DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD. PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN

KECAMATAN BUKIT SANTUAI
JL. Pantan Rt.02 Desa Tumbang Penyahuan Kecamatan Bukit Santuai
Email : PUSKESMAS.TBG.PENYAHUAN@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA ANGGARAN APBD

Nomor : / PKM-TP/ BA / X /2018

Pada hari ini tanggal 13 Bulan Oktober Dua ribu Delapan Belas Bertempat di Aula Pertemuan Puskesmas Tumba
Kec. Bukit Santuai Kab. Kotawaringin Timur, Kami yang bertanda Tangan dibawah ini :

1 Nama : Mido, Amd.kep

NIP : 19760812 199502 1001
Jabatan : Kepala Puskesmas Lama
Selanjutnya disebut pihak : Pihak PERTAMA

2 Nama : Roly Pahrizanuari, Amd.kep

NIP : 19890122 201101 1003
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas baru
Selanjutnya disebut pihak : Pihak KEDUA

3 Nama : Emi Wahyuningsih, Amd.kep

NIP : 19840210 200904 2 006
Jabatan : Bendahara APBD
Selanjutnya disebut pihak : Pihak KETIGA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya secara sehat jasmani dan rohani Bahwa Pihak PERTA
KETIGA Menyerahkan Hasil serapan Belanja Anggaran APBD bulan januari s.d September 2018 Ke
KEDUA yang mana Pihak KEDUA Tidak Bertanggung Jawab atas kegiatan belanja Anggaran pada pe
januari s.d September 2018 tersebut dan hanya akan bertanggung jawab pada bulan setelahnya.

Rincian
JUMLAH ANGGARAN Rp 159,450,300
REALISASI ANGGARAN JANUARI S.D SEPTEMBER 2018 : RP. 71.579.727
SALDO TUNAI: RP. 0
Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

MIDO, A.Md. Kep ROLY PAHRIZANUARI, Amd.Kep

NIP. 19760812 199502 1001 NIP. 19890122201101 1003
N TIMUR
AN

Santuai
m

APBD

uan Puskesmas Tumbang Penyahuan

ni Bahwa Pihak PERTAMA dan Pihak

d September 2018 Kepada Pihak
nja Anggaran pada periode bulan
bulan setelahnya.

Pihak Ketiga

EMI WAHYUNINGSIH, Amd.Kep

NIP. 19820210 200904 2 006
BERITA ACARA SERAH TERIMA INVENTARIS
PUSTU DESA TUMBANG TAWAN

Pada hari ini Jum'at tanggal Satu Bulan Februari Dua ribu Sembilan Belas
di Tumbang Penyahuan Kec. Bukit Santuai Kab. Kotawaringin Timur,
Kami yang bertanda Tangan dibawah ini :

1 Nama : Haris Munandar, Amd.kep

NIP : 19930526 201503 1 001
Jabatan : Staf Puskesmas Tumbang Penyahuan
Selanjutnya disebut pihak : Pihak PERTAMA

2 Nama : Jemy T.Serang

Jabatan : Kepala Desa Tumbang Tawan
Selanjutnya disebut pihak : Pihak KEDUA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya secara sehat jasmani dan rohani
Bahwa Pihak PERTAMA Menyerahkan Barang Invetaris Pustu Tumbang Tawan
berupa Laptop, Printer, Kompor Gas dan Tabung Gas, Alat Kesehatan Desa serta
Profil 2200L Kepada Pihak KEDUA

Rincian
No Nama barang Satuan Jumlah
1 Laptop ASUS seri X454Y, Charger Unit 1
2 Printer Canon MX450 Unit 1
3 Kompor Gas Rinnai dua Tungku Unit 1
4 Tabung Gas 12Kg BrightGas Unit 1
5 Profil Tank 2200 L Buah 1
Alkes : Alat Periksa Darah ;
6
Kolesterol;Asam Urat;Glukosa,
Set 2
7 Timbangan Digital Unit 1
8 Tensi Darah Digital Omron Set 1

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

HARIS MUNANDAR, A.Md.Kep Jemy T. Serang

NIP. 19930526 201503 1 001