MAKALAH KELOMPOK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Metodologi Keperawatan

Dosen Mata Ajar : Ns. Nanang Khosim Azhari, M.Kep

Disusun Oleh

1. Cindy Avrilia A.W.S (17.018)

2. Lestariningsih (17.047)
3. Novitasari (17.063)
4. Shinta Putri Normala (17.080)

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/DIPONEGORO

SEMARANG

2018

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1
 Asuhan keperawatan dilakukan mulai tanggal 22 Juni 2015 sampai tanggal 25 Juni 2015
yang meliputi pangkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, itervensi, implementasi dan
evaluasi.
CONTOH KASUS :
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015 pukul 08.00 WIB. Sumber data
diperoleh langsung dari pasien, keluarga pasien, observasi dan catatan medis pasien.
Pasien bernama Ny. S, umur 54 tahun, agama Islam, pendidikan SMP, pekerjaan swasta.
Tanggal masuk 13 Juni 2015 pukul 21.02 WIB. Nomor rekam medis 05-47-49, di rawat
di ruang Dahlian 4 dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus tipe II.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 22 Juni 2015 pukul 08.00 WIB pasien
mengeluh badan lemas, mual, muntah. Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan 5
hari setelah pulang dari Rumah Sakit pasien megekuh badan lemas, tidak mau makan,
mual, muntah, sakit perut, da nada ulkus pada kaki, kemudian pasien di bawa ke Unit
Gawat Darurat pada tanggal 13 Juni 2015, hasil pemeriksaan tekanan darah pasien 112/72
mmHg, nadi 70x/menit, frekuensi nafas 18x/menit, suhu 36°C kemudian pasien di rawat
di Ruang Dahlia 4 RSUD Tugurejo Semarang pada pukul 21.02 WIB. Saat pengkajian
pasien tampak lemas, terdapat ulkus di kaki kanan bagian telapak kaki dan punggung
kaki. Sekitar ±1,5 bulan yang lalu kaki kemudian lama-lama menjadi semakin besar, luka
pasien awalnya kecil ada airnya kemudian lama-lama menjadi semakin besar dan sulit
sembuh. Pasien tidak mau periksa ke rumah Sakit hanya membeli obat di apotek untuk
membersihkan dan merawat lukanya, karena luka yang tak kunjung sembuh dan kondisi
tubuh yang semakinmenurun tanggal 29 April 2015 keluarga membawa pasien ke RSUD
Tugurejo Semarang. Pada saat itu gula darah sewaktu pasien 600mb/dl. Keluarga pasien
mengatakan pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe II sejak 17 tahun yang lalu
dan dirumah pasien jarang mengontrolkan gula darahnya. Keluarga pasien mengatakan
pasien dan keluarga belum mengetahui tentang pengobatan diabetes mellitus yang benar.
Keluarga pasien mengatakan pasien juga memilih riwayat penyakit maag dan asam urat.
Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit Diabetes Mellitus.

NORMAL ABNORMAL
TD : 112/72 mmHg Badan lemas, mual, muntah
Nadi : 70x/menit Badan lemas tidak mau makan, mual muntah,

2

Frekuensi nafas : 18x/menit
Suhu : 36°C
Sebelum sakit pasien buang air besar 1x
sehari, konsistensi padat, warna kuning, bau
khas feses
Buang air kecil lancer 5x/hari, warna kuning
(±1.500ml)
Buang air besar 1x sehari, konsistensi lembek,
berwarna kuning, bau khas feses
Buang air kecil seperti biasa 5x/hari dengan
jumlah (±1.500), warna kuning jernih, tidak
ada rasa sakit nyeri saat berkemih
Lamanya waktu tidur pasien ±6-7 jam
Sklera tidak ikterik, pupil isokor
Di dapatkan GCS pasien 15, respon membuka
mata 4 (membuka secara spontan, motorik 6
(mengikuti perintah), respon verbal (orientasi
baik)
PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 13 Juni 2015
Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2015
A. DATA DEMOGRAFI
sakit perut da nada ulkus pada kaki
Luka kecil di kaki kanan pada telapak kaki
dan punggung kaki kemudian lama-lama
menjadi semakin besar dan sulit sembuh
Nafsu makan menurun, mengalami penurunan
sebelum sakit
Berat badan pasien mengalami penurunan
sebelum sakit
Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien 14,34
kg/m2 (kurus)
Rambut rontok, tipis, konjungtiva anemis,
mukosa bibir kering, bising usus 4x/menit
Makan tidak tepat aturan sesuai jam dan jenis
Mengeluh penglihatan kabur
Tepi luka ada pus, warna dasar luka merah,
tipe eksudat purulent sekitar 20-30% dari
keseluruhan luka
Lidah kotor berwarna putih
3
 1. Biodata Klien :
a. Nama : Ny. S
b. Tanggal lahir/Umur : 1 Januari 1961/54 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Suku : Jawa
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Swasta
g. Pendidikan : SMP
h. Alamat : Wonorejo RT 005/RW 001, Kel. Wonorejo, Kec. Pringapus, Kab.
Semarang, Prov. Jawa Tengah
i. Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus tipe II
j. Nomor Rekam Medis : 05-47-49
k. Ruang : Dahlia 4
l. Nama DPJP : dr. Rustanti, Sp.S
m. Sumber Pembiayaan : BPJS PBI
2. Penanggungjawab
a. Nama : Ny. N
b. Hubungan dengan klien : Anak
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Alamat : Wonorejo RT 005/RW 001, Kel. Wonorejo, Kec. Pringapus, Kab.
Semarang, Prov. Jawa Tengah
g. No. Telepon : 0823257024789

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh badan lemas, tidak mau makan,mual, muntah, sakit perut, dan ada
ulkus pada kaki.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 29 April 2015,keluarga Ny.S membawa pasien ke RSUD Tugurejo
Semarang.Pada saat itu gula darah sewaktu pasien 600 mg/dl.Pasien datang Rumah Sakit
dengan keluhan 5 hari pasien mengeluh badan lemas,tidak mau makan,mual,muntah,sakit
perut,da nada ulkus dikaki.Kemudian pasien dibawa ke Unit Gawat Darurat pada tanggl
12 Juni 2015.Hasil pengkajian tanda-tanda vital diUGD,tekanan darah pada pasien
112/72 mmHg,nadi 70x/menit,frekuensi nafas 18x/menit,suhu 36°Celcius.Selama di
UGD,pasien mendapat terapi cairan infus Aminofluid 1x/hari 20 tpm, infus RL 20 tpm.
Kemudian klien di pindah di ruang Dahlia 4 RSUD Tugurejo Semarang pada pukul 21.02
WIB. Pada saat melakukan pengkajian pasien tampak lemas, terdapat ulkus di kaki kanan
bagian telapak kaki dan punggung kaki. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22
Juni pukul 08.00 WIB, klien mengeluh badan lemas,mual,muntah. Pengkajian tanda-
tanda vital, tekanan darah 117/70 mmHg, nadi 98x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu
36,6° C. Klien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm, infus albumin 100 mg 1x, injeksi
ranitidine 25 mg/2 ml 2x1 amp, injeksi ondansentron 4 mg/2 ml 3x1 amp.

4
 2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan sekitar ± 1,5 bulan yang lalu pasien memiliki luka kecil di kaki kanan
pada telapak kaki dan punggung kaki kemudian lama-lama menjadi semakin besar, luka
pasien awalnya kecil ada airnya kemudian pecah dan melepuh, semakin besar dan sulit
sembuh. Pasien tidak mau ke Rumah Sakit dan hanya membeli obat di apotek untuk
membersihkan dan merawat lukanya, karna luka yang tak kunjung sembuh dan kondisi
tubuh yang semakin menurun
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe II sejak 17
tahun yang lalu dan di rumah pasien jarang menggontrolkan gula darahnya. Keluarga
pasien mengatakan pasien dan keluarga belum mengetahui tentang pengobatan Diabetes
Mellitus yang benar. Keluarga pasien mengatakan pasien juga memiliki riwayat penyakit
maag dan asam urat. Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit Diabetes Mellitus.

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Ny.S terlihat lemas, kesadaran composmentis (E4V5M6), tidak mau makan, mual, muntah,
sakit perut, da nada ulkus pada kaki. Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan
keadaan umum klien sedang. Klien orang yang ramah dan terbuka. Klien mengatakan ingin
sembuh dan mempermasalahkan kondisinya saat ini. Klien mengatakan beragama Islam dan
selalu melakukan solat 5 waktu.

E. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran :Composmentis (E=4, M=6, V=5)
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 117/70 mmHg
b. Nadi : 98x/menit
c. Suhu : 36,6° C
d. Pernafasan : 20x/menit
4. Kepala
Inspeksi :
a. Rambut klien panjang, lurus, diikat dan berwarna hitam agak keputihan
b. Bentuk kepala simetris
c. Kulit kepala terlihat bersih
d. Bentuk kepala bulat ukuran mesochepal
e. Rambut agak tipis, mudah patah, rontok, penyebarannya jarang, tekstur kasar
f. Tidak terdapat pendarahan, bekas luka atau memar, tidak ada lesi
Palpasi:
a. Tidak terdapat benjolan dibagian kepala
b. Klien merasa nyeri dan tampak meringis ketika di palpasi
5. Mata
Inspeksi:
a. Kelopak mata berwarna coklat

5
 b. Bulu mata jarang dan pendek
c. Pupil mata isokor
d. Reflek berkedip di kedua mata normal
e. Letak dan ukuran mata kanan dan kiri simetris
f. Tidak terdapat perdarahan
g. Konjungtiva anemis
h. Sklera tidak ikterik
i. Penglihatan kabur.
Palpasi :
a. Tidak terdapat nyeri tekan pada area mata
b. Tidak terdapat benjolan di sekitar area mata
6. Telinga
Inspeksi :
a. Telinga kanan dan kiri simetris
b. Bentuk telinga kanan dan kiri sama
c. Tidak ada penumpukan serumen yang keluar dari lubang telinga
d. Telinga bagian dalam klien terlihat bersih
e. Fungsi pendengaran baik
Palpasi :
a. Tidak terdapat benjolan di area telinga
b. Klien tidak merasa nyeri saat di palpasi
7. Mulut dan Gigi
Inspeksi :
a. Warna bibir agak pucat
b. Membrane mukosa kering
c. Bibir simetris
d. Gigi kotor kuning
e. Gusi tidak bengkak
f. Lidah kotor berwarna putih
g. Faring tidak mengalami peradangan
h. Tidak memakai gigi palsu
Palpasi :
a. Tidak terdapat benjolan disekitar mulut dan lidah
b. Klien tidak merasakan nyeri ketika di palpasi
8. Leher
Inpeksi :
a. Warna kulit leher klien sama dengan kulit bagian tubuh lain
b. Terdapat gerakan kelenjar tiroid pada saat menelan
c. Klien mampu menoleh ke kanan dan ke kiri, menunduk dan menengadah tanpa
hambatan
d. Leher tidak tampak distensi vena jugularis
Palpasi :
a.Klien tidak merasa nyeri saat di palpasi
b. Tidak terdapat benjolan atau massa yang abnormal

6
 c.Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
9. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi :
1. Bentuk dada kanan kiri simetris
2. Tidak terdapat retraksi dada, lesi, memar atau jejas
3. Pengembangan dada simetris kanan kiri
Palpasi :
1. Taktil fremitus teraba sama antara kanan dan kiri
2. Tidak ada nyeri tekan
3. Tidak teraba adanya massa atau benjolan
Perkusi :
1. Sonor pada ICS I-III kiri dan ICS I-VI kanan
2. Frekuensi pernapasan 20x/menit
3. Irama pernapasan regular
Auskultasi :
1. Didapatkan suara napas vesikuler
2. Tidak terdengar bunyi napas tambahan
3. Bentuk dada simetris
b. Jantung
Inspeksi :
1. Bentuk dada simetris
2. Ictus cordis atau denyutan dinding thorax terlihat
Palpasi :
1. Pulsasi jantung tidak teraba
2. Tidak ada nyeri tekan
3. Denyut jantung teraba teratur
Perkusi :
1. Didapatkan pekak di semua arah menuju letak jantung
Auskultasi :
1. Auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 reguler
2. Tidak ada bunyi jantung tambahan
10. Abdomen
Inspeksi :
1. Kulit klien keriput
2. Bentuk simetris, cekung, tidak ada luka
Palpasi :

7
 1. Didapatkan tidak ada nyeri tekan
2. Tidak terdapat benjolan atau massa
Perkusi :
1. Bunyi timpani pada keempat kuadran.
Auskultasi :
1. Terdapat bising usus 4x/menit
11. Ekstremitas
a. Kekuatan otot kanan menunjukkan skala 5 (mampu melawan gravitasi dan tahanan
yang kuat dan terpasang infus RL 20 tpm
b. Kedua ekstermitas tidak odem
c. Pada ektermitas bagian bawah kanan tedapat ulkus di bagian punggung kaki dan
telapak kaki
d. Luka ditelapak kaki derajat IV karena adanya kerusakan pada kulit dan nekrosis
sehingga sampai ke jaringan otot bahkan tulang, kedalam pada luka di telapak kaki 3
cm, ukuran luka 10 cm x 4 cm , tepi luka ada pus, warna dasar luka merah, tipe
eksudat kurulen sekita 20-30% dari keseluruhan luka, batas tepi luka tidak menyartu
dengan dasar luka
e. Luka pada punggung kaki ukuran 3cm x 2cm , derajat luka II, warna dasar luka
merah, tidak ada eksudat, batas tepi luka terlihat menyatu dengan dasar luka, warna
kulit sekitar kaki coklat, kering. Bentuk kuku normal, kuku kotor, tidak sianosis,
capillary refill <2 detik.
f. Hasil pemeriksaan kulit didapatkan warna kulit coklat, kering, suhu normal 36,6°C,
tektur kasar, turgor kulit elastis.
12. Neurologis
a. Didapatkan GCS pasien 15
b. Respon membuka mata 4 (membuka secara spontan)
c. Respon motoric 6 (mengikuti perintah)
d. Respon verbal 5 (orientasi baik)
e. Koordiansi pasien baik
f. Pasien mampu mengingat peristiwa masa lalu dengan baik
g. Tidak ada gangguan orientasi waktu, orang dan tempat
h. Pasien dapat membedakan suhu panas dan dingin
13. Genetalia
a. Genetalia bersoih
b. Tidak ada luka, pendarahn, maupun bengkak
c. Tidak terpasang kateter

F. PENGKAJIAN POLA GORDON

Hasil pengkajian pola gordon dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Pola Persepsi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Sekitar ±1,5 bulan yang lalu kaki pasien Pada pasien diabetes mellitus yang

8
 memiliki luka kecil di kaki kanan pada
telapak kaki dan punggung kaki
kemudian lama-lama menjadi semakin
besar, luka pasien awalnya kecil ada
airnya kemudian pecah dan melepuh,
semakin besar dan sembuh. Pasien
memiliki persepsi tidak mau periksa ke
Rumah Sakit hanya membeli obat di
apotek untuk membersihkan dan merawat
lukanya karena belum mengetahui
tentang pengobatan diabetes mellitus
yang benar.
memiliki luka kecil atau gangrene kaki
diabetik terjadi perubahan persepsi dan
tata laksana hidup sehat karena
kurangnya pengetahuan tentang dampak
gangren kaki diabetik sehingga
menimbulkan persepsi negatif terhadap
dirinya dan kecenderungan untuk tidak
mematuhi prosedur pengobatan dan
perawatan yang lama. Lebih dari
beberapa banyak penderita DM tidak
menyadari akan terjadinya resiko kaki
diabetic bahkan mereka tacit akan
terjadinya amputasi. (Debra Clair, journal
februari 2011).

2. Pola Nutrisi dan Cairan

Indeks Sebelum sakit Saat sakit

Makanan - Pasien mengatakan susah -Saat di rumah sakit pasien
makan, di rumah makan mengeluh nafsu makan
3x sehari tetapi tidak menurun, mual, muntah
pernah habis hanya 3-4 dan badannya lemas.
sendok saja dengan nasi, -Pasien makan 3x sehari,
lauk, dan sayur. porsi makan hanya 2-3
-Berat badan pasien sendok dengan bubur, telur,
sebelum sakit ±1,5 bulan tempe, sayur, buncis dan
yang lalu 37 kg, tinggi wortel.
badan 147 cm, Indeks -Akibat produksi makan
massa tubuh pasien 17,1 yang tidak adekuat atau
(kurus). adanya defisiensi insulin
maka kadar gula darah
tidak dapat dipertahankan
sehingga menimbulkan
keluhan sering kencing,
banyak makan, banyak
minum, berat badan
menurun dan mudah lelah.
Keadaan tersebut dapat
mengakibatkan terjadinya
gangguan nutrisi dan
metabolism yang dapat
mempengaruhi status
kesehatan penderita,
diantaranya berat badan
menurun, turgor kulit jelek,
mual/muntah.

9
 Minuman -Pasien minum 5 gelas -Pasien minum 5 gelas
perhari jenis air putih, teh perhari jenis susu, air
dengan gula biasa. putih, dan teh dengan gula
Tropicana.

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Kategori Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Pasien buang air besar 1x Pasien mengatakan buang
sehari air besar 1x sehari
Jumlah Sedang Sedang
Bentuk Padat Lembek
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning Kuning
Pola Pasien mengatakan buang Pada eliminasi alvi
air besar (BAB) relative tidak ada
gangguan.

b. BAK
Kategori Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Pasien mengatakan buang Pasien mengatakan buang
air kecil lancar 5x/hari, kecil seperti biasa 5 kali
warna kuning (±1.500 ml) per hari

Jumlah Sedang Sedang

Bentuk Cair Cair
Bau Khas urine Khas urine
Warna Kuning Kuning jernih
Pola Pasien mengataka buang Tidak ada rasa nyeri saat
air kecil lancer 5x/hari. berkemih.
Adanya hiperglikemia
menyebabkan terjadinya
diuresis osmotik
menyebabkan pasien
sering kencing (poliuri)
dan pengeluaran glukosa
pada urine (glukosuria).

4. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

No. Aktivitas Score
1. Makan 5
0 : Bantuan penuh
5 : Bantuan untuk mengambil makanan, Modifikasi diet

10
 10 : Mandiri
2. Mandi 0
0 : Membutuhkan bantuan
5 : Mandiri
3. Berdandan 5
0 : Membutuhkan bantuan
5 : Mandiri
4. Memasang baju 5
0 : Dengan bantuan
5 : Dengan bantuan 50%
10 : Mandiri
5. BAB 10
0 : Tidak mampu mengontrol BAB
5 : Kadang tidak bertahan
10 : Dapat mengontrol
6. BAK 10
0 : Menggunakan kateter
5 : Kadang ngompol
10 :Bisa Mengontrol

7. Ke toilet 0
0 : Butuh bantuan penuh
5 : Membutuhakn bantuan 50%
10 : Mandiri

8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur 10

0 : Bantuan penuh
5 : Saat berjalan membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 : Bantuan minimal 1 orang
9. Berjalan di jalan yang datar 5
0 : Imobilisasi
5 : Selalu menggunakan kursi roda
10 : Berjalan dengan bantuan > 50 yards
15 : Mandiri
10. Naik tangga 0
0 : Tidak bisa
5 : Membutuhkan bantuan
10 : Mandiri
Total 45

Interpretasi hasil
0-20 : Ketergantungan penuh
21-61 : Ketergantungan berat dan sangat tergantung
62-90 : Ketergantungan moderat
91-99 : Ketergantungan ringan

11
100 : Mandiri

Interpretasi hasil aktivitas 45 ( ketergantungan berat ) Pasien mengatakan aktivitasnya

dibantu oleh suaminya seperti sibin, pasien tampak lemas, kekuatan otot ekstermitas
atas 3/3 dan ekstermitas bawah 2/3.
Kategori Sebelum Sakit Saat Sakit
Aktivitas Klien mengatakan saat ini -Klien mengatakan lebih
tinggal dengan anak banyak beristirahat
terakhirnya dan daripada beraktivitas.
mengatakan aktivitasnya -Berdasarkan pengkajian
setiap pagi hari adalah ADL Barthel Indexyang
membantu anaknya dilakukan pada Ny. S
memasak dan menyapu. hasilnya yaitu, Ny. S
mengalami ketergantungan
berat atau sangat tergantung
(intepretasi hasil : 21-61)
dalam melakukan aktivitas
sehari-hari karena Diabetes
Mellitus.
-Kelemahan, susah
berjalan/bergerak,
memasang baju, makan
pada waktu melakukan
aktivitas. Adanya luka
gangrene dan kelemahan
otot-otot pada telapak dan
punggung kaki kanan
menyebabkan penderita
tidak mampu melaksanakan
aktivitas sehari-hari secara
maksimal dan butuh
bantuan serta penderita
mudah mengalami
kelelahan.
Latihan Klien mengatakan tidak Klien mengatakan kesulitan
mengalami kesulitan untuk mobilisasi karena
bergerak dan tidak terdapat luka diabetic atau
mengalami kaku sendi. luka gangrene pada kaki
Kekuatan oto klien adalah kanan bagian punggung dan
5 (mampu melawan telapak kaki yang membuat
gravitasi dan tahanan yang klien merasa nyeri dan
kuat). terhambat untuk melakukan
mobilisasi tubuhnya.

12
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit
Klien mengatakan dapat tidur dengan
nyenyak dan merasa sangat segar saat
bangun. Klien terkadang tidur siang dan
terkadang tidak tergantung ngantuk atau
tidaknya.
Saat Sakit
Pasien mengatakan selama di rumah sakit
pasien menghabiskan waktunya dengan
tidur dan tiduran. Lamanya waktu tidur
pasien kurang lebih 6-7 jam. Pasien tidak
sering terbangun pada malam hari karena
frekuensi buang air kecil tidak meningkat
pada malam hari.

6. Pola Kognitif Persepsi

Sebelum Sakit
Pasien sebelum sakit tidak merasakan
nyeri pada kaki dan dapat digerakkan
sesukanya. Penglihatan pasien juga tidak
mengalami kabur atau buram.
Saat Sakit
Pasien mengatakan nyeri pada luka di
kaki kanannya bagian telapak kaki , nyeri
meningkat bila kaki digerakkan, nyeri
berkurang saat istirahat. Nyeri seperti
panas, cekot-cekot dengan luka skala
nyeri 6, nyeri dirasa terus menerus
selama kurang lebih 10 menit. Pasien
tampak lemas, ekspresi wajah meringis
kesakitan. Pasien juga mengeluhkan
penglihatan kabur

P : Nyeri pada luka di kaki kanannya bagian telapak kaki,

Q: Nyeri panas, cekot-cekot
R : Di kaki kanan pada telapak kaki dan punggung kaki
S: Skala nyeri 6 dari skala 0-10
T : Nyeri terjadi kurang lebih 10 menit secara terus menerus
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Sebelum Sakit Saat Sakit
Gambaran diri Ny. S mengatakan tidak Adanya perubahan fungsi dan struktur
mempersalahkan keadaan tubuh akan menyebabkan penderita
tubuhnya. mengalami gangguan pada gambaran
diri.
Identitas diri Klien adalah seorang ibu. Klien adalah seorang ibu. Semua
Semua anaknya sudah anaknya sudah berkeluarga dan ada
berkeluarga da nada yang yang tidak tinggal bersamanya. Klien
tidak tinggal bersamanya. tinggal dengan anak bungsunya (Ny.
Klien tinggal dengan N) dan menantunya.
anak bungsunya (Ny. N)
dan menantunya.

13
 Peran Klien mengatakan di Klien mengatakan di rumah sebagai
rumah sebagai ibu dan ibu dan nenek bagi anak dan
nenek bagi anak dan cucunya.Luka yang sukar sembuh,
cucunya. lamanya perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan
menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada
keluarga (self esteem).
Ideal diri Ny. S ingin menjadi ibu Ny. S ingin segera sembuh dan
dan nenek yang baik berkumpul bersama keluarga, teman
untuk keluarganya. dan tetangganya.
Harga diri Ny. S mengatakan tidak Ny. S tidak merasa malu dengan
malu dengan kondisi kondisi tubuhnya saat ini dan ingin
tubuhnya. segera sembuh. Dengan pengobatan
dan perawatan yang lama
menyebabkan pasien mengalami
gangguan kecemasan pada peran
keluarga yang dapat menyusahkan
keluarga sehingga menyebabkan
turunnya harga diri.

8. Pola Peran Hubungan

Sebelum Sakit
Klien mengatakan di rumah sebagai ibu
dan nenek bagi anak dan cucunya. Ny. S
juga tidak malu dan tidak menarik diri
dari pergaulan serta dapat bergaul dengan
tetangganya.
Saat Sakit
Luka gangrene atau ulkus pada kaki
kanan di bagian punggung kaki dan
telapak kaki yang sukar sembuh dan
berbau menyebabkan penderita malu dan
menarik diri dari pergaulan.

9. Pola Seksual
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sudah menopause
sejak kurang lebih 6 tahun yang lalu,
sebelumnya pasien tidak menggunakan
alat kontrasepsi. Pasien memiliki 2 orang
anak.
Saat Sakit
Angiopati dapat terjadi pada sistem
pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi
sek serta memberikan dampak pada
proses ejakulasi serta orgasme. Adanya
peradangan pada daerah vagina, serta
orgasme menurun.

10. Pola Koping Toleransi

14
 Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien sebelum mengalami sakit tidak Lamanya waktu perawatan, perjalanan
mengalami kecemasan dan tidak mudah penyakit kronik, perasaan tidak berdaya
tersinggung sehingga penderita mampu karena ketergantungan menyebabkan
menggunakan mekanisme koping yang reaksi psikologis yang negatif berupa
konstruktif/adaptif. marah, kecemasan, mudah tersinggung
Klien mengatakan ketika ada masalah dan lain-lain, dapat menyebabkan
suka bercerita pada anak atau penderita tidak mampu menggunakan
tetangganya mekanisme koping yang
konstruktif/adaptif.
Klien juga tampak gelisah karena merasa
nyeri pada kakinya.

11. Pola Nilai Kepercayaan

Sebelum Sakit
Klien mengatakan melakukan shalat lima
waktu secara berjamaah dan berdoa
kepada Allah supaya diberi kesehatan.
Klien mengatakan sering mengikuti
acara-acara keagamaan.
Saat Sakit
Adanya perubahan status kesehatan dan
penurunan fungsi tubuh serta luka pada
kaki tidak menghambat penderita dalam
melaksanakan ibadah tetapi
mempengaruhi pola ibadah penderita
misalnya luka pada kaki menyebabkan
pasien pada waktu sholat tidak bisa buat
untuk atakhiyat atau sujud (menekuk).
Klien selalu menyebut nama Allah dan
beristighfar.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sementara itu berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 juni 2015 di
dapatkan data sebagai berikut:

Pemeriksaan laboratorium pada Ny S

Tanggal 14 juni 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Leukosit 8,98 10^3 /ul 3,6-11
Eritrosit 4,05 10^6/ul 3,8-5,2
Hemoglobin 11,30 g/dl 11,7-15,5
Hemaktorit 31,30 g/dl 35-47
HbA1c 6,9 % 4,00-6,00 %

15
 Hasil pemeriksaan laboratorium lainnya pada tanggal 21 juni 2015 - 24 juni 2015
di dapatkan data sebagai berikut:

Pemeriksaan laboratorium pada Ny S

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

22 juni 2015 23 juni 2015 24 juni 2015
Kalium 2,70 mmol?L 4,1 mmol/L 3,4 mmol/L (3,5-5,0)
Natrium 129 mmol?L 123 mmol/L 132 mmol/L (135-145)
Chloride 99mmol?L 96 mmol/L 104 mmol/L (95-105)
Total protein 5,2 g/dl 5,4 mmol/L - (6,1-8,0)
Albumin 2,9 g/dl - 2,9 mmol/L (3,2-5,2)

Sementara hasil pemeriksaan gula darah sewaktu pasien didapatkan data sebagai berikut :
Table 3.4
Hasil Pemeriksaan Gula Darah PAda Ny. S
Tanggal Hasil
21 Juni 2015 Pagi 259 mg/dl
22 Juni 2015 Pagi : 293 mg/dl, Sore 299 mg/dl
23 Juni 2015 Pagi : 322mg/dl, Sore : 293 mg/dl
24 Juni 2015 Pagi : 206 mg/dl, Sore : 98 mg/dl
25 Juni 2015 Pagi : 181 mg/dl

H. TERAPI
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara kerja Kontra Efek Samping
Indikasi
Infus 20 tpm Intrave Indikasi : -Koma -Penyebab
Aminofluid 1x/hari na a. Sumber elektrolit, akibat alergi kulit
glukosa, dan asam gangguan atau iritasi
amino untuk pasien fungsi hati kulit
yang kesulitan -gangguan -Dada terasa
mengunyah atau fungsi tertekan
menelan, serta ginjal -Keracunan
sebelum atau sesudah kronis asam
operasi -Retensi -Nyeri dan
Cara kerja : urine pembengkaka
Aminofluid menyuplai -Keracunan n pada
berbagai nutrisi kedalam asam pembuluh
tubuh penggun yang darah
kesulitan utnuk menelan

16
 atau mnegunyah
makanan
Infus RL 20 tpm Intrave Indikasi : -Alergi -Nyeri dada
na a. Ketidakseimbangan dengan -Detak
elektrolit tubuh sodium jantung tidak
b. Diare laktat normal
c. Kadar natrium -Tidak -Kesulitan
rendah boleh bernapas
d. Kekurangan kalium diberikan -Ruam pada
e. Kekurangan kalsium bersamaan kulit
Cara kerja : dengan
Ringer laktat bekerja ceftriaxone
sebagai sumber air dan
elektrolit tubuh serta
untuk meningkatkan
diuresis (penambah
cairan kencing).
Infus 100 Intave Indikasi : -Anemia -Urtikaria atau
albumin mg 1 x na a. Untuk kondisi asites berat biduran
b. Luka bakar- -Gagal -Demam
Hipovolemik 24 jam jantung -Haus
pertama -pasien -Sakit kepala
c. Operasi bypass dengan
jantung risiko
d. Selulitis Ekstensif overload
(luas) untuk seperti :
pengobatan deficit gangguan
volume ginjal,
Cara kerja : anemia
Albumin berkeja secara berat,
sistemik dengan anemia
meningkatkan volume kronis,
darah. Infus albumin gagal
5% secara onkotik jantung
ekuivalen dengan
volume plasma darah
manusia dan
meningkatkan volume
darah dengan
perhitungan yang
hamper sama dengan
jumlah volume Albumin
yang diberikan
Injeksi 25 Intrave Indikasi : -penderita -Sakit kepala
ranitidine mg/2m na a. Tukak lambung dan yang -Sulit buang
l 2x1 tukak duodenum diketahui air besar

17
 amp b. Refluks esophagitis hipersensiti -Diare
c. Dyspepsia episodit f terhadap -Mual
kronis ranitidine -Nyeri perut
d. Tukak akibat AINS -Jangan -Gatal-gatal
Cara kerja : berikan pada kulit
Mekanisme ranitidine untuk
adalah menghambat penderita
reseptor histamine 2 dengan
secara selektif dan riwayat
reversible sehingga porfiria
dapat menghambat akut
sekresi cairan lambung
Injeksi 4 Intrave Indikasi : -Penderita -Sakit kepala
ondansentro mg/2m na a. Penanggulangan yang -konstipasi
n l 3x1 mual dan muntah hipersensiti -Rasa panas
amp akibat kemoterapi f terhadap pada
dan radioterapi serta ondansentr epigastrium
operasi on -Sedasi
Cara kerja : -Diare
Ondansentron bekerja
dengan mencegah serta
megobati mual dan
muntah pasca
kemoterapi dan
radioterapi
Injeksi 1g Intrave Indikasi : -Jangan -Gejala diare
bioxon 2x1vial na a. Sepsis memberika -Kejang-
b. Meningitis n obat pada kejang
c. Infeksi saluran pasien yang -Iritasi
napas bawah memiliki -Tidak nafsu
d. Infeksi saluran hipersensiti
kemih vitas
Cara kerja : terhadap
Bioxon merupakan jenis kandungan
obat yang bekerja yang
dengan pemnyembuhan terdapat di
berbagai jenis penyakit dalam obat
infeksi bakteri. Adapun -Obat ini
zat aktif yang kontraindik
terkandung di dalam asi pada
obat bioxon adalah pasien yang
Dinatrium ceftriaxone. memiliki
alergi
tertentu

I. DIAGNOSA

18
 1. Kerusakan integritas kulit b.d pemeliharaan integritas jaringan
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna
makanan
3. Resiko Ketidakstabilan Kadar Gula Darah b.d kurang pengetahuan tentang manajemen
penyakit
4. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
5. Hygiene b.d deficit perawatan diri
6. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas

J. INTERVENSI
No Dx. Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC) Rasional
Hasil (NOC)
1. Kerusakan Setelah dilakukan Perawatan luka: tidak Untuk
integritas kulit b.d tindakan selaman 7x 24 sembuh mengetahu
pemeliharaan jam diharapkan pasien Deffinisi: perawatan luka, adanya
integritas jaringan mampu meningkatkan: paliatif dan epitilisas,
Integritas kulit dan pencegahan perubahan
membran mukosa peningkatankomplikas warna, edema,
(1101) i (luka) ganas atau discharge dan
Kriteria Hasil: luka yain yang tidak frekuensi ganti
1. (110123) Nekrosis diharapkan sembuh. balut.
ditingkatkan dari skala Aktivitas-aktivvitas: Perawatan luka
2(banyak terganggu) ke 1. Catat tanda-tanda yang steril dan
skala 4(sedikit dermatitis pada kulit baik, akan
terganggu). pada tepian ulkus, membantu rasa
2. (110113) Integritas gunakan krim nyaman.
kulit ditingkatkan dari pembatas dengan Untuk
skala 1(sangat tepat. mengurangi
terganggu) ke skala 4 2. berikan kontrol neuropati
(sedikit terganggu). nyeri yang perifer.
3.( 110109) Tekstur memadai(misalnya,
ditingkatkan dari skala relaksasi,
2 (banyak terganggu) distraksi,terapi
ke skala 5 (tidak analgesik harus
terganggu) diberikan sebelum dan
sesudah membalut
luka).
3. demonstrasikan
kepada pasien atau
anggota keluarga
mengenai prosedur
untuk merawat ulkus
yang sesuai.
4. oleskan obat
topikal(sitostatik,
antibiotik, analgesik)
19
 yang diminta.
2. Ketidakseimbanga Setelah dilakukan Terapi Nutrisi (1120) Mengkaji
n nutrisi: kurang tindakan keperawatan Definisi:pemberian pemasukan
dari kebutuhan selama 3x24 jam makanan dan cairan makanan yang
tubuh b.d diharapkan pasien untuk membantu adekuat
ketidakmampuan mampu meningkatkan: proses metabolik pada (termasuk
mencerna makanan Nafsu makan (1014) pasien malnutrisi atau absorbs dan
Kriteria Hasil: pasien yang beresiko utilisasi)
1. (101401) Hasrat/ tinggi mengalami
keinginan untuk Malnutrisi
makan ditingkatkan Aktivitas-aktivitas:
dari skala 2(banyak 1. Monitor intake
terganggu) ke skala cairan dan hitung
5(tidak terganggu) masukan kalori per
2. (101403) hari, sesuai
Menyenangi kebutuhan .
makanan 2. Kaji frekuensi
ditingkatkan dari makanan yang
skala 2(banyak sesuai dengan
terganggu) ke skala budaya dan agama
5(tidak terganggu) pasien
3. (101407) Intake 3. Motivasi pasien
nutrisi ditingkatkan untuk
dari skala 5(tidak mengkonsumsi
terganggu) ke skala makanan yang
tinggi kalsium,
sesuai dengan
kebutuhan
4. Tentukan jumlah
kalori dan tipe
nutrisi yang
diperlukan untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi
dengsn
berkolaborasi
bersama ahli gizi,
sesuai kebutuhan
3. Resiko Setelah dilakukan Pengajaran :
Ketidakstabilan tindakan keperawatan prosedur/perawatan
Kadar Gula Darah selama 7x24 jam (5618)
b.d kurang diharapkan pasien Definisi: menyiapkan
pengetahuan mampu meningkatkan : pasien agar dapat
tentang manajemen Manajemen Diri : memahami dan siap
penyakit Diabetes (1619) secara mental terkait
Kriteria Hasil : tindakan atau prosedur

20
 1. (161903) yang dilakukan.
Melakukan tindakan Aktivitas-aktivitas:
pencegahan dengan 1. Kaji pengalaman
perawatan kaki pasien sebelumnya
ditingkatkan dari dan tingkat
skala 1 (tidak pengetahuan pasien
pernah terkait tindakan
menunjukkan) ke yang akan dilakukan
skala 5 (secara 2. Ajarkan pasien jika
konsisten pasien harus
menunjukkan) berpartisipasi dlaam
2. (161922) Memantau kegiatan tersebut
berat badan 3. Dukung informasi
ditingkatkan dari yang diberikan
skala 1 (tidak petugas kesehatan
pernah lain
menunjukkan) ke
skala 5 (secara
konsisten
menunjukkan)
3. (161911)
memantauglukosa
darah ditingkatkan
dari skala 1 (tidak
pernah menujukkan)
ke skala 5 (secara
konsisten
menunjukkan)
4. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Variasi
cidera biologis tindakan keperawatan (1400) penampilan
selama 3x24 jam Definisi : pengurangan dan perilaku
diharapkan pasien atau reduksi nyeri pasien karena
mampu meningkatkan : sampai pada tingkat nyeri terjadi
Tingkat nyeri (2102) kenyamanan yang sebagai temuan
Kriteria Hasil : dapat diterima oleh pengkajian.
1. (210106) Ekspresi pasien Riwayat verbal
nyeri wajah Aktivitas-aktivitas : dan
ditingkatkan dari skala 1. Lakukan pengkajian penyelidikan
1 (berat) ke skala 4 nyeri komprehensif lebih dalam
(ringan) yang meliputi lokasi, terhadap faktor
2. (210201) Nyeri yang karakteristik, pencetus harus
dialporkan onset/durasi, frekuensi, ditunda sampai
ditingkatkan dari skala kualitas, intensitas atau nyeri hilang.
5 (berat) ke skala 4 beratnya nyeri dan
(ringan) faktor pencetus.
3. (210219) Fokus 2. berikan obat

21
 menyempit sebelum melakukan
ditingkatkan dari skala aktivitas untuk
2 (cukup berat) ke meningkatkan
skala 5 (tidak ada) patisipasi, namun
lakukan evaluasi
mengenal bahaya dari
sedasi.
3. Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen
nyeri.
4. kolaborasi dengan
pasien, orang terdekat,
dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih
dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan
nyeri non farmakologi
sesuai kebutuhan

5. Hygine b.d defisit Setelah dilakukan Bantuan perawatan

perawatan diri tindakan keperawatan diri: Mandi/kebersihan
selama 3x24 jam (1801)
diharapkan pasien Definisi: membantu
dapat meningkatkan: pasien melakukan
Perawatan diri: kebersihan diri.
kebersihan (0305) Aktivitas-aktivitas:
Kriteria hasil: 1. Monitor integritas
1. (030506) kulit pasien
Mempertahankan 2. Berikan bantuan
kebersihan mulut sampai pasien
ditingkatkan dari benar-benar
skala 1(sangat mampu merawat
terganggu) ke skala diri secara mandiri
5(tidak terganggu) 3. Dukung orang tua
2. (030509) Menyisir atau keluarga
rambut ditingkatkan berpartisipasi
dari skala 2(banyak dalam ritual
terganggu) ke skala menjelang tidur
5(tidak terganggu) yang biasa
3. (030517) dilakukan secara
Mempertahankan mandiri
kebersihan tubuh
ditingkatkan dari
skala 2(banyak
terganggu) ke skala

22
 5(tidak terganggu)
6. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Terapi latihan:kontrol
b.d imobilitas tindakan keperawatan otot (0026)
selama 3x24 jam Definisi: penggunaan
diharapkan pasien aktivitas atau protokol
mampu meningkatkan: latihan spesifik untuk
Toleransi terhadap meningkatkan atau
aktivitas (0005) menjaga pergerakan
Kriteria hasil: tubuh yang terkontrol
1. (000510) Jarak Aktivitas-aktivitas:
berjalan 1. Monitor latihan
ditingkatkan dari mandiri pasien
skala 1 (sangat terhadap
terganggu) ke skala penampilan yang
4 (sedikit benar
terganggu) 2. Sediakan privasi
2. (000511) Toleransi selama latihan,jika
dalam menaiki diinginkan
tangga ditingkatkan 3. Dorong pasien
dari skala 1(sangat untuk
terganggu) ke skala mempraktikkan
4 (sedikit latihan secara
terganggu) mandiri, sesuai
indikasi
4. Kolaborasikan
dengan pemberi
perawatan di rumah
terkait protokol
latihan daan
kegiatan sehari-hari

K. IMPLEMENTASI
CATATAN TINDAKAN
NAMA KLIEN : Ny. S
NO. REKAM MEDIK: 05-47-49
RUANG RAWAT : DAHLIA 4
Tanggal No. Jam TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN Para
Dx f

23
22 Juni 1. 08.0 1. Memonitor intake cairan dan 1. S: klien mau
2015 0 hitung masukan kalori per hari, sesuai meningkatkan intake
kebutuhan. cairan
O: klien kooperatif, klien
mampu menghabiskan
minum 6-8 gelas perhari

09.0 2. Mengkaji frekuensi makanan yang 2. S: klien mengatakan

0 sesuai dengan budaya dan agama menghabiskan porsi
pasien makan yang
diinginkannya
O: klien tampak
menghabiskan
makanannya

10.0 3. Memotivasi pasien untuk 3. S: klien mengatakan

0 mengkonsumsi makanan yang tinggi sering mengkonsumsi
kalsium, sesuai dengan kebutuhan makanan yang tinggi
kalsium
O: klien kooperatif dan
terlihat suka
mengkonsumsi makanan
yang tinggi kalsium

12.0 4. Menentukan jumlah kalori dan tipe 4. S: klien mengatakan mau

0 nutrisi yang diperlukan untuk memakan diet yang sudah
memenuhi kebutuhan nutrisi dengan dianjurkan oleh ahli gizi
berkolaborasi bersama ahli gizi,
sesuai kebutuhan

2. 13.3 1. Mengkaji pengalaman pasien 1. S: klien belum

0 sebelumnya dan tingkat pengetahuan mengetahui tentang
pasien terkait tindakan yang akan tindakan yang akan
dilakukan dilakukan
O: klien kooperatif dan
klien menanyakan
tindakan yang akan
dilakukan

15.0 2. mengajarkan pasien jika pasien 2. S: klien mengatakan mau

0 harus berpartisipasi dalam kegiatan berpartisipasi dalam
tersebut kegiatan yang diajarkan
O: klien kooperatif

24
 21.0 3. Mendukung informasi yang
0 diberikan petugas kesehatan lain
23 Juni 3. 8.00 1. Lakukan pengkajian nyeri
2015 komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
12.0 2. berikan obat sebelum melakukan
0 aktivitas untuk meningkatkan
patisipasi, namun lakukan evaluasi
mengenal bahaya dari sedasi.
12.5 3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
0 nyeri.
15.0 4. kolaborasi dengan pasien, orang
0 terdekat, dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri non farmakologi
sesuai kebutuhan
4. 17.0 1. Monitor integritas kulit pasien
0 integritas kulitnya
19.0 2. Berikan bantuan sampai pasien
0 benar-benar mampu merawat diri
secara mandiri
3. S: klien mengatakan
sudah paham dengan
informasi yang diberikan
O: klien kooperatif dan
klien mendengarkan
dengan seksama
informasi yang diberikan
1. S: klien bersedia
dilakukan pengkajian
nyeri
O: klien kooperatif saat
dikaji nyerinya
2. S: klien mau meminum
obat yang diberikan
O: klien kooperatif saat
diberikan obat
3. S: klien bersedia
diajarkan manajemen
nyeri
O: klien kooperatif saat
diajarkan tindakan
manajemen nyeri
4. S: klien mau dilakukan
tindakan penurunan nyeri
O: klien kooperatif dalam
menirukan tindakan yang
diberikan
1. S: klien bersedia dikaji
O: klien kooperatif saat
dilakukan tindakan
2. S: klien mengatakan
sudah bisa merawat
dirinya walaupun sedikit
sedikit
O: klien kooperatif saat
diajarkan perawatan diri
25
 20.0 3. Dukung orang tua atau keluarga
0 berpartisipasi dalam ritual
menjelang tidur yang biasa
dilakukan secara mandiri
3. S: keluarga pasien
mengatakan bersedia
berpartisipasi dalam ritual
menjelang tidur pasien
O: keluarga klien
kooperatif dalam ritual
menjelang tidur

24 Juni 5. 08.0 1. Mencatat tanda-tanda dermatitis 1. S: klien setuju dilakukan

2015 0 pada kulit pada tepian ulkus, gunakan pengecekan pada luka
krim pembatas dengan tepat. O: klien kooperatif saat
dilakukan pengecekan
pada luka

10.0 2. Memberikan kontrol nyeri yang 2. S: klien mengatakan nyeri

0 memadai(misalnya, relaksasi, pada luka sedikit
distraksi,terapi analgesik harus berkurang
diberikan sebelum dan sesudah O: klien mau melakukan
membalut luka). relaksasi yang diberikan

12.0 3. Mendemonstrasikan kepada pasien 3. S: klien mengatakan

0 atau anggota keluarga mengenai
prosedur untuk merawat ulkus yang
sesuai.
sudah paham dalam
merawat luka
O: klien kooperatif dan
mendengarkan penjelasan
tentang perawatan luka

13.0 4. Mengoleskan obat 4. S: klien setuju diberikan

0 topikal(sitostatik, antibiotik, obat topikal
analgesik) yang diminta. O: klien kooperatif saat
diberikan obat topikal
6. 15.0 1. Monitor latihan mandiri pasien 1. S: klien mengatakan
0 terhadap penampilan yang benar bersedia melakukan
latihan yang diberikan
O: klien kooperatif dalam
melakukan latihan

16.0 2. Sediakan privasi selama 2. S: klien mengatakan lebih

0 latihan,jika diinginkan nyaman jika privasinya
dijaga
O: klien kooperatif saat
latihan

26
 17.0 3. Dorong pasien untuk 3. S: klien mengatakan
0 mempraktikkan latihan secara mampu mengulang
mandiri, sesuai indikasi kembali latihan yang
sudah diajarkan
O: klien kooperatif
dengan mengulang
kembali latihan yang
diajarkan

18.0 4. Kolaborasikan dengan pemberi 4. S: klien mengatakan

0 perawatan di rumah terkait
protokol latihan daan kegiatan
sehari-hari
bersedia diberikan latihan
saat di rumah
O: klien kooperatif untuk
diberikan latihan saat di
rumah

L. EVALUASI KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik: 05-47-49
Ruang Rawat : Dahlia 4
Tanggal No. Jam Evaluasi Sumatif (SOAP) Paraf
Dx

27
22 Juni 1. 21.00 S : klien mengatakan nafsu makannya meningkat dan
2015 badan tidak terasa lemas
O:- klien makan 3x sehari
- Klien mampu menghabiskan porsi makan dari
rumah sakit tepat waktu
Berat badan klien naik dari 31 kg menjadi 35 kg
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi dan lanjutkan diet nutrisi dan
pantau asupan nutrisi

2. S: klien sudah tidak merasa lemas

O:Gula darah normal sore : 294 mg/dl
A: Masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi. Dan pantau kadar gula darah
23 Juni 3. 20.00 S: Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
2015 O: Skala nyeri pasien 2 dari rentang skala nyeri 0-10
Pasien sudah tidak tampak meringis
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan interensi dan lanjutkan kintrol nyeri

4. S: Klien mengatakan sudah mampu dalam merawat dirnya

seperti menggosok gigi dan merawat dirinya
O: Klien tampak segar
Lidah dan gigi klien tampak bersih
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi. Dan lanjutkan bantuan
perawatan diri
24 Juni 5. 18.00 S: Pasien mengatakan untuk ke toilet dan mandi tidak
2015 memerlukan bantuan lagi
O: Klien tampak tidak dibantu ke toilet
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi. Berikan latihan mandiri dan
mobilitas

6. S: klien mengatakan tidak merasakan sakit pada lukanya

O: - luka klien sudah tidak nampak terlihat memerah
-Tepi luka sudah tidak terdapat pus
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan ntervensi. Berikan tindakan perawatan
ulkus dan oleskan obat topikal

28