MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE FISOLOGIS

PADA NY “R” PIIIA0 POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RUANG BERSALIN BPS SITTI SAMSAH

TANGGAL 23 SEPTEMBER 2015

OLEH

RISKA NURUL APRIYANI R.

P00324013060

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

JURUSAN KEBIDANAN

2015
 KONSEP DASAR

A. Definisi Nifas

Nifas adalah masa dimana setelah partus selesai dan berakhir

setelah 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital akan pulih kembali,

sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan (Hanifa,2005 :237).

B. Tujuan Masa Nifas

1. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya baik fisik maupun psikologik

2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah,

mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi baik ibu maupun

bayinya.

3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan

diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi,

kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.

4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

Asuhan masa nifas diperlukan pada periode ini karena

merupakan masa kritis baik ibu mauoun bayinya. Diperkirakan bahwa

60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan. Dan 50%

kematian masa nifas terjadi 24 jam pertama.

Masa neonates merupakan masa kritis dari kehidupan bayi, 2/3

kematian bayi terjadi dalam 4 minggu setelah persalinan dan 60%

kematian bayi baru lahir terjadi dalam waktu 7 hari setelah lahir. Dengan

pemantauan melekat dan asuhan pada ibu dan bayi masa nifas dapat

mencegah kematian beberapa ini. (Saifuddin, 2006 :122).

C. Tahapan Masa Nifas

Menurut (Ambarawati, E.R.dkk,2009 hal. 3), Tahapan nifas

dibagi menjadi tiga yaitu :

1. Early puerperium (masa jam pertama setelah melahirkan)

2. Intermediate puerperium (masa sampai 7 hari setelah persalinan)

3. Late puerperium masa 7 hari sampai 40 hari setelah persalinan)

4. Program dan kebijakan teknis

Menurut Saifuddin, 2006 :123 program dan kebijakan teknis

dalam asuhan masa nifas diantaranya

a. Kunjungan I (6-8 Jam setelah persalinan)

1) Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

2) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk

bila perdarahan berlanjut

3) Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota

keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas

karena atonia uteri.

4) Pemberian ASI awal

5) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah

(hipotermia)

b. Kunjungan II (6 hari setelah persalinan)

 1) Memastikan involusio uteri berjalan normal : uterus

berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, tidak ada perdarahan

abnormal, tidak ada bau.

2) Menilai adanya tanda-tanda demam infeksi atau perdarahan

abnormal.

3) Memastikan ibu mendapat cukup makanan , cairan dan

istirahat

4) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan perhatikan tanda-

tanda penyulit

5) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi

sehari- hari

c. Kunjungan III (2 minggu setelah persalinan)

1) Memastikan involusi uterus berjalan normal : uterus

berkontraksi, fundus dibawah umbilicus , tidak ada

perdarahan abnormal , tidak ada bau.

2) Menilai adanya tanda – tanda demam infeksi atau perdarahan

abnormal.

3) Memastikan ibu mendapat cukup makanan , cairan dan

istirahat

4) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan perhatikan tanda-

tanda penyulit

5) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi

sehari- hari
d. Kunjungan IV

1) Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia ayau

bayi alami

2) Memerikan konseling untuk KB secara dini

e. Proses laktasi dan menyusui

1) Fisiologi laktasi

Selama kehamilan, hormone prolaktin dari plasenta mengikat.

Tetapi ASI biasanya belum keluar karena masih dihambat

oleh kadar estrogen yang tinggi. Pada hari kedua atau ketiga

pasca persalinan, kadar estrogen yang tinggi. Pada hari

kedua atau ke tiga pasca persalinan kadar estrogen dan

progesterone turun drastic, sehingga pengaruh prolaktin lebih

dominan dan pada saat inilah mulai terjadi sekresi ASI.

Dengan menyusukan lebih dini terjadi perangsangan putting

susu terbentuklah prolaktin oleh hipofisis, sehingga sekresi

ASI semakin lancer.

2) Perubahan Lochea

1. Rubra

1-3 hari berwarna merah kehitaman terdiri dari desidua,

verniks kaseosa, rambut lanugo sisa mekonium dan sisa

darah.
2. Sanguinolenta

3-7 hari merah kekuningan, darah dan lendir.

3. Serosa

7-14 hari, kekuningan atau kecoklatan lebih sedikit darah

dan lebih banyak serum, juga terdiri dari leukosit dan

robekan laserasi plasenta.

4. Alba

>14 hari putih, mengandung leukosit, selaput lendir serviks

dan selaput jaringan yang mati.

5. Vagina dan perineum

Vagina dan perineum, segera setelah kelahiran vagina

tetap terbula lebar, mungkin mengalami beberapa derajat

oedema dan memar dan celah pada introitus.

Perubahan Psikologis Masa Nifas

Perubahan mendadak dan dramatis pada status hormonal

menyebabkan ibu yang pada masa nifas menjadi sensitive

terhadap factor-faktor yang keadaan normal mampu

diatasinya disamping perubahan.

Infeksi Nifas terdiri dari dua yaitu :

1. Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagiana,

serviks, dan endometrium

2. Penyebaran dari tempat tersebut melalui vena-vena

tersebut melalui jalan limfe dan melalui permukaan

endometrium.

Tanda dan Gejala

Infeksi akut ditandai dengan demam, sakit didaerah infeksi,

berwarna kemerahan, fungsi organ tersebut terganggu.

Gambaran klinis infeksi nifas dapat berbentuk:

a) Infeksi local

Pembengakan luka episiotomy, terjadi penahanan,

perubahan warna kulit, pengeluaran lochea bercampur

nanah, mobilisasiterbatas karena rasa nyeri dan

temperature badan dapat meningkat

b) Infeksi umum

Nampak sakit dan lemah, temperature meningkat, tekanan

darah menurun, dan nadi meningkat dan terasa sesak.

Kesadaran gelisah sampai menurun pada koma, terjadi

gangguan involusio uterus, lochea berbau dan bernanah

serta kotor.
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY “R” PIIIA0 POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RUAG BERSALIN BPS SITTI SAMSAH

TANGGAL 23 SEPTEMBER 2015

No. Medree :-

Tgl Masuk : 22-09-2015

Tgl Pengkajian : 23-09-2015

Nama Pengkaji : Riska Nurul Apriyani R.

I. IDENTITAS DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. R / Tn. N

Umur : 28 tahun / 35 tahun

Suku : Wawonii / Wawonii

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta

Alamat : Jln. Tanukila

Lama menikah : ± 11 Tahun

B. DATA BIOLOGIS

1. Keluhan Utama : ibu mengeluh nyeri pada bagian bawah

 2. Riwayat keluhan utama

a. Mulai timbul : setelah proses persalinan

b. Lokasi Keluhan : perut bagian bawah

c. Sifat keluhan : nyeri sedang, hilang timbul

d. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : sedikit mengganggu

e. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan : istrahat yang cukup

3. Riwayat obstetric

a. Riwayat haid

1) Menarche : 13 tahun

2) Suklus haid : 28-30 hari

3) Lama haid : 5-6 hari

4) Banyaknya : 2x ganti pembalut

5) Keluhan : tidak ada

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas yang lalu

Bayi Nifas
Hamil Tahun Usia Jenis Penolo Penyulit hamil
ke partus kehamilan Partus ng dan persalinan JK BB PB ASI Penyulit

1 2005 aterem Normal bidan - L 2,8 49 + -

2 2011 aterem Normal Bidan - L 3,0 47 + -

3 2015 aterem Normal Bidan - L 2,8 48 + -

c. Riwayat persalinan sekarang

1. Persalinan ini adalah persalinan yang ketiga, dan tidak

pernah keguguran
 2. Ibu melahirkan tanggal 22-09-2015

3. Tempat persalainan : ruang bersalin BPS bidan Samsah

4. Penolong : bidan

5. Jenis persalinan : normal, spontan, LBK , bayi langsung

menangis

6. Apgar score : 8/9

7. Jenis kelamin : Laki-laki

8. Plasenta lahir normal pada jam : 13.15 WITA

9. Kotiledon dan selaput plasenta lengkap

10. TFU teraba 1 jari di bawah px

11. Kontraksi uterus baik

12. Perineum utuh

13. Perdarahan ± 150 cc

14. Lama persalinan :

- Lama kala I : ± 8 jam

- Lama kala II : 5 menit

- Lama kala III : 10 menit

- Lama kala IV : 2 Jam

4. Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit tumor, kangker, infertilitas,

operasi dan penyakit lainnya

5. Riwayat KB

a. Kontrasepsi yang lalu : KB PIL

 b. Keluhan : tidak ada

c. Lama pemakaian : ± 2 tahun

d. Alasan berhenti : ingin punya anak lagi

6. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang

Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit seperti asam urat dan

hipertensi, asma, TBC, hepatitis B, jantung dan diabetes militus

dan penyakit lainnya

7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Pola nutrisi

- Kebiasaan

Frekuensi makan : 2-3x sehari

Jenis makanan : nasi, ikan, sayur, tempe, tahu,

telur

Frekuensi minum : 6-8 sehari

Jenis minum : air putih, teh, susu

- Postpartum hari pertama : nafsu makan meningkat

b. Pola eliminasi

- Kebiasaan

1) BAB

Frekuensi : 1x sehari

Konsistensi : lunak

Masalah : tidak ada

 2) BAK

Frekuensi : 5-6 x sehari

Warna : kuning jernih

Bau : khas amoniak

Masalah : tidak ada

- Postpartum hari pertama :

1) Frekuensi bak meningkat

2) Ibu belum BAB

c. Pola istrahat

- Kebiasaan

Malam : 8 jam ( pukul 22.00-06.00 wita)

Siang : 2 jam (pukul 12.00-14.00 wita)

- Postpartum hari pertama : waktu ibu berkurang karena

bayi rewel dan akibat nyeri perut yang dirasakan

d. Personal Hygiene/Kebersihan diri

- Kebiasaan

1) Mandi 2x sehari menggunakan sabun

2) Keramas 3x seminggu menggunakan shampo

3) Gigi dibersihkan tiap kali mandi, setelah makan, dan

sebelum tidur

4) Kuku kaki dan tangan dipotong setiap kali panjang

5) Pakaian diganti tiap kali mandi dan kotor

 6) Genetalia dan anus dibersihkan setiap kali mandi dan

setiap kali habis BAB/BAK

- Postpartum hari pertama :

Terganggu

C. PENGETAHUAN IBU NIFAS

1. Ibu mengatahui cara merawat bayi

2. Ibu mengetahui manfaat ASI

3. Ibu mengetahui tentang pentingnya menjaga kebersihan diri

pada masa nifas

D. DATA SOSIAL

Suami dan keluarga sangat bahagia menyambut kelahiran bayinya

dan membantu ibu merawat bayinya serta berharap masa nifas ibu

dapat berjalan dengan lancar dan terhindar dari masalah

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-tanda vital

TD : 110/80 mmHg S : 36,5 ºC

N : 80x/menit P : 20 x/m

4. Kepala dan rambut

Rambut panjang, hitam, lurus, tidak berketombe dan tidak ada

benjolan
5. Wajah

Ekspresi wajah meringis saat nyeri, wajah tidak pucat, tidak ada

oedema, terdapat cloasma gravidarum dan tidak oedema

6. Mata

Mata simetris kiri dan kanan konjungtiva ttidak pucat/ anemis

sklera tidak ikhterus, tidak ada oedema dan penglihatan normal

7. Hidung

Lubang hidung simetris kiri dan kanan tidak ada polip dan

pengeluaran secret, serta serta tidak ada polip dan epitaktis

8. Mulut dan gigi

Mulut bersih, bibir lembab, dan tidak pucat, tidak ada sariawan,

gigi lenkap, tidak ada caries serta gigi tampak bersih

9. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret serta daun telinga

terbentuk sempurna

10. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, dan kelenjar tyroid

11. Payudara

Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hiperpigmentasi

areolla mammae, tidak ada benjolan, dan tidak teraba massa,

sekresi asi (+)

12. Abdomen
 Tampak striae livide, linea nigra, tidak ada luka bekas operasi,

kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, TFU 1 jari

dibawah pusat

13. Genetalia luar dan dalam

Tampak pengeluaran lochea rubra, tidak ada varises, tidak ada

oedema, dan tidak ada massa

14. Anus

Tidak ada oedema dan tidak ada hemoroid

15. Ekstermitas

a. Atas (Tangan) : simetris kiri dan kanan, kuku tidak pucat,

todak ada oedema

b. Bawah (Kaki) : simertis kiri dan kanan, kuku tidak pucat, tidak

ada oedema, tidak ada varises

F. OBAT-OBATAN

1. Amoxilin : 3 x 1 sehari

2. Vit c : 3 x 1 sehari

3. Asam mefenamat : 3 x 1 sehari

4. Metil : 2 x 1 sehari

G. DATA PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

PIII A0, postpartum hari pertama dengan nyeri perut bagian bawah

1. PIII A0

Dasar

DS :

Ibu mengatakan melahirkan anak ke tiga dan tidak pernah

keguguran

DO :

- Tonus otot tidak tegang/ longgar

- Tampak linea nigra dan striae albicans

Analisis dan interpretasi

- Tonus otot perut tidak tegang karena sudah teregang oleh kehamilan

dan persalinan sbelumnya (Ilmu Kebidanan 2006)

- Linea nigra adalah garis hitam yang memanjang vrtikal berwarna gelap

yang terlihat diperut ibu selama kehamilan. Sedangkan striae albicans

merupakan garis-garis serang putih pada kulit perut yang merupakan

strae livide yang berubah yang terdapat pada multigravida (Fat Tresno

The, Obstetri dan G inekologi, 2010)

2. Postpartum hari pertama

Dasar

DS :

ibu mengatakan melahirkan tanggal 22-09-2015 jam 13.05 wita

 DO :

- Tanggal pengkajian 23-09-2015 pukul 13.05 wita

- TFU 2 jari dibawah pusat

- Kontrasi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

- Tampak pengeluaran lochea rubra

Analisis dan Interpretasi

- Tanggal persalinan 22-09-2015 pukul 13.05 wita, dan tanggal

pengkajian 23-09-2015 pukul 13.05 wita menunjukan postpartum hari

pertama

- Proses involusi uterus, disertai dengan penurunan TFU 1 cm setiap

harinya, sehingga pada hari ke 2 TFU berkisar 2 cm (Suherni, 2009)

- Kontraksi uterus baik ditandai dengan uterus teraba keras dan bundar

(asuhan kebidanan pada ibu nifas, 2010)

- Lochea Rubra adalah secret luka plasenta yang keluar dari vagina yang

berwarna merah segar seperti darah haid, karena banyak mengandung

darah segar dan sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa,

lanugo mekonium, pengeluaran segera setelah persalinan sampai 2 hari

pasca persalinan ( Fat Tresno The, Obstetri dan Ginekologi )

3. Nyeri perut bagian bawah

Dasar

DS :

Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah setelah proses

persalinan

DO :

Ekspresi wajah ibu meringis saat merasakan nyeri serta Kontraksi

uterus baik teraba keras dan bundar

Analisis dan Interprestasi

Setelah persalinan, uterus cenderung tetap berkontraksi yang

meninggalkan rasa nyeri yang berlangsung beberapa hari, perasaan

nyeri atau mules ini lebih terasa bila ibu sedang menyususi dan

timbul bila masih terdapat sisa selaput ketuban, plasenta dan

gumpalan darah dalam kavum uteri (Hanifa Wijaksastro Ilmu

Kebidanan 2007)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera atau

kolaborasi.
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

a. Tujuan

- Keadaan umum ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal

- Kontraksi uterus baik

- Tidak terjadi perdarahan postpartum

- Nyeri dapat teratasi

b. Kriteria Keberhasilan

- Keadaan umum ibu baikditandai dengan TTV dalam batas

normal:

TD : sistole : 90-130 mmHg

Diastole : 60-90 mmHg

N : 60 - 80 x/menit

S : 36,5 - 37,5 °C

P : 16 – 24 x/menit

- Kontarksi uterus baik, teraba keras dan bundar

- Tidak terjadi perdarahan postpartum

- Nyeri berkurang

c. Rencana tindakan

1. Senyum, sapa dan salam

Rasional : menjalin keakraban antara ibu dan bidan

2. Beritahu ibu tindakan yang akan dilakukan

Rasional : dengan memberitahu ibu tindakan yang akan

dilakukan kita dapat menegtahui adanya persetujuan ibu dan ibu

tidak merasa takut dengan tindakan yang akan dilakukan

3. Observasi TTV

Rasional : observasi TTV dan keadaan umum ibu bertujuan untuk

mengidentifikasi secara dini masalah kesehatan ibu

4. Observasi TFU dan kontraksi uterus

Rasional : TFU merupakan salah satu indicator terjadinya uterus

mengetahui kontraksi uterus untuk mengantisipasi adanya

perdarahan akibat atonia uteri.

5. Observasi pengeluaran lochea

Rasional : mengetahui warna dan bau lochea untuk mendeteksi

sedini mungkin komplikasi seperti infeksi

6. Jelaskan penyebab timbulnya nyeri

Rasional : agar ibu dapat memahami nyeri yang dirasakan adalah

hal yang fisiologis dan akan berkurang seiring waktu.

7. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi

seimbang

Rasional : makanan yang bergizi seimbang diperlukan untuk

masa postpartum untuk membantu memulihkan kondisi ibu untuk

meningkatkan produksi ASI.

8. Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup

Rasional : agar pemenuhan kebutuhan pola istrahat ibu dapat

terpenuhi.

9. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan ASI

eksklusif

Rasional : ASI merupakan makanan terbaik yang diberikan

seorang ibu pada bayinya. Adanya refleks prolaktin pada

payudara akan memicu produksi ASI lebih banyak serta hormon

oksitosin yang membantu memompa air susu keluar dan

mempercepat involusi uteri

10. Berikan health educations pada ibu tentang :

a. Tehnik menyusui yang baik dan benar

Rasional : cara menyusui yang baik dan benar ibu dapat

terhindar dari masalah-masalah pada saat menyusui seperti

puting susu lecet, bendungan ASI, mastitis. Dan untuk

mempercepat keberhasilan dalam pemberian ASI

b. Personal hygiene

Rasional : personal hygiene yang terjaga dapat mencegah

infeksi dan memberikan kebugaran

11. Anjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB setelah 40 hari pasca

persalinan

Rasional : kontrasepsi digunakan untuk menjarangkan kehamilan

sehingga ibu dan keluarga mempunyai waktu yang cukup untuk

merawat bayinya

12. Anjurkan ibu untuk minum obat-obatan yang diberikan secara

teratur

Rasional : dengan meminum obat yang diberikan dapat

mempercepat proses penyembuhan, menahan masuknya

mikroorganisme dalam tubuh.

13. Anjurkan ibu untuk membawa bayinya keposyandu

Rasional : mengetahui tumbuh kembang bayi dapat dilakukan

dengan menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan

setiap bulannya

14. Lakukan pendokumentasian

Rasional : sebagai bukti pertanggung jawaban terhadap tindakan

yang akan dilakukan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 23 September 2015 pukul 13. 30 wita

1. Senyum, sapa dan salam

2. Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan

3. Mengobservasi TTV :

TD : 110/80 mmHg S : 36,5 ºC

N : 80 x/m P : 20 x/m

4. Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus. TFU 2 jari bawah pusat

5. Mengobservasi pengeluaran lochea. Lochea rubra

6. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri pada bagian bawah perut

7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi seimbang

seperti nasi, ikan, sayur, tahu, tempe, telur, daging, serta buah-buahan

8. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup dan melakukan mobilisasi

9. Menganjurkan ibu untuk emnyusui bayinya sesering mungkin dan ASI

ekslusif selama 6 bulan tampa memberikan PMT (Pendamping

Makanan Tambahan)

10. Berikan health educations pada ibu tentang :

a. Tehnik menyusui yang baik dan benar

- The cradle : Jaga bayi diperut ibu sampai kulinya dan kulit ibu

saling bersentuhan. Biarkan tubuh ibu menghadap kearah ibu

dan letakan kepala bayi pada siku ibu

 - The cross cradle hold : satu lengan mendukung kepala, mirip

dengan posisi dudukan tetapi ibu akan memiliki kontrol lebih

besar atas kepala bayi. Posisi menyusui ini baik untuk bayi

prematur atau ibu dengan puting payudara kecil

- The football hold : pegang bayi disamping ibu dengan kaki

dibelakang ibu dan bayi terselip dibawah lengan ibu, seolah-olah

ibu sedang memegang bola kaki. Ini adalah posisi yang baik

untuk ibu yang melahirkan dengan operasi sesar atau untuk ibu-

ibu dengan payudara besar, tetapi perlu bantal untuk menopang

bayi

- The lying position : menyusui dengan berbaring akan memberi

lebih banyak kesempatan untuk bersantai dan juga untuk tidur

lebih banyak pada malam hari. Ibu bisa tidur pada saat bayi

menyusu. Dukung punggung dan kepala bayi dengan babtal,

pastikan bahwa perut bayi menyentuh ibu

b. Personal hygiene

11. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB setelah 40 hari pasca

persalinan

12. Menganjurkan ibu untuk minum obat-obatan yang diberikan secara

teratur

13. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya keposyandu tiap bulan

14. Melakukan pendokumentasian

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 23 September 2015 pukul 13.40 wita

1. Kesadaran komposmentis

2. Kesadaran umum ibu baik ditandai dengan tanda-tanda vital dalam

batas normal

TD : 110/80 mmHG

N : 80 x/menit

S : 36, 5°C

P : 20 x/menit

3. Involusio uteri berlangsung normal, ditandai dengan kontraksi uterus

baik, teraba keras, dan bundar.

4. Ibu sudah dapat beradabtasi dengan nyeri yang dirasakan

5. TFU 2 jari dibawah pusat

6. Tampak pengeluaran lochia rubra

7. Ibu belum BAB dan sudah BAK

8. ASI belum ada

9. Ibu telah meminum obat

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

(SOAP)

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. R / Tn. N

Umur : 28 tahun / 35 tahun

Suku : Wawonii / Wawonii

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta

Alamat : Jln. Tanukila

Lama menikah : ± 11 Tahun

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 23-09-2015

2. Ibu mengatakan melahirkan anak ketiga dan tidak pernah keguguran

3. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita

4. Ibu mengatakan merasakan nyeri pada luka jahitan perineum

5. Ibu mengatakan masih ada pengeluaran darah dari jalan lahir

OBJEKTIF (O)

1. Kesadaran umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-tanda vital dalam batas normal

 TD : 100/80 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5 °C

P : 20 x/menit

4. Ibu meringis bila merasakan nyeri pada luka jahitan perineum

5. Pada saat pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan

6. TFU 2 jari dibawah pusat

7. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar

8. Tampak pengeluaran lochia rubra

ASSASMENT (A)

PIII A0 postpartum hari pertama, dengan masalah nyeri perut bagian bawah

PLANNING (P)

1. Senyum, sapa dan salam

2. Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan

Hasil : ibu telah mengetahui hasil pemeriksaannya

3. Mengobservasi TTV

Hasil : TTV dalam batas normal

4. Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus

Hasil : kontraksi uterus baik, serta TFU 2 jari bawah pusat

5. Mengobservasi pengeluaran lochea

Hasil : pengeluaran lochia rubra

6. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri pada bagian bawah perut

 Hasil : ibu mengerti dan telah beradaptsi dengan nyari yang dirasakan

7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi seimbang

Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran bidan

8. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup dan melakukan mobilisasi

Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran bidan

9. Menganjurkan ibu untuk emnyusui bayinya sesering mungkin dan ASI

ekslusif selama 6 bulan tampa memberikan PMT (Pendamping

Makanan Tambahan)

Hasil : ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan ASI

ekslusif

10. Berikan health educations pada ibu tentang :

a. Tehnik menyusui yang baik dan benar

Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran bidan

b. Personal hygiene

Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran bidan

11. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB setelah 40 hari pasca

persalinan

Hasil : ibu bersedia menjadi akseptor KB

12. Menganjurkan ibu untuk minum obat-obatan yang diberikan secara

teratur

Hasil : ibu telah meminum obatnya

13. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya keposyandu tiap bulan

Hasil : ibu bersedia untuk membawa bayinya keposyandu

14. Melakukan pendokumentasian

Hasil : telah dilakukan pendokumentasian