ASUHAN KEPERAWATAN NYERI PADA NY.

DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM

SEMARANG

Disusun Oleh :

Ismail Julianto (1603040)

Dicky Dwispataru (1603041)

Kristian Dwi Kurniawan (1603043)

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2017
I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Alamat : Karang Kimpul, RT 03/RW 01 Semarang.
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 20 September 2017 pukul 11.00 WIB
Tanggal pengkajian : 20 September 2017 pukul 12.00 WIB
Diagnosa medik : Colic Abdomen

No. CM : 597511

A. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Umur : 27 tahun
Alamat : Karang Kimpul, RT 03/RW 01 Semarang

Hubungan dengan pasien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN MASA KINI

1. Keluhan utama
Perut sakit
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD pada hari Jumat, 20 September 2017 pukul 11.00 dengan sakit
perut sejak pukul 07.00 pagi, sakit uluhati. Pasien masuk ke ruang Cempaka dengan
keluhan masih nyeri di ulu hati.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit perut yang seperti dirasa.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
III. Kebiasaan Sehari-Hari ( Menurut Gordon)
1. Pola Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan tidak terlalu menjaga kesehatan dan klien mengatakan kurang
memahami tentang penyakitnya.

2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari dan minum 1.5 liter air
mineral setiap hari.

Saat sakit : Klien makan 3 sendok dan sudah merasa mual, minum 3 gelas
air mineral dalam sehari.

3. Pola Aktivitas
Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
Mandi Mandiri Dibantu
Berpakaian Mandiri Dibantu
Toileting Mandiri Dibantu
Berpindah Mandiri Dibantu
Kontinen BAB/BAK Mandiri Dibantu
Makan Mandiri Dibantu

4. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK kira-kira 3-4x sehari, BAB 1-2x sehari
Saat sakit : Klien mengatakan selama dirumah sakit baru BAK 1x

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit: Klien mengatakan di rumah tidur setiap jam 10 malam bangun jam 4
pagi.
Saat sakit : Klien mengatakan selalu terbangun, karena sakit perut.

6. Pola Peran
Sebelum sakit :Klien mengatakan selama dirumah klien berperan sebagai ibu
rumah tangga.
Saat sakit :Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sebagai ibu rumah
tangga.
7. Pola Kognitif dan Persepsi
Klien dapat berpikir dan mempersepsikan sesuatu dengan baik.

8. Pola Kebersihan Diri

Sebelum Sakit : Klien mengatakan selama dirumah mandi 2x/hari
Selama Sakit : Klien selama dirumah sakit sudah dua kali mandi (sibin).

9. Pola Koping terhadap Stress

Sebelum sakit : Klien selalu menceritakan masalah yang di hadapi terhadap keluarga
terutama suami dan anaknya.
Selama sakit : Klien mengatakan masih menceritakan masalah yang di hadapi
terhadap keluarga terutama suami dan anaknya.

10. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Sebelum dan sesudah sakit klien mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan seksual
dan reproduksinya karena klien sudah menopause.

11. Pola Keyakinan dan Kepercayaan

Sebelum sakit : Klien mengatakan selalu beribadah 5 waktu
Selama sakit : Selama sakit klien tidak mampu untuk beribadah 5 waktu.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :Klien tampak lemas dan gelisah.

Klien mengatakan :

P: nyeri pada saat duduk dan tidur (terkadang tiba-tiba).

Q: nyeri Seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri terdapat di abdomen (uluhati)
S: nyeri berada pada Skala 5 (1-10)
T: nyeri hilang-timbul.
2. Kesadaran :

 Kualitatif : compos mentis

 Kuantitatif : E4 M6 V5
3. TTV :
 TD : 120/70mmHg
 HR : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,6ºC
4. Kepala

 Inspeksi : Rambut berwarna hitam beruban, kulit kepala bersih tidak

berketombe, bentuk kepala lonjong simetris

 Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan

5. Mata

 Inspeksi : Konjungtiva ananemis, sclera anikterik

 Palpasi : Tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan

6. Hidung

 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak nampak kotoran pada lubang hidung

 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba adanya benjolan.
7. Telinga

 Inspeksi: Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge,

tidak ada serumen, pendengaran baik.

8. Bibir dan Mulut

 Inspeksi : lidah bersih, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, tampak

kering.

9. Leher

 Inspeksi : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tak nampak adanya lesi

 Palpasi: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak teraba adanya

masa abnormal.

10. Dada

 I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris

 A: Tidak terdengar bunyi tambahan paru

 Pa : Normal

 Pe : Normal
11. Jantung
 I: Normal
 Au: Normal
 Pa: Normal
 Pe: Normal
12. Abdomen
 I : Normal
 Au: Ada bunyi bising usus 8x/menit
 Pa: Ada nyeri tekan
P : saat duduk dan tidur (kapan saja)
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : terdapat di uluhati
S : skala 5 (1-10)
T : hilang timbul
 Pe: Bunyi tympani
 13. Genetalia : Perempuan
14. Ekstremitas
 Inspeksi
 Ekstremitas atas : tidak ada benjolan, memar, fraktur
 Ekstremitas bawah: terdapat luka post oprasi di bagian punggung kaki
kiri.
 Palpasi: tidak ada benjolan, tidakadanyeritekan. 5 5
Turgor kulitelastis, capillary refill<3detik, Kekuatan otot 5 5
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Hasil pemeriksaan laboratorium

a. Hasil laboratorium tanggal 20 september 2017 17.01

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

HB, HT, LEKO, TROMBO

Hemoglobin L 11.0 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit L 34.6 % 35 - 47
Leukosit H 13.7 10^9/L 3.6 - 11.0
Trombosit 350 10^9/L 150 - 400

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 99 mg/dL

*jam: 15:00 < 120
(pemeriksaan di IGD)

Ureum H 51.2 mg/dL < 31

Creatinin H 1.19 mg/dL 0.45 – 0.75

2. Terapi yang berikan

Tgl Nama Obat Dosis Rute Pemberian Indikasi

20/9/2017 Ranitidin 2x1 amp Injeksi IV Untuk nyeri lambung,
21/9/2017 2x1 menurunkan produksi
22/9/2017 2x1 asam lambung.
 20/9/2017 Buscopan 2x1 Injeksi IV Diindikasikan untuk
21/9/2017 2x1 meredakan sakit perut.
22/9/2017 2x1
20/9/2017 Keterolac 2x3 mg Injeksi IV Diindikasikan untuk
21/9/2017 mengurangi nyeri
22/9/2017
20/09/2017 Ceftriaxone 2x1gr Injeksi IV Untuk antibiotic
2x1gr

Genogram :

Ket:

Meninggal

Pasien

Perempuan

Serumah
VI. Analisa Data

No.DX Problem Etiologi Sign & symptom

1 Nyeri Agencederabiologis DS :
(Impaksi) - Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk pada perut.
P: pada saat duduk dan tidur (kapan
saja)
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: terdapat di perut (uluhati)
S: Skala5 (1-10)
T: hilang-timbul.
- Klien mengatakan lemas

DO :

Klien tampak lemah, meringis.

2. Mual Distensilambung DS : Klien mengatakan mual, tidak nafsu
makan, asam dimulut.

DO : Tampak lemas, pucat.

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Cidera Biologis (Impaksi)
2. Mual berhubungan dengan Distensi lambung
 VIII. Intervensi
Tangg TTD
No.DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
al/Jam
Tujuan: Nyeri akut dapat NIC 1 ManajemenNyeri
I diatasi setelah dilakukan 1. Monitor P,Q,R,S,T
tindakan keperawatanselama 2 2. Pantau perilaku nonverbal yang
x 24 jam dengan criteria hasil: menunjukkan timbulnya nyeri
NOC 1: Tingkat Nyeri 3. Monitor TTV (TD, RR, HR, SPO2)
4. Anjurkan kepada pasien untuk
Berkurang dibuktikan dengan:
mengurangi aktivitas yang berlebihan
1. Skala nyeri yang 5. Ajarkan pasien teknik relaksasi nafas
dilaporkan 2-0 dalam
2. Klien tidak menunjukkan
NIC 2: Pemberian Analgesic
ekspresi nyeri
3. Tidak ada nyeri seperti 1. Kolaborasi dengan dokter
ditekan tertusuk tusuk penggunaan analgetik
4. TTV:
TD=110/70-120/80 mmHg,
RR= 12-20 x/menit,
HR= 60-100 x/menit

II Tujuan: Setelah dilakukan NIC 1. Menejemen Mual

tindakan keperawatan selama
3x24 jam mual klien dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Keparahan mual dapat
teratasi.
2. Pasien terbebas
mual.
1. Dorong pasien untuk belajar
strategi mengatasi mual sendiri.
2. Identifekasi faktor-faktor yang
dapat menyebabkan mual.
3. Kendalikan faktor lingkungan yang
mungkin menyebabkan mual.
dari 4. Ajari teknik nonfarmakologi untuk
mengatasi mual.
5. Dorong pola makan porsi sedikit
tapi sering.
IX. Implementasi
NO.Dx HARI/TGL IMPLEMETASI RESPON TTD
PUKUL
II Rabu, 20 Menganjurkan klien makan S:klien mengatakan
September 2017 sedikit tapi sering masih susah makan,
Jam 21.10 WIB mulut asam.
O:klien tampak lemas,
pucat.
I,II Jam 21.30 WIB Memonitor Tanda-tanda vital S:-
O:
TD: 120/70 mmHg
HR: 80x/Menit
RR: 20x/Menit
S: 36,6 ᵒc
I Jam 21. 45 WIB Mengajarkan pasien teknik S :
nafas dalam - klien mengatakan
mengerti tentang
cara nafas dalam.
- klien mengatakan
merasa lebih nyaman
setelah melakukan
nafas dalam.

O:

Klien tampak melakukan

teknik nafas dalam.
I Jam 22.00 Memonitor P,Q,R,S,T S:

- Klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk pada perut
(uluhati).

P: pada saat bergerak

Q:Seperti ditusuk-tusuk

R: di uluhati

S: Skala 5 (1-10)

T: hilang-timbul

O:
 - Tampak lemas,
meringis, pucat.
I 00.00 WIB Memberikan injeksi Intravena S: -
O: obat sudah diberikan
melalui intravena
Ranitidin 2x1 mg,
Buscopan 1x1amp,
Ketorolac 2x3 mg
I,II Kamis, 21 Memonitor Tanda-tanda vital S: -
September 2017 O:
TD: 110/60 mmHg
Jam 10.00 HR: 84x/menit
RR: 20x/menit
S: 36 ᵒc
I Jam 11.00 WIB Memonitor P,Q,R,S,T S: Klien mengatakan
nyeri pada perut (uluhati)

P: pada saat bergerak

Q:Seperti ditusuk-tusuk

R: di uluhati

S: Skala 4 (1-10)

T: hilang-timbul

O:

Tampaklemas, pucat.

I,II Jam 16.00 WIB Memberikan Injeksi Intravena S:-

O: obat sudah diberikan

melalui intravena
Ranitidin 2x1 mg,
Buscopan 1x1amp,
Ketorolac 2x3 mg
 I Jumat, 22 Mengajarkan pasien teknik S:
September 2017 nafas dalam - klien mengatakan
Jam 08.00 WIB mengerti tentang
cara nafas dalam.
- klien mengatakan
merasa lebih nyaman
setelah melakukan
nafas dalam.

O:

Klientampak melakukan
teknik nafas dalam.

I,II Jam 10.00 Memonitor Tanda-tanda vital S: -

O:
TD: 110/60 mmHg
HR: 84x/menit
RR: 20x/menit
S: 36 ᵒc

I Jam 11.00 Memonitor P,Q,R,S,T S: Klien mengatakan

nyeri padaperut (uluhati)

P: padasaatbergerak

Q:Sepertiditusuk-tusuk

R: di uluhati

S: Skala4 (1-10)

T: hilang-timbul

O:

Tampaklemas, pucat.

I,II Jam 12.00 WIB Memberikan injeksi Intravena S:-

O: obat sudah diberikan

melalui intravena
Ranitidin 2x1 mg,
Buscopan 1x1amp,
Ketorolac 2x3 mg
X. Evaluasi
Hari/tanggal No.Dx Evaluasi TTD
Rabu, 20 II S: Klien mengatakan masih mual
September
O: Klien tampak lemas, pucat.
2017
Jam 01.00 A: Masalah belum teratasi
WIB
P : Lanjutkan Intervensi
NIC 1 Menejemen mual
Jam 01.15 I S : Pasien mengatakan nyeri pada Uluhati
WIB P = nyeri pada saat mual
Q= nyeri seperti tertusuk tusuk
R= nyeri pada uluhati
S= skala nyeri 5
T= hilang timbul

O : Pasien tampak menahan sakit

TD: 120/70 mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36ºC

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
NIC1 MenejemenNyeri
NIC 2 Pemberian analgesic
Kamis, 21 II S: Klien mengatakan masih mual
September
O: Klien tampak lemas, pucat.
2017
Jam 11.00 A: Masalah belum teratasi
WIB
P : Lanjutkan Intervensi
NIC 1 Menejemenmual
Jam 12.00 I S : Pasien mengatakan nyeri pada Uluhati
WIB P = nyeri pada saat mual
Q= nyeri seperti tertusuk tusuk
R= nyeri pada uluhati
S= skala nyeri 4
T= hilang timbul

O : Pasien tampak menahan sakit

TD: 100/60 mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36ºC
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Jumat, 22 II S: Klien mengatakan mual sudah berkurang
September
O: Klien tampak lemas, pucat.
2017
Jam 09.00 A: Masalah belum teratasi
WIB
P : Lanjutkan Intervensi
NIC 1 Menejemen mual
Jam 10.00 I S : Pasien mengatakan nyeri pada Uluhati
WIB P = nyeri pada saat mual
Q= nyeri seperti tertusuk tusuk
R= nyeri pada uluhati
S= skala nyeri 3
T= hilang timbul

O : Pasien tidak tampak menahan sakit

TD: 120/80 mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36ºC

A : masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi intervensi (Pasien Pulang)