Für den Fall, dass ich

Vorname

Nachname

Geburtsdatum
wohnhaft

meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, bestimme
ich Folgendes:
(Zutreffendes habe ich hier angekreuzl bzw. handschriftlich eingefügt)

1. Situationen, für die diese Verfügung gilt:

H Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren

Sterbeprozess befinde.

ffi Wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit
befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.

w Wenn infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen,

Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach
Einschätzung zweier erfahrener Arzte oder Arztinnen aller Wahrscheinlichkeit
nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht
absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung, z.B. durch Unfall,
Schlaganfall, Entzündung, ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung, z.B. nach
Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in
solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann, und
dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen,
aber äußerst unwahrscheinlich ist.

Wenn ich infolge eines sehr weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (2.8. bei
Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage
bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.

ffi Vergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Krankheitszustände

sollen entsprechend beurteilt werden.
2. ln allen unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen verlange ich:

Lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung

des Durstgefühls, sowie lindernde ärztliche Maßnahmen, im Speziellen
Medikamente zur wirksamen Bekämpfung von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe,
Erbrechen und anderen Krankheitserscheinungen. Die Möglichkeit einer
Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Maßnahmen nehme ich in Kauf.

3. ln den unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen verlange ich:

Die Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen, die nur den Todeseintritt

verzögern und dadurch mögliches Leiden unnötig verlängern würden.

Keine Wiederbelebungsmaßnahmen

Verzicht auf kunstliche Beatmung, aber Medikamente zur Linderung der Atemnot.
Die Möglichkeit eine Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung
meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

Keine Dialyse, bzw. eine schon eingeleitete Dialyse soll eingestellt werden.

Keine Verabreichung von Antibiotika, es sei denn, dass meine Symptome dadurch
gelindert werden.

Keine Verabreichung von Blut oder Blutbestandteilen.

4. ln den von mir unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen,

insbesondere in den Situationen, in denen der Tod nicht unmittelbar bevorsteht,
wünsche ich sterben zu dürfen und verlange:

Keine künstliche Ernährung (weder über Sonde durch den Mund, die Nase oder
die Bauchdecke noch über die Vene).

Keine Flüssigkeitsgabe (außer zur Beschwerdelinderung).

EVK-FB-75-334-02 Patientenverfügung Evangelisches Krankenhaus Wesel, gültig ab 01.11.2017 Seite 2 von 5

g lch wünsche mir Begleitung durch:

(für persönliche Wünsche und Anmerkungen)

g lch wünsche mir Begleitung durch Seelsorge

g lch wünsche mir Begleitung durch Hospizdienst

lch habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht erteilt und den
= lnhalt dieser mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen.

Ja

Nein

Hinweis auf erteilte Vollmacht(en):

Name des/der Bevollmächtigten

Telefon Telefax / email

g lch habe anstelle einer Vorsorgevollmacht ausschließlich eine

Betreu u n gsverf ügu ng erstellt.

Ja

Nein

lch habe einen Organspendeausweis erstellt. ln diesem habe ich meine

Bereitsch aft zur Organspende erklärt.

Ja

Nein
 S Werden für die Durchführung einer Organspende ärztliche Maßnahmen (2.8. eine
kurzfristige künstliche Beatmung) erforderlich, die ich in meiner
Patientenverf ügu ng u ntersagt habe,

) geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

oder

) gehen die Aussagen in meiner Patientenverfügung vor.

(Bitte nur eine der beiden Alternativen ankreuzen!)

Sofern dieser Patientenverfügung Erläuterungen zu meinen Wertvorstellungen, u. a. meiner

Bereitschaft zut Organspende (,,Organspendeausweis"), meinen Vorstellungen zur
Wiederbelebung (2.8. bei akutem Herzstillstand) oder Angaben zu bestehenden
Krankheiten beigefügt sind, sollen sie als erklärender Bestandteil dieser Verfügung angesehen
werden.

lch habe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung erstellt. Sie ist Ausdruck meines
Selbstbestimmungsrechtes. Darum wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Situation der
Nichtentscheidungsfähigkeit eine Anderung meines Willens unterstellt wird, solange ich diesen
nicht ausdrücklich (schriftlich oder nachweislich mündlich) widerrufen habe.

lch weiß, dass ich die Patientenverfügung jederzeit abändern oder insgesamt widerrufen kann.

Ort, Datum

Unterschrift
Arzl tArztin meines Vertrauens:

Name, Vorname.

Anschrift

Telefon

Bei der Festlegung meiner Patientenverfügung habe ich mich beraten lassen von*

Name, Vorname

Anschrift

Telefon

Ort, Datum ....Unterschrift oerloes Beratenden.

. (Eine Beratung vor dem Abfassen einer Patientenverfügung ist rechtlich nicht vorgeschrieben.
Ein Beratungsgespräch kann aber unterstreichen, dass Sie lhre Wünsche ernsthaft und im Bewusstsein
ihrer Bedeutung zum Ausdruck gebracht haben.)

Sollte zusätzlich eine Anhörung meiner Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen gemäß
§ 1901 b Abs 2 BGB erforderlich sein, soll folgender/n Person(en) - soweit ohne erheblichen
Verzug möglich - Gelegenheit zur Außerung §egeben werden:

1.
Name, Vorname:
Geburtsdatum: .

Wohnort:

2.
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Wohnort:

! Folgende Person(en) soll(en)'Richt zH Rate,gezogen werde.n:

1.
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Wohnort:

2.
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Wohnort:
 Meine Wertevorstellungen :

- Persönliche Erläuterungen zu meiner Patientenvertügung -

Name, Vorname
Adresse
Datum
FOfmUlaf VOfSOfgeVOllmäCht Bunrlesminisrr.riu]r) cler Justiz urrd für VerbraLrchcrschurz ; Stancl 10/201i;

Vollmacht
lch,
(Vollmachtgebe/in)
Name, Vorname

Geburtsdatum Geburtsort

Adresse

Telefon, Telefax, E-Mail

erteile hiermit Vollmacht an

(bevollmächtigte Person)
Name, Vorname

Geburtsdatum Geburtsort

Adresse

Telefon, Telefax, E-Mail

Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu

vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben haben. Durch diese
Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden
werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung
geschäftsunfähig geworden sein sollte.

Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die
Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im
Original vorlegen kann.

EVK-FB-75-335-02 Vo rsorgevo I I macht, gü ltig ab 0L.LL.20L7 Seite l von 4

FOfmUlaf VOfSOfgeVOllmaCht Brintlesminisreriurn cler Justiz und für Verbraucherschutz i Stand 10/2016

. Gesundheitssorge/ Pflegebedürftigkeit
1

r Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge

entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder o ja o nein
(teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen in einer
Patientenverf üg u ng f estgelegten W i len I d u rchzusetzen.

I Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung O ja O nein

des Gesundheitszustandes und zur Durchführung einer
Heilbehandlung einwilligen, diese ablehnen oder die Einwilligung in
diese Maßnahmen widerrufen, auch wenn mit der Vornahme, dem
Unterlassen oder dem Abbruch dieser Maßnahmen die Gefahr
besteht, dass ich sterbe oder einen schweren und länger dauernden
gesundheitlichen Schaden erleide (§ 1904 Absatz 1 und 2 BGB).
r Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an o ja O nein
Dritte bewilligen. lch entbinde alle mich behandelnden Arzte und
nichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigten
Vertrauensperson von der Schweigepflicht.
. Solange es zu meinem Wohl erforderlich ist, darf sie
. 1906
über meine f reiheitsentziehende Unterbringung (§ O ja O nein
. Absatz 1 BGB) über ärztliche Zwangsmaßnahmen im O ja O nein
Rahmen der Unterbringung (§ 1906 Absatz 3 BGB)
' über freiheitsentziehende Maßnahmen (2. B. Bettgitter, O ja O nein
Medikamente u. ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen
Einrichtung (§ 1906 Absatz a BGB)
entscheiden.

2. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten

r Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen. o ja o nein
r Sie darf Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine
Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen O ja O nein
Haushalt auflösen.
r Sie darf einen neuen Wohnungsmietvertrag abschließen und o ja o nein
kündigen.
r Sie darf einen Vertrag nach dem Wohn- und o ja o nein
Betreuungsvertragsgesetz (Vertrag über die Überlassung von
Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen; ehemals: Heim-
vertrag) abschließen und kündigen.

EVK- F 8-75-33 5-02 Vo rso rgevo I macht, gü ltig ab OL.LI.ZOL7

I Seite 2 von 4
 FOfmUlaf VOfSOfgeVOllmaCht LiLrrrr,iesrrrn!sici iLrnr,,1t:: lrrsri;rLrrrrl iirr'\it,r'iuaLrrlrr,:':iirLrtz SIrn(l iu,rl{)rtr

3. Behörden
. Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und O ja Onein
Sozialleistu ngsträgern vertreten.

4. Vermögenssorge
r . Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen
und Rechtsgeschäfte im ln- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller
Art abgeben und entgegen- nehmen, sowie Anträge stellen, abändern,
zurücknehmen, namentlich
' über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen (bitte beachten Sie
hierzu auch den nachfolgenden Hinweis 1) Oja Onein

' Zahlungen und Wertgegenstände annehmen

O ja O nein
' Verbindlichkeiten eingehen (bitte beachten Sie hierzu auch den
O ja O nein
nachfolgenden Hinweis 1 )
' Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes Oja Onein
abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten
vertreten (bitte beachten Sie hierzu auch den nachfolgenden
Hinweis 2)
' Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem Betreuer
O ja O nein
rechtlich gestattet ist. Folgende Geschäfte soll sie nicht
wahrnehmen können:

Hinweis 1: Denken Sie an die erforderliche Form der Vollmacht bei

lmmobiliengeschäften, für Handelsgewerbe oder die Aufnahme eines
Verbraucherdarlehens (vgl. Zitter 2.1.5 der Broschüre ,,Betreuungsrecht").

Hinweis 2: Für die Vermögenssorge in Bankangelegenheiten sollten Sie auf die von
lhrer Bank/ Sparkasse angebotene Konto-/ Depot- vollmacht zurückgreifen. Diese
Vollmacht berechtigt den Bevollmächtigten zur Vornahme aller Geschäfte, die mit der
Konto- und Depotführung in unmittelbarem Zusammenhang stehen. Es werden ihm
keine Befugnisse eingeräumt, die für den normalen Geschäfts- verkehr unnötig sind,
wie z. B. der Abschluss von Finanztermingeschäften. Die Konto-Depotvollmacht sollten
Sie grundsätzlich in lhrer Bank oder Sparkasse unterzeichnen; etwaige spätere Zweifel
an der Wirksamkeit der Vollmachtserteilung können hierdurch ausgeräumt werden.
Können Sie lhre Banl</ Sparkasse nicht aufsuchen, wird sich im Gespräch mit lhrer
Bank/ Sparkasse sicher eine Lösung finden.

EVK-FB-75-335-02 Vorsorgevollmacht, gültig ab 0L.L7.20L7 Seite 3 von 4

FOfmUlaf VOfSOfgeVOllmaCht Bundesnrlnisteriurn der lusriz unrl für Verbrauclrerschutz i Stand 10/20i6

5. Post und Fernmeldeverkehr

. Sie darf die für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen Oja O nein
sowie über den Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle
hiermit zusam menhängenden Willenserklärungen
(2. B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben.

6. Vertretung vor Gericht

. Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie O ja O nein
Prozesshandlungen aller Art vornehmen.

7. Untervollmacht
. Sie darf Untervollmacht erteilen. Oja Onein

8. Betreuungsverfügung
. Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung O ja O nein
(,,rechtliche Betreuung") erforderlich sein sollte, bitte ich,
die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer zu bestellen.

9. Geltung über den Tod hinaus

. Die Vollmacht gilt über den Tod hinaus O ja O nein

10. Weitere Regelungen

Ort, Datum U nterschrift der Vollmachtneh merin/

des Vollmachtnehmers

Ort, Datum U nterschrift der Vollmachtgeberin/

des Vollmachtgebers

EVK-F8-75-335-02 Vorsorgevo I I m acht, gü ltig ab 0L.LL,20t7 Seite 4 von 4

 BETREUUNGSVERFUGUNG

lch
Name, Vorname

Geburtsdatum Geburtsort

Adresse

Telefon, Telefax, E-Mail

Iege hiermit für den Fall, dass ich infolge Krankheit oder Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder
teilweise nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb ein Betreuer für mich bestellt werden muss,
Folgendes fest:

I Zu meinem Betreuer/meiner Betreuerin soll bestellt werden:

Name, Vorname

Geburtsdatum Geburtsort
[r)
C'
ö,i
f-*
Adresse
:
c(ü
Telefon, Telefax, E-Mail
U)
N

-c
:f I Falls die vorstehende Person nicht zum Betreuer oder zur Betreuerin bestellt werden kann,
U soll folgende Person bestellt werden:
Cr
-c
U
:3
o Name, Vorname
!
0l
Geburtsdatum Geburtsort
::)
-o
c
: Adresse
.N

:f
Telefon, Telefax, E-Mail
OJ
-(f

5 I Auf keinen Fall sollzum Betreu erlzur Betreuerin bestellt werden:

OJ

Name, Vorname
It =
Geburtsdatum Geburtsort
= I

P Adresse
l
E Telefon, Telefax, E-Mail
b-0
c
f Zur Wahrnehmung meiner Angelegenheiten durch den Betreuer/die Betreuerin habe ich
g= folgende Wünsche:
ai
co
-l 3.
:f
E
oz. 4.

Ort, Datum Unterschrift

EVK-FB-75-335-01 Betreuungsverfügung, gültig a b 15,08.2017
 Filr d6n Fal[, das$ elne Entnahme von organen/Geweben / Knochen zur
Transpläntötlofi medlzinis(h geurünschtsel, erkläre lch:
1. lch wlderrprechelogtlchEr Hlrntoddläenoit[(.
2. lch uidenprocho grun&ätrlkhjagtlcher Entnahme von Organon,
GowobeodGr Xno(hen. Der Hirotod litnlchtdcrTod derMenscho0,
sondern cln unumkehrbarer Prozeis lm Storbon,den es zu ochtdn und zu
Name, Vorname Geburtßd.tum respektleren gllt und der tlobevoller Bogtoltung bedarf.
3. lch lehne daher lm Bewusatsöln allar Konsequenzen auch d6n
trhalt eln6s §penderorgons ob.
PLZ l^rohnort Zu. Durehietrung melnes Wlllens soll folgende Porson
bonachrichtlgt wordeni
-6n6ea6r-

§,'mhrä Näme, Vorname

/
ktM
Xdlls(hcBloothlk
Antwortsn öuf Fragon eum Themo Organspende
Transplantätloo / Hlrntod flnden sle auf dom lnfo-
portöt der lG Kritis{hc Bloethik Deutschländ untor
PIZ Wohnort

Ooutschländ www.orgaßDenda.auf tloorunede UNlERSCHRIFT

efnouert,am

Für den Fall, dass eine Entnahme von Organen/Geweben / Knochen zur
Transplantation medlzlnisch gewünscht sei, erkläre ich:
1. lch widerspreche jegllcher Hirntoddiagnostik.
2. lch wldcrupreche grundsätzlichJeglicher Entnshme von Organ€n,
Gewebe oder Knochen. Der Hirntod isl nicht derTod des Menschen,
§ondern ein unumkehrbarer Proeess im Sterben, den es zu achten und zu
respektieren glll und der liebevoller Begleitung bedarf.
3. lch lehne daher lm Bewusstseln äller Konsequenzen äuch den
Erhalt eines Spenderorgano ab.
Zur Durchsetrung meines Wlllanr soll folgende Person
benachrichtigt werden:

Antworten auf Fragen zum Thema Organspende /

Transplantation / Hirntod finden Sio auf dem lnfo-
portal der lC Kritische Bioethik Deutschtand unter
wuw.organipcnde-auf klrerung.de