ESCUELA DE EDUCACION BASICA GABRIEL URBINA

DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

FICHA DE DERIVACIÓN
Tipo de Derivación: Interna Externa Lugar y fecha: ____________________,
______/______/______.
DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la Institución Educativa:
Dirección y número telefónico de la Institución:
Datos personales de quién deriva:
Cargo que ocupa la persona que deriva:
INSTITUCIÓN EXTERNA

Unidades especializadas Fiscalía Establecimientos de salud Dirección Distrital de Otros: (Indique cuál)
de la policía nacional. públicos. Educación. ______________________

Juntas de protección de Unidades Judiciales Establecmientos de salud UDAI _________________________

Derechos. privados.

OTROS:
DATOS PERSONALES DEL DERIVADO
Apellidos y Nombres completos:
Edad: A que cursa: Fecha de nacimiento: ____ /____ /____ Sexo:

Dirección domiciliaria: Número telefónico:

Nombre del padre: Nombre de la madre:
VALORACIÓN DEL CASO
Motivo de Referencia:
Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la historia de la problemática)

Acciones desarrolladas:
Observaciones:
Nombre y firma
_____________________________