BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker serviks adalah pertumbuhan sel-sel mulut rahim / serviks yang abnormal
dimana sel-sel ini mengalami perubahan ke arah displasia atau mengarah pada keganasan.
Kanker ini biasanya menyerang wanita yang pernah atau sedang berada dalam status sexually
active. Biasanya kanker ini menyerang wanita yang telah berumur, terutama paling banyak
pada wanita yang berusia 35 - 55 tahun. Akan tetapi, tidak mustahil wanita yang mudapun
dapat menderita penyakit ini, asalkan memiliki faktor risikonya.
Pengaruh kanker serviks pada waktu persalinan, antara lain kekakuan serviks karena
jaringan kanker yang terbentuk, akan menghambat proses persalinan (khususnya Kala I). Bila
tumor yang terbentuk lunak dan hanya terbatas pada sebagian serviks, pembukaan pada
waktu persalinan dapat menjadi lengkap dan bayi bisa lahir spontan. Dalam masa nifas,
sering terjadi infeksi.
Adapun penyebab pasti terjadinya perubahan sel-sel normal mulut rahim menjadi se-
sel yang ganas tidak diketahui secara pasti. Namun, ada beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi perubahan tersebut, antara lain : hubungan seksual pada usia dini (< 17
tahun), hubungan seksual multi partner, infeksi HPV (Human Papilloma Virus), dan genetik
(namun, persentasenya sangat kecil). Ada juga beberapa faktor yang mempengaruhi insiden
kanker serviks yaitu : usia, melahirkan lebih dari 3x, personal hygiene, status sosial ekonomi,
terpajan virus terutama virus HIV, dan kebiasaan merokok.
Beberapa gejala yang bisa timbul pada penderita kanker serviks, antara lain :
keputihan atau keluarnya cairan encer dan berbau busuk dari vagina, pendarahan, hematuria,
anemia, kelemahan pada ekstremitas bawah, timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut
bagian bawah. Pada stadium lanjut, badan menjadi lebih kurus, edema kaki, timbul iritasi
kandung kencing dan rektum, bahkan bisa menyebabkan terbentuknya vesikovaginal atau
rektovaginal, hingga timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh.
Setiap tahunnya, terdapat kurang lebih 500 ribu kasus baru kanker leher rahim,
sebanyak 80 persen terjadi pada wanita yang hidup di negara berkembang. Sedikitnya
231.000 wanita di seluruh dunia meninggal akibat kanker leher rahim. Dari jumlah itu, 50%
1
 kematian terjadi di negara-negara berkembang. Kematian pada kasus kanker serviks terjadi
karena sebagian besar penderita yang berobat sudah berada dalam stadium
lanjut. (Syaifullaoh Nur. 2012) Padahal, dengan ditemukannya kanker ini pada stadium dini,
kemungkinan penyakit ini dapat disembuhkan sampai hampir 100%. Kini, cara terbaik yang
bisa dilakukan untuk mencegah kanker ini adalah melalui skrining yang dinamakan Pap
Smear. Pap smear adalah suatu pemeriksaan sitologi untuk mengetahui adanya keganasan
(kanker) dengan mikroskop. Pemeriksaan ini mudah dikerjakan, cepat dan tidak
menimbulkan rasa sakit. Dengan adanya upaya deteksi dini ini, diharapkan angka kejadian
kanker serviks dapat ditekan pada tahun - tahun berikutnya.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan kanker ?
2. Apa saja penyebab kanker ?
3. Ada berapa stadium dalam penyakit kanker ?
4. Bagaimana tanda dan gejalah terkena penyakit kanker ?
5. Bagaimana untuk kita sebagai perawat dalam menangani pasien dengan penyakit
kanker ?

1.3 Tujuan
Tujuan dari penulisan makalah ini yaitu untuk lebih memahami tentang Ca serviks, konsep
medis Ca cerviks, serta Asuhan keperawatan Ca cerviks.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim atau serviks yang
terdapat pada bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina.
( Diananda,Rama, 2009 )
Kanker adalah pertumbuhan sel tidak beraturan yang muncul dari satu sel. Kanker
merupakan pertumbuhan jaringan secara otonom dan idak mengikuti aturan dan regulasi sel
yang tumbuh normal. Penyakit kanker merupakan penyakit karakteristik adanya gangguan
atau kegagalan mekanisme pengaturan multiplikasi pada organisme multiselular sehingga
terjadi perubahan perilaku sel yang tidak terkontrol.
Kanker menurut WHO , adalah istilah umum untuk satu kelompok besar penyakit
yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari tubuh. Istilah lain yang digunakan adalah tumor
ganan dan neoplasma. Salah satu fitur mendefinisikan kanker adalah pertumbuhan sel-sel
baru secara abnormal yang tumbuh melampaui batas normal, dan yang kemudian dapat
menyerang bagian sebelah tubuh dan menyebar ke organ lain. Proses inidisebut metastasis.
Metastasis merupakan penyebab utama kematian akibat kanker ( WHO, 2009 )

2.2 Etiologi
Penyebab pasti terjainya ca cervix belum iketahui secara pasti, tetapi terapat beberapa faktor
resiko yan berpenaruh terhaap terjainya ca cervix :
1. HPV ( Human Papiloma Virus ) HPV adalah virus penyebab kutil genetalis ( Kandiloma
Akuminata ) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya
adalah HPV tipe 16, 18.
a. Timbulnya keganasan pada binatang yang diinduksi dengan virus papiloma.
b. Dalam pengamatan terlihat adanya perkembangan menjadi karsinoma pada kondilom
akuminata.
c. Pada penelitian 45 dan 56, keterlibatan HPV pada kejadian kanker dilandasi oleh
beberapa faktor yaitu: epidemiologic infeksi HPV ditemukan angka kejadian kanker
serviks yang meningkat.
3
 d. DNA HPV sering ditemukan pada Lis ( Lesi Intraepitel Serviks )
2. Merokok : Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah servik 56 kali lebih tinggi
dibandingkan didalam serum, efek langsung bahan tersebut pada serviks adalah
menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus.
3. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini ( kurang dari 18 tahun).
4. Berganti - ganti pasangan seksual.
5. Suami atau pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama pada usia 18
tahun, berganti - berganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang menderita
kanker serviks.
6. Pemakaian DES ( Diethilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran.
7. Pemakaian Pil KB : Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari
lima tahun dapat meningkatkan resiko relatif 1,53 kali. WHO melaporkan resiko relative
pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya
pemakaian.
8. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamedia menahun.
9. Golongan ekonomi lemah : Dikaitkan dengan ketidakmampuan dalam melakukan tes pap
smear secara rutin dan pendidikan yang rendah. ( Dr imam Rasjidi, 2010 )
2.3 Stadium klinis
Klasifikasi internasional tentang karsinoma serviks uteri :Tingkat kriteria
a) Tahap O : Kanker insitu, kanker terbatas pada lapisan epitel, tidak terdapat bukti invasi.
b) Tahap I : Karsinoma yang benar - benar berada dalam serviks. Proses terbatas pada
serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri.
1) Tahap Ia : Karsinoma mikroinvasif, bila membran basalis sudah rusak dan sel tumor
sudah memasuki stoma lebih dari 1 mm, sel tumor tidak terdapat pada pembuluh
limfa atau pembuluh darah.
2) Tahap Ib : Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologic menunjukkan
invasi serviks uteri.
c) Tahap II : Kanker vagina, lesi telah menyebar diluar serviks hingga mengenai vagina
(bukan sepertiga bagian bawah ) atau area para servikal pada salah satu sisi atau kedua
sisi.
1) Tahap IIa : Penyebarah hanya perluasan vagina, parametrium masih bebas dari
infiltrate tumor.
2) TahapIIb : Penyebaran keparametrium, uni atau bilateral tetap belum sampai pada
dinding panggul.
4
 d) Tahap III : Kanker mengenai sepertiga bagian bawah vagina atau telah meluas kesalah
satu atau kedua dinding panggul. Penyakit nodus limfe yang teraba tidak merata pada
dinding panggul. Urogram IV menunjukkan salah satu atau kedua ureter tersumbat oleh
tumor.
1) Tahap IIIa : Penyebaran sampai pada sepertiga bagian distal vagina, sedang ke
parametrium tidak dipersoalkan.
2) Tahap IIIb : Penyebaran sudah sampai pada dinding panggul, tidak ditemukan
daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul ( frozen pelvic ) atau
proses pada tingkatan klinik I dan II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal.
e) Tahap IV : Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa
rektum dan atau kandang kemih (dibuktikan secara histologik ) atau telah terjadi
metastasis keluar paanggul atau ketempat - tempat yang jauh.
1) Tahap IVa : Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi
mukosa rektrum dan atau kandung kemih.
2) Tahap IVb : Telah terjadi penyebaran jauh.( Dr Imam Rasjidi, 2010 )

2.4 Manesfestasi Klinik

1. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis jaringan.
2. Perdarahan yang dialami segera setelah senggama ( 75% - 80% ).
3. Perdarahan yang terjadi diluar senggama.
4. Perdarahan spontan saat defekasi.
5. Perdarahan diantara haid.
6. Rasa berat dibawah dan rasa kering divagina.
7. Anemia akibat pendarahan berulang.
8. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut syaraf. (Dr RamaDiananda, 2009 )

2.5 Patofisiologi
Dari beberapa faktor yang menyebabkan timbulnya kanker sehingga menimbulkan gejala
atau semacam keluhan dan kemudian sel - sel yang mengalami mutasi dapat berkembang
menjadi sel displasia. Apabila selkarsinoma telah mendesak pada jaringan syaraf akan timbul

5
 masalahkeperawatan nyeri. Pada stadium tertentu sel karsinoma dapat mengganggu kerja sistem
urinaria menyebabkan hidroureter atau hidronefrosis yang menimbulkan masalah keperawatan
resiko penyebaran infeksi. Keputihan yang berkelebihan dan berbau busuk biasanya menjadi
keluhan juga, karena mengganggu pola seksual pasien dan dapat diambil masalah keperawatan
gangguan pola seksual. Gejala dari kanker serviks stadium lanjut diantaranya anemia
hipovolemik yang menyebabkan kelemahan dan kelelahan sehingga timbul masalah keperawatan
gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Pada pengobatan kanker leher rahim sendiri akan mengalami beberapa efek samping
antara lain mual, muntah, sulit menelan, bagi saluran pencernaan terjadi diare gastritis, sulit
membuka mulut, sariawan, penurunan nafsu makan ( biasa terdapat pada terapi eksternal
radiasi ). Efek samping tersebut menimbulkan masalah keperawatan yaitu nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh. Sedangkan efek dari radiasi bagi kulit yaitu menyebabkan kulit merah dan
kering sehingga akan timbul masalah keperawatan resiko tinggi kerusakan integritas kulit.
Semua tadi akan berdampak buruk bagi tubuh yang menyebabkan kelemahan atau kelemahan
sehingga daya tahan tubuh berkurang dan resiko injury pun akan muncul. Tidak sedikit pula
pasien dengan diagnosa positif kanker leher rahim ini merasa cemas akan penyakit yang
dideritanya.
Kecemasan tersebut bias dikarenakan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit,
ancaman status kesehatan dan mitos dimasyarakat bahwa kanker tidak dapat diobati dan selalu
dihubungkan dengan kematian.
(Price, syivia Anderson, 2005)
Virus HVP Virus herpes simplek Faktor resiko

Tahap awal
CA . SERVIKS Terapi
Keputihan dan
bau busuk Tahap lanjut
kemoterapi, Pembedahan
dan
Gangguan Gangguan Invasi ke Invasi ke radioterapi
body image pola seksual vaskular serabut saraf Ansietas

Perdarahan spontan,menst lebih Nyeri kronis Kurang

Sistem integritas pengetahuan
lama, tes pap smear menunjukkan
6
perubahan pada sel servik, biasa
terjadi pada wanita menoupose
(>50 thn)
 gastrointestinal Kulit kering,
Gatal,
hiperpigmentasi
Stomatitis
Mediator
Anoreksia Resiko kerusakan
mikroorganisme hipovelomia anemia Mual-muntah integritas kulit

infeksi Kekurangan O2 ke
Nutrisi kelemahan
vol. cairan jaringan
kurang
dari
kebutuhan
Gang. tubuh
Perfusi
jaringan

2.6 Pemeriksaan Penunjang

a) Sitologi
Pemeriksaan ini yang dikenal sebagai tes papanicolaous ( tes PAP ) sangat bermanfaat
untuk mendeteksi lesi secara dini, tingkat ketelitiannya melebihi 90% bila dilakukan
dengan baik. Sitologi adalah cara Skrining sel - sel serviks yang tampak sehat dan tanpa
gejala untuk kemudian diseleksi. Kanker hanya dapat didiagnosis secara histologik.
b) Kolposkopi
Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkopi, suatu alat yang dapat
disamakan dengan sebuah8 mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya
7
 didalamnya ( pembesaran 6 - 40 kali ). Kalau pemeriksaan sitologi menilai perubahan
morfologi sel - sel yang mengalami eksfoliasi, maka kolposkopi menilai perubahan pola
epitel dan vascular serviks yang mencerminkan perubahan biokimia dan perubahan
metabolik yang terjadi di jaringan serviks.
c) Biopsi
Biopsi dilakukan didaerah abnormal jika SSP (sistem saraf pusat ) terlihat seluruhnya
dengan kolposkopi. Jika SSP tidak terlihat seluruhnya atau hanya terlihat sebagian
kelainan didalam kanalis serviskalis tidak dapat dinilai, maka contoh jaringan diambil
secara konisasi. Biopsi harus dilakukan dengan tepat dan alat biopsy harus tajam
sehingga harus diawetkan dalam larutan formalin 10%.
d) Konisasi
Konosasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan serviks sedemikian rupa sehingga
yang dikeluarkan berbentuk kerucut ( konus ), dengan kanalis servikalis sebagai sumbu
kerucut. Untuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi selalu dilanjutkan dengan kuretase.
Batas jaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi. Jika karena
suatu hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes Schiller.
Pada tes ini digunakan pewarnaan dengan larutan lugol ( yodium 5g, kalium yodida 10g,
air 100ml ) dan eksisi dilakukan diluar daerah dengan tes positif ( daerah yang tidak
berwarna oleh larutan lugol ). Konikasi diagnostik dilakukan pada keadaan - keadaan
sebagai berikut :
1. Proses dicurigai berada di endoserviks.
2. Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi.
3. Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar specimen biopsy.
4. Ada kesenjangan antara hasil sitologi dan histopatologik. ( Prof. R Sulaiman ,
2006 )

2.6 Penatalaksanaan Medis

Pengobatan pada stadium awal, dapat dilakukan operasi sedangkan stadium lanjut hanya
dengan pengobatan dan penyinaran. Tolak ukur keberhasilan pengobatan yang biasa
digunakan adalah angka harapan hidup 5 tahun. Harapan hidup 5 tahun sangat tergantung
dari stadium atau derajatnya beberapa peneliti menyebutkan bahwa angka harapan hidup
8
 untuk kanker leher rahim akan menurun dengan stadium yang lebih lanjut. Pada penderita
kanker leher rahim ini juga mendapatkan sitostatika dalam ginekologi.
Penggolongan obat sitostatika antara lain :
I. Golongan yang terdiri atas obat - obatan yang mematikan semua sel pada siklus
termasuk obat - obatan non spesifik.
II. Golongan obat - obatan yang memastikan pada fase tertentu darimanaproliferasi
termasuk obat fase spesifik.
III. Golongan obat yang merusak sel akan tetapi pengaruh proliferasi sel lebih besar,
termasuk obat - obatan siklus spesifik.

2.7 Penatalaksanaan Keperawatan

Dalam lingkar perawatan meliputi sebelum pengobatan terapi radiasi eksternal anatara
lain kuatkan penjelasan tentang perawatan yang digunakan untuk prosedur. Selama terapi
yaitu memilih kulit yang baik dengan menganjurkan menghindari sabun, kosmetik, dan
deodorant.
Pertahankan kedekuatan kulit dalam perawatan post pengobatan antara lain hindari
infeksi, laporkan tanda - tanda infeksi, monitor intake cairan, beri tahu efek radiasi persisten
10 - 14 hari sesudah pengobatan, dan melakukan perawatan kulit dan mulut.
Dalam terapi radiasi internal yang perlu dipertimbangkan dalam perawatan umum adalah
teknik isolasi dan membatasi aktivitas, sedangkan dalam perawatan pre insersi antara lain
menurunkan kebutuhan untuk enema atau buang air besar selama beberapa hari, memasang
kateter sesuai indikasi, latihan nafas panjan dan latihan rom dan jelaskan pada keluarga
tentang pembatasan pengunjung. Selama terapi radiasi perawatannya yaitu monitor tanda -
tanda vital tiap 4 jam. Memberikan posisi semi fowler, berikan makanan berserat dan cairan
parenteral sampai 300ml dan memberikan support mental. Perawatan post pengobatan antara
lain menghindari komplikasi post pengobatan ( tromboplebitis, emboli pulmonal dan
pneumonia ), monitor intake dan output cairan. (Bambang sarwiji, 2011)

2.10 Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian

9
 Usia saat pertama kali melakukan hubungan seksual.Salah satu faktor yang
menyebabkan kanker serviks ini adalah menikah dibawah umur 18 tahun.
A. Perilaku seks berganti - ganti pasangan
Dengan perilaku tersebut kemungkinan virus penyebab terjadinya kanker serviks dapat
ditularkan dengan mudah.
B. Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi rendah dikaitkan erat karena tidak dapat melakukan pap smear secara
rutin dan pola hubungan seksual yang tidak sehat.
C. Tingkat pengetahuan
Tingkat pengetahuan yang rendah dapat juga dihubungkan dengan kurangnya
pemahaman mengenai pencegahan dan penaganan kanker seviks.
D. Aspek mental: harga diri, identitas diri, gambaran diri, konsep diri, perandiri,
emosional.
E. Perineum; keputihan, bau, kebersihan Keputihan yang gatal dan berbau adalah tanda
dari kanker leher Rahim yang mulai mengalami metastase.
F. Nyeri ( daerah panggul atau tungkai )
Nyeri bisa diakibatkan oleh karena sel kanker yang sudah mendesak dan abnor malita
pada organ - organ daerah panggul.

G. Perasaan berat daerah perut bagian bawah

Sel - sel kanker yang mendesak mengakibatkan gangguan pada syaraf - syaraf
disekitar panggul dan perut, sehingga menimbulkan perasaan berat pada daerah
tersebut.
H. Gaya hidup
Gaya hidup yang tidak sehat, seperti makan - makanan cepat saji dapat memicu sel
kanker untuk tumbuh dengan cepat, pada orang – orang dengan gemar berganti - ganti
pasangan dengan mengesampingkan efek negatifnya kemungkinan besar dapat timbul
gejala - gejala tersebut sehingga mengarah pada terjadinya kanker leher Rahim.
I. Siklus Menstruasi
10
 Siklus menstruasi yang tidak teratur atau terjadi perdarahan diantara siklus haid adalah
salah satu tanda gejala kanker leher rahim.
J. Riwayat Keluarga
Seorang ibu yang mempunyai riwayat ca serviks.( Doengoes, 2005 )
k. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : pada saat melakukan inspeksi apa di temukan perdarahan dan keputihan di
sekitar genetalia.
palpasi: pasien biasanya merasakan nyeri yang hebat di bagian abdomen bawah dan
nyeri di bagian punggung bawah.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul :
1. perdarahan spontan berhubungan dengan infeksi
2. nyeri kronis b.d agen ciera biologis
3. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah sekunder
terhadap penyakit dan pengetahuan
4. ansietan b.d pembedahan
5. gangguan body image b.d keputihan

N Diagnosa NOC NIC

O Keperawatan
1. Nyeri kronis b.d agen cidera Setelah dilakuakan Managemen nyeri
biologis tindakan keperawatan - Lakukan pengkajian
selama ....x 24 jam klien nyeri secara
mampu: komprehensif
1. Mengontrol nyeri - Gunakan teknik
2. Melaporkan bahwa komunikasi
nyeri berkurang terapeutik untuk
3. Menyatakan rasa mengetahui
nyaman ketika nyeri pengalaman nyeri

11
 berkurang - Kontrol lingkungan
yang mempengaruhi
nyeri
- Beri penanganan
nyeri ( farmakologi /
non farmakologi )
- Ajarkan teknik
relaksasi
- Kolaborasi dengan
tim dokter
pemberian terapi
farmakologi
- Monitor BB dalam
batas normal

2 Ketidak seimbangan nutrisi Setelah dilakuakan Menegemen nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan - Mengkaji adanya
b.d mual, muntah sekunder selama ....x 24 jam klien mual muntah
terhadap penyakit dan mampu: - Kaji adanya
pengobatan 1. menunjukkan bahwa penurunan BB
tidak ada tanda malnutrisi - Monitor intake
2. Menunjukkan jumlah kalori dan
peningkatan berat badan nutrisi
sesuai tujuan - Berikan substansi
3. Menunjukkan tidak gul
terjadi penurunan berat - Berikan makanan
badan yang berarti yang terpilih ( tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
)
- Kolaborasi untuk

12
 pemberian nutrisi

BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Kanker serviks merupakan gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok
penyakit yang dimanifestasikan dengan gagalnya untuk mengontrol proliferasi dan maturasi
sel pada jaringan serviks. Faktor pencetus kanker adalah :
 HPV ( Human Papiloma Virus )
 Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini ( kurang dari 18 tahun).
 Berganti - ganti pasangan seksual.
 Pemakaian DES ( Diethilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran.
 Pemakaian Pil KB (kontrasepsi oral).
 Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamedia menahun.
13
  Golongan ekonomi lemah

3.2 SARAN
Hal yang paling utama kami sarankan untuk menghinari kanker serviks adalah
dengan menhindari faktor pencetus yang dapat membahayakan kesehatan kita dan selalu
melakukan cake up kesehatan alat reproduksi kita kepada dokter spesialis, melakukan
konsultasi sebelum memilih alat kontrasepsi dan selalu menjaga kebersihan genetalia baik
anak, remeja maupun dewasa.

DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan, Edisi Kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima Medika
Price, Sylvia. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2.
Jakarta : EGC
Guyton and Hall. 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta : EGC

14