AUDIT SINGLE USE DAN RE USE

Tanggal :
Ruangan :
Auditor :

Beri tanda ( √ ) pada kotak ya dan tidak

NO SINGLE USE YA TIDAK

1 NASAL O2
2 ETT
3 O2 MASK
4 SUCTION CANULE
5 GUEDEL
6 ELEKTRODA
7 SUNGKUP NEBULIZER
RE USE
1 FACE MASK AMBU
2 CIRCUIT VENTILATOR

Skoring : Jumlah Ya x 100 %

Jumlah ya + tdk
 LEMBAR AUDIT
PENGOLAHAN MAKANAN ( GIZI )

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO pengolahan makanan

2 Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengolah makanan
3 Petugas gizi melakukan cuci tangan
sebelum mengolah bahan makanan
4 Apakah masih sering di jumpai tikus, dan
kecoa di gizi
5 Lantai gizi bersih dari debu dan sampah ,
permukaan lingkungan gizi bersih , lantai
kering dan tidak licin , serta tidak ada
lawa lawa di langit langit ruangan
6 Ada rotasi penyimpanan teratur barang
lama dan barang baru , penggunaan pisau
dan talenan sesuai dengan bahan
makanan masing masing

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

KEBIJAKAN
Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan pada satu wadah
yang anti bocor dan anti tusuk.
Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang menghasilkan
limbah (setiap ruangan).

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis
pakai ke orang lain
3 Limbah benda tajam dimasukan ,kedalam
nald kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam
kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh
ditutup rapat atau disegel dan di buang
ketempat penyimpanan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH
Kebijakan :
Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik sesuai dengan
jenis limbahnya yaitu :
1. Kuning : Limbah Infeksius
2. Hitam : Limbah non infeksius

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam
kantong plastik hitam
4 Limbah segera di bawa ketempat
pembuangan sementara rumah sakit
5 Tempat sampah dalam kondisi bersih
6 Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan setiap hari
7 Pembersihan tempat penampungan sementara
dengan menggunakan desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

 Sarung
Masker Gaun Topi
NO PERNYATAAN tangan Ket
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
1 Memandikan pasien

2 Vulva / Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka
infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer
Catheter

17 Melap meja, monitor,

syering pump di pasien

18 Membersihkan
peralatan setelah
pemakaian

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT
PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI, DESINFEKSI DAN STERILISASI PERALATAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

 NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi dan

sterilisasi
2 Menggunakan APD saat proses
dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi
3 Peralatan yang sudah dipakai oleh pasien
dan terkena darah, cairan tubuh, sekresi,
ekresi dibersihkan / desinfeksi / sterilisasi
sebelum dipakai pasien lain
4 Peralatan kritikal, semi kritikal direndam
dengan enzimatik sebelum dibersihkan
5 Peralatan makan dibersihkan dengan air
panas dan detergen
6 Peralatan single use dibuang setelah sekali
pakai ke tempat limbah yang sesuai.
7 Peralatan terapi pernafasan ( tubing
ventilator ) setelah dipakai dibersihkan dan
didesinfeksi dengan cidex
8 Re-use masker inhalasi digunakan untuk
pasien yang sama, setelah dipakai
dibersihkan dan didesinfeksi dengan alcohol
70%
9 Instrument steril yang rusak kemasannya
maupun kadaluarsa didekontaminasi,
desinfeksi / sterilisasi kembali sebelum
dipakai
10 Alat kesehatan single use yang sudah
kadaluarsa dibuang ke tempat sampah
infeksius untuk dibakar ke insenerator

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT

PENANGANAN PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

 No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Tersedia tempat pembuangan darah

2 Petugas menggunakan APD dalam

penanganan pembuangan darah

3 Ada SPO penanganan pembuangan

darah

4 Mengangkut pembuangan darah dalam

kantong tertutup

5 Pembuangan darah dipisahkan

dikantong kuning

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………. X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT

MONITORING AREA KAMAR MAYAT DAN POST MORTEM

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

 No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Tersedianya air
mengalir dan
selang untuk
pemandian pasien.

2 Ada wastafel
dengan air
mengalir di area
kamar jenazah.

3 Ada kebijakan
tentang perawatan
jenazah.

4 Petugas
menggunakan
APD dalam
penanganan
jenazah.

5 Tersedianya sarana
untuk pencucian
alat yang dipakai
merawat jenazah.

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………. X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT
PENATALAKSANAAN LINEN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen kotor
3 Limbah padat / feses dari linen dibuang
ke toilet sebelum linen kotor dimasukkan
ke kantong tertutup ( menggunakan APD)
4 Tidak memilah linen di tempat perawatan
pasien
5 Linen infeksius dipisahkan dikantong
kuning
6 Mengangkut linen dalam kantong
tertutup

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )