3.

3 Analisa Data
No Gejala Etiologi Masalah
1 DS : - Trauma kepala Gangguan
DO : perfusi jaringan
1. Kepala klien mengalami
Ekstra kranial
benturan dan terdapat luka.
2. Hasil CT Scan terdapat
perdarahan di kepala. Terputusnya kontinuitas jaringn kulit,
3. TD menurun. otot dan vaskuler

Gangguan suplai darah

Iskemia

Hipoksia

Perubahan perfusi jaringan

2 DS : -
DO :
1. Ekspansi paru tidak simetris.
2. Pernafasan paradoxical.
3. Ketika dilakukan auskultasi
tidak terdapat aliran udara.
4. Saat di perkusi terdengar
hipersonor.
5. Hasil foto thoraks terdapat
fraktur di costae 5,6, dan 7.
6. Nadi dan frekuensi cepat.
Trauma pada dada Gangguan pola
nafas tidak
efektif
Pendarahan jaringan inters titinum,
pendarahan intraalveolar, kolaps arteri
dan arteri-arteri kecil, hingga tahanan
perifer pembuluh darah paru
meningkat
Reabsorpsi darah oleh pleura tidak
memadai/tidak optimal

47
 Akumulasi darah di kantong pleura
Gangguan ventilasi : pengembangan
paru tidak optimal, gangguan difusi,
distribusi, dan transportasi oksigen

Ketidakefektifan pola nafas

3 DS : - Trauma pada dada Gangguan
DO : integritas
1. Terdapat luka terbuka di jaringan
Cedera jaringan lunak,
femur.
cedera/hilangnya kontinuitas struktur
2. Terlihat pembengkakan pada
tulang
daerah femur.

adanya luka pascatrauma, pergerakan

fragmen tulang

Kerusakan integritas jaringan

3.4 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan kepala.
2. Gangguan pola nafas tidak efektif b.d Fraktur di costae 5,6, dan 7
3. Gangguan integritas jaringan b.d luka terbuka femur.

48
 3.5 Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan perfusi jaringan
b.d perdarahan pada kepala
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC
3 x 24 jam Gangguan perfusi jaringan dapat Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
teratasi dengan kriteria hasil : Tekanan Intrakranial
1. Perdarahan di kepala berkurang. 1. Berikan informasi kepada keluarga.
2. Tekanan darah normal. 2. Set alarm.
3. Monitor tekanan perfusi serebral.
4. Catat respon pasien terhadap stimuli.
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas.
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal.
7. Monitor intake dan output cairan.
8. Restrain pasien jika perlu.
9. Monitor suhu dan angka WBC.
10. Kolaborasi pemberian antibiotik.
11. Posisikan pasien pada posisi semifowler.
12. Minimalkan stimuli dari lingkungan.
49

2 Gangguan pola nafas tidak
efektif b.d Fraktur di costae
5,6, dan 7
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul.
2. Monitor adanya paretese.
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi
atau laserasi.
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung.
6. Kolaborasi pemberian analgetik.
7. Monitor adanya tromboplebitis.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC
3 x 24 jam, gangguan pola nafas tidak efektif Airway Management
dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
1. Ekspansi paru simetris. perlu.
2. Pernafasan normal. 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
3. Terdapat aliran udara. 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
4. Tidak terdengar hipersonor. buatan.
5. Nadi dan frekuensi normal. 4. Pasang mayo bila perlu.
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
50
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
8. Lakukan suction pada mayo.
9. Berikan bronkodilator bila perlu.
10. Berikan pelembab udara.
11. Atur intake untuk cairan, mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status oksigen.

Respiratory Monitoring
1. Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi.
2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur.
4. Monitor pola nafas : Bradipnea, takipnea, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
5. Catat lokasi trakea.
6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis).
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan.

51
 8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas utama.
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya.
3 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC
jaringan b.d luka terbuka 3 x 24 jam kerusakan integritas jaringan dapat Pressure Ulcer Prevention Wound Care
femur. teratasi dengan kriteria hasil : 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar.
1. Luka tertutup di femur 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering.
2. Tidak terdapat pembengkakan di femur. 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali.
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
5. Oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah yang
tertekan.
6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
7. Monitor status nutrisi pasien.
8. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
9. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus.
10. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka.
11. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (Tinggi Kalori

52
 Tinggi Protein).
12. Cegah kontaminasi feses dan urin.
13. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril.
14. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka.
15. Hindari kerutan pada tempat tidur.

53