Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Presentan :
Pendamping :
Pembimbing:
KAB. MADIUN
2018
No. ID dan Nama Peserta: dr. Maria Natalia Putri
Objektif Presentasi :
Deskripsi : Pasien anak, usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Dolopo diantar orang tuanya dengan
keluhan demam. Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, mendadak tinggi.
Demam tidak turun dengan obat penurun panas. Batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit, dahak (-), pilek (-), muntah (+) 1x sehari sejak 2 hari SMRS, muntah kurang lebih ¼
gelas akua berisi makanan yang dimakan, nafsu makan menurun sejak 3 hari SMRS. BAB
normal, tidak didapatkan BAB hitam, Buang air kecil jernih. Mimisan (-). Gusi berdarah (-).
Nyeri sendi (-), nyeri belakang mata (-), nyeri perut (-). Saat diobservasi di ruangan, badan
pasien terasa “anyep”. Badan pasien terasa anyep sejak dirasakan saat observasi di
ruangan, anyep dirasakan pada tangan dan kaki.
Tujuan : Mengidentifikasi faktor resiko, perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata laksana dari
Dengue Shock Sindrome dan penyulitnya
Bahan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
Membahas :
1
Data Utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien anak, usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Dolopo diantar orang tuanya dengan keluhan
demam. Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, mendadak tinggi. Demam tidak turun
dengan obat penurun panas. Batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak (-), pilek (-),
muntah (+) 1x sehari sejak 2 hari SMRS, muntah kurang lebih ¼ gelas akua berisi makanan yang
dimakan, nafsu makan menurun sejak 3 hari SMRS. BAB normal, tidak didapatkan BAB hitam,
Buang air kecil jernih. Mimisan (-). Gusi berdarah (-). Nyeri sendi (-), nyeri belakang mata (-), nyeri
perut(-).
2. Riwayat Pengobatan :
Untuk menurunkan demam, ibu pasien minum obat penurun panas yang dibeli sendiri di apotik.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Sebelum ini pasien tidak pernah mengalami sakit serupa
4. Riwayat keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Tetapi tetangga di sekitar
rumah (± 100 meter dari rumah pasien) ada yang menderita DBD.
5. Riwayat Lingkungan/Sosial :
Tetangga di sekitar rumah (± 100 meter dari rumah pasien) ada yang menderita DBD.
6. Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik obat maupun makanan.
Hasil Pembelajaran :
2
RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
Subjektif:
Pasien anak, usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Dolopo diantar orang tuanya
dengan keluhan demam. Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
mendadak tinggi. Demam tidak turun dengan obat penurun panas. Batuk sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit, dahak (-), pilek (-), muntah (+) 1x sehari sejak 2 hari
SMRS, muntah kurang lebih ¼ gelas akua berisi makanan yang dimakan, nafsu
makan menurun sejak 3 hari SMRS. BAB normal, tidak didapatkan BAB hitam,
Buang air kecil jernih. Mimisan (-). Gusi berdarah (-). Pasien mengeluhkan sakit
perut sejak 1 hari SMRS sebelah kanan atas rasanya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
sendi (-), nyeri belakang mata (-).
Untuk menurunkan demam, ibu pasien minum obat penurun panas yang dibeli
sendiri di apotik.
Sebelum ini pasien tidak pernah mengalami sakit serupa
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Tetapi
tetangga di sekitar rumah (± 100 meter dari rumah pasien) ada yang menderita DBD.
Saat diobservasi di ruangan, badan pasien terasa “anyep”. Badan pasien terasa
anyep sejak dirasakan saat observasi di ruangan, anyep dirasakan pada tangan dan
kaki. Karena itu dilakukan observasi ketat terhadap pasien tiap jam nya, sampai
kondisi pasien stabil.
Objektif
3
Wajah : didapatkan dismorfik, simetri
Mata : air mata (+), konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), palpebra edema (-), mata
cowong (-), perdarahan subkonjungtiva -/-,
strabismus -/-, reflek cahaya +/+, pupil bulat
isokor 3mm/3mm
Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-), tumor (-)
Hidung : sekret (-), pernafasan cuping hidung (-),
perdarahan (-), hiperemi (-), septum nasi simetri
Mulut : mukosa mulut basah (+), mukosa sianosis (-), gigi
caries (-), lidah: atrofi (-), vasikulasi (-), gusi
normal, faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)
Leher
bentuk simetri
pembesaran kelenjar leher (-)
tumor (-)
Toraks :
- Inspeksi: bentuk dada dan gerakan nafas simetris, retraksi (-), deformitas (-),
jaringan parut (-), areola sedikit menonjol
- Jantung:
o inspeksi ictus cordis tidak terlihat
o palpasi ictus cordis teraba di midclavicular line V sinistra
o auskultasibunyi jantung S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru:
inspeksi gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada
Palpasi gerakan dinding dada saat bernafas simetris
Perkusi sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Suara nafas
vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler
Rhonki - - Wheezing - -
- - - -
- - - -
4
Abdomen :
Inspeksi : benjolan (-), dilatasi vena (-), umbilicus tidak ada kelainan
Auskultasi : bising usus (+) normal, Bruit (-)
Perkusi : meteorismus (-)
Palpasi : soefl, CRT < 2”
Hepar teraba ¼ - ¼ bawah arcus costae
Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas :
Atas Bawah
Extremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Anemis - - - -
Ikterik - - - -
Sianosis - - - -
Ptekiae - - - -
Edema - - - -
5
Assesment :
Observasi Febris hari ke 3
Planning :
- IVFD D5 ½ NS 10 tpm
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul
PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth
Follow up :
30 Januari 2018
P:
- IVFD D5 ½ NS 10 tpm
- O2 ruangan
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul
PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth
6
31 Januari 2018
S : mual (+), muntah 3x sehari, nafsu makan menurun, obat oral tidak bisa masuk
dikarenakan anak muntah, badan pasien terasa anyep, anak tampak sesak.
O : KU lemah. Tax 35,5, Nadi 135x/menit. Akral dingin. SpO2 96%. RR 34x/menit. BAK
kuning pekat
A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
P:
PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth
7
Lembar Observasi Pasien
1 Februari 2018
S : mual (+), muntah 2x sehari, nafsu makan menurun, nyeri perut (-)
O : KU lemah. Tax 36,1, Nadi 143x/menit. Akral dingin. SpO2 93%. RR 30x/menit.
A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
P:
8
- Inj. Ondansentron 3x3/4 ampul
PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth
9
2 Februari 2018
S : mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun tapi sudah mau makan sedikit
A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
P:
PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth
10
04.00 36,7 110 97% 70cc
05.00 37,1 115 98% 70cc
06.00 36,2 100 96% 70cc
07.00 36,3 103 97% 70cc
08.00 36,9 100 98% 70cc
09.00 36,2 97 98% 70cc
10.00 36,4 89 98% 30cc
3 Februari 2018
S : mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun tapi sudah mau makan sedikit
O : KU lemah. Tax 37,3, Nadi 100x/menit. SpO2 98%. RR 20x/menit. Ekstrimitas rash (+)
Laboratorium 3 Februari 2018 pk 08.55
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 9,3 g/dl 11.0 – 17.0 g/dl
Hematokrit 29,0% 35.0 – 55.0%
Leukosit 13700 4000 – 12000
Limfosit 24,3% 25 – 50%
Monosit 17,2% 2 – 10 %
Granulosit 58,5 50 – 80%
Trombosit 44000 150000 – 400000
A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
P:
PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth
11
Lab : Cek DL rutin per hari
4 Februari 2018
S : mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun tapi sudah mau makan sedikit
O : KU lemah. Tax 36,3, Nadi 98x/menit. SpO2 98%. RR 20x/menit. Extremitas akral hangat
, rash (+)
Laboratorium 4 Februari 2018 pk 09.00
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 9,7 g/dl 11.0 – 17.0 g/dl
Hematokrit 30,8% 35.0 – 55.0%
Leukosit 12500 4000 – 12000
Limfosit 27,6% 25 – 50%
Monosit 15,6% 2 – 10 %
Granulosit 56,8 50 – 80%
Trombosit 149000 150000 – 400000
A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
P:
PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth
12
5 Februari 2018
S : mual (-), muntah (-), demam (-), makan dan minum mau
A:
Dengue Shock Sindrome Terkompensasi (DHF grade III)
P:
ACC KRS
PO:
- Imunos 1x1 cth
- Ambroxol 3x1 cth
- Cupanol 3x2 cth
Konsultasi
Rencana monitoring :
Keadaan umum pasien, nafsu makan pasien, keluhan muntah, keluhan perdarahan,
dan tanda peringatan yaitu pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, nyeri
perut hebat, muntah terus menerus, tangan dan kaki dingin dan lembab,
letargi/gelisah, anak tampak lemas, perdarahan, sesak napas, tidak buang air kecil
lebih dari 4-6 jam
Perfusi perifer dipantau melalui saturasi oksigen
Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernapasan,suhu tubuh) tiap 2-4 jam
Keseimbangan cairan
13
Tanda-tanda syok
Evaluasi darah lengkap (DL) serial per 24 jam
Pendidikan
Rujukan
14
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang
bervariasi antara penyakit paling ringan, demam dengue, demam berdarah dengue sampai
demam berdarah dengue disertai syok. DBD adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam akut disertai gejala perdarahan dan bila
timbul renjatan, angka kematiannya cukup tinggi (IDAI,2010).
Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang
bervariasi . Antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam
dengue, demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue disertai syok (DSS).
Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung
es, DBD, dan DSS sebagai kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak gunung
es yang kelihatan diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue lainya terbilang ringan
(silent dengue infection dan demam dengue) merupakan dasarnya. Demam dengue atau
dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever
(DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh
nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang
disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik
(Suhendro, 2006).
ETIOLOGI
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus
dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang
dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu ;
DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi
terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe
lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap
serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi
oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di
berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak
tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan
15
bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan
diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat (Hadinegoro, 2014)
Peran sistem imun dalam infeksi dengue adalah sebagai berikut (Hadinegoro,2014)
Infeksi pertama kali (primer) menimbulkan kekebalan seumur hidup untuk serotipe
penyebab
Infeksi sekunder dengan serotipe virus yang berbeda pada umumnya memberikan
manifestasi klinis yang lebih berat dibandingkan dengan infeksi primer
Bayi yang lahir dari ibu yang memiliki antibodi dapat menunjukkan manifestasi klinis
berat walaupun pada infeksi primer
Perembesan plasma sebagai tanda karakteristik untuk DBD terjadi pada saat jumlah
virus dalam darah menurun
Perembesan plasma terjadi dalam waktu singkat (24-48 jam) dan pada pemeriksaan
patologi tidak ditemukan kerusakan dari sel endotel pembuluh darah
Imunopatogenesis
Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi berbagai
komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara terintegrasi. Sel imun
yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue yaitu sel dendrit,
monosit/makrofag, sel endotel, dan torombosit. Akibat interaksi tersebut akan dikeluarkan
berbagai mediator antara lain sitokin, peningkatan aktivasi sistem komplemen, serta terjadi
aktivasi limfosit T. Apabila aktivasi sel imun tersebut berlebihan, akan diproduksi sitokin
(terutama proinflamasi), kemokin, dan mediator inflamasi lain dalam jumlah banyak. Akibat
produksi berlebih zat-zat tersebut akan menimbulkan berbagai kelainan yang akhirnya
menimbulkan berbagai bentuk dan tanda infeksi virus dengue. (Hadinegoro,2014)
16
MANIFESTASI KLINIS DAN PERJALANAN PENYAKIT INFEKSI VIRUS DENGUE
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis infeksi virus dengue sangat luas dapat bersifat asimptomatik / tidak
bergejala, demam yang tidak khas/ sulit dibedakan dengan infeksi virus lain (undifferentiated
fever), demam dengue, demam berdarah dengue, dan Expanded dengue
syndrome/organopati (manifestasi klinis yang tidak lazim) seperti tertera pada gambar di
bawah ini (Gambar 1) (Hadinegoro,2014)
Sumber : WHO. Comprehensive Guidelines for prevention and control dengue and dengue
hemorrhagic fever. Revised and expanded edition. New Delhi : WHO;2011
PERJALANAN PENYAKIT
Sindrom virus akan sembuh sendiri, namun dikhawatirkan apabila di kemudian hari terkena
infeksi yang kedua
Demam Dengue
Setelah masa inkubasi dengan rata-rata 4-6 hari, timbul gejala berupa demam, mialgia, sakit
punggung, dan gejala konstitusional lainnya (Hadinegoro,2014)
1. Klinis
Gejala klinis, yaitu:
Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari
Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa
17
o uji tourniquet positif
o petekia, ekimosis, atau purpura
o Perdarahan mukosa, saluran cerna, perdarahan gusi, epistaksis
o Hematemesis atau melena
Hepatomegali
Nyeri kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital
Dijumpai kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah, rumah
atau di sekitar rumah
2. Laboratorium
Trombositopenia < 100.00/pl
Leukopenia <4000/pl
Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih tanda dan gejala
lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan
1. Klinis
Gejala klinis, yaitu:
Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari
Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa
o uji tourniquet positif
o petekia, ekimosis, atau purpura
o Perdarahan mukosa, saluran cerna, perdarahan gusi, epistaksis
o Hematemesis atau melena
Hepatomegali
Nyeri kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital
Dijumpai kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah, rumah
atau di sekitar rumah
2. Laboratorium
a. Trombositopenia < 100.00/pl
b. Kebocoran plasma yang ditandai dengan
i. Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari pemeriksaan awal atau
dari data populasi menurut umur
ii. Efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hipoalbuminemia
Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis ditambah bukti perembesan
plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis DBD (Hadinegoro,2014)
18
Gambar 2. Perjalanan penyakit infeksi dengue
Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat ( pada setiap derajat sudah ditemukan
trombositopenia dan hemokonsentrasi)
Derajat I Demam disertai gejala tak khas dan satu – satu manisfestasi perdarahan
ialah uji tourniquet)
Derajat II Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan
lain.
Derajat III Didapatkan kegagalan sirkulasi , yaitu nadi cepat dan lemah. Tekanan nadi
menurun( 20 mmhg atau kurang) atau hipotensi. Sianosis di sekitar mulut.
Kulit dingin dan lembab, dan anak tampak cgelisah.
Derajat IV Syok berat , naditidak dapat diraba dan tekanan tidak terukur.
Catatan : derajat III dan IV termasuk dalam DSS.(WHO,2011)
19
Tanda Bahaya (Warning Sign) (Hadinegoro,2014)
Gejala Klinis :
Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai
hari sakit ke-7.Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok
yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan
nadi < 20 mmHg dan hipotensi.Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah
mendekati stadium akhir.(Sumarmo,2008) Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan
adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau
pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya
seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat saluran cerna, dan DIC sehingga
memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2-3 hari,
kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda
prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan. Penyulit SSD
: penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak cairan
(over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal
ginjal.(Guideline for Clinical management of dengue fever, 2008)
20
Syok Terkompensasi
Syok Dekompensasi
Takikardi
Hipotensi (sistolik dan diastolk turun)
Nadi cepat dan kecil
Pernapasan kusmaul atau hiperpneu
Sianosis
Kulit lembab dan dingin
Profound shock : nadi tidak teraba dan tekanan darah yang tidak terukur
21
Tabel 1. Haemodinamik anak dengan sirkulasi stabil, syok terkompensasi, dan syok
dekompensasi
Memenuhi kriteria DB atau DBD baik disertai syok maupun tidak, dengan manifestasi klinis
komplikasi infeksi virus dengue atau dengan manifestasi klinis yang tidak biasa, seperti
tanda dan gejala :
Kelebihan cairan
Gangguan elektrolit
22
Ensefalopati
Ensefalitis
Peradarahan hebat
Gagal ginjal akut
Haemolytic uremic syndrome (HUS)
Gangguan jantung : gangguan konduksi, miokarditis, perikarditis
Infeksi ganda
Pemeriksaan Laboratorium
1. Hematologi
Jumlah Leukosit
Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel
neutrofil.Selanjutnya pada akhir fase demam, jumlah leukost dan neutrofil
bersama-sama menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relative meningkat.
Peningkatan jumlah sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru (LPB) >4% di
daerah tepi dapat dijumpai pada hari ketiga sampai hari
ketujuh.(Hadinegoro,2014)
Jumlah Trombosit
Penurunan jumlah trombosit menjadi ≤100.000/µl atau kurang dari 1-2
trombosit/LPB dengan rata-rata pemeriksaan dilakukan 10 lpb. Pada umumnya
trombositopenia terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum
suhu turun. Jumlah trombosit ≤100.000/µl biasanya ditemukan antara hari ketiga
sakit sampai ketujuh.Pemeiksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bahwa
jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun. Pemeriksaan dilakukan
pertama pada saat-saat pasien pertama diduga menderita DBD, bila normal
maka diulang pada sakit ketiga, tetapi bila perlu, diulangi setiap hari sampai suhu
turun. .(Hadinegoro,2014)
Kadar Hematokrit
Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan hemokonsentrasi selalu
dijumpai pada DBD, merupaka indicator yang peka akan terjadinya perembesan
plasma, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Pada
umumnya penurunan trombosit mendahului peningkatan hematokrit.
Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih (misalnya dari
35% menjadi 42%), mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan
perembesan plasma. Perlu mendapat perhatian bahwa nilai hematokrit
dipengaruhi oleh penggantian cairan atau perdarahan. .(Hadinegoro,2014)
23
2. Radiologi
Pada foto thoraks (DBD derajat 3 atau 4 dan sebagian besar derajat 2) didapatkan
efusi pleura terutama di hemithoraks dextra.Pemeriksaan foto thoraks sebaiknya
dilakukan pada posisi RLD kanan. Ascites dan efusipleura dapat dideteksi dengan
USG .(Hadinegoro,2014)
3. Diagnosis Serologis
Dikenal 4 jenis uji serologi untuk menunjukkan adanya 5 infeksi virus dengue
a) Uji hemaglutinasi inhibisi
b) Uji komplemen fiksasi
c) Uji netralisasi
d) IgM dan IgG elisa
IgM elisa pada tahun terakir ini merupakan uji serologi yang banyak sekali
dipakai. Hal- hal yang perlu diperhatikan :
Pada hari 4-5 infeksi virus dengue , akan timbul igM yang kemudian
diikuti timbulnya igG.
Dengan mendeteksi igM pada serum pasien, akan secara cepat dapat
ditentukan diagnosis yang tepat. .(Hadinegoro,2014)
24
IgM dapat bertahan di dalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi.
Untuk memperjelaskan hasil uji igM dapat pula dilakukan uji terhadap igG.Ratio
IgM/ IgG dapat menentukan infeksi primer atau sekunder. Jika ratio igM / igG >
1.2 menunjukan infeksi primer, < 1.2 menunjukan infeksi sekunder.(WHO,2011)
4. Mendeteksi antigen virus
NS1 antigen dapat dideteksi pada hari 1 sejak mulai demam dan menghilang setelah
5-6 hari.
KOMPLIKASI
Perdarahan
Jika ditemukan sumber perdarahan , sebisa mungkin dihentikan
perdarahannya. Pada DHF bisa terjadi perdarah seperti epistaksis, gusi berdarah,
perdarahan saluran cerna.Jika terjadi epistaksis berat, segera transfuse darah untuk
life saving dan jangan menunggu penurunan hematokrit. transfusi dengan 10 ml/kg
PRC.
Pada perdarahan gastrointestinal , H-2 antagonis ( ranitidine 1 mg /kg BB/ dose 3-4
x/hari).Tidak ada sumber yang mendukung pemberian trombosit dan FFP atau
cyoprecipitate. (Juffrie,2008)
Asidosis metabolik
Kontrol keseimbangan asam basa ditentukan oleh ginjal.Paru , dan sistem buffer.
Pada DSS bisa terjadi asidosis metabolic karena mengalami syok , sehingga
mengalami hipoksia jaringan,metabolime anaerob dengan menghasilkan asam
laktat.
Gejala klinis (Carlo,2014)
Manifestasi klinis pada asidosis metabolic tergantung derajat academia. Pada
serum pH < 7,2 , bisa terjadi gangguan kontraksi jantung dan meningkatnya risiko
aritmia, dengan adanya academia,terjadi penurunan respon jantung terhadap
katekolamin, potensi terjadi serangan hipotensi pada anak dengan kekurangan
volume cairan atau syok. Academia juga menyebabkan vasokonstriksi pada vascular
pulmonal. Akan terjadi kompensasi dengan hiperventilasi ( pernapasan kussmaul ),
academia menyebakan kalium bergerak dari intraselular ke extraselular. academia
yang berat bisa terjadi gangguan metabolism otak sehingga terjadi letargi dan coma.
Ensefalopati dengue
Pada umumnya ensefalopati dengue diduga terjadi sebagai komplikasi syok yang
berkepanjangan, disfungsi hati, edema otak, perdarahan kapilar cerebral, gangguan
25
metabolic seperti hipoksemia atau hiponaremia serta thrombosis pembuluh darah
otak sementara sebagai akibat dari DIC. (Carlo,2014)
Pada ensefalopati dengue , kesadaran pasien menurun sampai coma. Kejang,
paresis.Hiperrefleks pada pemeriksaaan fisik. (Carlo,2014)
Pungsi lumbal dikerjakan bila syok telah teratasi dan kesadaran tetap
menurun. Pada ensefalopati dengue dapat dijumpai peningkatan kadar SGOT /
SGPT, PT dan APTT memanjang, hipoglikemia, hiponatremia.
Manifestasi klinis
Pada prerenal : Terdapat tanda- tanda hipovolemik : nadi cepat dan lemah,
akal dingin,kehausan, hipotensi ortostatik. Penurunan kesadaran.Takipnea. Urin
output menurun.
Selain itu juga harus lihat tanda- tanda pada gangguan elektrolit , seperti
hyperkalemia bisa menyebabkan aritmia jantung, cardiac arrest, kematian.gejala dari
asidosis metabolic.
Pemeriksaan laboratorium
Elektrolit
Hematologi legkap
Urin lengkap
Ureum kreatinin
Foto thorak
Edema paru
Edema paru adalah kumpulan cairan yang berelebihan pada interstitial dan jalan
napas sehinggaterjadi oksigen desaturasi, pemnurunan paru compliance, respiratori
distress. (Carlo,2014)
Manisfestasi klinis
Pasien akan tampak sesak dengan melihat terdapatnya takipnea, suara npas
paru terdengar ronki basah dan wheezing. Pada cardiogenic pulmonary edema akan
terdengar suara gallop dan JVP meingkat.
Terapi
26
Pada edema paru noncardiogenik, diberikan ventilasi yang cukup dan obati
penyebabnya. Pada edem paru cardiogenic diberikan agent inotropic dan sistemik
dilator untuk menurunkan ventrikel kiri afterload. Diuretic diberikan pada edem paru
yang berhubungan dengan overload cairan.
Etiologi
Penyakit sistemik berat yang berhubungan dengan hipoksia, asidosis, jaringan
nekrosis, syok, kerusakan endotel bisa memicu terjadi DIC. Walaupun symptom
seringnya hemoragik, tapi biasanya diawali dengan aktivasi pembekuan yang terlalu
banyak sehingga terjadi defisiensi factor V, factor VIII, protrombin, fibrinogen,
trombosit. Bisa terjadi thrombosis pada kulit, ginjal dan organ lainnya. (Carlo,2014)
Manifestasi klinis
DIC sering berbarengan dengan penyakit sistemik berat, seringnya adalah
syok.Kulit sering terdapat petekie dan ekimosis.Jaringan nekrosis yang melibatkan
beberapa organ dan paling luarbiasa pada infark luas pada kulit, subkutan, ginjal.
Anemia terjadi karena hemolysis yang berkembang dengan cepat.
Pemeriksaan laboratorium
Terdapat defisiensi factor II, V, VIII, fibrinogen, trombosit, perpanjangan PT
dan APTT. Pemeriksaan gambaran darah tepi : terdapat fragmen pada eritrosit, burr
cell. D- Dimer meningkat.
Pengobatan DBD bersifat simtomatis dan suportif, terapi suportif berupa penggantian cairan
yang merupakan pokok utama dalam tatalaksana DBD (Hadinegoro,2014).
Penggantian cairan
o Jenis cairan
Cairan kristaloid isotonik merupakan cairan pilihan untuk pasien DBD. Tidak
dianjurkan pemberian cairan hipotonik seperti NaCl 0,45%. Dalam keadaan
normal setelah satu jam pemberian cairan hipotonis, hanya 1/12 volume yang
bertahan dalam ruang intravaskular sedangkan cairan isotonis ¼ volume
yang bertahan, sisanya terdistribusi ke ruang intraseluler dan ekstraseluler.
Pada keadaan permeabilitas yang meningkat volume cairan yang bertahan
27
akan semakin berkurang sehingga lebih mudah terjadi kelebihan cairan pada
pemberian cairan hipotonis
o Jumlah cairan
Volume cairan yang diberikan disesuaikan dengan berat badan, kondisi klinis
dan temuan laboratorium. Pasien dengan obesitas, pemberian jumlah cairan
harus hati-hati karena mudah terjadi kelebihan cairan, penghitungan cairan
sebaiknya berdasarkan berat badan ideal
Pada DBD terjadi hemokonsentrasi akibat kebocoran plasma >20%, oleh
karena itu jumlah cairan yang diberikan diperkirakan sebesar kebutuhan
rumatan (maintanance) ditambah dengan defisit cairan 5%. Pemberian cairan
dihentikan bila keadaan umum stabil dan telah melewati fase kritis, pada
umumnya pemberian cairan dihentikan setelah 24-48 jam keadaan umum
anak stabil
Antipiretik
Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu >38oC dengan interval 4-6
jam, hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen
Nutrisi
Apabila pasien masih bisa minum, dianjurkan minum yang cukup, terutama minum
cairan yang mengandung elektrolit
Pasien yang mengalami syok terkompensasi harus segera mendapat pengobatan sebagai
berikut : (Hadinegoro,2014)
28
Gambar 3. Bagan Tatalaksana Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
Syok dekompensasi memerlukan tindakan yang cepat dan segera, pertolongan yang
terlamat akan membuat pasien jatuh ke dalam kondisi profound shock. (Hadinegoro,2014)
29
Bila hematokrit rendah atau normal dan ditemukan tanda perdarahan masif, berikan
transfusi darah segar (fresh whole blood) dengan dosis 10 ml/kgBB atau fresh
packed red cell dengan dosis 5 ml/kgBB.
Setiap pasien DBD yang mengalami syok harus dilakukan pemeriksaan secara berkala
(Hadinegoro,2014).
Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam jika syok teratasi
Hematokrit harus diperiksa sebelum pemberian cairan resusitasi pertama dan kedua,
selanjutnya tiap 4-6 jam
Produksi urine harus ditampung dan diukur
Perhatian khusus harus diberikan untuk kemungkinan terjadinya edema paru akibat
kelebihan cairan
30
Daftar Pustaka :
Carlo WA, Ambalavanan N. Nelson textbook of pediatrics. 19th edition international edition. USA: Elsevier
saunders; 2014.p. 581-90, 635-43, 1556-9.
Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. India: WHO
SEARO technical publication series no.60. 2011
Guidelines For Diagnosis, Tretment, Prevention, and Control, ed 2011, WHO.
Guidelines for clinical management of dengue fever, dengue hemoragic fever, dengue shock syndrome.
India: DIRECTORATE OF National Vector Borne isease Control Programme. 2008.
Hadinegoro Sri R, S Soegeng, W Suharyono, S Thomas , Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di
Indonesia, ed 3, Badan Penerbitan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta,2014,hal 1-66.
Juffrie M, Soenarto SS, Oswari H, Arief S. Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi, ed 1, Badan Penerbitan
IDAI , Jakarta ,2010, hal 32-40.
S. Sumarmo,G.Herry, H. Sri Rezeki, S. HindraIrawan. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis, Infeksi virus
dengue, ed 2, Badan Penerbitan IDAI, Jakarta,2008,hal 155-81.
31