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Chirurgie du sujet âgé Indications et contre-indications

M. BUSSONE

“Si je l’opère, dit l’un, je le récuse, dit l’autre. A-t-on jamais rêvé si différents apôtres ? Dévoués comme personne à leurs patients, j’espère, Et, pourtant, pas d’accord pour opérer grand-père”

Ces quelques alexandrins n’ont été écrits que pour détendre l’atmosphère à la suite du titre de cette communication. En effet, ce titre peut être choquant pour certains dans la mesure où il pourrait donner l’impression que, confié au chirurgien, celui-ci a le pouvoir de décider ou non de mettre un patient sur la table d’opération. C’est heureusement, à l’heure actuelle, rarement le cas et ce doit être encore plus éloigné de la vérité en ce qui concerne la personne âgée chirurgicale. Il s’agit en fait de discuter la prise de décision concernant ce patient âgé :

est-il candidat à cette intervention chirurgicale, ne l’est-il pas définitivement ou, éventuellement, est-il un candidat potentiel après préparation et réévaluation, et ceci dans un esprit fondamentalement différent ? C’est en effet dans le cadre d’une dynamique pluridisciplinaire que va se discuter cette prise de décision associant médecin, chirurgien, anesthésiste et équipes soignantes [1]. Cette discussion se fera sur des bases communes qui ne peuvent appartenir qu’à la gérontologie. Même si chirurgien et anesthésiste, d’abord formés à la technicité, ont au départ peu de notions de la spécificité de la personne âgée, l’évolution, durant ces dernières décennies, de la médecine gériatrique n’autorise plus à raisonner de la même façon, malgré les progrès techniques qui ont été réalisés pendant cette même période.

Correspondance : Service de Chirurgie Générale et Gériatrique, Centre Hospitalier Général, 26, avenue Charles-de-Gaulle, B.P. 7, 91152 Étampes cedex, France.

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C’est, malgré tout, pendant toute la durée du périopératoire que seront mises en œuvre cette prise en charge très particulière dans un environnement adéquat, ainsi que cette recherche des complications spécifiques, toutes choses très importantes mais que nous ne détaillerons pas car elles ne font pas partie de notre sujet. On sera donc confronté pendant toute l’hospitalisation en chirurgie à un balancement entre aspect technique et aspect gériatrique de cette chirurgie et, comme pour toute pathologie concernant la personne âgée, le temps passé sera automatiquement plus important.

La prise de décision : une dynamique pluridisciplinaire spécifique

Cela commence avant l’hospitalisation en chirurgie

En effet, les médecins, gériatres ou non, se doivent de commenter le fait d’adresser leur patient en chirurgie. Il s’agit d’une véritable prise de conscience soulignant le fait que le chirurgien à qui l’on confie une personne âgée ne recherche pas forcément des remerciements anticipés par rapport à ce qu’il va faire mais veut connaître les motivations qui ont poussé l’équipe médicale à lui confier ce patient malgré la polypathologie fréquemment présentée et les perturbations physiologiques dues à l’âge [2]. La lettre doit comporter plusieurs renseignements dont l’ensemble peut être globalement intitulé : “appréciation du niveau de vie décente”. Les motivations des médecins doivent être basées sur le fait que, pour eux, cette intervention chirurgicale peut améliorer le niveau de vie décente. Celui- ci repose sur trois facteurs de niveau différent pour chaque patient :

1. Compte tenu de l’autonomie actuelle, une intervention chirurgicale doit

pouvoir la dynamiser ou la restaurer.

2. Compte tenu de la qualité de vie actuelle, l’intervention doit pouvoir

l’améliorer.

3. Compte tenu de l’insertion sociale et de la communication dont fait

preuve le patient actuellement avec l’entourage, l’intervention chirurgicale doit pouvoir l’accroître, et éventuellement réinserrer complètement le patient dans son milieu habituel.

Au terme de ce survol, le chirurgien et l’anesthésiste vont pouvoir se poser les vraies questions basées sur ce raisonnement gériatrique.

Tout continue en chirurgie

La prise de décision qui va être discutée en chirurgie va élargir les bases de discussion.

1. Les possibilités d’améliorer le niveau de vie décente vont être réévaluées.

2. La communication approfondie avec le patient va permettre de

recueillir ses désirs. Penser que les motivations personnelles du patient âgé

peuvent entrer en compétition avec le pourcentage de mortalité n’est pas du

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domaine classique. Pourtant, le patient âgé ayant un vécu important a le droit de se placer devant sa propre mort et a donc le droit de penser que, compte tenu de l’affection potentiellement chirurgicale qui l’amène, son niveau de vie décente est incompatible avec la vie tout court. Pourquoi n’aurait-il pas le droit de prendre le risque de sa mort pour vivre mieux ? Aussi a-t-il le droit de l’exprimer clairement.

3. L’équipe soignante chirurgicale qui va prendre en charge le patient,

faire au départ un bilan des grandes fonctions (orientation, fonctions intellectuelles, psychologie, état des sphincters) mais également de l’état de nutrition, d’hydratation par des moyens simples, est tout à fait à même de nous donner des arguments assez précis [3].

4. Enfin, le bilan des pathologies associées et de leur stabilité par rapport

au traitement habituel donnera une idée complémentaire du risque. Ceci ne doit pas être négligé et la correction éventuelle devra être effectuée par rapport aux renseignements recueillis lors des étapes précédentes.

Voilà les bases sur lesquelles repose la prise de décision. Il est évident que tout ne s’arrêtera pas là et que la surveillance rapprochée postopératoire, la lutte contre les complications habituelles et spécifiques (syndrome dépressif, dénutrition, perte d’autonomie) ainsi que la préparation attentive de la sortie seront des éléments à prendre également en considération de même que le soutien psychologique. En particulier en ce qui concerne le patient qui est jugé non candidat à une intervention chirurgicale, cette prise de décision engage également, que ce soit pour débuter un traitement symptomatique ou éventuellement, si le besoin s’en faisait sentir et en accord avec l’équipe, le passage à des soins de fin de vie.

Problèmes particuliers

Les nouvelles techniques ont-elles modifié les indications opératoires ?

Si l’on veut parler des interventions majeures, on peut se rappeler que l’anévrisme de l’aorte sous-rénale était déjà présenté dans des séries américaines de patients de 80 ans il y a une vingtaine d’années. Certes, la chirurgie majeure est possible chez la personne âgée compte tenu des éléments décrits précédemment. Si l’on prend l’exemple spécifique de la coelio-chirurgie, cela n’a pas changé les indications opératoires et, en ce qui concerne la technique, la personne âgée rassemble toutes les contre-indications. C’est donc une question de cas particulier qui fait préférer la coelio-chirurgie, même si le peropératoire est plus difficile à gérer (au plan respiratoire et cardiaque) et que les suites en sont généralement plus facilitées.

Le patient ayant perdu tout ou partie de ses fonctions intellectuelles

Si renseigner l’entourage est toujours de mise, il faut, dans ce cas, aller plus loin et demander à la famille son avis par rapport au traitement envisagé.

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Ceci n’est pas sans toujours poser des problèmes car il faut éviter de culpabiliser les enfants du patient, parfois âgés eux-aussi, par une décision trop lourde à prendre. Cette décision peut être prise pour améliorer la qualité de vie de la personne démente mais également des aidants eux-mêmes, essayant de conserver au maximum au domicile cette personne âgée, et traumatisés par des cris voulant exprimer une douleur, ou une agressivité d’un dément déambulant provoquée par une douleur à la marche. L’intervention chirurgicale est parfois le seul moyen de conserver le dément au sein de la cellule familiale. Diminuer la gêne fonctionnelle, supprimer une douleur restent du ressort de la chirurgie, même chez le patient dément. Pour les confins de la pathologie, il y a une autre éthique à faire progresser [4]. Le patient porteur d’une maladie d’Alzheimer à son début peut aussi donner lieu à des problèmes de compréhension. En effet, à ce stade, il ne s’agit souvent que de troubles de la mémoire. Pourtant, la prise de décision peut être difficile chez un patient couché niant complètement la gêne fonctionnelle qu’il éprouvait quelques minutes avant et trouvant indécent de parler d’opération alors qu’il ne se plaint de rien. Il faut alors aller un peu plus loin dans la connaissance du patient et savoir demander l’avis du gériatre.

Le patient âgé agressif qui refuse tout, frappe les soignants (et quelquefois le médecin qui pense arriver à le calmer plus facilement que les autres)

N’y a-t-il pas d’autres causes que le refus de l’intervention dans cette agressivité ? La douleur peut en être une mais, surtout, l’angoisse psychologique faute de pouvoir s’adapter à une situation nouvelle. Enfin, ne peut-on envisager qu’une prémédication puisse avoir l’effet contraire chez une personne âgée ? Il faut donc se garder de juger trop rapidement l’attitude du patient “qui refuse tout”. Peut-être peut-on le préparer pendant 48 heures, ou simplement écouter ce qu’il a à dire, supprimer toute médication qui peut l’exciter et essayer quelques jours après dans de meilleures conditions.

Le patient est confié en urgence pour une affection connue jugée inopérable en chirurgie réglée

A-t-on le droit de tout tenter alors que le risque est dix fois plus important et qu’il n’a pas été pris en dehors de l’urgence ? Peut-être faut-il savoir de temps à autre parler avec le patient et son entourage et décider ensemble de passer en soins terminaux. En allant un peu plus loin, il paraît indispensable à chacun, et même au médecin ou au gériatre qui voit le patient en premier, de garder suffisamment la tête froide devant une affection chirurgicale aiguë afin de reconnaître le patient qui est sur le chemin de la mort pour que le simple trajet vers la chirurgie ne représente pas tout simplement la fin de ce chemin par lui même. Il faut savoir s’arrêter ou, éventuellement, ne pas commencer.

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Conclusion

A une époque où les médias mènent la chasse entre autres au pourcentage de décès dans les hôpitaux, et dans les services de chirurgie en particulier, il n’est pas très simple de tenir de tels propos. C’est pourtant la description d’une chirurgie authentiquement gériatrique bien différente du simple fait d’opérer des vieillards. Ce n’est pas une recette miracle pour opérer toutes les personnes âgées, c’est aller jusqu’à la connaissance globale et approfondie de chaque patient âgé chirurgical considéré comme un cas particulier. Cela nécessite l’acceptation de laisser l’esprit se former à un raisonnement spécifique qui, sur des bases totalement gériatriques, permet de négliger complètement l’âge réel du patient [5]. Une aide efficace peut être apportée par la présence d’un médecin gériatre en chirurgie ainsi que par des réunions de synthèse pluridisciplinaires au cours desquelles médecins et soignants pourront comparer leur vue propre du problème.

BIBLIOGRAPHIE

[1]

Bussone M. - La chirurgie gériatrique dans : Précis pratique de gériatrie. La Fédération

[2]

des médecins omnipraticiens du Québec. Edisem Maloin ed., 1997, 600-609. Crosby D.L., Rees G.A.D., Seymour D.G. - The ageing surgical patient. John Wiley

[3]

and sons eds., 1992. Morel L., Fantin C., Mortier C., Gros F., Bussone M. - La chirurgie du sujet âgé

[4]

dans : Les soins aux personnes âgées. Masson ed., Paris, 1997, 164-172. Bussonne M., Simonnet J. - Gérontochirurgie. Ethique et pratique médicale. Douin

[5]

EPHP ed., 1995, 140-145. Bussone M. - L’âge, une contre-indication chirurgicale, Editorial. Gazette Médicale, 1990, 97, 10, 9.

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