Indonesian Journal of Cardiology

Case Report Indonesian J Cardiol 2017:38:89-98

pISSN: 0126-3773 / eISSN: 2620-4762

Hemodynamics Based Vasoactive Administration

in Cardiogenic Shock
Muhammad Yusuf Alsagaff, Laily Djihan

Cardiogenic shock is a life-threatening emergency that occurs frequently with acute

myocardial infarction (AMI) and the mortality remains over 50% in most studies. Despite
successful revascularization, cardiovascular failure leading to multiple organ failure may
occur. Therapy with vasoactive agents should be initiated to restore adequate arterial
pressure and organ perfusion in patients with shock. Recent analysis suggests that systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) is an important component of the hemodynamic
instability in cardiogenic shock. Inflammation through the nitric oxide (NO) pathway lead-
Department of ing to decrease in vascular resistance and these patients may necessitate supplemental
Cardiology and vasopressor therapy. A subanalysis of a prospective randomized trial suggested that nor-
Vascular Medicine, epinephrine (NE) may be preferred over dopamine in patients with cardiogenic shock,
Faculty of Medicine while dobutamine is the inotrope of choice. We present a case of a shock cardiogenic
Universitas Airlangga, and a review of a therapeutic scheme for the pharmacological treatment of patients in
Surabaya, Indonesia. cardiogenic shock.

(Indonesian J Cardiol. 2017;38:89-98)

Keywords: cardiogenic shock, vasopresssor, inotropes

Indonesian J Cardiol • Vol. 38, Issue 2 • April - June 2017 89



Indonesian Journal of Cardiology

Laporan Kasus
Indonesian J Cardiol 2017:38:89-98
pISSN: 0126-3773 / eISSN: 2620-4762

Pemberian Agen Vasoaktif Berdasarkan Hemodinamik

pada Syok Kardiogenik
Muhammad Yusuf Alsagaff, Laily Djihan

Syok kardiogenik adalah kondisi yang mengancam jiwa dan biasanya terjadi setelah infark miokard akut dengan angka mortalitas mencapai lebih
dari 50%. Kegagalan sistem kardiovaskular yang menyebabkan kegagalan organ multipel dapat terjadi walaupun tindakan revaskularisasi telah
dilakukan. Terapi agen vasoaktif harus dimulai pada pasien syok untuk mempertahankan tekanan arteri dan perfusi organ yang adekuat. Hasil
analisis terbaru menyimpulkan bahwa systemic inflammatory response syndrome (SIRS) memegang peran penting dalam instabilitas hemodinamik
pada pasien dengan syok kardiogenik. Inflamasi melalui jalur nitrit oksida (NO) menyebabkan penurunan resistansi vaskular sehingga terapi
vasopresor pun dibutuhkan. Subanalisis dari percobaan acak prospektif menyarankan bahwa norepinefrin (NE) lebih dipilih dibandingkan
dopamin pada pasien dengan syok kardiogenik sementara dobutamin adalah inotropik terpilih. Kami presentasikan sebuah ilustrasi kasus syok
kardiogenik dan tinjauan pustaka mengenai terapi farmakologis pada syok kardiogenik.

(Indonesian J Cardiol. 2017;38:89-98)

Kata kunci: syok kardiogenik, vasopresor, inotropik

Pendahuluan adanya kerusakan miokardium luas dan organ vital

yang permanen.3

S
yok kardiogenik merupakan kondisi emergensi
yang mengancam jiwa dan biasanya terjadi
bersamaan dengan sindroma koroner akut
(SKA).1 Kondisi syok menggambarkan kega­
galan sistem kardiovaskular untuk menyediakan perfusi
jaringan dan penghantaran oksigen yang adekuat
untuk menjaga metabolisme selular yang normal.2
Angka mortalitas syok kardiogenik tetap tinggi sekitar
50% walaupun percutaneus coronary intervention (PCI)
telah dilakukan, dan separuh kematian terjadi dalam
48 jam pertama. Kondisi ini kemungkinan disebabkan
Alamat Korespondensi
dr. Muhammad Yusuf Alsagaff SpJP(K), FIHA, PhD, Departemen
Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas Kedokteran Universi-
tas Airlangga, Surabaya, Indonesia. E-mail: yusuf_505@yahoo.com
Tujuan terapi awal syok kardiogenik adalah
mempertahankan tekanan arteri yang adekuat
untuk meningkatkan perfusi jaringan.4 Terapi ini
meliputi resusitasi awal menggunakan agen vasoaktif.
Pertanyaannya, agen vasoaktif apakah yang sebaiknya
digunakan?5 Berbeda dengan syok sepsis, hanya sedikit
percobaan acak yang membandingkan katekolamin
pada syok kardiogenik.6
Panduan konsensus dan rekomendasi para ahli
mengusulkan bahwa agen yang dapat digunakan sebagai
pilihan vasopresor pertama pada pasien dengan syok
adalah dopamin dan norepinefrin (NE). Dopamin yang
awalnya dipertimbangkan sebagai obat pilihan pertama
saat ini terbukti dapat meningkatkan mortalitas pada
syok kardiogenik.4,7 NE biasa digunakan sebagai agen
lini pertama untuk memberikan support tekanan darah

90 Indonesian J Cardiol • Vol. 38, Issue 2 • April - June 2017

 Alsagaff MY dkk: Pemberian Agen Vasoaktif Berdasarkan Hemodinamik pada Syok Kardiogenik
pada hipotensi, dan disarankan sebagai pilihan lebih baik
dibanding dopamin untuk manajemen awal hipotensi.8
Sementa­ra itu dobutamin merupakan pilihan pertama
untuk agen inotropik.9 Paradigma baru menunjukkan
bahwa pasien-pasien dengan gagal jantung berat/syok
kardiogenik juga mengalami penurunan resistensi
vaskuler yang disebabkan inflamasi melalui jalur nitrit
oksida (NO) sehingga mereka membutuhkan terapi
vasopresor.4
Berikut ini kami laporkan sebuah kasus pada
penderita laki-laki berumur 66 tahun dengan klinis
kardiomiopati non-iskemik (ejection fraction (EF)
29% yang bukan disebabkan oleh berkurangnya aliran
darah ke jantung) yang mengalami syok kardiogenik
dan tinjauan pustaka mengenai terapi farmakologis
pada pasien syok kardiogenik berdasarkan profil
hemodinamik.
Ilustrasi Kasus
Seorang laki-laki, Tn. H, usia 66 tahun, suku Madura,
datang pada tanggal 23 Februari 2017 ke instalasi rawat
darurat Rumah Sakit (RS) Dokter Soetomo dengan
keluhan utama sesak napas. Sesak napas telah dirasakan­
nya sejak empat hari sebelumnya dan bertambah berat
satu hari sebelum masuk RS. Sesak tidak berkurang
dengan istirahat. Tidak ada keluhan nyeri dada dan
keringat dingin. Pasien pernah dirawat dengan keluhan
yang sama sebanyak tiga kali. Pasien tidak pernah
melakukan kontrol rutin. Riwayat hipertensi, diabetes
melitus, dan stroke disangkal. Pasien memiliki riwayat
merokok sebanyak satu bungkus per hari.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum yang lemah, Glasgow coma scale (GCS) 456,
tekanan darah 80/50 mmHg, nadi 90x/menit reguler,
pernapasan 28x/menit, suhu 35,6o C, dan saturasi
oksigen 77% dengan oksigen bebas. Pemeriksaan
kepala leher tidak menunjukkan adanya kelainan.
Dari pemeriksaan jantung didapatkan ictus cordis
di sela iga V 2 cm lateral mid clavicula line sinistra,
bunyi jantung pertama dan kedua reguler, didapatkan
murmur sistolik di apeks jantung grade III/VI menjalar
ke axilla, tidak didapatkan ekstrasistol dan gallop. Dari
pemeriksaan paru didapatkan suara napas vesikuler,
didapatkan ronchi basah halus minimal di lapangan
paru kanan kiri, tidak didapatkan wheezing. Pada
pemeriksaan abdomen tidak didapatkan kelainan. Dari
pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral dingin dan
basah dan tidak didapatkan edema.
Indonesian J Cardiol • Vol. 38, Issue 2 • April - June 2017
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23
Februari 2017 menunjukkan hemoglobin (Hb) 13,5
g/dl, lekosit 11,960 /uL, trombosit 119,000/uL,
serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) 178
U/L, serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT) 89
U/L, albumin 3,13 g/dL, blood urea nitrogen (BUN)
56 mg/dl. Serum kreatinin (SK) 1,95 mg/dL, Na 132
mmol/L, kalium 4,9 mmol/L, klorida 101 mmol/L.
Gula darah acak 163, dan dalam hasil analisis gas darah
didapatkan asidosis metabolik terkompensasi.
Dari pemeriksaan foto toraks didapatkan kesim­
pulan kardiomegali, cardio thorax ratio (CTR)
56% dengan kongestif pulmonum. Pemeriksaan
elektrokardiografi menunjukkan irama sinus takikardia
107x/menit, left axis deviation, counter clockwise
rotation, left atrial abnormality, old myocardial
infarction (OMI) anterior dan inferior. Pemeriksaan
ekokardiografi menunjukkan katup-katup tampak
dilatasi annulus katup mitral dengan mitral regurgitasi
(MR) sedang, aorta regurgitasi (AR) ringan, trikuspid
regurgitasi (TR) ringan, dimensi ruang jantung:
dilatasi atrium dan ventrikel kiri. Fungsi sistolik
ventrikel kiri menurun (EF by biplane 29%), Fungsi
diastolik ventrikel kiri pseudonormal dan fungsi
sistolik ventrikel kanan menurun. Analisis segmental
ventrikel kiri: akinetik di anterior, inferior, anteroseptal,
inferoseptal, septal, lateral segmen lain hipokinetik.
Parameter hemodinamik pulmonary capillary wedge
pressure (PCWP): 18,33 mmHg, systemic vascular
resistance (SVR) 1864,8 dynes.sec/cm5, cardiac output
(CO) 2,86 l/min, cardiac index (CI) 1,57 l/min.m2,
Estimasi right atrial pressure (RAP) 10 mmHg.
Pasien telah mendapatkan angiografi tanggal
20 Desember 2016 dengan hasil penyakit jantung
koroner single vessel disease (long lesion di proksimal
left anterior descending (LAD) dengan maksimal
stenosis 70%).
Pasien dirawat di ruang Intensive Cardiac Care Unit
( ICCU) dengan diagnosis Kardiomiopati non-iskemik
+ acute decompensated heart failure + syok kardiogenik
+ asidosis metabolik terkompensasi. Pasien mengalami
syok kardiogenik yang kemungkinan disebabkan
kegagalan fungsi ventrikel kiri akibat kardiomiopati
lanjut.
Pasien diterapi dengan oksigen masker reservoir
10 liter per menit, infus Natrium klorida 0,9%
sebanyak 500 cc/24 jam, minum maksimal 800 cc/24
jam. Norepinefrin mulai 0,03 µg/kgbb/menit iv dan
dobutamin mulai 3 µg/kgbb/menit iv yang dititrasi
sesuai hemodinamik, injeksi furosemid 3x 20 mg iv,
91
 Indonesian Journal of Cardiology
asam asetilsalisilat 1x100 mg, dan injeksi ranitidin
2x50 mg iv.
Perjalanan Penyakit
Pada hari kedua, pasien tidak memiliki keluhan dengan
kondisi tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 85x/menit,
frekuensi napas 16x/menit, suhu 36,5OC, dan saturasi
oksigen 97%. Input 850 cc dan output 1125 cc, defisit
275 cc per 24 jam. NE dan dobutamin mulai tappering
down. Diberikan tambahan terapi lisinopril 1x 2,5 mg
dan warfarin 1x 4 mg.
Pada hari ketiga, tidak ada keluhan dari pasien.
Tekanan darahnya 90/70 mmHg, N 80x/menit RR
16x/menit. Obat vasoaktif dihentikan dan terapi
lain diteruskan dengan ditambah bisoprolol. Di hari
kelima, kondisi hemodinamik pasien stabil dan pasien
dipindahkan ke ruang perawatan.
Diskusi
Diagnosis dan etiologi
Syok kardiogenik adalah suatu kondisi hipoperfusi kritis
end organ yang disebabkan oleh penurunan curah jantung
dengan volume intravaskular yang adekuat. Kondisi ini
biasanya berhubungan dengan karakteristik hemodinamik
sebagai berikut: tekanan darah sistolik <90 mmHg lebih
dari 30 menit (tanpa pemberian inotropik dan vasopresor),
berkurangnya CI (<1,8 l/min/m2 tanpa support dan <2,2
l/min/m2 dengan support), dan peningkatan tekanan
pengisian jantung kiri (PCWP >18 mmHg).10
Penyebab paling sering dari syok kardiogenik adalah
kegagalan ventrikel kiri setelah kejadian AMI, yang terjadi
pada sekitar 8,6% pasien dengan ST-segment-elevation
myocardial infarction (STEMI) dan 2,5% dengan non-
STEMI. Penyebab mekanik dapat berupa mitral
regurgitasi akut yang parah, ruptur septum ventrikuler,
ruptur dinding bebas ventrikel, dan tamponade
jantung.1 Penyebab utama lainnya adalah kegagalan
ventrikel kanan terisolasi, miokarditis, kardiomiopati
lanjut, penyakit jantung katup, dan aritmia.11
Paradigma baru syok kardiogenik
Patofisiologi mendasar dari syok kardiogenik ada­lah
depresi kontraktilitas miokard, yang menyebabkan
lingkaran setan yaitu penurunan CO, tekanan darah
92
yang rendah, insufisiensi koroner, dan penurunan
kontraktilitas dan CO lebih lanjut. Paradigma klasik
menyebutkan bahwa kompensasi vasokonstriksi
sistemik dengan SVR yang tinggi harus terjadi sebagai
respons terhadap depresi CO. Studi tentang pasien-
pasien dengan syok kardiogenik yang disebabkan
kegagalan LV pada SHOCK (SHould we emergently
revascularize Occluded Coronaries in cardiogenic shocK?)
menyimpulkan bahwa SVR pada penggunaaan
vasopresor rata-rata tidak meningkat.3
Analisis terbaru dari studi SHOCK menyimpulkan
bahwa SIRS adalah komponen terpenting pada
instabilitas hemodinamik yang mendasari presentasi
klinis syok kardiogenik. Pada studi ini hampir
20% dari 297 pasien AMI dengan komplikasi syok
kardiogenik menunjukkan tanda klinis SIRS yaitu
demam, lekositosis, dan SVR yang rendah. Gagasan
klasik bahwa penurunan akut CO akan menyebabkan
kompensasi vasokonstriksi tidak terjadi pada banyak
pasien, SVR sangat bervariasi tetapi rata-rata tidak
meningkat yaitu sekitar 1350 sampai 1400 dyne·s/
cm5 dengan penggunaan vasopresor.3 Pasien dengan
SVR normal atau rendah ini mewakili pasien dengan
kondisi hipoperfusi yang berat dan respons inflamasi
yang berhubungan dengan prognosis yang buruk.12
Mekanisme kondisi vasoplegi ini kemungkinan
disebabkan aktivasi saluran K-Adenosine Triphosphate
pada otot polos vaskular, defisiensi vasopresin, dan
pelepasan sitokin dan NO yang disebabkan proses
inflamasi.3
Pelepasan sitokin oleh jantung setelah infark
miokard telah diketahui pada beberapa pasien yang
kadarnya sangat meningkat setelah dilakukan primary
PCI pada pasien AMI tetapi tidak pada pasien
kontrol. Hasil ini menunjukkan bahwa pada pasien
setelah infark miokard, aktivasi dari sitokin inflamasi
menyebabkan tingginya kadar inducible nitric oxide
synthase (iNOS), NO, dan peroxynitrite. Beberapa efek
yang ditimbulkan adalah penghambatan langsung
kontraktilitas miokardium, efek proinflamasi, dan
menginduksi vasodilatasi sistemik.13
Terapi hemodinamik pada syok
Tujuan manajemen hemodinamik pada gejala syok
yang menetap adalah stabilisasi tekanan darah dan
memastikan perfusi organ yang adekuat. Tujuan ini
dicapai dengan preload yang adekuat dan penggunaan
katekolamin seminimal mungkin, dan monitor invasif
yang ketat dengan pengukuran CO berkala.9
Indonesian J Cardiol • Vol. 38, Issue 2 • April - June 2017
 Alsagaff MY dkk: Pemberian Agen Vasoaktif Berdasarkan Hemodinamik pada Syok Kardiogenik
Gambar 1. Paradigma klasik syok, yang diilustrasikan oleh
S. Hollenberg ditunjukkan dengan warna hitam. Pengaruh
sindroma respons inflamasi yang disebabkan Infark miokard
yang luas diilustrasikan dengan warna merah. Sumber:
Hochman JS. Circulation 2003;107:2998–3002.
Pada syok kardiogenik, tidak ada rekomendasi yang
jelas mengenai nilai target optimal mean arterial pressure
(MAP). Rekomendasi MAP yang dipakai berasal dari
data syok sepsis International Consensus Conference
yaitu 65 mmHg, sedangkan konsensus Jerman dan
Austria merekomendasikan MAP 65-75 mmHg.
Tekanan darah yang lebih tinggi tidak berhubungan
dengan outcome yang lebih baik. Pada beberapa pasien
di intensive care unit (yaitu pasien dengan riwayat
hipertensi, setelah resusitasi kardiopulmonal dan sepsis)
target optimal MAP bisa lebih tinggi yaitu di atas 80-90
mmHg.14
Reseptor adrenergik dan agen vasoaktif
Agen vasoaktif mempunyai efek kardiovaskular
de­n gan berinteraksi dengan reseptor adrenergik
(adrenergic receptors/ARs) pada jantung dan pembuluh
darah. Aktivasi simpatis ini menjaga MAP dengan
meningkatkan CO, SVR, dan venous return dengan
me­ngalihkan darah dari sirkulasi vena dan mesente­rium
ke otot, jantung, dan otak saat stres dan latihan. Alpha
1 ARs (A1Rs) vaskular meningkatkan SVR melalui
konstriksi pada mesenterika, kulit, dan arteriole renal
dan arteri koroner saat meredistribusi volume darah
dari vena mesenterium dan periferal ke dalam sirkulasi
arteri. Respons A1R vaskular menurun saat sepsis dan
Indonesian J Cardiol • Vol. 38, Issue 2 • April - June 2017
kondisi warm shock, sehingga membutuhkan vasopresor
lebih tinggi untuk mempertahankan SVR dibandingkan
pasien dengan cold shock (terutama syok kardiogenik).
Myocardial b1ARs (B1Rs) dan b2ARs (B2Rs) dapat
meningkatkan denyut jantung (kronotropik) dan
kontraktilitas jantung (inotropik) untuk meningkatkan
stroke volume (SV) dan CO.2
Vasopresor mempertahankan MAP dengan
meningkatkan SVR melalui vasokonstriksi arteriolar
(peningkatan sinyal A1R/vasopressin 1a receptors). Ino­
tropik meningkatkan CO dan SV melalui perbaikan
kontraktilitas jantung melalui peningkatan signal B1R/
B2R. Inotropik β-Adrenergic meningkatkan denyut
jantung (efek kronotropik positif ) yang selanjutnya
dapat menambah CO, walaupun takikardia yang
memburuk dapat menghambat peningkatan CO pada
beberapa pasien.15
Vasodilator menurunkan SVR tanpa efek inotropik
secara langsung dan vasokonstriktor meningkatkan
SVR tanpa efek inotropik secara langsung. Inodilator
mengurangi SVR dan menstimulasi kontraktilitas
kardiak sementara inokonstriktor meningkatkan
SVR dan menstimulasi kontraktilitas jantung.
Vasodilator dan inodilator cenderung mengurangi
tekanan pengisian jantung dengan mengurangi
SVR, sementara vasokonstriktor dan inokonstriktor
cenderung meningkatkan tekanan pengisian jantung
dengan meningkatkan SVR. Vasodilator, inodilator,
dan inokonstriktor dapat meningkatkan CO walaupun
inodilator cenderung memiliki efek lebih besar
akibat kombinasi penurunan SVR dan peningkatan
kontraktilitas.2
Inodilator dapat meningkatkan SV dan CO
melalui stimulasi langsung kontraktilitas miokardium
bersamaan dengan penurunan afterload yang disebab­
kan vasodilatasi sistemik (penurunan SVR), dengan
efek kronotropik positif berkontribusi meningkatkan
CO. Dobutamin dan milrinon adalah inodilator yang
sering digunakan untuk meningkatkan CO yang
sangat rendah dan mempertahankan penghantaran
oksigen, terutama pada syok kardiogenik dan gagal
jantung low-output. Pemahaman dari perbedaan ini
adalah penting untuk pemilihan agen vasoaktif pada
berbagai kondisi patofisiologis.2
Inokonstriktor adalah vasopresor yang sangat efek­
tif yang secara langsung menyebabkan vasokonstrik­
si dan menstimulasi kontraktilitas miokardium
untuk meningkatkan CO dan SVR. Inokonstriktor
katekolamin endogen (NE, epinefrin, dan dopamin)
menunjukkan efek dose-response yang jelas dengan
93
 Indonesian Journal of Cardiology
efek fisiologis yang berbeda. Pada dosis rendah, obat-
obatan ini dapat menstimulasi B1R miokardium
dan meningkatkan kontraktilitas miokard, terutama
dopamin dan epinefrin. Pada dosis lebih tinggi,
peningkatan stimulasi A1R menyebabkan peningkatan
progresif pada SVR dan MAP.15 Semua inokonstriktor
memiliki risiko takikardia, takiaritmia, iskemia
miokard, dan iskemia jaringan. Inokonstriktor adalah
vasopresor lini pertama untuk mayoritas pasien dengan
syok.16
Norepinefrin
Norepinefrin adalah A1R yang poten dan B1R yang
ringan-sedang dengan aktivitas B2R minimal.15 Efek
hemodinamik NE didominasi oleh vasokonstriksi
yang dimediasi A1R dan peningkatan SVR, sementara
aktivasi B1R menyebabkan inotropik yang cukup
untuk mempertahankan CO. Peningkatan dosis
NE dapat meningkatkan CO pada beberapa pasien
karena aktivasi B1R, menambah venous return, dan
memperbaiki respons cairan.17 Norepinefrin dapat
menurunkan CO seperti vasokonstriktor murni pada
pasien dengan disfungsi jantung karena peningkatan
afterload, tetapi beberapa pasien dengan syok
kardiogenik dapat mempertahankan CO saat terapi
dengan NE.2
Potensi NE sedikit di bawah epinefrin sebagai vaso­
presor, hampir seratus kali lebih poten dibanding­kan
dengan dopamin dan sekitar 3-5 kali lebih poten di­
bandingkan phenylephrine untuk menaikkan MAP.18
Norepinefrin dapat menyebabkan pengurangan refleks
heart rate (HR) dengan peningkatan MAP, walaupun
pemburukan takikardia dapat terjadi pada dosis
tinggi yang disebabkan stimulasi B1R. Norepinefrin
adalah lini pertama vasopresor untuk semua jenis syok
dengan hipotensi berat, termasuk syok yang tidak
dapat dibedakan, syok septik dan syok kardiogenik.2
Rekomendasi untuk dosis awal adalah 0,01 hingga
0,03 µg/kg/menit; dengan dosis maksimal yang
dianjurkan adalah 0,1 µg/kg/menit.8
Dobutamin
Dobutamin dapat meningkatkan kontraktilitas
miokardium melalui stimulasi kuat pada B1R, agonis
B2R ringan sampai sedang, agonis A1R yang ringan,
peningkatan SV dan CO yang kuat, peningkatan
HR sedang (dose-dependent), dan efek yang bervariasi
pada MAP. Dobutamin sedikit menurunkan SVR,
kecuali pada dosis tinggi (>10-15 µg/kg/min) di mana
agonis A1R yang bersifat dose-dependent menjadi
94
lebih menonjol. Dobutamin dapat meningkatkan
MAP ketika CO meningkat secara signifikan dan
SVR menurun ringan, seperti pada syok kardiogenik
ketika baseline CO sangat rendah dengan SVR yang
tinggi.15
Dobutamin dapat menyebabkan hipotensi
ketika CO sedikit meningkat dan SVR menurun
secara signifikan seperti pada syok vasodilatasi
(dengan baseline CO relatif tinggi dan SVR rendah).
Dobutamin menyebabkan peningkatan HR secara
dose-dependent, dosis rendah (sampai 5 µg/kg/menit)
dapat meningkatkan SV melalui efek inotropik tanpa
takikardia yang signifikan, tetapi dosis >10 µg/kg/
menit dapat menyebabkan pemburukan takikardia
dengan peningkatan CO yang minimal disebabkan
penurunan SV karena penurunan waktu pengisian
distolik. Perbandingan dobutamin dan dopamin
pada dosis yang sama yaitu 5 sampai 10 µg/kg/menit
menunjukkan peningkatan CO lebih tinggi dan
penurunan tekanan pengisian jantung lebih besar
dengan dobutamin dan MAP dan SVR lebih tinggi
dengan dopamin, dengan perubahan hemodinamik
sistemik yang hampir sama.2
Dobutamin adalah inotropik terpilih dalam kondisi
akut dan tidak stabil pada syok kardiogenik karena waktu
paruh yang pendek (kurang dari 2 menit) dan onset yang
cepat sehingga dapat meningkatkan perbaikan CO dan
titrasi yang cepat.15 Dobutamin direkomendasikan
kepada pasien-pasien AMI dengan tekanan darah <100
mmHg dan hipoperfusi tanpa tanda syok berat dan
dapat ditambahkan dengan NE untuk pasien dengan
syok kardiogenik.9 Penggunaan dobutamin jangka
panjang dapat menyebabkan takiphilaksis melalui
downregulasi B1R, sehingga dibutuhkan uptitrasi untuk
mempertahankan efek klinis.2
Agen vasoaktif mana yang dipilih?
Katekolamin sering digunakan pada 90% pasien
dengan syok kardiogenik, tetapi hanya sedikit
percobaan acak yang membandingkan katekolamin
pada syok kardiogenik.6 Panduan konsensus dan
rekomendasi para ahli mengusulkan bahwa agen yang
dapat digunakan sebagai pilihan vasopresor pertama
pada pasien dengan syok adalah dopamin dan NE.
Dopamin menstimulasi reseptor dopaminergik yang
menyebabkan peningkatan lebih besar pada perfusi
splanknik dan ginjal dan dapat membantu resolusi
edema paru. Tetapi stimulasi dopaminergik dapat
memiliki efek imunologis yang membahayakan dengan
Indonesian J Cardiol • Vol. 38, Issue 2 • April - June 2017
 Alsagaff MY dkk: Pemberian Agen Vasoaktif Berdasarkan Hemodinamik pada Syok Kardiogenik
mengubah fungsi hipotalamus dan pituitari sehingga
menyebabkan penurunan kadar hormon prolaktin
dan pertumbuhan. Stimulasi dari beta adrenergik
juga memiliki konsekuensi yang tidak diinginkan
yaitu peningkatan metabolisme selular dan efek
imunosupresif.7
Percobaan kontrol acak belum ada yang menun­
jukkan superioritas yang jelas dari semua vasopresor
dibandingkan dengan norepinefrin untuk outcome
klinis yaitu kematian pada pasien dengan syok.2
Pada sebuah studi acak yang membandingkan
1679 pasien dengan syok termasuk 280 pasien
dengan syok kardiogenik, terlihat bahwa terapi
dopamin dibandingkan NE secara signifikan lebih
menyebabkan kejadian aritmia. Pemberian dopamin
kemungkinan berhubungan dengan angka kematian
yang lebih tinggi dibandingkan dengan pemberian
NE.7 Alasan untuk penemuan ini masih belum jelas,
tetapi kemungkinan berhubungan dengan HR yang
lebih tinggi dengan pemakaian dopamin atau karena
perbedaan farmakologis antara kedua obat, di mana
NE menyebabkan peningkatan SVR yang lebih tinggi
dibandingkan dengan dopamin.8
Dopamin adalah prekursor untuk NE pada sistem
saraf simpatis dan direkomendasikan sebagai agen
lini pertama vasopresor.19 Tetapi pasien syok dapat
mengalami hilangnya respons terhadap agen indirect
acting seperti dopamin. Pada kasus pasien dengan
gagal jantung, komponen besar dari respons terhadap
dopamin adalah pelepasan NE neuronal. Ketika
NE endogen berkurang pada kondisi syok, agonis
indirect acting seperti dopamin kurang mampu untuk
memproduksi respons ini. Pada kondisi demikian,
agen direct acting seperti epinefrin atau NE dapat
meningkatkan efikasi.20 Epinefrin digunakan untuk
resusitasi dan terapi anafilaksis, tetapi efek beta 2
adrenergik dapat menyebabkan hiperglikemia, asidosis,
dan efek buruk lainnya.5
Studi acak yang membandingkan dua jenis
vasopresor yaitu NE dan epinefrin menunjukkan
bahwa untuk efikasi hemodinamik yang sama,
epinefrin berhubungan dengan HR yang lebih tinggi,
lebih banyak terjadi aritmia dan asidosis laktat. Oleh
sebab itu NE perlu dipertimbangkan sebagai terapi
awal untuk pasien-pasien dengan syok sirkulasi. Di
samping pertimbangan vasokonstriksi pada end organ,
ketika infus NE diberikan untuk mencapai MAP lebih
dari 70 mmHg pada pasien dengan sepsis, aliran urine
dan creatinine clearance meningkat setelah 24 jam.21
Studi terkini dari Perez dkk menunjukkan
Indonesian J Cardiol • Vol. 38, Issue 2 • April - June 2017
bahwa di samping peningkatan yang jelas pada MAP
dan SVR, NE juga dapat meningkatkan CI tanpa
peningkatan HR, dan peningkatan oksigen saturasi
vena campuran (SVO2) dan penurunan kadar laktat
dalam darah. Peningkatan CI dapat disebabkan efek
inotropik NE melalui stimulasi β1. Menariknya, NE
meningkatkan CI pada pasien dengan indeks kardiak
yang rendah dan tinggi. Dahulu NE dianggap obat
tanpa atau memiliki efek positif ringan pada CI, tetapi
pada laporan terbaru didapatkan bahwa efek yang
lebih menguntungkan pada CI ditunjukkan pada
percobaan dengan kardiomiopati sepsis, fase awal syok
sepsis yang dikombinasi dengan resusitasi volume,
syok septik stabil dan pada syok kardiogenik non-
iskemik. Studi ini menyimpulkan bahwa peningkatan
MAP jangka pendek dengan NE pada pasien dengan
syok kardiogenik post reperfusi berhubungan dengan
performa kardiak yang lebih baik dan meningkatkan
variable mikrosirkulasi.22
Pengaruh dosis uptitrasi dari NE (yang menyebab­
kan MAP lebih tinggi) pada hemodinamik global dan
regional pada sepsis (dengan CO yang tinggi) telah
dievaluasi pada beberapa percobaan eksperimental.
Hasilnya, tidak ada efek yang merugikan pada
hemodinamik global atau fungsi jantung.14
Pada studi observasi kohort multicenter yang
terdiri atas 1058 pasien syok yang diterapi dengan
katekolamin, penggunaan dopamin merupakan faktor
risiko independen kematian, sementara penggunaan
dobutamin dan epinefrin tidak berkaitan dengan
mortalitas.23 Karena itulah dobutamin merupakan ino­
tropik yang terpilih. Pada kasus dengan katekola­min
resisten, penelitian terbaru mendukung pengguna­an
levosimendan (loading dose 12 sampai 24 μg/kg selama
10 menit, dilanjutkan 0,05 hingga 0,2 μg/kg/menit)
dibandingkan phosphodiesterase III inhibitors seperti
enoximone or milrinone. Pasien dengan penyakit
jantung koroner dan gagal jantung dekompensata
yang telah diterapi dengan penghambat beta akan lebih
mendapatkan manfaat pada hemodinamik dengan
phosphodiesterase III inhibitor dibandingkan dengan
dobutamin.9
Petunjuk tatalaksana dari European Society of
Cardiology (ESC) tahun 2016 tentang manajemen
syok kardiogenik merekomendasikan pemberian
dobutamin dapat dipertimbangkan jika dibutuhkan
peningkatan CO dan NE lebih dipilih dibandingkan
dopamin apabila dibutuhkan vasopresor untuk
mempertahankan tekanan darah sistolik apabila
didapatkan adanya hipoperfusi yang persisten.24
95
 Indonesian Journal of Cardiology

MAP <65 mmHg

dan LVEF <40%
atau CI <1,81/min/m2

Disfungsi ventrikel
kanan dan/atau
peningkatan resistensi
pulmonal

Tidak Ya
Mulai pemberian
Mulai pemberian milrinon atau
dobutamin levosimendan
dengan norepinefrin

MAP >65 mmHg

Tidak Ya MAP >65 mmHg

Norepinefrin Teruskan terapi

sebelumnya

MAP <65 mmHg Tidak Ya

Vasopresin Vasopresin Teruskan terapi

sebelumnya

Pertimbangkan alat
bantu mekanik

Gambar 2. Skema terapi pasien dengan syok kardiogenik yang tidak memberi respons
terhadap pemberian terapi cairan. Sumber: Amado J. Rev Port Cardiol. 2016;35:681-95.
Gambar 2. Skema terapi pasien dengan syok kardiogenik yang tidak memberi respons terhadap
pemberian terapi cairan. Sumber: Amado J. Rev Port Cardiol. 2016;35:681-95.

Kombinasi norepinefrin dan dobutamin vasopresor segera, penambahan obat inodilator dapat
Kesimpulan memperbaiki mortalitas jangka pendek.25
Penggunaan inotropik sebagai agen tunggal ber­ Levy dkk membandingkan epinefrin dan NE yang
Kemajuan
hubungan dengan dalam pendekatan
prognosis yang lebihfarmakologis
buruk terapi syok kardiogenik
dikombinasikan sangatpada sekelompok
dengan dobutamin
dibandingkan kecil pasien dengan syok kardiogenik (n=30). Hasil
terbatas.dengan kombinasi
Pendekatan praktisinopresor
yang umum dandigunakan adalah terapi awal
inodilator pada pasien dengan syok kardiogenik, dan studi ini menunjukkan bahwa efek hemodinamik
menggunakan
pada pasien inotropik dan
yang membutuhkan vasopresor
inopresor jika didapatkan
saat 24 hipotensi
global dari dua yang
strategi ini menetap.
adalah sama, tetapi epinefrin
jam pertama. Ketika inopresor dibutuhkan dalam berhubungan dengan asidosis laktat sementara,
Namun
pencapaian targetpendekatan
hemodinamik ini belum diuji dengan
pada pasien dalam studi prospektif.denyut
peningkatan Sebuahjantung,
studi acakdan perfusi mukosa
syok kardiogenik, memberikan kombinasi obat yang gaster yang inadekuat. Dengan demikian kombinasi
menunjukkan bahwa terapi dopamin dibandingkan NE secara signifikan lebih
memiliki aktivitas vasodilatasi dapat berguna. Hasil NE dan dobutamin tampaknya lebih dapat diandalkan
menyebabkan kejadian aritmia dan kematian dan
ini didapatkan dari data observasional yang dilakukan sehingga pemberian
lebih aman norepinefrin
pada kondisi ini.4 Hasil dari percobaan
Piracchio dkk terhadap 1272 pasien dengan syok Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients II (SOAP-II)
lebih dipilih dibandingkan dopamin,
kardiogenik. Didapatkan bahwa pada kebanyakan dan dobutamin terpilih sebagai
merekomendasikan agen NE dan dobutamin
kombinasi
kondisi inotropik
syok kardiogenik beratuntuk
lini pertama ketikapasien
dibutuhkan untuk
dengan syok syok kardiogenik dibandingkan dopamin.2
kardiogenik.

96 Indonesian J Cardiol • Vol. 38, Issue 2 • April - June 2017

 Alsagaff MY dkk: Pemberian Agen Vasoaktif Berdasarkan Hemodinamik pada Syok Kardiogenik
Kesimpulan
Kemajuan dalam pendekatan farmakologis terapi syok
kardiogenik sangat terbatas. Pendekatan praktis yang
umum digunakan adalah terapi awal menggunakan
inotropik dan vasopresor jika didapatkan hipotensi
yang menetap. Namun pendekatan ini belum
diuji dalam studi prospektif. Sebuah studi acak
menunjukkan bahwa terapi dopamin dibandingkan
NE secara signifikan lebih menyebabkan kejadian
aritmia dan kematian sehingga pemberian norepinefrin
lebih dipilih dibandingkan dopamin, dan dobutamin
terpilih sebagai agen inotropik lini pertama untuk
pasien dengan syok kardiogenik.
Daftar Singkatan
AMI: acute myocardial infarction
AR: aorta regurgitasi
Ars: reseptor adrenergik/adrenergic receptors
A1Rs: Alpha 1 ARs
BUN: blood urea nitrogen
CI: cardiac index
CO: cardiac output
CTR: cardio thorax ratio
EF: ejection fraction
ESC: European Society of Cardiology
GCS: Glasgow coma scale
Hb: hemoglobin
HR: heart rate
ICCU: Intensive Cardiac Care Unit
iNOS: inducible nitric oxide synthase
LAD: left anterior descending
MAP: mean arterial pressure
MR: mitral regurgitasi
NE: norepinefrin/noremelopinephrine
NO: nitrit oksida/nitric oxide
OMI: old myocardial infarction
PCI: percutaneus coronary intervention
RS: rumah sakit
PCWP: pulmonary capillary wedge pressure
SIRS: systemic inflammatory response syndrome
SGOT: serum glutamic oxaloacetic transaminase
SGPT: serum glutamic pyruvic transaminase
SHOCK: SHould we emergently revascularize Occluded
Coronaries in cardiogenic shocK?
SK: serum kreatinin
SKA: sindroma koroner akut
SOAP-II: Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients II
Indonesian J Cardiol • Vol. 38, Issue 2 • April - June 2017
STEMI: ST-segment-elevation myocardial infarction
SV: stroke volume
SVO2: oksigen saturasi vena campuran
SVR: systemic vascular resistance
TR: trikuspid regurgitasi
RAP: right atrial pressure
Daftar Pustaka
1. Mann HJ, Nolan PE. Update on the management of
cardiogenic shock. Current Opinion in Critical Care.
2006;12:431–6.
2. Jentzer JC, Coons JC, Link CB, Schmidhofer M. Pharmaco-
therapy update on the use of vasopressors and inotropes in the
intensive care unit. Journal of Cardiovascular Pharmacology and
Therapeutics. 2015; 20(3): 249-60.
3. Hochman JS. Cardiogenic shock complicating acute myo-
cardial infarction: expanding the paradigm. Circulation.
2003;107:2998–3002.
4. Levy B, Perez P, Perny J, et al. Comparison of norepinephrine-
dobutamine to epinephrine for hemodynamisyok kardiogenik,
lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic
shock. A prospective, randomized pilot study. Crit Care Med.
2011;39:450–5.
5. Levy JH. Treating Shock—Old Drugs, New Ideas. N Engl J
Med. 2010;362(9):841-3.
6. Thiele H, Ohman EM, Desch S, et al. Management of cardio-
genic shock. European Heart Journal. 2015;36:1223–30.
7. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of do-
pamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl
J Med. 2010;362(9):779–89.
8. Nicolau JN, Selzman CH, Fang JC, Stehlik J. Pharmaco-
logic therapies for acute cardiogenic shock. Curr Opin Cardiol.
2014;29:250–7.
9. Werdan K, Ruß M, Buerke M, et al. Cardiogenic shock due
to myocardial infarction: Diagnosis, monitoring and treat-
ment. A German-Austrian S3 Guideline. Dtsch Arztebl Int.
2012;109(19): 343–51.
10. Amado J, Gago P, Santos W, et al. Cardiogenic shock: Inotropes
and vasopressors. Rev Port Cardiol. 2016;35:681-95.
11. Szymanski FM, Filipia KJ. Cardiogenic shock—diagnostic and
therapeutic options in the light of new scientific data.Anaesthe-
siology Intensive Therapy. 2014;46(4):301–6.
12. Kohsaka S, Menon V, Lowe AM, et al. Systemic inflammatory
response syndrome after acute myocardial infarction complicated
by cardiogenic shock.Arch Intern Med. 2005;165(14):1643.
13. Neumann FJ, Ott I, Gawaz M, et al. Cardiac release of cytokines
and inflammatory responses in acute myocardial infarction.
Circulation. 1995;92:748–55.
97
 Indonesian Journal of Cardiology
14. Rokyta K, Tesařová J, Pechman V, et al. The effects of short-term
norepinephrine up-titration on hemodynamics in cardiogenic
shock. Physiol Res. 2010;59:373-8.
15. Hollenberg SM. Vasoactive drugs in circulatory shock. Am J
Respir Crit Care Med. 2011;183(7):847-55.
16. Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and
vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol.
2012;165(7):2015-33.
17. Maas JJ, Pinsky MR, de Wilde RB, et al. Cardiac output response
to norepinephrine in postoperative cardiac surgery patients:
Interpretation with venous return and cardiac function curves.
Crit Care Med. 2013;41(1):143-50.
18. Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, et al. A comparison of
epinephrine and norepinephrine in critically ill patients. Intensive
Care Med. 2008;34(12):2226-34.
19. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis cam-
paign: International guidelines for management of severesepsis
and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296-327.
20. Port JD, Gilbert EM, Larrabee P, et al. Neurotransmitter deple-
tion compromises the ability of indirectacting amines to provide
98
inotropic support in the failing human heart. Circulation.
1990;81:929-38.
21. Albanèse J, Leone M, Garnier F, et al. Renal effects of norepineph-
rine in septic and nonseptic patients. Chest 2004;126:534-9.
22. Perez P, Kimmoun A, Blime V, Levy B. Increasing mean arte-
rial pressure in cardiogenic shock secondary to myocardial
infarction: Effects on hemodynamics and tissue oxygenation.
SHOCK. 2014;41(4):269-74.
23. Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, et al. Does dopamine administration
in shock influence outcome? Results of the sepsis occurrence in acutely
ill patients (SOAP) study. Crit Care Med. 2006;34:589–97.
24. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure: The task force for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure of the European Society of Cardiology
(ESC). European Heart Journal. 2016;37:2129–200.
25. Pirracchio R, Parenica J, Resche Rigon M, et al. The effectiveness
of inodilators in reducing short term mortality among patient
with severe cardiogenic shock: A propensity-based analysis. PLoS
ONE. 2013;8(8): e71659.
Indonesian J Cardiol • Vol. 38, Issue 2 • April - June 2017