PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA Kolom
Perbaikan

NIP BARU 199002282011012001

GELAR DEPAN

NAMA FERLIA SUSANTI

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG S.S.T.

TEMPAT LAHIR LAMPUNG UTARA

TANGGAL LAHIR 28-02-1990

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA Islam

JENIS KELAMIN Wanita

TMT CPNS 01-01-2011

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS 01-05-2012

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR III/a / 01-04-2014

Diploma IV
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2013

KEDUDUKAN HUKUM Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN 15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT JL.KAPTEN MUSTOFA GG.MERAK1 NO.135 KEL.TANJUNG HARAPAN

KEC.KOTABUMI SELATAN KAB.LAMPUNG UTARA PROV.LAMPUNG

NIK

KARPEG Q. 014039

NPWP

Nomor Telepon/ HP
 II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom
Perbaikan

INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Lampung Selatan

LOKASI KERJA KALIANDA

SATUAN KERJA Pemerintah Kab. Lampung Selatan

UNIT KERJA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP RAJABASA / RAJABASA pada DINAS
KESEHATAN

JENIS JABATAN TERAKHIR FUNGSIONAL_TERTENTU

NAMA JABATAN Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama

TMT JABATAN 20-11-2012

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
 III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Suami ke- NIP BARU*
PNS *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN

0 null

KETERANGAN
STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- Anak Kandung = AK - 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- Anak Tiri = AT - 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat = AA - 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan

- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari NIP BARU* JENIS STATUS STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR

PNS *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR KELAMIN NO. BPJS KESEHATAN ANAK PENDIDIKAN ANAK ANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK SEKOLAH

1
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

GOLONGAN AWAL MASA KERJA

NO PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK
TAHUN BULAN
TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP

1 X II/c 01-01-2011

2 III/a 823.3/104/IV.06/2014 27-03-2014 1 3 01-04-2014 FG-21803000433 10-03-2014 Pilihan (Penyesuaian Ijazah)

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Awal GELAR GELAR

NO Pengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH DEPAN BELAKANG

1 D-IV ANALIS KESEHATAN 018/2013 KEMENTRIAN KESEHATAN RI S.S.T.

2 D-III ANALIS KESEHATAN NO.081/2010 POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

3 SMA IPA 2007 SMAN 3 KOTABUMI

4 SMP 2004 SMPN 10 KOTABUMI

5 SEKOLAH DASAR 2001 SDN 4 TANJUNG AMAN KOTABUMI

 KETERANGAN
JENIS JABATAN :

- STRUKTURAL =1
- FUNGSIONAL TERTENTU =2
VI. DATA RIWAYAT JABATAN - FUNGSIONAL UMUM =4

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK
UPT PUSKESMAS RAJABASA KAB. LAMPUNG
1 Pemerintah Kab. Lampung Selatan
SELATAN 2 Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana 20-11-2012 20-11-2012 821/385/IV.06/2012
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL - NON FORMAL
=1

=2

TIPE LAMA DIKLAT

NO DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT (JAM)
TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
 VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu
PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

*) Centang salah satu
DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

 VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

JENIS BIDANG
NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM

Pilih Salah satu

TANGGAL SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

 IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI YA

RUMAH?
BELUM

YA 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
APAKAH ANDA PERNAH
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS? Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)
BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA 3a. BAGAIMANA BAIK 3B. BAGAIMANA ATM

KONDISI KPE PEMANFAATAN KPE
ANDA? RUSAK ABSENSI
TERSEBUT?
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI DEBIT
3. HILANG
KPE?
IDENTITAS
BELUM