Bucomaxilofacial do
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Irany Novah Moraes. Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo. Livre-docente de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade
de Medicina da Universidade de Santo Amaro, São Paulo.
Juliana Lelis Spirandeli. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela
Universidade de Santo Amaro, São Paulo, pela Associação Médica Brasi-
leira e pela Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia.
Pós-graduada em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
XII – Colaboradores

Laert de Oliveira Andrade Filho. Cirurgião Torácico do Hospital Israelita


Albert Einstein, São Paulo.
Leandro Souza Rosa. Pneumologista da Universidade Federal de São Pau-
lo/Escola Paulista de Medicina.
Lisa Aquaroni Ricci. Hematologista do Instituto de Oncologia de Sorocaba-SP.
Marcelo B. Tojar. Oftalmologista.
Marcelo Campos Moraes Amato. Médico formado pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto. Resi-
dente de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto.
Márcio Ricardo Bartalotti. Cirurgião Geral do Conjunto Hospitalar do
Mandaqui, São Paulo.
Marcos Galan Morillo. Mestre pela Universidade Federal de São Paulo/
Escola Paulista de Medicina. Médico Assistente da Clínica Chek-up MED.
Marisa Campos Moraes Amato. Livre-docente em Cardiologia pela Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre em Ciências pelo
Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. Doutora
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pós-doutorada na
Alemanha, como bolsista da Fundação Alexandre von Humboldt.
Maurício Fernandes de Oliveira. Mestre em Neurologia pela Universidade
de São Paulo. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Espe-
cialista em Neurofisiologia pela Academia Brasileira de Neurologia.
Miguel Angelo Hyppolito. Doutor em Ciências Médicas pela Universidade
de São Paulo. Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, campus de Ribeirão Preto (Departamentos de Oftalmologia, de Otorri-
nolaringologia e de Cabeça e Pescoço).
Nilton Crepaldi Vicente. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Socie-
dade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Coordenador e Preceptor da
Residência no Serviço de Cirurgia Pediátrica e Professor de Cirurgia
Pediátrica da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica,
Campinas-SP.
Petrúcio A. Sarmento. Cirurgião Torácico. Médico Assistente de Cirurgia
Torácica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Rafael Trevisan Ortiz. Médico Assistente do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de São Paulo. Preceptor do Hospital Cruzeiro do Sul, São Paulo.
Colaboradores – XIII

Rames Mattar Júnior. Livre-docente da Faculdade de Medicina da Uni-


versidade de São Paulo. Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Ricardo Santos de Oliveira. Neurocirurgião Pediátrico do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, campus de Ribeirão Preto.
Pós-doutorado no Hospital Necker-Enfants Malades, Paris.
Ricardo Virgínio dos Santos. Especialista pela Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular. Pós-graduando da Universidade de São Paulo.
Rogério Fortunato de Barros. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela
Pontifícia Universidade Católica, Campinas-SP e em Cirurgia Geral pelo Hos-
pital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas-SP. Médico Assistente de Cirurgia
Pediátrica do Hospital Universitário de Jundiaí-SP.
Ronaldo Jorge Azze. Professor Titular do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia e Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo.
Salvador José de Toledo Arruda Amato. Professor Titular de Cirurgia
Vascular da Faculdade de Medicina de Santo Amaro, São Paulo. Doutor em
Ciências pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo.
Sidnei José Galego. Doutor em Cirurgia Vascular pela Universidade Fe-
deral de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor de Cirurgia
Vascular da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo. Médico Assistente
do Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Associação Portuguesa de
Beneficência de São Paulo.
Índice

SEÇÃO 1 Assepsia e Técnicas Gerais ............................ 1


1. Assepsia, Preparação e Paramentação da Equipe Cirúrgica .... 3
Fernando Campos Moraes Amato
2. Técnicas de Contenção em Pediatria ...................................... 15
Rogério Fortunato de Barros • Nilton Crepaldi Vicente
3. Anestesia Local ...................................................................... 22
Renato Santiago Longo
4. Sedação .................................................................................. 26
Renato Santiago Longo

SEÇÃO 2 Vias de Administração .................................... 29


5. Injeção Intramuscular ............................................................. 31
Alexandre Campos Moraes Amato
6. Injeção Endovenosa ................................................................ 39
Alexandre Campos Moraes Amato
7. Injeção Subcutânea ................................................................. 43
Alexandre Campos Moraes Amato

SEÇÃO 3 Cardiovascular ................................................... 47


8. Acesso Venoso Central ........................................................... 49
Alexandre Campos Moraes Amato
9. Acesso Vascular por Dissecção Venosa .................................. 61
Alexandre Campos Moraes Amato
10. Medida da Pressão Venosa Central ........................................ 69
Alexandre Campos Moraes Amato
11. Acesso Venoso em Pediatria ................................................... 77
Rogério Fortunato de Barros • Nilton Crepaldi Vicente
12. Monitoração Invasiva da Pressão Arterial .............................. 99
Rogério Fortunato de Barros • Alexandre Campos Moraes Amato •
Nilton Crepaldi Vicente
XVIII – Índice

13. Gasometria Arterial ................................................................ 105


Alexandre Campos Moraes Amato
14. Holter – Monitoração Ambulatorial do Eletrocardiograma ... 116
Marisa Campos Moraes Amato • Marcos Galan Morillo
15. Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial ...................... 122
Marcos Galan Morillo
16. Teste Ergométrico .................................................................. 126
Marisa Campos Moraes Amato
17. Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise ................................ 137
Alexandre Campos Moraes Amato • Salvador José de Toledo
Arruda Amato
18. Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise ............... 146
Ricardo Virgínio dos Santos
19. Pericardiocentese .................................................................... 157
Alexandre Campos Moraes Amato
20. Filtro de Veia Cava ................................................................. 162
Alexandre Campos Moraes Amato • Sidnei José Galego

SEÇÃO 4 Hematologia ........................................................ 173


21. Aspirado e Biópsia de Medula Óssea ..................................... 175
Lisa Aquaroni Ricci

SEÇÃO 5 Tórax e Pneumologia ....................................... 181


22. Intubação Endotraqueal .......................................................... 183
Alexandre Campos Moraes Amato
23. Toracocentese ......................................................................... 192
Alexandre Martins Xavier • Petrúcio A. Sarmento
24. Biópsia Pleural ....................................................................... 197
Alexandre Martins Xavier • Leandro Sousa Rosa
25. Drenagem Torácica ................................................................ 203
Alexandre Martins Xavier • Laert de Oliveira Andrade Filho

SEÇÃO 6 Gastroenterologia ............................................. 211


26. Sondagem Nasoenteral ........................................................... 213
Alexandre Campos Moraes Amato
27. Sondagem Nasogástrica ......................................................... 218
Alexandre Campos Moraes Amato
Índice – XIX

28. Balão Gastroesofágico de Sengstaken-Blakemore ................. 225


Márcio Ricardo Bartalotti
29. Paracentese ............................................................................. 231
Alexandre Campos Moraes Amato
30. Lavagem Peritoneal Diagnóstica ............................................ 239
Alexandre Campos Moraes Amato
31. Medida de Pressão Intra-abdominal ....................................... 245
Alexandre Campos Moraes Amato
32. Redução de Hérnia Inguinal ................................................... 250
Cássio Jerônimo Machado de Barros
33. Colangiografia ........................................................................ 255
Cássio Jerônimo Machado de Barros
34. Trombectomia Hemorroidária ................................................ 261
Alexandre Campos Moraes Amato • Cássio Jerônimo
Machado de Barros

SEÇÃO 7 Geniturinário ...................................................... 267


35. Sondagem Vesical ................................................................... 269
Alexandre Campos Moraes Amato
36. Redução de Parafimose .......................................................... 276
Rogério Fortunato de Barros • Nilton Crepaldi Vicente

SEÇÃO 8 Ginecologia e Obstetrícia .............................. 283


37. Parto Normal .......................................................................... 285
Juliana Lelis Spirandeli
38. Colposcopia ............................................................................ 290
Juliana Lelis Spirandeli
39. Citologia Oncótica ................................................................. 295
Juliana Lelis Spirandeli
40. Dispositivo Intra-uterino ........................................................ 300
Juliana Lelis Spirandeli
41. Abscesso da Glândula de Bartholin ....................................... 303
Juliana Lelis Spirandeli

SEÇÃO 9 Dermatologia ...................................................... 305


42. Drenagem de Abscesso Cutâneo ............................................ 307
Alexandre Campos Moraes Amato
43. Biópsias .................................................................................. 314
Alexandre Campos Moraes Amato
XX – Índice

SEÇÃO 10 Musculoesquelético .......................................... 329


44. Fraturas, Luxações e Imobilizações ....................................... 331
Ronaldo Jorge Azze • Rafael Trevisan Ortiz
45. Aspiração Articular e Análise do Líquido Sinovial ................ 341
Ronaldo Jorge Azze • Rafael Trevisan Ortiz
46. Ponto-gatilho (Trigger Point) e Ponto Doloroso .................... 345
Ronaldo Jorge Azze • Rafael Trevisan Ortiz
47. Reimplantes e Revascularizações ........................................... 348
Rames Mattar Júnior • Ronaldo Jorge Azze

SEÇÃO 11 Neurologia ............................................................ 365


48. Punção Lombar ...................................................................... 367
Marcelo Campos Moraes Amato • Ricardo Santos de Oliveira
49. Monitoração da Pressão Intracraniana ................................... 371
Marcelo Campos Moraes Amato • Ricardo Santos
de Oliveira
50. Eletroencefalograma .............................................................. 375
Marcelo Campos Moraes Amato • Alan Luiz Eckeli
51. Eletroneuromiografia ............................................................. 380
Marcelo Campos Moraes Amato • Maurício Fernandes
de Oliveira

SEÇÃO 12 Cabeça e Pescoço ............................................... 387


52. Cricotireoidostomia ................................................................ 389
Alexandre Campos Moraes Amato
53. Redução de Luxação da Articulação Temporomandibular ..... 396
Gabriel Amato Filho

SEÇÃO 13 Otorrinolaringologia ....................................... 409


54. Lavagem, Irrigação Otológica – Remoção de Cerume .......... 411
Flávia Silveira • Miguel Angelo Hyppolito
55. Epistaxe .................................................................................. 415
Fernando Carlos M. Leitão Calabria
56. Corpo Estranho em Otorrinolaringologia ............................... 425
Fernando Carlos M. Leitão Calabria

SEÇÃO 14 Oftalmologia ....................................................... 429


57. Corpo Estranho em Oftalmologia .......................................... 431
Marcelo B. Tojar
Índice – XXI

Anexos ................................................................................. 435


1 Fórmulas ............................................................................. 437
2 Roteiro para Elaboração do Prontuário Médico ................. 444
Alexandre Campos Moraes Amato • Irany Novah Moraes
3 Índice de Risco Cirúrgico ................................................... 453
Marcos Galan Morillo • Alexandre Campos Moraes Amato
Marisa Campos Moraes Amato
4 Recomendações de Cuidados após Procedimentos
em Idosos ........................................................................... 458
Marcos Galan Morillo • Alexandre Campos Moraes Amato
5 Pesquisa na Internet ............................................................ 460
Alexandre Campos Moraes Amato
6 Termo de Consentimento Informado .................................. 474
7 Profilaxia para Endocardite Infecciosa .............................. 475
Marisa Campos Moraes Amato

Índice Remissivo ................................................................. 479


Seção 3
CARDIOVASCULAR

Amato_08.p65 47 07.03.08, 14:29


Amato_08.p65 48 07.03.08, 14:29
Capítulo 8
Acesso Venoso Central
Alexandre Campos Moraes Amato

978-85-7241-746-4
Considerações Gerais
Sven-Ivar Seldinger descreveu, em 1953, a técnica para a realização de arte-
riografia percutânea. Essa técnica é utilizada para a maioria das punções
arteriais, podendo, também, ser empregada em determinadas punções veno-
sas centrais, com algumas modificações.
A punção venosa central pode ser feita com cateter simples com protetor
de agulha tipo Intracath®, cateter de duplo ou triplo lúmen tipo Shiley, pela
técnica de Seldinger modificada.
Cateteres de longa permanência tunelizáveis, tipo PermCath® e cateteres
com introdutores removíveis por sistema de separação bilateral (“Pell away”)
serão descritos em outro capítulo (ver Cap. 18).

Considerações Anatômicas
A escolha do local de punção para o acesso venoso central deve se basear
em algumas variáveis, tais como as condições clínicas do paciente, a habi-
lidade e a experiência do médico. A técnica pode ser aplicada em diversas
localizações (Fig. 8.1), podendo cateterizar diferentes vasos, como subclávias
(Fig. 8.2), jugulares internas e externas, femorais e outras.

Veia jugular externa Veia jugular interna


Artéria subclávia
Plena
Plexo braquial Artéria braquiocefálica
Veia subclávia

Veia axilar

Figura 8.1 – Anatomia vascular de tórax e pescoço, evidenciando estruturas


anatômicas importantes.

Amato_08.p65 49 07.03.08, 14:29


50 – Cardiovascular
Músculo
esternocleidomastóideo

Veia jugular
externa
Clavícula Veia
jugular
interna
A Linha B
imaginária
clavicular
Linha imaginária do feixe esternal do Bissetriz
músculo esternocleidomastóideo
978-85-7241-746-4

Protetor
da agulha

C D
Figura 8.2 – (A) Intersecção da bissetriz formada pelas linhas clavicular e feixe esternal
do músculo esternocleidomastóideo, com a borda lateral do feixe clavicular desse
músculo é o ponto de entrada para o acesso da veia jugular interna via posterior, sendo
que a agulha deve ser direcionada anteriormente e para o mamilo contralateral ou
fúrcula. (B) O acesso da veia jugular via central é feito com a introdução da agulha no
ângulo dos feixes esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo direcionada
para o mamilo ipsilateral. (C) Cateter já posicionado, fixado e com seu protetor de
agulha. (D) Curativo oclusivo.

A disposição anatômica da veia jugular interna direita, bem como seu


fácil acesso no pescoço, tornou-a a primeira opção para punção venosa e a
veia jugular interna esquerda a segunda, seguida pelas veias subclávias di-
reita e esquerda e, por último, as veias femorais direita e esquerda (Quadro
8.1). Estas são o acesso preferencial da cirurgia endovascular (Fig. 8.3).
Deve-se considerar também o lado em que será realizada uma futura fístula
arteriovenosa e se há ou não trombose ou estenose de algum segmento. A
experiência do médico também deve ser levada em conta, pois se ele for

Amato_08.p65 50 07.03.08, 14:29


Acesso Venoso Central – 51

Quadro 8.1 – Distribuição das regiões para acesso venoso central em


relação à escolha de indicação
• Região do acesso • Escolha de indicação
– Veia jugular interna direita – Primeira
– Veia jugular interna esquerda – Segunda
– Veias subclávias direita/esquerda – Terceira
– Veias femorais direta/esquerda – Quarta

mais experiente com o acesso via subclávia, seu índice de complicações na


tentativa de um acesso jugular certamente será maior.
Para determinar o local, a direção e o método de punção:

• Jugular interna
– Via posterior
■ Identificar a inserção esternal do músculo esternocleidomastóideo
e traçar uma linha imaginária desse feixe. Identificar a clavícula e
traçar-lhe uma linha imaginária. Com a união das duas linhas ima-
ginárias, traçar sua bissetriz (Fig. 8.2, A), o local de inserção da
agulha será onde essa bissetriz encostar na margem lateral do feixe
clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Palpar esse ponto e
verificar a posição da artéria carótida. Introduzir a agulha num ân-
gulo de 30° em relação à pele, avançando caudalmente e por baixo
do feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Direcionar
a agulha para a fúrcula esternal. Manter aspiração na seringa.
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Artéria subclávia
Músculo escaleno anterior

Nó supra-esternal

Primeira costela
Clavícula
seccionada Segunda costela

Veia subclávia
Veia cava superior
Átrio direito

Figura 8.3 – Vista anterior das referências anatômicas de tórax e pescoço.

Amato_08.p65 51 07.03.08, 14:29


52 – Cardiovascular

Identificar a margem lateral do músculo esternocleidomastóideo.


O ponto de punção deve estar aproximadamente 5cm acima da cla-


vícula ou exatamente acima do ponto onde a veia jugular externa
cruza o músculo. Palpar esse ponto e verificar a posição da artéria
carótida. Introduzir a agulha num ângulo de 30° em relação à pele,
avançando caudalmente. Direcionar a agulha para a fúrcula esternal.
Manter aspiração na seringa.
– Via central
■ Identificar a inserção clavicular e esternal do músculo esternocleido-
mastóideo. Assinalar o ápice do triangulo formado pelas duas inserções,
que deve estar aproximadamente 3cm acima da clavícula. Palpar a
artéria carótida medialmente a esse ponto para verificar sua posi-
ção. Introduzir a agulha num ângulo de 30° com a pele, dirigindo-a
ao mamilo homolateral, avançando caudalmente.
• Subclávia
– Infraclavicular
■ Introduzir a agulha 1 a 2cm caudalmente à clavícula e um pouco
medialmente a seu ponto médio, de forma que ela possa passar sob
a clavícula (Fig. 8.4, A). Avançar com a agulha paralelamente à
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Cateter Agulha
A B

Protetor
de agulha

C D

Figura 8.4 – Via infraclavicular. (A) Introdução da agulha pouco medianamente ao


ponto médio da clavícula e 1 a 2cm caudalmente, passando sob a clavícula. (B)
Introdução do cateter e retirada da agulha. (C) Colocação do protetor de agulha e
fixação do cateter. (D) Curativo oclusivo.

Amato_08.p65 52 07.03.08, 14:29


Acesso Venoso Central – 53

parede anterior do tórax e o mais próximo possível da borda inferior


da clavícula, em direção à fúrcula esternal.
– Supraclavicular
■ Inserir a agulha na fossa supraclavicular 1cm lateral à inserção
clavicular do músculo esternocleidomastóideo e 1cm posterior à cla-
vícula. A agulha deve ser orientada a 45° do plano sagital e 10 a 15° acima
do plano horizontal, direcionando-se ao mamilo contralateral (Fig. 8.5).
• Femoral
– Identificar o pulso femoral, inserir a agulha medialmente a esse pulso,
numa angulação de 45° e em direção cefálica.

Indicações 978-85-7241-746-4

• Administrar rapidamente líquidos em pacientes hipovolêmicos.


• Nutrição parenteral prolongada.

Mamilo
contralateral
5
4
3

Músculo
2
1

Veia esternocleidomastóideo
subclávia Veia jugular interna

2
1 Clavícula
3
4
5

A 10-15° B
5
4
3
2 Músculo escaleno anterior
1

Artéria subclávia
Figura 8.5 – (A e B) Acesso
Ápice pleural
à veia subclávia via
Veia subclávia supraclavicular. (C) Corte
Clavícula sagital evidenciando a
1ª Costela
relação anatômica da veia
Músculo peitoral
subclávia com importantes
estruturas próximas. O
Pleura conhecimento dessa área é
essencial para minimizar as
complicações da técnica. A
via subclávia é separada da
artéria pelo músculo
escaleno anterior.

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54 – Cardiovascular

• Acesso venoso quando não houver possibilidade de obter um aces-


so periférico.
• Acesso venoso quando as extremidades estiverem comprometidas por
trauma, frio intenso, queimaduras ou lesões cutâneas extensas,
infectadas ou não.
• Marca-passo cardíaco provisório.
• Cateter de Swan-Ganz.
• Hemodiálise ou plasmaférese.
• Administrar medicamentos que não possam ser ministrados periferica-
mente, como drogas vasoativas, soluções irritantes ou hiperosmolares.

Contra-indicações 978-85-7241-746-4

• Terapia anticoagulante ou fibrinolítica.


• Deformidades por cirurgia prévia ou queimaduras que alterem a região a
ser puncionada.
• Impossibilidade de tolerar um pneumotórax por pneumopatia. Risco maior
de pneumotórax em pacientes em ventilação mecânica ou pressão expi-
ratória final positiva (PEEP).

Conectores Luer Lock®

Ponta flexível

Oclusores

Abas para sutura

Figura 8.6 – Cateter de duplo-lúmen que, diferentemente do cateter de lúmen único,


não é inserido através de agulha e, sim, pelo fio-guia.

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Acesso Venoso Central – 55

Material
• Principal
– Agulha de punção.
– Cateter (Figs. 8.6 e 8.10, A).
– Dilatador.
– Fio-guia (Fig. 8.10, B e C).
– Lâmina nº 11 (opcional).
– Seringa.
– Fio de sutura (náilon 3-0).
– Porta agulha.
– Tesoura.
• Assepsia
– Gazes estéreis.
– PVP-I (Povidine®) ou clorexidina.
– Máscara.
– Gorro.
– Avental.
– Luvas estéreis.
– Campos esterilizados.
• Anestesia
– Seringa.
– Agulha.
– Lidocaína a 1% (10mL).
• Infusão
– Soro fisiológico a 0,9%.
– Equipo estéril.
– Suportes.
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• Curativo
– Gazes estéreis.
– Tintura de benjoim.
– Esparadrapo ou Micropore®.

Avaliação e Preparo do Paciente


Explicar o procedimento ao paciente e familiares, relatando suas compli-
cações potenciais, obtendo consentimento por escrito do paciente ou
responsável, se possível.

• Exame clínico à procura de deformidades locais.


• Tempos de protrombina, tromboplastina parcial ativada e contagem
de plaquetas.
• Determinar se o paciente tolera a posição de Trendelenburg, que por
si só já aumenta a pressão venosa.

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56 – Cardiovascular

Técnica
• Posicionamento do paciente, dependendo do local a ser puncionado. Em
caso de jugulares e subclávias, o paciente deve estar em posição de Tren-
delenburg e com a cabeça rodada para o lado oposto. Utilizar coxim no
nível dos ombros para os acessos supraclavicular e infraclavicular.
• Assepsia e colocação de campos estéreis.
• Introduzir a agulha no vaso, com o bisel apontado para o lado em que
se deseja introduzir o cateter (ou fio-guia), a 45° do plano (Figs. 8.7 e
8.8). A punção venosa central deve ser feita com uma seringa com soro
fisiológico conectada à agulha. A introdução da agulha deve ser feita
com pressão negativa, aspirando-se a seringa constantemente. Enquanto
em punção arterial o sangue fluirá pela agulha, na punção venosa o
sangue se misturará ao soro fisiológico.
• Passar o fio-guia flexível através da agulha, ultrapassando sua extensão
com folga (Fig. 8.9). A ponta do fio-guia é curvada em “J” para evitar
lesões da íntima do vaso (Fig. 8.10); para a introdução do fio-guia, utili-
zar a ponteira “retificadora”, uma pequena ponta de plástico que facilita
o uso do fio-guia, “retificando” a ponta em “J”. Também é possível reti-
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45°

Subcutâneo
Veia

Figura 8.7 – Introdução da agulha a 45° do vaso.

Certo
Errado

Subcutâneo

Veia

Figura 8.8 – O bisel dever estar apontado para o lado em que se deseja introduzir o
cateter (ou fio-guia).

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Acesso Venoso Central – 57

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Subcutâneo
Veia

Figura 8.9 – Introdução do fio-guia em “J” além da ponta da agulha.

Ponta em “J”

Ponteira “retificadora” Ponta em “J”

Ponteira “retificadora”

Figura 8.10 – (A) Fio-guia armazenado. (B) Ponta em “J” atraumática do fio-guia e sua
ponteira retificadora. (C) Ao se mover a ponteira, a ponta em “J” é retificada.

ficar o fio-guia em “J” fazendo uma manobra com a mão não dominante:
prenda o fio com os 3º, 4º e 5º dedos e utilize polegar e indicador, como
pinça, para esticá-lo. Essa manobra pode ser realizada longe da ponta do
fio, pois este é composto de uma “alma” e um revestimento que, ao se-
rem esticados mesmo a distância, retificam a ponta em “J”.

Amato_08.p65 57 07.03.08, 14:29


58 – Cardiovascular

• Retirar a agulha, sem retirar o fio-guia (Fig. 8.11). Atenção: em nenhum


momento retirar o fio-guia sem retirar a agulha.
• Aumentar a incisão da punção com uma lâmina nº 11 (opcional) (Fig. 8.12).
• Passar o dilatador pelo fio-guia, com movimentos rotatórios (Fig. 8.13).
• Retirar o dilatador, com compressão do local para evitar hematomas
e sangramentos.
• Passar o cateter pelo fio-guia.
• Retirar o fio-guia, deixando o cateter no local (Fig. 8.14).

Subcutâneo
Veia

Figura 8.11 – Manter o fio-guia no local e retirar apenas a agulha de punção.

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Lâmina nº 11
Subcutâneo
Veia

Figura 8.12 – Pequena incisão no local da punção para facilitar a passagem do dilatador.

Dilatador

Subcutâneo
Veia

Figura 8.13 – Introduzir o dilatador fazendo movimento de rotação.

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Acesso Venoso Central – 59

Cateter

Subcutâneo
Veia

Figura 8.14 – Retirar o fio-guia e deixar o cateter no local.

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Cuidados após o Procedimento


Os cuidados dependem do local de punção, porém, generalizando:

• Auscultar tórax para verificar se os ruídos respiratórios são simétricos.


• Solicitar exame radiológico do tórax para confirmar posição exata do
cateter e excluir possibilidade de pneumotórax (Fig. 8.15). É possível
realizá-lo no momento do procedimento, se houver disponibilidade de
uma fluoroscopia em arco em “C”.
• Retirar, examinar e trocar o curativo diariamente. Se o cateter estiver
sendo utilizado como via de hiperalimentação, trocar o curativo apenas
três vezes por semana.
• Havendo febre, fazer cultura de sangue periférico e do cateter. Na impos-
sibilidade de detectar outro foco infeccioso, retirar o cateter.
• Evitar o uso do mesmo cateter para diversas finalidades e conexões em “Y”.

Figura 8.15 – Radiografia de


tórax evidenciando cateter
em jugular interna direita
posicionado no átrio direito.

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60 – Cardiovascular

Complicações
• Hemorragia
– Hematoma no local de punção.
– Hemorragias vultosas – lesões em vasos de grande calibre, em pacientes
com alteração da crase sangüínea, ou em locais onde a compressão é difícil.
• Perfuração de órgão próximo
– Pneumotórax.
– Perfuração do miocárdio.
• Infecção: conseqüente à contaminação local durante a passagem do cate-
ter ou nas trocas de curativos. Pode associar-se a bacteremias. Cateter
contaminado deve ser retirado imediatamente.
• Flebite e trombose: pouco freqüente em vasos calibrosos. Osmolaridade
da substância infundida deve ser compatível com o calibre do vaso.
• Embolia gasosa: pode-se diminuir esta complicação, colocando o paciente
em posição de Trendelenburg ao prepará-lo para o procedimento.
• Secção de cateter e embolia.
• Infusão de líquido no mediastino ou hidrotórax: verificar sempre se há
refluxo de sangue pelo equipo.
– Hemotórax. 978-85-7241-746-4
• Punção de vaso não desejado.
• Progressão do cateter por trajeto não desejado.

Retirada do Cateter
• Utilizar luvas de procedimento.
• Remover todo o esparadrapo e pontos de segurança.
• Pedir ao paciente para inspirar profundamente, expirar e segurar.
• Remover o cateter em um só movimento, sem força, enquando o paciente
estiver segurando a respiração. Se houver dificuldade, tentar rodar o cateter.
• Pressionar o local por, no mínimo, 5min, para evitar sangramento.
• Curativo oclusivo.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
GIBSON, R. S. Cateterização da veia subclávia. In: SURATT, P. M.; GIBSON, R. S.
Manual de Procedimentos Médicos. São Paulo: Roca. p. 23-29.
KISTNER, J. R.; GIBSON, R. S. Cateterização da veia jugular interna. In: SURATT, P.
M.; GIBSON, R. S. Manual de Procedimentos Médicos. São Paulo: Roca. p. 17-22.
MICKIEWICZ, M.; DRONEN, S.C.; YOUNGER, J.G. Central venous catheterization
and central venous pressure monitoring. In: ROBERTS, J.R.; HEDGES, J.R. Clinical
Procedures in Emergency Medicine. 4. ed. Saunders-Elsevier, 2004. p. 413-46.
PITTA, G. B. B.; ANDRADE, A. R. T.; CASTRO, A. A. Acesso venoso central para hemodiálise.
Disponível em: http://www.lava.med.br/livro/pdf/guilherme_hemodialise.PDF
SITES INDICADOS
Animação em flash da técnica: http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100029
Sven-Ivar Seldinger: http://www.ajnr.org/cgi/content/full/20/6/1180
Seldinger Technique: http://www.cookcriticalcare.com/education/posters/C-P-ST.pdf

Amato_08.p65 60 07.03.08, 14:29


Capítulo 17
Fístula Arteriovenosa para
Hemodiálise
Alexandre Campos Moraes Amato • Salvador José de Toledo
Arruda Amato

Considerações Gerais 978-85-7241-746-4

• Fístula arteriovenosa é um método de acesso para instalação do aparelho


de hemodiálise. É utilizado nos casos em que se planeja fazer hemodiálise
em breve ou em pacientes que estejam em hemodiálise via cateter.
• Conforme se instalam novos acessos, restam menos opções.

Considerações Anatômicas
No nível da borda inferior do músculo redondo maior, a artéria axilar passa
a denominar-se artéria braquial. Na sua porção mais proximal, o nervo media-
no é lateral; o nervo radial, posterior e os nervos ulnar e cutâneo medial do
braço, mediais. Esta é relativamente superficial no contorno medial do braço.
Na metade do braço, o nervo mediano cruza a braquial vindo do contorno
lateral para a medial. Na fossa antecubital, a artéria braquial situa-se medial-
mente ao tendão do bíceps e lateralmente ao nervo mediano, bifurcando-se
em artérias radial e ulnar, responsáveis pela irrigação do antebraço. Artéria
radial emite os ramos recorrente radial, palmar superficial e carpal palmar. A
artéria ulnar emite os ramos recorrente ulnar, interóssea comum e ramos
carpais, palmar e dorsal (Fig. 17.1). As veias superficiais situam-se no sub-
cutâneo. Do arco venoso dorsal emergem as duas veias superficiais mais
importantes na realização da fístula arteriovenosa, as veias cefálica e basílica.
A veia cefálica nasce no aspecto lateral do arco venoso dorsal, ascendendo
lateralmente na face anterior do antebraço e braço, perfura a fáscia clavi-
peitoral, no nível do ombro e termina na veia axilar. A veia basílica nasce
medialmente no arco venoso dorsal e ascende medialmente na face anterior
do antebraço, perfurando a fáscia profunda na metade do braço, passando a
acompanhar a artéria braquial junto das veias braquiais e unindo-se a estas
veias, no nível da borda do músculo redondo maior, para formar a veia axilar.
Na fossa antecubital, a veia intermédia do antebraço pode apresentar diversas

Amato_17.p65 137 07.03.08, 14:26


138 – Cardiovascular
Músculo bíceps braquial
Artéria braquial Artéria colateral ulnar inferior

Tendão do bíceps Nervo mediano

Artéria recorrente radial Artéria recorrente cubital-ramo anterior


Artéria recorrente cubital-ramo posterior
Artéria radial Artéria ulnar
Artéria interóssea posterior Artéria interóssea comum

Ramo superficial do
nervo radial Nervo ulnar

Músculo flexor longo Músculo flexor profundo dos dedos


do polegar

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Ramo carpal palmar Ramo carpal palmar
Ramo palmar superficial

Ramo palmar profundo


da artéria ulnar

Figura 17.1 – Artérias do membro superior e suas relações anatômicas.

Veia
Veia braquial
axilar
(veia profunda) Veia cefálica Veia
do braço intermédia do
Veia cefálica
cotovelo
do antebraço

Veia basílica
do braço
Veia perfurante Veia intermédia Veia basílica
do antebraço do antebraço

Figura 17.2 – Veias do membro superior.

Amato_17.p65 138 07.03.08, 14:26


Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise – 139

variações, sendo que une as veias basílica e cefálica. Recebe como tributária a
veia intermédia do antebraço (Fig. 17.2).
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• Ordem de escolha
– Tabaqueira anatômica
■ Vantagens: via imediatamente acima da artéria; veia possui duas
bifurcações; não há necessidade de ligar artéria distalmente.
■ Desvantagens: sujeita a traumatismos; compressões extrínsecas; fluxo
menor e trombose; lesão de nervo sensitivo do dorso do polegar;
portanto, requer cirurgião experiente na técnica.
– Radiocefálica no punho (padrão)
■ Vantagens: fístula relativamente fácil de ser feita; excelente per-
viedade; baixa morbidade; preservação de grande segmento de veia
para novos acessos; poucas complicações.
■ Desvantagem: baixo fluxo.
– Braquiocefálica na fossa antecubital
■ Vantagens: alto fluxo; melhor aspecto cosmético (fácil de ocultar).
■ Desvantagens: dificuldade de confecção da fístula; edema de mem-
bro superior e “fenômeno” do roubo.
– Superficialização de veia basílica
■ Vantagens: menor número de variações, menor taxa de infecções e
custo menor comparado ao uso de prótese.
■ Desvantagens: dificuldade de punção; roubo de fluxo arterial distal;
ligadura de grande número de tributárias.
– Colocação de enxerto arteriovenoso sintético (PTFE)
■ Vantagens: larga superfície de punção; curto período de maturação
(não menos que 14 dias, idealmente entre 3 e 6 semanas); facilidade
de adequar a forma de construção da fístula.
■ Desvantagens: alto custo; maior possibilidade de infecção; maior
morbidade; possibilidade de desgaste do material da prótese PTFE;
duração de 3 a 5 anos.
– Safena magna com a artéria tibial posterior no terço distal da perna.
– Veia safena magna com artéria poplítea.
– Veia safena magna em alça na coxa.
• Outras opções (Fig. 17.3)
– Radiocefálica: terço médio do braço.
– Fístula retrógrada basílica braquial.
– Pontes com a veia safena magna no membro superior.
– Femorofemoral com prótese (derivação em “Bikíni”).
– Superficialização da veia femoral.
– Áxilo-axilar cruzada, com prótese (derivação em “colar”).
– Alças com a veia safena magna no membro inferior.

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140 – Cardiovascular

Derivação em “colar”

Atrio direito
Derivação braquial para Derivação femoral-coração
veia jugular contralateral

Derivação em “Bikini”

Derivação artéria axilar


para veia poplítea

Área preferencial para a punção

Figura 17.3 – Exemplos incomuns de possíveis opções de fístula arteriovenosa, para


pacientes com múltiplas fístulas e necessidade de novo acesso.

– Derivação arteriofemoral-átrio direito.


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– Derivação braquiojugular.
– Derivação axilo-poplítea.

Indicações
• Depuração (clearance) de creatinina menor que 25mL/min.
– Determinação da creatinina no soro e na urina de 24h apropriadamente
coletada. Clearance = creatinina urinária × volume urinário por minu-
to / creatinina sérica, com correção do valor encontrado para a superfície
corporal padrão de 1,73m2.
– Fórmula de Cockcroft-Gault:
■ Homens: GFR = [(140 – idade) × P]/ (CrS × 72).
■ Mulheres: GFR = [(140 – idade) × P × 0,85]/ (CrS × 72).

Amato_17.p65 140 07.03.08, 14:26


Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise – 141

onde GFR = taxa de filtração glomerular, idade = idade do paciente em


anos, P = peso do paciente em kg e CrS = creatinina sérica em mg/dL.
• Creatinina sérica maior que 4mg/dL.
• Previsão de necessidade de acesso vascular para hemodiálise em menos
de um ano, para evitar o uso de cateter de hemodiálise.

Contra-indicações 978-85-7241-746-4
• Relativas
– Programação de transplante renal.
– Manobra de Allen anormal.
– Insuficiência cardíaca congestiva grave.

Material
• Instrumental
– Caixa para fístula arteriovenosa
■ Pinças Halsted mosquito (3).
■ Pinça grande para assepsia (Cherron) (1).
■ Tesoura de dissecção Metzembaum (1).
■ Pinça anatômica delicada (1).
■ Pinça de pedículo pequena tipo Pops ou Lahey (1).
■ Par de afastadores de Senn-Müller (1).
■ Pinça hemostática tipo Glover (2)
■ Pinça hemostática tipo Glover(1).
■ Pinça tipo relojoeiro nº 11 ou nº 5 (1).
■ Porta-agulha de Castroviejo, Barraquer ou Jacobson de 14cm (1).
■ Porta-agulha de Cryle ou Mayo-Hegar de 14cm (1).
• Principal
– Cintas de silicone (Silastic® ou Surg-i-loop®) (3).
– Agulha de ponta romba para irrigação (1).
– Lâminas de bisturi, uma nº 15 e outra nº 11.
– Cuba com solução de 5.000U de heparina para 100mL de soro fisio-
lógico a 0,9% (1).
– 1 Cuba com soro fisiológico a 0,9%
– Seringas, uma de 5mL com agulha fina e uma de 10mL sem agulha.
– Fio de algodão 2-0 não agulhado.
– Fio de náilon 4-0 agulhado.
– Fio de polipropileno 6-0 ou 7-0.
– Compressas.
– Caneta indelével.
– Torniquete.
– Bisturi elétrico.
– Lupa binocular > 2,5 vezes.

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142 – Cardiovascular

• Assepsia
– Gazes.
– Campos estéreis e fenestrados.
– PVP-I (Povidine®) ou clorexidina.
– Luvas estéreis nº 8,5 (para o paciente). 978-85-7241-746-4
• Anestesia local
– Cuba com 10mL de lidocaína a 2% e 10mL de bupivacaína a 0,5%
(perfazendo lidocaína a 1% e bupivacaína a 0,25%) (1).
• Infusão
– Seringa de 20mL.
– Sonda Levine.
– Soro heparinizado (1mL heparina para 100mL de soro).
• Curativo/Fixação
– Gazes.
– Tintura de benjoim (opcional).
– Esparadrapo ou Micropore®.

Avaliação e Preparo do Paciente


• Explicar o procedimento para o paciente.
• Solicitar termo de consentimento assinado.
• Anamnese e exame físico focados
– Avaliar fístulas anteriores, punções prévias e comorbidades.
– No exame físico, estar atento a edema do membro avaliado (problema
de retorno venoso?), cicatrizes cirúrgicas prévias, colaterais túrgidas e
abundantes (obstrução de segmento venoso troncular?), cateterização
venosa central prévia (estenose venosa?), punções periféricas (destruição
funcional venosa?), evidências de trauma ou cirurgia em braço, tórax ou
pescoço. Medir pressão arterial em ambos os braços e comparar (se
houver uma diferença >10mmHg, há estenose hemodinamicamente sig-
nificativa em artéria inominada, subclávia, axilar ou braquial proximal).
• Prova de Allen
– Palidez acentuada, cianose, dor e/ou diminuição de temperatura indi-
cam dificuldade na perfusão, sugerindo outro local para realizar a fístula
(Fig. 17.4).
• Optar por região com pulso de maior amplitude.
• Palpar a veia escolhida, após torniquete e mapeá-la com tinta indelével.
• Preferências
Considerar contra-indicações e comorbidades (Quadro 17.1).
– Membro não dominante.
– Mais distal possível.
• Estudo pré-operatório com o mapeamento duplex com ecoDoppler.

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Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise – 143

Quadro 17.1 – Parâmetros para se definir a melhor topografia do acesso


Consideração Relevância
Cateterização venosa central e Cateterização prévia pode estar associada à
uso de marca-passo percutâneo estenose venosa central
Braço dominante Minimizar o impacto negativo na qualidade de
vida do paciente, preferindo o braço não domi-
nante
Insuficiência cardíaca O acesso poderá agravar o débito cardíaco
congestiva grave
Cateterização periférica venosa Poderá apresentar lesão arterial ou venosa signi-
ou arterial ficativa, com estenose ou oclusão dos vasos
Diabetes melito Estar associada a alterações vasculares peri-
féricas, além de apresentar maior risco de in-
fecção
Histórico de terapia de anticoa- Trombose ou problemas com hemostasia
gulação ou distúrbios da coagu-
lação
Acesso vascular ou manipulação Fístulas prévias trombosadas, outras cirurgias
prévia das estruturas a ou dano vascular sacrificarão um possível ter-
serem usadas ritório para a fístula

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• Operar no dia em que o paciente não for fazer hemodiálise


– Evitar sangramentos decorrentes do uso de heparina.
– Podem ocorrer instabilidade hemodinâmica e trombose da anastomose.

Técnica
• Fístula radiocefálica no punho (Brescia-Cimino modificada)
– Tricotomia.
– Escolher os vasos no exame físico.
– Marcar superficialmente a veia e a artéria com caneta indelével.
– Assepsia, anti-sepsia, colocação de campos estéreis e de luva estéril
nº 8,5 no paciente.
– Infiltrar o local com lidocaína a 2% sem vasoconstritor.
■ Evitar infusão intravascular.
– Incisar a pele paralelamente à artéria por 3 a 4cm. Pode ser necessária
uma segunda incisão, para facilitar o acesso cirúrgico.
– Dissecar cuidadosamente a veia evitando lesar sua parede ou lacerar
tributárias, porém as ligando.
– Dissecar a artéria, evitando lesar sua parede ou lacerar seus ramos.
– Se necessário, infundir mais anestésico para evitar estímulo do
nervo radial.

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144 – Cardiovascular
Artéria radial Artéria ulnar

A B

C D

Figura 17.4 – Prova de Allen: exame para avaliar a permeabilidade da artéria radial ou
da ulnar. Paciente com a palma das mãos voltadas para frente. Comprimir ambas as
artérias e solicitar ao paciente que abra e feche as mãos rapidamente, durante 15s (A),
deixando pálida a mão a ser examinada (B). Soltar a compressão da artéria radial e
verificar a coloração da mão, em comparação com a mão contralateral. Repetir o
exercício soltando a compressão da artéria ulnar. Resultado negativo: as duas mãos
permanecem com a mesma coloração (C). Resultado positivo: maior palidez da
mão cujas artérias foram comprimidas (D) significa obstrução da artéria liberada,
não permitindo livre passagem do sangue para o território solicitado.
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– Após pinçamento distal da veia, seccioná-la totalmente. Ligadura do


coto distal com algodão 2-0 ou 3-0 (Fig. 5.4).
– Dilatar hidrostaticamente a veia com introdução de cateter de Levine
e infusão de soro fisiológico. Importante palpar frêmito e pulso ao
longo da veia durante a infusão de soro. Dessa forma é possível iden-
tificar estenoses ou oclusões prejudiciais à fístula.
– Após clampeamento proximal e distal da artéria, realizar arteriotomia
longitudinal, estendendo-se aproximadamente por 2,5 vezes o diâme-
tro da artéria.
– Infundir heparina no local proximal e distalmente.
– Fazer venotomia longitudinal da veia cefálica.
– Anastomose terminolateral da veia na artéria (Fig. 17.5). Sutura das
bordas com fio de poliprolileno cardiovascular 6-0 ou 7-0, dependendo
da espessura dos vasos. Atenção à sutura dos ângulos. Primeiro ponto de
fora para dentro na veia e de dentro para fora na artéria. Sutura do
bordo posterior e do bordo anterior. Amarrar as duas extremidades. É

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Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise – 145
Ligadura distal

Veia cefálica

Artéria radial

Figura 17.5 – Ligadura do coto distal venoso, caracterizando a anastomose terminolateral.

prudente manter um cateter intravenoso durante o procedimento para


orientar a luz da veia e evitar estenose.
– Ao liberar as pinças, observar fluxo rápido que produz frêmito e pulso de
boa amplitude ao longo da veia. Pode ser necessário soltar a veia e liberar
debris que possam alterar a posição e comprometer o fluxo.
– Dermorrafia com fio de náilon 4-0, sem tensão.
– Curativo oclusivo não compressivo.

Cuidados após o Procedimento


• Aguardar a maturação adequada antes de realizar qualquer punção na fístula.
• Não puncionar fístula antes de um mês. Convém aguardar 3 a 4 meses.

Complicações
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• Edema de membro.
• “Fenômeno” do roubo.
• Infecção.
• Trombose arterial.
• Hipertensão venosa.
• Degeneração aneurismática.
• Sangramento
– Síndrome compartimental.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
PETEAN FILHO, H. Acessos vasculares para hemodiálise e acessos para diálise peritoneal
contínua ambulatorial (CAPD). In: Cirurgia Ambulatorial. Rio de Janeiro: Guanabara-
Koogan, 1999. cap. 32. p. 537-543.
SANTOS, R. R.; YU, L. Acesso vascular para hemodiálise. In. MORAES, I. N. Tratado
de Clínica Cirúrgica. São Paulo: Roca, 2005.
SITES INDICADOS
http://www.lava.med.br/livro/pdf/adriano_fistula.PDF
http://www.uninet.edu/cin2000/conferences/angoso/angoso.html
http://www.sbn.org.br/equacoes/Clearance/CLEARANCE.htm

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Capítulo 18
Cateteres de Trajeto Subcutâneo
para Hemodiálise
Ricardo Virgínio dos Santos
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Considerações Gerais
A principal característica desse tipo de cateter é o local de sua exteriorização
através da pele estar distante da região onde foi feita a punção venosa para
introdução no vaso; desse modo, o cateter percorre um trajeto no tecido
subcutâneo entre as duas incisões. Isso permite sua acomodação na parede
torácica anterior, local menos exposto e de fácil manipulação (Fig. 18.1).
Outras características do cateter de trajeto subcutâneo para hemodiálise são:

• Fabricados com borracha siliconizada, macia e flexível.


• O lúmen é duplicado, sendo possível uma corrente de fluxo sangüíneo
bidirecional (Fig. 18.2).
• A extremidade externa apresenta dois canais: um marcado pela cor ver-
melha, fornece sangue para o aparelho de hemodiálise e o outro, marcado
pela cor azul, permite o retorno para o paciente do sangue hemofiltrado.
• Aproximadamente no meio do cateter existe um anel de Dacron®, que
deve ficar alojado no tecido subcutâneo para que ocorra fibrose ao redor;

Orifício de punção
venosa
Trajeto subcutâneo
do cateter
Orifício de
exteriorização
do cateter.

A B
Figura 18.1 – (A) Cateter inserido através da veia subclávia. (B) Cateter inserido
através da veia jugular interna.

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise – 147
978-85-7241-746-4 13,5F 4,65mm

1,37mm

3,53mm
A

Ponta
23cm
30,5cm
B 40cm

Figura 18.2 – (A) Corte transversal de cateter de hemodiálise, evidenciando seus dois
lúmens. (B) Cateter de hemodiálise de duplo-lúmen com anel de Dacron® para
tunelização subcutânea.

isso promove sua fixação e impede deslocamentos quando utilizado du-


rante as sessões de hemodiálise.
• A ponta é escalonada, configuração que objetiva diminuir a taxa de
recirculação sangüínea.
• Esses cateteres são relativamente calibrosos; em adultos o diâmetro não
deve ser menor que 13,5F. Tal dimensão é importante para permitir um
fluxo de sangue de 200 a 300mL por minuto.

Indicações
Os cateteres de trajeto subcutâneo são a opção de escolha para pacientes que
precisam de um acesso vascular por período superior a 3 semanas. São indi-
cados também a alguns pacientes que tiveram todas as opções de fístulas
arteriovenosas esgotadas e necessitam de um acesso permanente.

Vantagens
• Podem ser introduzidos em vários locais do sistema venoso.
• Podem ser usados imediatamente após a colocação.
• Durante as sessões de hemodiálise não são necessárias punções.
• Não causam distúrbios hemodinâmicos.
• Podem ser substituídos facilmente pelo mesmo trajeto do cateter removido.
• Fornecem uma opção de acesso vascular por vários meses.

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148 – Cardiovascular

Desvantagens
• Causam alta morbidade devido a problemas de trombose e infecção.
• Podem causar estenose ou trombose do sistema venoso central.
• Apresentam menor tempo de utilização do que as fístulas arteriovenosas.

Material Necessário para o Procedimento


• O ambiente mais adequado é uma sala de centro cirúrgico com mesa
radiotransparente, para permitir a passagem dos raios X.

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• Aparelho de radioscopia.
• Assepsia
– Gazes e compressas estéreis.
– Campos esterilizados.
– PVP-I (Povidine®).
– Máscara.
– Gorro.
– Avental esterilizado.
– Luvas estéreis.
• Anestesia
– Seringa.
– Agulha.
– Lidocaína a 2% (20mL).
• Cateter (Fig. 18.3)
– Cateter de duplo-lúmen.
– Agulha de punção.

Bainha
Haste para passagem
pelo tecido subcutâneo

Agulha
Seringa

Fio-guia

Cateter

Figura 18.3 – Instrumentos específicos para implante do cateter.

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise – 149

– Seringa de 10mL.
– Fio-guia.
– Haste para passagem do cateter no tecido subcutâneo e bainha para
introdução do cateter no vaso.

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• Instrumental cirúrgico
– Porta-agulha (1).
– Tesoura de Mayo (1).
– Pinça dente de rato (1).
– Pinça anatômica (1).
– Pinça de Halsted curva (1).
– Pinça de Halsted reta (1).
– Bisturi nº 11 (1).

Princípios Técnicos
Os cateteres de trajeto subcutâneo para hemodiálise foram desenvolvidos para
ser introduzidos no sistema venoso central com a técnica de punção percutânea
de Seldinger; entretanto, quando existe contra-indicação a esse tipo de proce-
dimento, eles podem ser inseridos por dissecção direta das veias jugulares ou
femorais. O local preferencial para sua inserção é a veia jugular interna direita
porque este vaso está associado a menores taxas de complicações. Outras
opções são: veia jugular externa direita, veias jugulares interna ou externa
esquerda, veias femorais e acesso translombar para a veia cava inferior.
Quando possível, esse tipo de cateter não deve ser inserido ipsilateralmente
a um membro superior portador de fístula arteriovenosa. É fundamental,
para a obtenção de trajeto e posicionamento adequados do cateter, realizar
sua colocação orientada por imagens de radioscopia. Para punções no siste-
ma venoso central, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal com
rotação contralateral do pescoço e mantido com coxim sob a região escapular
para promover a hiperextensão do pescoço; é importante também manter a
mesa cirúrgica em posição de Trendelenburg (Fig. 18.4).
Após o adequado posicionamento do paciente, anti-sepsia e assepsia do
local escolhido para punção, colocação de campos esterilizados e anestesia
da região que será manipulada, é fundamental calcular o trajeto que o cate-
ter percorrerá no tecido subcutâneo, porque ao final do procedimento a ponta
do cateter deve ficar situada próximo à junção cavo-atrial ou no átrio direito
(Fig. 18.5). Para esse cálculo, o cateter é colocado na parede torácica ante-
rior e seu trajeto é medido mantendo sua ponta no nível da junção cavo-atrial.
Para tanto, pode ser usada como referência anatômica a região localizada
entre o 2º e o 3º espaço intercostal ou, ainda, a região pode ser determinada
pela silhueta cardíaca durante a radioscopia (Fig. 18.6). A seguir, e usando
como parâmetro inicial o ponto determinado pela sua ponta, mede-se a exten-

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150 – Cardiovascular

Figura 18.4 – Posição de Trendelenburg com coxim na região escapular para punção
da veia jugular interna direita.

são que o cateter percorre até o local de punção venosa. O cateter irá percor-
rer um caminho ascendente em direção ao pescoço, para punções na veia
jugular ou em direção à região infraclavicular, para punções na veia subclávia.
Determinado o trajeto entre a ponta e o orifício de punção, é necessário
encurvar o cateter para que ele adote uma direção descendente; também é
calculada a distância entre o local de punção e o ponto médio do terço supe-
rior do hemitórax correspondente, região em que o cateter deve ser
exteriorizado através da pele. No cálculo dessa medida, é importante confir-

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1
3

Figura 18.5 – Posição da ponta do cateter na junção cavo-atrial e detalhe dos


espaços intercostais.

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise – 151

mar que o anel de Dacron® ficará situado no tecido subcutâneo e distante da


clavícula, porque cateteres exteriorizados muito próximo desse osso podem
ser deslocados devido ao movimento do ombro (Fig. 18.6).

Técnica Cirúrgica
• Posicionamento adequado do paciente na mesa cirúrgica.
• Anti-sepsia, assepsia e colocação de campos esterilizados.
• Seleção do local de punção, em geral veia jugular interna ou veia sub-
clávia (Fig. 18.7).
• Cálculo do trajeto do cateter.
• Anestesia do local de punção.
• Punção venosa propriamente dita pela técnica de Seldinger e confirma-
ção do trajeto intravascular do fio-guia por radioscopia (Fig. 18.8).
• Incisão de 2cm na pele, no local de punção venosa e introdução, sob
orientação do fio-guia, do dilatador.
• Remoção do dilatador e introdução da bainha sob orientação do fio-guia;
como essa bainha é calibrosa, é importante acompanhar sua introdução
no vaso pelas imagens geradas por radioscopia (Fig. 18.9).
• Confirmação do trajeto que será percorrido pelo cateter da ponta locali-
zada na junção cavo-atrial até o local escolhido para sua exteriorização
através da pele.
• Anestesia do trajeto escolhido para exteriorizar o cateter até o local de
punção venosa, ou seja, anestesia de seu percurso subcutâneo.

Anel de Dacron® deve


ficar alojado no tecido
subcutâneo
2º espaço
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intercostal

3º espaço
intercostal

Figura 18.6 – Cálculo do trajeto do cateter.

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152 – Cardiovascular

2
3

Figura 18.7 – Referências anatômicas para punção da veia jugular interna direita.
1 = músculo esternocleidomastóideo (ECM); 2 = cabeça external do ECM; 3 = cabeça
clavicular do músculo ECM; 4 = clavícula.

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• Incisão de 2cm no local determinado para a exteriorização do cateter e con-


fecção de um túnel entre as duas incisões. Para esse procedimento pode ser
usado um “tunelizador” disponível com o material que acompanha o cateter.
• Passagem do cateter em direção ascendente até ser exteriorizado pelo
orifício de punção venosa. Algumas vezes, pode ser necessária uma ter-
ceira incisão na pele para evitar uma curvatura excessiva do cateter e
impedir que ele dobre (Figs. 18.10 e 18.11).
• Remoção da parte interna da bainha e introdução do cateter. Nesse momento é
importante evitar embolização aérea. Após a introdução é preciso quebrar
a extremidade e dividir a bainha em duas partes, ao mesmo tempo fa-

Figura 18.8 – Punção da


veia jugular interna direita.

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise – 153
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Figura 18.9 – Introdução da bainha do cateter sob o fio-guia.

Figura 18.10 – Construção do trajeto


subcutâneo do cateter.

zendo um movimento de progressão do cateter para o interior da bainha


fraturada e promovendo sua tração, para que possa ser removida (Fig. 18.12).
Essa etapa também deve ser feita sob controle radioscópico, para evitar
que o cateter progrida por um caminho inadequado para o vaso. Ao final
desse procedimento, a bainha deverá ser totalmente removida pelo orifí-

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154 – Cardiovascular

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Figura 18.11 – Trajeto do
cateter no tecido subcutâneo.

Figura 18.12 – Preparo para


introdução do cateter na bainha.

cio de punção venosa e a manobra para sua inserção finalizada (Fig. 18.13).
Entretanto, antes de concluir o procedimento deve-se confirmar a ade-
quada posição da ponta, verificar se não existem dobras no trajeto e se o
anel de Dacron® ficou localizado no tecido subcutâneo. Por fim, é impor-
tante testar se as duas vias do cateter estão fornecendo fluxo adequada-
mente: faz-se uma aspiração rápida com uma seringa de 20mL em ambas
as vias – se não houver interrupção do preenchimento da seringa com
sangue é provável que o cateter vá fornecer fluxo sangüíneo suficiente
para o processo de hemofiltração; caso contrário, serão necessárias cor-
reções no local da ponta do cateter ou desfazer possíveis dobras em seu
trajeto (Figs. 18.14 e 18.15).

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise – 155

Figura 18.13 – Indicação da localização da ponta do cateter no 3º espaço intercostal.

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Figura 18.14 – Aspiração da via venosa para confirmação de fluxo adequado.

• Após a confirmação do fluxo adequado em ambas as vias do cateter,


deve-se infundir heparina no sistema para evitar oclusão por trombose. O
volume de heparina injetado está indicado na extremidade de cada via do
cateter (Fig. 18.16)
• As incisões são suturadas com fio monofilamentado e a ferida ocluída
com curativo apropriado.

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156 – Cardiovascular

Figura 18.15 – Aspiração da via arterial para confirmação de fluxo adequado.

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Figura 18.16 – Infusão de heparina no sistema.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
K-DOQI. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am. J. Kidney Dis., v. 48,
supp. I, 2006.
LEWIS, C.A,; ALLEN, T.E.; BULKU, D.R. Quality improvement guidelines for central
venous access. J. Vasc. Intern. Radiol., v. 14, S231-5, 2003.
SANTOS, R.V.; YU, L. Acesso vascular para hemodiálise. In: MORAES, I.N. Tratado de
Clínica Cirúrgica. São Paulo: Roca, 2005. p. 2015.

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