Ttd dan Stampel Ttd Pembimbing

Nama Ruangan
CI Akademik
ICU RSUD
Denti Krismayanti CIBABAT
CIMAHI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN A DENGAN CEDERA KEPALA

BERAT

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.A
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Pendidikan : -
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kebon Manggu No.328 RT 05/RW 21 Desa
Padasuka Kec.Cimahi Timur
Suku/ Bangsa : Sunda / WNI
Tanggal Masuk RS : 23 Februari 2019
Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2019
No Medrek : 1031961
Diagnosa Medis : CKB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 40 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak Kandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Sebelum klien tidak sadar hal yang selalu dikeluhkan ke anaknya yaitu
nyeri kepala yang hebat, dan badan terasa lemas.
b. Riwayat Keseahatan Sekarang
Riwayat saat masuk RS :
Pada tanggal 23 februari 2019, klien dibawa keluarga ke IGD dalam
keadaan tidak sadar setelah kepala klien terbentur lemari dan setelah
 kejadian itu klien mengalami muntah dan BAK hebat lalu tidak sadarkan
diri.
Riwayat Kesehatan sekarang :
Klien masih tidak sadarkan diri dengan tingkat kesadaran sopor, terpasang
infus, inkubasi, mayo, NGT, DC, dan monitor.
c. Keluhan Kesehatan dahulu
Sebelum klien mengalami kejadian sampai tidak sadarkan diri, pada tanggal
10 februari klien dirawat di RS Mitra Kasih selama 1 minggu, dengan
keluhan awal yaitu sakit kepala.
d. Riwayat Keseahatan Keluarga
Anak klien mengatakan bahwa dikeluarganya ada yang mengalami asma
yaitu bapak dari Ny.A selain itu tidak ada penyakit keturunan lain seperti
Hipertensi, DM, maupun jantung.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sopor
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : 153 rentang
Diastolik : 78 rentang
MAP : rentang
Herat Rate : 94 rentang
Respirasi : 22 rentang
2) Suhu : rentang
3) Nilai CPOT :

N Indikator Skala pengukuran Skor Hasil

o Penilaian
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1 0
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0
Perlindungan 1 0
Gelisah 2
3 Kesesuaian dengan Dapat mentoleransi 0
ventilasi mekanik Batuk, tapi dapat 1
2
mentoleransi
Fighting ventilator 2
4 Ketegangan otot Rileks 0
Tegang dan kaku 1 1
Sangat tegang /kaku 2
 Total skor 3

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Perepsi sensori
Refleks babinski (-), rangsangan hanya muncul ketika sedang diberikan
obat melalui iv.
2) Sistem Integumen
Keadaan kulit lembab tidak ada perubahan warna, kecuali muka sedikit
pucat
3) Sistem Pernapasan
Hidung tidak simetris karena terpasang NGT dilubang hidung
sebelah kanan, pernafasan cuping hidung negatif, terdapat sekret
dihidung, pola pernafasan tidak teratur, tidak ada nyeri tekan di sinus
frontalis dan maxilaris karna tidak sadarkan diri, trachea simetris posisi
di tengah, dada simetris antara kiri dan kanan., ekspansi paru simetris
antara kiri dan kanan, perkusi semua ICS bagian interior dan bagian
posterior terdengar resonan, terdengar suara nafas tambahan (ronchi).
4) Sistem Kardiovaskuler
Tidak terdapat denyutan ictus kordis, tidak ada pembengkakan
jantung (cairan, darah, atau massa), tidak terdapat clubbing finger, CRT
normal < 3 detik, ekstremitas atas dan bawah teraba hangat, perkusi
pada daerah jantung terdengar sonor, redup dan pekak, bunyi jantung di
S1 berbunyi DUP, dan S2 berbunyi LUP.
5) Sistem Pencernaan
Bibir tidak simetris antara atas dan bawah, mukosa mulut kering,
lidah keluar dan gigi tidak terlihat karna terpasang mayo dan intubasi,
tidak bengkak dan tidak ada lesi, saat di auskultasi terdengar bunyi
bising usus sebanyak 9 x/menit. tidak terdapat nyeri tekan disemua
kuadran karna tidak sadarkan diri, saat diperkusi terdengar suara
tympany di kuadran 2, 3, dan 4, palapasi ringan disemua kudran tidak
ada nyeri tekan atau respon karna tidak sadarkan diri, palpasi dalam
tidak ada pembengkakan pada liver ataupun ginjal.
6) Sistem Perkemihan
Terpasang kateter urin,
7) Sistem Neurologis
8) Sistem Endokrin
9) Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot sangat lemah (0), tidak ada respon
d. Aspek Psikologis
Hasil pengkajian Aloanamnesa sebelum klien sakit yaitu sebagai
berikut :
1. Status Emosi
tidak terkaji

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien adalah seorang perempuan
b. Identitas diri : Dengan usia 72 tahun
c. Peran diri : Sebagai IRT
d. Ideal diri : Klien mengatakan sakit kepalanya ingin cepat
sembuh
e. Harga diri : Dirinya sangat berarti dan dituakan dikeluarganya
terutama anak dan sodaranya sehingga klien semangat untuk segera
sembuh.
e. Aspek Sosial
1. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
klien mengatakan orang yang paling berarti baginya adalah adiknya
yang telah meninggal sebulan yang lalu, dan anak-anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarkat
Sebagai warga masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada
2. Cara komunikasi
Anak klien mengatakan sebelum klien tidak sadarkan diri klien bisa
berkomunikasi dengan baik
3. Faktor sosial budaya
Klien hidup bermasyarakat dalam budaya sunda
f. Aspek Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien mempunyai keyakinan yang sangat kuat pada Allah SWT bahwa
penyakitnya itu pasti akan sembuh dank lien dapat beraktivitas kembali
seperti biasanya.
2. Kegiatan ibadah
Klien selalu berusaha untuk melakukan kewajibannya (solat ) dan
berdoa walaupun sedang sakit.
3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual
Klien merasa sedikit terhambat untuk melakukan solat karena sakit
kepala dan lemas.
 4. Data Penunjang

a. Data Laboratorium
Tanggal dan Jam Pemeriksaan
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
1. Gula darah 130 mg% < 140 Normal
sewaktu
2. AST (SGOT) 30 U/L < 37 Normal
3. ALT (SGPT) 26 U/L < 41 Normal
4. Trigliserida 119 mg% < 150 Normal
5. Kolesterol Total 224 mg% < 200 Tidak Normal
6. Kolesterol HDL 59 mg% > 50 Normal
7. Kolesterol LDL 141 mg% < 100 Tidak Normal
8. Natrium (Na) 141 mmol/L 135-155 Normal
9. Kalium (K) 3.30 mmol/L 3.5 - 5.5 Tidak Normal
10. Kalsium 9.32 mg% 8.6 – 10.3 Normal

b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (Sesuai Usia)

c. Pemeriksaan CT-scan, tanggal 24 februari 2019
d. APACHE II SCOR (1x24 jam)
Nilai APACHE II : (nilai

e. SOFA score
 5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode : PSIMV+
Tidal volume : 281
Minute volume : 6,6
Mandatori : 12
Triger :2
FiO2 : 80 %
PEEP :5
RR : 32x/menit
I:E Rasio : 1:2

b. Obat Obatan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Ket
200-150-150 IV
Monitol 3x1
mg
Citicolin 250 mg IV 3x1
Pentroprazole IV 2x1
Atonustatin 40 mg Oral 1x1
Coditam Oral 3x1
KSR 600 mg Oral 1x1
PCT drip 500 mg IV 3x1

c.Nutrisi
1) Enteral : NGT, nutrisi yang diberikan dapat berupa Bubur, jus, susu,
obat oral
2) Parenteral : cairan infuse dan obat IV.
6. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: tidak dapat dinilai Cedera kepala Ketidakefektifan
DO : Bersihan jalan
- Ku : penurunan Cedera otak primer nafas
kesadaran
- Kesadaran : sopor Kerusakan sel otak
- Terpasang ventilator
- TD: 153/74 mmHg, R : Peningkatan rangsang simpatis
32, N : 94, S : 38,0 °C
 - Terdapat sekret diselang
ETT, dan mulut
- Suara nafas tambahan
ronchi
2. DS: tidak dapat dinilai
DO :
- Ku : penurunan
kesadaran
- Kesadaran : sopor
- GCS 4 (E1,M2,V1)
- Terpasang ventilator
- TD: 153/74 mmHg, R :
32, N : 94, S : 38,0 °C
- Pupil anisokor
- Terdapat luka sobek dan
perdarahan di dahi, luka
sekitar 3 cm
3. DS: tidak dapat dinilai
DO :
- Ku : penurunan
kesadaran
Peningkatan tahanan vaskuler
sistemik dan TD meningkat
Penurunan tek. Pembulu darah
pulmonal
Peningkatan tek.hidrostatik
Kebocoran cairan kapiler
Oedema paru
Penumpukan cairan / secret
Difusi O2 terhambat
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Cedera kepala Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Cedera otak primer serebral
Kerusakan sel otak
Gangguan autoregulasi
Aliran darah ke otak menurun
O2 menurun
Ggn. Metabolism
Asam laktat meningkat
Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
Cedera kepala Ketidakefektifan
pola nafas
Cedera otak primer
 - Kesadaran : sopor
- Terpasang ventilator
- TD: 153/74 mmHg, R :
32, N : 94, S : 38,0 °C
- Suara nafas tambahan
ronchi
Kerusakan sel otak
Peningkatan rangsangan
simpatis
Kebocoran cairan kapiler

Oedema paru

Penumpukan cairan/sekret

Ketidakefektifan pola nafas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas ditandai dengan
Ku : penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74
mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Terdapat sekret diselang ETT, dan mulut,
Suara nafas tambahan ronchi.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d trauma ditandai dengan Ku :
penurunan kesadaran,Kesadaran : sopor, GCS 4 (E1,M2,V1), Terpasang
ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Pupil anisokor,
Terdapat luka sobek dan perdarahan di dahi, luka sekitar 3 cm
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d gangguan neurologis ditandai dengan Ku :
penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74
mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Suara nafas tambahan ronchi
Prioritas masalah
1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas ditandai dengan
Ku : penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74
mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Terdapat sekret diselang ETT, dan mulut,
Suara nafas tambahan ronchi.
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d gangguan neurologis ditandai dengan Ku :
penurunan kesadaran, Kesadaran : sopor, Terpasang ventilator, TD: 153/74
mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Suara nafas tambahan ronchi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d trauma ditandai dengan Ku :
penurunan kesadaran,Kesadaran : sopor, GCS 4 (E1,M2,V1), Terpasang
ventilator, TD: 153/74 mmHg, R : 32, N : 94, S : 38,0 °C, Pupil anisokor,
Terdapat luka sobek dan perdarahan di dahi, luka sekitar 3 cm
C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kepatenen jalan napas 1. Ronki, menunjukan aktivitas
Bersihan jalan nafas keperawatan selama 2. Beri posisi semifowler sekret yang dapat
3X24 jam, diharapkan 3. Lakukan penghisapan lendir menimbulkan penggunaan
klien dapat dengan hati-hati selama 10-15 otot-otot asesoris dan
mempertahanakan patensi menit. Catat sifat-sifat, warna dan meningkatkan kerja
napas dengan kriteria bau sekret. Lakukan bila tidak ada pernapasan.
hasil : retak pada tulang basal dan 2. Membantu memaksimalkan
a. Bunyi napas vesikuler robekan dural. ekspansi paru dan
b. Tidak ada spuntum 4. Berikan posisi semi menurunkan upaya
c. Masukan cairan pronelateral/miring atau terlentang pernapasan.
adekuat. setiap dua jam. Pertahankan 3. Pengisapan dan
masukan cairan sesuai membersihkan jalan napas
kemampuan klien. dan akumulasi dari sekret.
5. Berikan bronkodilator IV dan Dilakukan dengan hati-hati
aerosol sesuai indikasi. untuk menghindari terjadinya
6. Berikan O2 tambahan sesuai iritasi saluran dan reflek
indikasi vagal.
7. Berikan obat-obatan antiedema 4. Posisi semi prone dapat
seperti manito, gliserol dan losix membantu keluarnya sekret
sesuai indikasi. dan mencegah aspirasi.
Mengubah posisi untuk
merangsang mobilisi sekret
dari saluran pernapasan
5. Mengurangi hipokremia
 yang dapat meningkatkan
vasoditoksi cerebri, volume
darah dan TIK.
6. Manitol/gliserol merupakan
cairan hipertonis yang
berguna untuk menarik
cairan dari intreseluler dan
ekstraseluler
7. Lasix untuk meningkatkan
ekskresi natrium dan air yang
berguna untuk mengurangi
edema otak.
2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau frekuensi, irama dan
1. Perubahan dapat
nafas keperawatan selama kedalaman pernapasan. Catat
menandakan awitan
3X24 jam, diharapkan ketidakteraturan pernapasan.
komplikasi pulmo atau
klien mempunyai pola
menandakan luasnya
pernapasan yang efektif 2. Catat kompetensi reflek GAG dan keterlibatan otak. Pernapasan
dengan kriteria hasil: kemampuan untuk melindungi lambat, periode aprea dapat
a. Pola napas nomal jalan napas sendiri. menandakan perlunya
(irama teratur, RR =
ventilasi mekanis.
16-24 x/menit).
3. Tinggikan kepala tempat tidur 2. Kemampuan mobilisasi
b. Tidak ada pernapasan
sesuai indikasi. penting untuk pemeliharaaan
cuping hidung.
jalan napas. Kehilangan
c. Pergerakan dada
reflek batuk menandakan
simetris. 4. Anjurkan kllien untuk bernapas perlunya jalan napas
d. Nilai GDA normal. dalam dan batuk efektif. buatan/intubasi.
PH darah = 7,35-7,45.
 PaO2 = 80-100 mmHg. 5. Beri terapi O2 tambahan. 3. Untuk memudahkan ekspansi
PaCO2 = 35-45 paru dan menurunkan adanya
-
mmHg. HCO3 = 22- kemugkinan lidah jatuh
26 m.Eq/L 6. Pantau analisa gas darah, tekanan menutupi jalan napas.
oksimetri. 4. Mencegah atau menurunkan
atelektasis.
5. Memaksimalkan O2 pada
darah arteri dan membantu
dalam mencegah hipoksia
6. Menentukan kecukupan
pernapasan, keseimbangan
asam basa.
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status neurologis yang 1. Hasil dari pengkajian dapat
perfusi jaringan keperawatan selama berhubungan dengan tanda-tanda diketahui secara dini adanya
serebral 3X24 jam, diharapkan peningkatan TIK terutama CGS tanda-tanda peningkatan TIK
klien mempunyai perfusi 2. Monitor TTV; TD, denyut nadi, sehingga dapat menentukn
jaringan adekuat dengan suhu, minimal setiap jam sampai arah tindakan selanjutnya
kriteria hasil: klien stabil. serta manfaat untuk
a. Tingkat kesadaran 3. Tingggikan posisi kepala dengan menentukan lokasi,
normal (composmetis). sudut 15-45o tanpa bantal dan perluasan dan perkembangan
b. TTV Normal. posisi netral. keruskan SSP.
(TD: 120/80 mmHg, suhu: 4. Monitor suhu dan atur suhu 2. Dapat mendeteksi secara dini
36,5-37,50C, Nadi: 80- lingkungan sesuai indikasi. tanda-anda peningkatan TIK,
100 x/menit, RR: 16-24 Batasi pemakaian selimut dan misalnya hilangnya
x/m) kompres bila demam. autoregulasidapat mengikuti
5. Monitor asupan dan keluaran kerusakan vaskularisasi
setiap delapan jam sekali. selenral lokal. Napas yang
6. Berikan O2 tambahan sesuai tidak teratur dapat
indikasi. menunjukkan lokasi adanya
gangguan serebral.
3. Posisi kepala dengan sudut
15-45o dari kaki akan
meningkatkan dan
memperlancar aliran balik
vena kepala sehingga
mengurangi kongesti
cerebrum, dan mencegah
penekanan pada saraf medula
spinalis yang menambah
TIK.
4. Deman menandakan adanya
gangguan hipotalamus:
peningkatan kebutuhan
metabolik akan
meningkatkan TIK.
5. Mencegah kelibahan cairan
yang dapat menambah
edema serebri sehingga
terjadi peningkatan TIK.
6. Mengurangi hipokremia
yang dapat meningkatkan
vasoditoksi cerebri, volume
darah dan TIK.
7. Manitol/gliserol merupakan
cairan hipertonis yang
berguna untuk menarik
cairan dari intreseluler dan
ekstraseluler. Lasix untuk
meningkatkan ekskresi
natrium dan air yang berguna
untuk mengurangi edema
otak.
D. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Kep Hari/ Jam Implementasi Evaluasi

Tanggal
1. Ketidakefektifan Senin 25 21.30 1. Memonitor status pernafasan Selasa, 26 februari 2019
Bersihan jalan nafas Februari WIB klien dan oksigenisasi 06.00 WIB
b.d obstruksi jalan 2019 S: -
nafas ditandai dengan 21.50 2. Memposisikan klien O:
Ku : penurunan WIB - Kesadaran : sopor
kesadaran, Kesadaran - GCS : 5
: sopor, Terpasang 22.00 3. membantu mensuction - Terpasang ventilator
ventilator, TD: 153/74 WIB - Terpasang intubasi
mmHg, R : 32, N : 94, - TD : 158/84 mmHg
S : 38,0 °C, Terdapat 22.15 4. mengauskultasi bunyi nafas - N : 95 x/menit
sekret diselang ETT, WIB - R : 30 x/menit
dan mulut, Suara nafas - S : 37,8 °C
tambahan ronchi. 23.00 5. mengobservasi ttv A: Ketidakefektifan jalan nafas belum
WIB teratasi
P: intervensi dilanjutkan
24.00 6. memberikan obat
WIB - monitol 3x1
- coditam 3x1

2. Ketidakefektifan pola Senin 25 21.35 1. Memonitor status pernafasan Selasa, 26 februari 2019
nafas b.d gangguan Februari WIB klien dan oksigenisasi 06.00 WIB
neurologis ditandai 2019 S: -
dengan Ku : 21.55 2. Mengobservasi posisi klien O:
 penurunan kesadaran, WIB untuk memaksimalkan - Kesadaran : sopor
Kesadaran : sopor, ventilasi - GCS : 5
Terpasang ventilator, 22.05 - Terpasang ventilator
TD: 153/74 mmHg, R WIB 3. mengauskultasi bunyi nafas - Terpasang intubasi
: 32, N : 94, S : 38,0 - TD : 158/84 mmHg
°C, Suara nafas - N : 95 x/menit
tambahan ronchi - R : 30 x/menit
- S : 37,8 °C
A: Ketidakefektifan jalan nafas belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3. Ketidakefektifan Senin 25 22.45 1. Memonitor status neurologis Selasa, 26 februari 2019
perfusi jaringan Februari WIB 06.00 WIB
serebral b.d trauma 2019 S: -
ditandai dengan Ku : 23.45 2. Menyesuaikan posisi tempat O:
penurunan WIB tidur (terlentang) untuk - Kesadaran : sopor
kesadaran,Kesadaran : mengoptimalkan perfusi - GCS : 5
sopor, GCS 4 jaringan serebral - Terpasang ventilator
(E1,M2,V1), - Terpasang intubasi
Terpasang ventilator, 23.50 3. mengauskultasi bunyi nafas - TD : 158/84 mmHg
TD: 153/74 mmHg, R WIB - N : 95 x/menit
: 32, N : 94, S : 38,0 - R : 30 x/menit
°C, Pupil anisokor, 23.50 4. mengobservasi ttv - S : 37,8 °C
Terdapat luka sobek WIB A: Ketidakefektifan jalan nafas belum
dan perdarahan di teratasi
dahi, luka sekitar 3 cm 4. memberikan obat P: intervensi dilanjutkan
1. Ketidakefektifan Rabu, 27 08.00 1. Memonitor status pernafasan Rabu, 27 Februari 2019
Bersihan jalan nafas Februari WIB klien dan oksigenisasi 13.30 WIB
b.d obstruksi jalan 2019 S:
nafas ditandai dengan 08.15 2. Memposisikan klien O:
Ku : penurunan WIB - Kesadaran : sopor
kesadaran, Kesadaran - GCS : 5
: sopor, Terpasang 08.30 3. membantu mensuction - Terpasang ventilator
ventilator, TD: 153/74 WIB - Terpasang intubasi
mmHg, R : 32, N : 94, - TD : 150/94 mmHg
S : 38,0 °C, Terdapat 08.50 4. mengauskultasi bunyi nafas - N : 87 x/menit
sekret diselang ETT, WIB - R : 32 x/menit
dan mulut, Suara nafas - S : 38 °C
tambahan ronchi. 09.00 5. mengobservasi ttv A: Ketidakefektifan jalan nafas belum
WIB teratasi
P: intervensi dilanjutkan
09.30 6. memberikan obat
WIB - monitol 3x1
- coditam 3x1
2. Ketidakefektifan pola Rabu, 27 09.00 1. Memonitor status pernafasan Rabu, 27 Februari 2019
nafas b.d gangguan Februari WIB klien dan oksigenisasi 13.30 WIB
neurologis ditandai 2019 S: -
dengan Ku : 09.15 2. Mengobservasi posisi klien O:
penurunan kesadaran, WIB untuk memaksimalkan - Kesadaran : sopor
Kesadaran : sopor, ventilasi - GCS : 5
Terpasang ventilator, 09.45 - Terpasang ventilator
TD: 153/74 mmHg, R WIB 3. mengauskultasi bunyi nafas - Terpasang intubasi
: 32, N : 94, S : 38,0 - TD : 150/94 mmHg
 °C, Suara nafas - N : 87 x/menit
tambahan ronchi - R : 32 x/menit
- S : 38 °C
A: Ketidakefektifan jalan nafas belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3. Ketidakefektifan Rabu, 27 10.00 1. Memonitor status neurologis Rabu, 27 Februari 2019
perfusi jaringan Februari WIB 13.30 WIB
serebral b.d trauma 2019 S: -
ditandai dengan Ku : 10.30 2. Menyesuaikan posisi tempat O:
penurunan WIB tidur (terlentang) untuk - Kesadaran : sopor
kesadaran,Kesadaran : mengoptimalkan perfusi - GCS : 5
sopor, GCS 4 jaringan serebral - Terpasang ventilator
(E1,M2,V1), - Terpasang intubasi
Terpasang ventilator, 10.45 3. mengauskultasi bunyi nafas - TD : 150/94 mmHg
TD: 153/74 mmHg, R WIB - N : 87 x/menit
: 32, N : 94, S : 38,0 - R : 32 x/menit
°C, Pupil anisokor, 11.00 4. mengobservasi ttv - S : 38 °C
Terdapat luka sobek WIB A: Ketidakefektifan jalan nafas belum
dan perdarahan di teratasi
dahi, luka sekitar 3 cm 12.00 4. memberikan obat P: intervensi dilanjutkan
WIB