Urgencias Pediátricas - 11

NEFROLOGÍA
Nefropatías primarias y
secundarias.
DOCUMENTO REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIÓN

PROFESIONAL
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CONTENIDO
1. GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
1.1. Introducción
1.2. Etiología
1.3. Clasificación
1.4. Tratamiento general de las glomerulonefritis primarias
1.5. Nefropatía por cambios mínimos
1.6. Glomerulosclerosis segmentaria y focal primaria
1.7. Glomerulonefritis membranosa
1.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa
1.9. Glomerulonefritis postestreptocócica
1.10. Nefropatía IGA
2. GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS
2.1. Nefropatía diabética

2.2. Nefropatía lúpica
2.3. Vasculitis renal
2.4. Síndrome de goodpasture
2.5. El riñón en la artritis reumatoidea
2.6. Crioglobulinemia y enfermedad renal
ANEXO:
- Bibliografía
- Examen
IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

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1. GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
1.1. INTRODUCCIÓN
El término glomerulonefritis (GN) se emplea para designar las enfermedades que afectan
a la estructura y función del glomérulo, aunque posteriormente se pueden ver implicadas
las demás estructuras de la nefrona. Hablamos de GN primarias cuando la afectación
renal no es la consecuencia de una enfermedad más general y las manifestaciones
clínicas están restringidas al riñón, y de GN secundarias cuando la afectación está en el
seno de una enfermedad sistémica: lupus, diabetes, etc. El presente capítulo se centra en
el primer grupo.
1.2. ETIOLOGÍA
Las GN primarias son enfermedades de base inmunológica aunque en la mayoría se

desconoce el antígeno o causa última de la enfermedad. La inmunidad desempeña un
papel fundamental en el desencadenamiento de muchos tipos de lesiones glomerulares.
En algunos casos la activación inespecífica de la inflamación puede causar o agravar el

daño glomerular. También microorganismos infecciosos pueden desencadenar respuestas
inmunes anómalas o frente a antígenos microbianos. Por último, los factores genéticos
pueden ser causa de nefropatía glomerular pero también pueden influir sobre la
predisposición al desarrollo de lesión glomerular, sobre la progresión de la misma o sobre
la respuesta al tratamiento.
1.3. CLASIFICACIÓN
Las GN primarias son entidades muy heterogéneas tanto por su etiología como por su
evolución. No es posible hacer una clasificación única que permita diferenciar las GN en
grupos homogéneos. De acuerdo a datos evolutivos, histológicos y clínicos podemos
clasificar las GN en diversos tipos.
1.3.1. Según su evolución:
 Aguda: comienza en un momento conocido y habitualmente con síntomas

claros. Suele cursar con hematuria, a veces proteinuria, edemas,
hipertensión (HTA) e insuficiencia renal (IR).
 Subaguda: suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro de

función renal progresivo en semanas o meses, sin tendencia a la mejoría.
 Crónica: independientemente del comienzo tiende a la cronicidad en años.

Suele cursar con hematuria, proteinuria, HTA e IR con evolución variable a lo
largo de los años pero con tendencia a progresar una vez que se instaura el
daño.
1.3.2. Según la histología:
Es la clasificación más utilizada y aporta información pronóstico de utilidad. Las

diferentes enfermedades glomerulares pueden compartir las manifestaciones
clínicas lo que dificulta el diagnóstico y explica el papel decisivo que desempeña la
biopsia.

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En este sentido, además, la biopsia renal permite al clínico no solo disponer de un
diagnóstico para aplicar un tratamiento específico, sino detectar el tipo de lesión
aguda o crónica que puede no sospecharse por la historia clínica. La presencia de
lesiones más crónicas, potencialmente no reversibles, puede evitar tratar lesiones
con pocas probabilidades de responder.
GN proliferativas: aumento del número de algunas células glomerulares.
 GN mesangial: GN mesangial IgA, GN mesangial IgM.
 GN membrana-proliferativa o mesangiocapilar.
 GN postestreptocócica o endocapilar difusa.
 GN extracapilar.
GN no proliferativas: sin aumento del número de células de los glomérulos.
 Nefropatía por cambios mínimos.
 Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
 GN membranosa o extramembranosa.
1.3.3. Según la clínica:
La expresión clínica de las GN es el resultado de la combinación de hematuria

(macro o microscópica), proteinuria (con o sin SN) e IR en los casos en los que se
produce bien aguda (síndrome nefrítico) o crónica. La HTA se asocia en 1/3 de los
casos. De acuerdo a los datos clínicos podemos clasificar las GN según 6
patrones:
 Alteraciones urinarias asintomáticas: analíticamente se manifiesta como

hematuria microscópica y/o proteinuria nunca >3g/día
 Hematuria macroscópica: brotes de hematuria macroscópica sin coágulos

que típicamente pueden coincidir con infecciones intercurrentes. Entre los
brotes el sujeto suele estar asintomático salvo que puede persistir hematuria
microscópica y/o proteinuria leve-moderada.
 Síndrome nefrótico: la presencia de proteinuria > 3.5 g/día en adultos y >40

mg/h/m2 en niños, con hipoalbuminemia.
 Síndrome nefrítico: cuadro clínico agudo caracterizado por oliguria,

hematuria, proteinuria generalmente <3g/día, edema e HTA.
 GN rápidamente progresiva: se caracteriza por la aparición gradual de

proteinuria, hematuria e IR que progresa en un periodo de días o semanas.
 GN crónica: se caracteriza por anomalías urinarias persistentes (hematuria

microscópica), deterioro lento y progresivo de la función renal y proteinuria
moderada o intensa. El tiempo de progresión hacia la IR terminal
es variable.

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En la (Tabla 1.1) se muestra la clasificación de las GN primarias correlacionando
las manifestaciones clínicas e histológicas. En la (Tabla 1.2) se muestran los
hallazgos serológicos de las GN primarias. En la (Tabla 1.2) se muestran los
hallazgos serológicos de las GN primarias.
Tabla 1.1: Clasificación de las glomerulonefritis primarias atendiendo a sus

manifestaciones clínicas e histológicas
Tabla 2: Hallazgos serológicos en los pacientes con glomerulonefritis primarias
1.4. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
Conjuntamente con el tratamiento específico de cada GN, que se expondrá

posteriormente, se debe instaurar una terapia sintomática dependiendo de las
manifestaciones clínicas.
1.4.1. Medidas generales:
 Dieta: restricción de la sal en caso de que exista HTA. En caso de SN será

precisa una restricción moderada de sal (2-4g/día) y de líquidos y sólo en
casos de edema importante restricciones más severas En cuanto a la
ingesta proteica, en el SN se recomienda una dieta de 1 g/Kg/día. Si existe
IR reducir la ingesta a 60 g/día. Además es muy recomendable el control

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de la obesidad, el abandono del tabaco y el ejercicio físico regular. Sólo
en situación de SN con anasarca es recomendable el reposo en cama, sin
que sea prolongado por el riesgo trombótico.
 Tratamiento de la HTA: Importante como factor de riesgo cardiovascular y

de progresión de la enfermedad. Los fármacos de elección, especialmente
si existe proteinuria, son los inhibidores de la ECA (IECA) y los antagonistas
de los receptores de la angiotensina II (ARA II). El objetivo de control debe
ser 130/80 mmHg si existe IR y 125/75 mm Hg en caso de proteinuria >
1g/24h. Si es preciso añadir otros fármacos antihipertensivos para alcanzar
el objetivo.
 Control de la proteinuria - Inhibición del sistema renina angiotensina (SRA): El

objetivo del uso de IECA/ARA II es la reducción de la proteinuria además del
control de la TA. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas,
incrementándolas progresivamente hasta alcanzar la dosis máxima tolerada
o conseguir el objetivo ideal de < 0.5g/día. Grandes estudios han
demostrado que el efecto renoprotector de los IECA/ARA II está
estrechamente asociado al descenso de la proteinuria. El efecto
antiproteinúrico es variable dependiendo del tipo de entidad: en la nefropatía
IgA tienen un efecto demostrado, siendo menor en la glomerulosclerosis
segmentaria y focal, GN membranosa o GN membrana-proliferativa.
En cualquier caso, si existe proteinuria no nefrótica constituyen el

tratamiento de primera elección. En otras entidades, como en la GN
extracapilares y en las postestreptocócicas no tienen ningún efecto
favorable salvo para el control de la HTA. En las lesiones mínimas no están
indicados, salvo si existe HTA, dada la respuesta tan rápida a esteroides;
de hecho en las fases iniciales del SN con anasarca pueden estar
contraindicados, especialmente si existe hipovolemia o hipotensión. Por
último, diversos estudios han demostrado el efecto sinérgico sobre la
proteinuria del doble bloqueo del SRA, y en los últimos años también se ha
comprobado el efecto antiproteinúrico de los antialdosterónicos. En estos
casos y sobre todo si existe IR deben vigilarse cuidadosamente los niveles
séricos de potasio
 Tratamiento de la hiperlipemia. Es un trastorno frecuente en las GN que

cursan con SN resultado de un incremento en la síntesis hepática de lípidos
y apolipoproteinas. En caso de hiperlipemia transitoria (lesiones mínimas) el
tratamiento dietético sería la única medida justificable a no ser que sea muy
marcada. En el resto, el tratamiento médico de elección son los inhibidores
de la reductasa de HMGCoA (estatinas) ya que la hipercolesterolemia es la
anomalía más frecuente.
 Tratamiento del edema: en el SN con edema importante se pueden utilizar

diuréticos de asa de inicio a dosis más altas (furosemida o torasemida). En
caso de anasarca o albúmina <2g/dl puede ser útil la infusión combinada
de albúmina y furosemida intravenosa. Si la respuesta con los diuréticos de
asa es escasa se pueden asociar tiazidas o antialdosterónicos.
 Complicaciones tromboembólicas: La trombosis de la vena renal y en

general los fenómenos tromboembólicos constituyen una de las
complicaciones más graves del SN. Oscilan entre un 5-60% de los
pacientes. El riesgo aumenta con hipoalbuminemias severas (<2g/dl). A
veces es preciso profilaxis antitrombótica (heparinas de bajo peso

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molecular) especialmente en pacientes que precisen reposo. Ante cualquier
episodio trombótico se debe iniciar tratamiento anticoagulante.
 Tratamiento del síndrome nefrítico: los puntos básicos son el control del
edema vigilando la posible aparición de insuficiencia cardíaca y la HTA. La
indicación del tratamiento antibiótico dependerá de cada caso. Una vez
establecido la IR aguda el tratamiento consiste en una serie de medidas
médicas y de soporte dialítico, si se precisa, hasta la resolución del
cuadro.
 Tratamiento de la insuficiencia renal crónica: En las GN que cursan con IR

crónica el tratamiento persigue prevenir la aparición de síntomas derivados
de la IR, minimizar las complicaciones y preservar la función renal. Todos
estos aspectos serán tratados con más profundidad en otros capítulos.
 Tratamiento de la hematuria macroscópica: Los brotes de hematuria

macroscópica se autolimitan y no precisan tratamiento, sin embargo es
recomendable asegurar una abundante ingesta líquida y alcalinizar la orina
en casos severos. No hay tampoco un tratamiento específico en caso de
hematuria aislada.
1.5. NEFROPATÍA POR CAMBIOS MINIMOS
En una GN típicamente pediátrica, siendo más frecuente entre los 2-6 años y en varones.
Clínicamente se presenta como un síndrome nefrótico puro. Es responsable del 80% de
los casos de SN del niño y de un 15-20% de los del adulto.
 Etiología: podría estar en relación con una posible disfunción de los linfocitos
T pero algunos autores proponen que podría tratarse de una alteración transitoria
en la expresión de proteínas constitutivas de la membrana. Se ha asociado con
diversas enfermedades infecciosas, alérgicas, neoplásicas (síndrome de Hodgkin)
o farmacológicas (AINEs)
 Histología: Histológicamente, en la microscopia óptica no se observan anomalías,

siendo los glomérulos y los capilares normales, y en la IF no se detectan
depósitos. El microscopio electrónico puede revelar cambios caracterizados por un
ensanchamiento y borrado de los pies de los podocitos. La biopsia no está
indicada en los casos infantiles en donde la córtico-sensibilidad es casi constante,
pero sí en los adultos donde las posibilidades diagnosticas se amplían.
 Clínica: se caracteriza casi exclusivamente por SN, junto con las manifestaciones
clínicas que este provoca. Su pronóstico renal es bueno. No es infrecuente el
deterioro de función renal reversible y en relación a factores funcionales
(hipovolemia severa o tras tratamiento diurético intenso, administración IECA/ARA
II, AINES, trombosis bilateral de la vena renal, etc.).
 Tratamiento:
1. Tratamiento de primera elección: Los corticoides siguen siendo el tratamiento de

elección. El plan terapéutico general consiste en la administración de prednisona a
la dosis de 1 mg/Kg/día sin exceder los 60-80 mg/día en el adulto. Se recomienda
administrar los esteroides en dosis única matinal y con un protector gástrico. La
respuesta al tratamiento se define como la desaparición de la proteinuria durante al
menos 3 días. Los adultos se consideran córtico-resistentes cuando la proteinuria
persiste tras 16 semanas de tratamiento o cuando la proteinuria no ha descendido

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nada tras 8-12 semanas de tratamiento. La remisión del SN se consigue en un 81-
90% de los adultos tratados, al igual que en los niños, aunque el tiempo necesario
para conseguirla es mayor. Un aspecto controvertido es la pauta descendente de
prednisona tras la respuesta inicial. La interrupción brusca o una pauta
descendente demasiado rápida, una vez lograda la remisión completa, pueden dar
lugar a una recidiva.
En general la duración de las dosis altas de prednisona debe ser de 8 a 16

semanas (o 1-2 semanas tras la remisión completa). El paciente debe iniciar
entonces un régimen a días alternos (1mg/Kg) durante 1 mes y luego ir reduciendo
poco a poco la prednisona de manera que la duración total del tratamiento sea de
unos 4 meses como mínimo. Se definen varios patrones de respuesta a esteroides
que se muestran en la (Tabla 1.3).
Tabla 3: Patrones de respuesta de la glomerulonefritis de cambios mínimos al

tratamiento con esteroides
2. Tratamiento de segunda línea: En caso de recidivas frecuentes o córtico–resistencia

se emplean otras opciones terapéuticas. Los pacientes córtico-resistentes
pueden responder a ciclofosfamida, 2 mg/Kg/día durante 8–12 semanas.
En caso de recidiva con ciclofosfamida se pueden emplear

anticalcineurinicos: ciclosporina A (dosis inicial de 3-5 mg/Kg/día en dos dosis y
niveles 100-150 ng/ml) o tacrolimus (dosis inicial 0,05-0,1 mg/Kg/día en dos
dosis), aunque la recidiva es frecuente tras su suspensión. Un tratamiento de un
año, seguido de disminución paulatina puede ayudar a mantener la remisión.
Existen datos esperanzadores con el uso de micofenolato, en general de forma

indefinida a la dosis de 1-1,5 g/día, asociado inicialmente a esteroides (0,5
mg/kg/día) que se van disminuyendo hasta 10 mg/día, en pacientes en los que
han fracasado otras terapias y también como alternativa a tratamientos con más
efectos secundarios o más nefrotóxicos.

En la (Figura 1.1) se muestra un algoritmo de tratamiento.
Figura 1.1. Algoritmo de tratamiento de la nefropatía de cambios mínimos del adulto

1.6. GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL PRIMARIA
Es otra entidad responsable del SN en el niño (<10%) pero su frecuencia aumenta a

medida que aumenta la edad llegando a un 20% en adolescentes y adultos jóvenes. No
hay diferencias en el sexo. Ya que su diagnóstico es histológico su epidemiología
depende de la población estudiada así como de los criterios de biopsia.
 Etiología: Es fundamental diferenciar las formas primarias (en las que no existe
ningún agente o condición asociada) de las formas secundarias (por
hiperfiltración, por tóxicos, por cicatrización por procesos glomerulares previos,
etc.) ya que el planteamiento terapéutico es diferente. En las formas primarias, a
las que no referimos, basándose en la elevada recurrencia tras el trasplante, se
habla a favor de un posible factor circulante aun no caracterizado. Existen también
raras formas genéticas probablemente relacionadas con alteraciones de genes que
codifican proteínas de la membrana basal.
 Histología: La lesión característica en microscopia óptica es la esclerosis del ovillo

glomerular que afecta focalmente a algunos glomérulos, especialmente en las
fases iniciales a los de la zona yuxtamedular. Las luces capilares de la zona
afecta están obliteradas por material acelular con zonas de hialinosis. En la IF
habitualmente se detectan depósitos de IgM y C3. Por criterios histológicos se
distinguen cinco subtipos, existiendo una correlación clínica-histológica:
- Forma clásica: exige la exclusión de los otros subtipos.
- Forma perihiliar: lesión esclerosante próxima al hilio.
- Forma celular: destaca un aumento de células endoteliales, extracapilares y

polimorfonucleares.
- Forma “tip lesion”: lesión próxima al túbulo.
- Forma colapsante: colapso generalizado de los glomérulos.
 Clínica: la manifestación clínica más frecuente es la proteinuria generalmente con

SN, aunque en adultos su intensidad es variable. Además en los adultos es
frecuente que existan hematuria e HTA y muchas veces en el momento del
diagnóstico existe ya IR, sobre todo en las formas colapsantes. La evolución la
marca la intensidad de la proteinuria, el grado histológico, la presencia de IR y la
respuesta al tratamiento. Los casos resistentes suelen evolucionar a IR terminal
(50% a los 10 años); en algunos casos la evolución es rápida (2-3 años). El
riesgo de recidiva tras el trasplante (habitualmente durante los primeros días) es de
alrededor de un 25%.
 Tratamiento: se emplean los mismos tratamientos que en las lesiones mínimas

pero los índices de respuesta son claramente inferiores.
- Tratamiento de primera elección: Deben tratarse todos los pacientes con SN

y función renal normal, siendo de elección la prednisona durante un tiempo
prolongado (6-8 meses). Iniciar a la dosis de 1 mg/Kg/día y mantener esta
dosis durante 8-12 semanas si la tolerancia al tratamiento es adecuada. Si
no se produce una remisión significativa de la proteinuria durante este
tiempo, prolongar el tratamiento hasta 16 semanas. Si hay respuesta seguir
con 0,5 mg/Kg durante 6-8 semanas, bajando hasta suspensión en otras 8
semanas.
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La poca evidencia existente no hace recomendable iniciar el tratamiento
asociando otro inmunosupresor. Los enfermos que presentan SN e IR pre-
tratamiento deben ser analizados individualmente. Las pautas a días
alternos son menos exitosas. Los IECA/ARA II deben utilizarse,
especialmente en los pacientes con proteinuria no nefrótica en los que son
la primera opción antes de los inmunosupresores.
- Tratamiento de segunda línea: La ciclosporina A es el único fármaco que ha

demostrado su eficacia en situaciones de córtico-resistencia o córtico-
dependencia en el SN del adulto y por tanto se recomienda su utilización en
estas circunstancias (dosis de 3-5 mg/Kg/día, niveles entre 125-175
ng/ml). Si hay respuesta mantener como mínimo un año. Otra opción
podría ser el tacrolimus (0,1-0,2 mg/Kg/día). Sin embargo, hay que
destacar la alta incidencia de recidivas y el riesgo de nefrotoxicidad. En
caso de corticorresistencia y no tolerancia a anticalcineurínicos podría
emplearse el micofenolato asociado a prednisona.
Figura 1.2: Algoritmo de tratamiento de la glomerulosclerosis segmentaria y global
1.7. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Es la causa más frecuente de SN en el adulto (25-30%). Es una glomerulopatía poco

frecuente en niños; su pico de incidencia se encuentra en la 4º-5º década de la vida con
más frecuencia en varones.
 Etiología: Habitualmente es idiopática y podría explicarse por la presencia de auto-

anticuerpos no identificados formando depósitos de inmunocomplejos tras
respuesta humoral. Esta enfermedad puede tener relación también con otras

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enfermedades (neoplasias, enfermedades sistémicas, infecciones, drogas, etc.).
Las enfermedades neoplásicas son responsables del 5-10% de los casos de GN
membranosa, particularmente el carcinoma de pulmón, mama y colon.
 Histología: Se observa engrosamiento global y difuso de la pared de los capilares

glomerulares, a veces no evidente en las fases iniciales, que comienza por la
formación de agregados inmunes subepiteliales. Con plata-metenamina se
visualizan paredes capilares con imagen especular En fases avanzadas puede
observarse esclerosis glomerular de grado variable. La celularidad del glomérulo
suele ser normal. Por IF se objetivan depósitos granulares difusos de IgG y C3.
 Clínica: La forma típica es el SN de comienzo insidioso en el 80% de casos. A

veces se presenta como sólo proteinuria. La hematuria microscópica es frecuente
así como la HTA. Un 30% de casos se asocia con IR que puede evolucionar a IR
terminal. Debe valorarse siempre la posible presencia de una causa identificable.
Con frecuencia se asocia a trombosis de la vena renal. La frecuencia de remisión
espontánea es variable, en torno a un 25%, siendo más alta en niños.
La incidencia de IR terminal es de un 35% a los 10 años. Es difícil predecir la

evolución pero los factores pronósticos son: proteinuria importante persistente (>
8g/día), la presencia de IR y el grado de fibrosis túbulo-intersticial en el momento
del diagnóstico. La edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de HTA
también pueden influir.
 Tratamiento:
Tratamiento conservador: En pacientes sin SN o con grados de proteinuria

moderados (< 4 g/día) el tratamiento con IECA/ARA-II junto a un manejo general
conservador es la opción más recomendable, aplicable también a los casos con IR
establecida y signos de cronicidad en la biopsia renal. En los casos con SN y
función renal normal, se recomienda un período de observación, que incluirá
tratamiento general conservador con IECA/ARA-II, de 6 meses si la proteinuria es
> 8 g/día, sobre todo en varones de edad > 50 años. Si la proteinuria oscila entre
4-8 g/día, el período de observación puede extenderse a 12 meses, sobre todo en
mujeres de edad < 50 años.
Tratamiento específico: Una vez transcurrido dicho período sin que aparezca
remisión espontánea completa o parcial (proteinuria < 0,3 o < 3,5 g/día,
respectivamente), o una clara tendencia a la disminución de la proteinuria
nefrótica, se recomienda tratamiento con una de las dos opciones que han
demostrado eficacia en estudios randomizados: anticalcineurínicos (ciclosporina
[4-5 mg/Kg/día] o tacrolimus [0.05 mg/Kg/día], con ajuste de dosis
manteniendo niveles séricos en rangos terapéuticos bajos; o un ciclo
con esteroides (0.5mg/Kg/día) más ciclofosfamida (1.5-2 mg/kg/día)
ó clorambucil (0.2 mg/Kg/día) administrado durante 6 meses alternando.
El tratamiento con ciclofosfamida ofrece similar eficacia al clorambucil y se asocia

a menos efectos secundarios.
El tratamiento aislado con esteroides no induce efectos favorables por lo que no se

recomienda esta opción. En los pacientes con deterioro de función renal se han
combinado prednisona y ciclofosfamida por periodos más largos. En los pacientes
en los que no ha habido respuesta pueden considerarse otras opciones
terapéuticas: el micofenolato, el rituximab y el ACTH.

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Figura 1.3: Algoritmo de tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. ACTH:

corticotropina
1.8. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La GN membranoproliferativa (GNMP) primaria afecta principalmente a niños entre 8-16

años, sin diferencias según el género. Su frecuencia tiende a ser decreciente. Las formas
secundarias son más frecuentes en adultos.
 Etiología: La GNMP tipo I es una enfermedad mediada por

inmunocomplejos aunque la identidad del antígeno se desconoce habitualmente.
Cuando se identifica puede estar en relación a infecciones, neoplasias,

enfermedades autoinmumes. La GNMP tipo II se caracteriza por depósitos densos
que no contienen inmunoglobulinas pero se cree que activan el complemento. La
hipocomplementemia es una característica común (80% en tipo I y 100 % tipo II),
activándose por vía clásica en la tipo I y por vía alterna en la tipo II.
 Histología:
1. La GNMP tipo I se caracteriza por engrosamiento difuso y global de la pared

capilar e hipercelularidad endocapilar y mesangial con acentuación de la
segmentación glomerular que se denomina “lobulación”. Típicamente se
produce una duplicación de la membrana basal. Por IF de objetivan depósitos
globales granulares o en banda de C3 e IgG.
2. La GNMP tipo II se conoce como “enfermedad de depósitos densos” debido a

la aparición de depósitos densos intramembranosos en banda. También existe

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hipercelularidad lobular. La inmunofluorescencia demuestra una tinción de la
pared capilar para C3 lineal o en banda.
3. GNMP tipo III: es similar a la tipo I pero con la existencia de depósitos

subepiteliales.
 Clínica: cursan como SN en la mitad de los pacientes. Un 25% presentan

proteinuria y hematuria asintomática y otro 25% puede cursar como síndrome
nefrítico. La HTA puede aparecer. La IR puede estar presente en la mitad de los
casos al diagnóstico. La GNMP tipo I tienen a cursar más con nefritis mientras que
la tipo II con SN. Se describe una supervivencia renal <65% a los 10 años y
el pronóstico es peor en la tipo II.
 Tratamiento:
1. En niños con SN y con IR se recomienda la prednisona, aunque el régimen y

duración del tratamiento no está bien definido. El único estudio con evidencia
utilizó 40 mg/m2 a días alternos durante 130 meses de media. En niños con
proteinuria < 3 g/día la prednisona puede ser útil sin que exista evidencia del
efecto positivo de los antiagregantes.
2. En caso de síndrome nefrótico y deterioro progresivo de función renal se

recomienda ciclofosfamida o micofenolato con esteroides; en estos casos si se
recomienda el uso de antiagregantes y/o anticoagulantes.
3. Control agresivo de HTA y proteinuria con uso de IECA/ARA II.
1.9. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA
La GNPE afecta principalmente a población infantil con incidencia máxima entre 2-6
años. Puede ser epidemica o esporádica.
 Etiología: es el prototipo de GN asociada a infección aunque el mecanismo

patogénico último no se conoce. Podría ser un efecto tóxico directo de una
proteína estreptocócica o una lesión mediada por inmunocomplejos. En la
actualidad el espectro de agentes infecciosos se amplía a otras bacterias aparte
de los estreptococos.
 Histología: Hipercelularidad global difusa de células mesangiales y endoteliales por

proliferación endocapilar con neutrófilos. Por IF se detecta un patrón de tinción
granular gruesa para C3 en la pared capilar.
 Clínica: la presentación clásica es el síndrome nefrítico agudo que puede aparecer

con gravedad variable, desde casos asintomáticos hasta IR aguda oligoanúrica. El
periodo de latencia desde la infección oscila entre 7-21 días para las faringitis y
14-21 días para las cutáneas. En las fases iniciales suele existir
hipocomplementemia transitoria y con frecuencia se detectan títulos de ASLO
elevados. El pronóstico en general es bueno pero un pequeño porcentaje desarrolla
HTA, proteinuria e IR terminal.
 Tratamiento: el tratamiento consiste en medidas de apoyo, tratamiento de la HTA y

de la sobrecarga de volumen con diuréticos, y administración de los antibióticos
pertinentes. No existen pruebas que justifiquen el uso de agentes
inmunosupresores a no ser que se objetive proliferación extracapilar.

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1.10. NEFROPATÍA IGA
Sigue siendo la forma más frecuente de GN. Puede presentarse a cualquier edad pero
fundamentalmente en la 2º-3º década de la vida; su incidencia es más elevada en
varones.
 Etiología: es el resultado de la activación de complemento tras el depósito de

inmunocomplejos circulantes, sobre todo IgA. La patogenia se debe
probablemente a un defecto inmunitario de las mucosas produciendo una
exposición a varios antígenos ambientales.
 Histología: Suele manifestarse como una GN proliferativa focal o difusa donde se

observa expansión segmentaria e hipercelularidad de la matriz mesangial. En otros
casos puede haber formas agresivas con semilunas. El diagnóstico definitivo sólo
puede hacerse con IF donde se objetiva la tinción mesangial para IgA.
Los niveles séricos de IgA se encuentran elevados en un 50% y los niveles de

complemento suelen ser normales. Recientemente se ha desarrollado una
clasificación histológica (Oxford classification of IgA) según la presencia de:
hipercelularidad mesangial y endocapilar, glomerulosclerosis segmentaria y
fibrosis/atrofia tubular definiendo un score de gravedad de progresión.
 Clínica: En el 40-50% de los casos en el momento del diagnóstico se presenta

como hematuria macroscópica asintomática. Los episodios suelen sobrevenir con
estrecha relación temporal con una infección de vías respiratorias superiores.
Puede desarrollarse IR aguda durante los brotes de hematuria. Otro 30-40% de
los pacientes presentan hematuria microscópica acompañada de HTA. El resto de
los casos se presentan en forma de SN o GN crónica con hematuria, proteinuria e
IR crónica.
En un 5% de los casos uno de los signos de presentación es la HTA maligna. Hoy

día no se considera a esta entidad tan benigna ya que un 20-30% de los casos
desarrolla IR terminal a los 20 años.
Los factores de mal pronóstico son la HTA, la presencia de IR y la proteinuria

persistente, así como el sexo varón y la edad elevada al diagnóstico.
 Tratamiento:
1. Tratamiento conservador: los pacientes deben recibir IECA/ARA II en especial si

son hipertensos o si presentan proteinuria elevada. Los enfermos con
pronóstico desfavorable pueden recibir dosis elevadas de ácidos grasos omega
3-.
2. Tratamiento con inmunosupresores: el tratamiento con prednisona ha sido

objeto de controversia y no hay consenso a la hora de tratar las formas
leves. Está claramente indicado en los casos de SN con lesiones mínimas en
la biopsia (pauta de esteroides similar a la nefropatía de cambios mínimos) o
cuando existe una extensa formación de semilunas debiendo considerarse la
administración de prednisona y/o ciclofosfamida en pauta similar a las GN
extracapilares.
En las formas más agresivas que cursan con IR, HTA y proteinuria se han
publicado estudios que sugieren que los corticoides podrían tener un efecto
beneficioso pero aún no hay evidencia suficiente.

16
1.11. GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR
La GN extracapilar (GNEC) representa el fenómeno estructural más agresivo de las

lesiones causadas por inflamación glomerular. Las GNEC por inmunocomplejos son las
más frecuentes en niños, mientras que en adultos es la GNEC pauciinmunitaria.
 Etiología: Se distinguen 3 tipos:
1. Tipo I o mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular (AMBG)

dirigidos contra el colágeno tipo IV (20%). Su incidencia tiene dos picos, en la
2ª- 3ª década, más frecuente en varones, y a menudo asociada a hemorragia
pulmonar (síndrome de Goodpasture), y en la 6ª-7ª década, en mujeres y
limitada al riñón.
2. Tipo II o medida por inmunocomplejos (40%): presenta manifestaciones

clínicas y analíticas propias de las GN primarias.
3. Tipo III o pauciinmune o GN necrotizante idiopática (40%): constituye el tipo

más frecuente en adultos, sobre todo de edad avanzada.
 Histología: las semilunas son la expresión morfológica de la proliferación de las

células parietales. Las semilunas empiezan siendo epiteliales y acaban siendo
fibrosas. En la tipo I suelen estar en el mismo estadio evolutivo a diferencia de las
del tipo III. En la tipo II el aspecto mediante microscopia óptica depende de la GN
subyacente que se reconoce mejor en los glomérulos intactos. En la tipo III es
frecuente que aparezcan lesiones de vasculitis El patrón de IF permite
diferenciar los tres tipos:
1. Tipo I: tinción lineal de la membrana basal IgG.
2. Tipo II: con depósitos granulares; el patrón y tipo de IG dependen de la GN por

inmunocomplejos subyacente.
3. Tipo III: ausencia o escasez de tinción glomerular para IG.
 Clínica: La forma de presentación suele ser subaguda aunque depende del subtipo.
La GNEC tipo I se caracteriza por instauración rápida de una GN aguda con oliguria
o anuria. Rara vez se presenta de forma más insidiosa. Si el tratamiento no se
instaura de forma rápida el riesgo de progresión a IR terminal es elevado, ya que
incluso con tratamiento agresivo el riesgo de progresión es de un 40%.
El hallazgo de laboratorio más característico es la detección de AMBG en el 90%.
Aunque la tipo III suele presentarse como un deterioro rápidamente progresivo de la

función renal con hematuria, proteinuria e HTA, en algunos pacientes el curso
clínico es más indolente y con menos alteraciones urinarias. Es frecuente observar
fiebre, artralgias y fatiga.
Cerca del 80-90% de los pacientes presentan anticuerpos anticitoplasma de

neutrófilo (ANCA) anti-MPO o anti-PR3. Cuando la enfermedad se asocia a
vasculitis sistémica los pacientes pueden presentar trastornos pulmonares,
cutáneos o multisistémicos simultáneos. Los tres síndromes clínicos principales
asociados con ANCA son: la poliangeitis microscópica, la granulomatosis de
Wegener y el síndrome de Churg-Strauss.

17
El marcador pronóstico principal es el nivel de creatinina al inicio del tratamiento,
así como las características histológicas en cuanto a fibrosis intersticial y tipo de
semiluna. El retraso en el diagnóstico y el inicio del tratamiento aumentan el riesgo
de IR terminal.
 Tratamiento: El tratamiento suele ser similar en las tres empleándose pautas

de prednisona y ciclofosfamida. El tratamiento de inducción debe realizarse con
pulsos de metil-prednisolona (0,5-1 g/día 3 días consecutivos) y
posteriormente prednisona oral (1mg/Kg/día un mes y pauta descendente en 3-4
meses). Simultáneamente debe emplearse ciclofosfamida oral (2 mg/Kg/día) o
intravenosa (ciclos mensuales de 0,5-1 g/m2) en función de los
recuentos leucocitarios. El tratamiento se mantiene 6-12 meses hasta la remisión.
En la fase de mantenimiento, a los 3-6 meses, cambiar a azatioprina (2

mg/Kg/día) o micofenolato (1-2 g/día) en sustitución de ciclofosfamida. En los
pacientes que no abandonan la diálisis el beneficio de mantener la
inmunosupresión más de 12 semanas es escaso y aumenta la toxicidad. Otra
alternativa a la ciclofosfamida puede ser el rituximab (375 mg/m2/4 dosis). En
caso de insuficiencia renal aguda que requiera diálisis se recomienda
plasmaféresis.
En la GNEC tipo I debe instaurarse un tratamiento con plasmaféresis intensiva

reponiendo con albúmina, salvo hemorragia o tras la biopsia, hasta que los niveles
de anticuerpos se vuelvan indetectables. En la tipo III esta técnica aporta
beneficios en los pacientes que requieren diálisis.
Por último, el tratamiento de la GNEC tipo II depende el tipo de GN primaria.

18
2. GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS
2.1. NEFROPATÍA DIABÉTICA
2.1.1. Introducción
La prevalencia de la Nefropatía Diabética (ND) en las poblaciones es cada vez

mayor como consecuencia del alarmante incremento en la incidencia y prevalencia
de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) registrado en las últimas décadas. Para el año
2000 se estimaba que el 2,8% de la población sufría de DM (171 millones de
personas) esperándose que para el 2030 la prevalencia sea del 4,4% de la
población (366 millones). En las poblaciones occidentales la prevalencia de DM2
entre los adultos se estima en un 7 a 8% con una prevalencia que se incrementa al
18% entre los mayores de 60 años de edad.
2.1.2. Fisiopatología de las complicaciones en la Diabetes Mellitus
La situación determinante para la aparición de las diferentes complicaciones en los

diabéticos es la presencia de hiperglucemia crónica, de allí que el mal control
glucémico es el requisito fundamental para que empiece la cascada de eventos
tisulares que terminarán por lesionar los órganos susceptibles.
Los niveles elevados de azúcar extracelular facilitan la modificación estructural de

diversas moléculas tisulares formando los Productos Avanzados de Glicosilación
(AGE’s en la literatura americana), productos que afectan la estructura y función de
la matrix extracelular en distintos tejidos.
La mayoría de células limita el ingreso del azúcar a sus compartimientos

intracelulares por diversos mecanismos, sin embargo, hay 3 grupos celulares
especialmente vulnerables a la aparición de hiperglucemia intracelular en presencia
de hiperglucemia extracelular crónica, estas células son las endoteliales,
mesangiales y las células de Schawn.
Figura 2.1. Tomado de Brownlee.

19
En presencia de hiperglucemia intracelular se produce un mayor flujo de glucosa
por las vías glucolítica y una mayor producción de donantes de electrones (NADH y
FADH2) en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos. El flujo de electrones aumentado
alcanza un punto crítico en el cual se produce una saturación a nivel de la
Coenzima Q que afecta los gradientes de voltaje y facilita la formación del radical
superóxido, el cual inhibe la enzima Gliceraldehido-3-fosfato deshidrogenasa
(GAPDH) produciendo un aumento de los precursores en la vía glucolítica los que
posteriormente se dirigiran por 4 vías metabólicas alternas todas relacionadas con
lesión tisular:
 Flujo incrementado por la vía de los polioles y actividad de la Aldosa

Reductasa (AR). Normalmente la AR tiene poco afinidad por la glucosa,
pero, en presencia de hiperglucemia intracelular, la AR reducirá la glucosa a
sorbitol el cual posteriormente es oxidado a fructosa, proceso en el cual se
consume el cofactor NADPH. La presencia de Sorbitol el cual no difunde
fácilmente a través de las membranas celulares inducirá un efecto osmótico
con edema celular. Con la disminución del NADPH y aumento del NADP se
afecta la capacidad celular de regenerar los niveles de Glutatión reducido el
cual es un importante antioxidante intracelular.
 Aumento en la formación de productos avanzados de la glicosilación

(AGE’s) a nivel intracelular. El Gliceraldehído-3-fosfato que se encuentra
incrementado es el sustrato para la formación de Metilglioxal, este es el
principal precursor intracelular en la formación de Productos Avanzados de
Glicosilación(AGE’s).
 Activación de la Proteina Kinasa C (PKC) inducida por la hiperglicemia.
El mismo Gliceraldehído-3-fosfato se transforma en Diacilglicerol, principal

activador de la vía clásica de la Proteina Kinasa C (PKC). La PKC activa la
Fosfolipasa A2 aumentando la producción de Prostaglandina E2 y de
Tromboxano A2 los cuales modifican la permeabilidad vascular, favorecen
la trombogénesis y modulan la respuesta vascular a la Angiotensina II.
Aumento del flujo por la vía de la hexosamina y posterior modificación de

las proteínas por la N-Acetilglucosamina.
La Fructosa-6-fosfato es convertida enzimáticamente en Glucosamina-6-fosfato y

posteriormente en UDP (uridindifosfato)-N-Acetilglucosamina. Esta última es el
centro de una intensa investigación ya que ha sido asociado tanto con efectos
cardioprotectores como con injuria celular.
A nivel renal, los mecanismos patogénicos anteriormente descritos explican las

alteraciones presentes a nivel de las células endoteliales y mesangiales. La
hiperglucemia además estimula la expresión de renina y angiotensinógeno en las
células mesangiales y tubulares lo que resulta en un aumento en la concentración
local de Angiotensina II (AT II) que induce la expresión de diversas citoquinas y
factores de crecimiento a través de distintas vías autocrinas y paracrinas.
2.1.3. Clasificación y curso clínico de la Nefropatía diabética
Las posibilidades de progresión de la Nefropatía Diabética serán mayores entre

mayor sea el tiempo de padecimiento de la enfermedad, comportándose un poco
distinto para la DM 1 y la DM 2. Existen 5 estadíos de la enfermedad descritos por
Mogensen que se resumen a continuación:

20
 Estadío 1: hipertrofia e hiperfiltración glomerular. Generalmente presente al
momento del diagnóstico en la DM 2 y en los 5 primeros años de evolución
en la DM tipo 1. En este estadío no hay excreción urinaria de albúmina y la
presión arterial es normal. La TFG está 20 – 40% mayor de lo normal y el
tamaño renal puede estar aumentado, esta última característica puede
conservarse hasta etapas avanzadas de la nefropatía.
 Estadío 2: normoalbuminuria. Comienzan a hacerse evidentes alteraciones

estructurales sin repercusión clínica; puede haber microalbuminuria (MA)
pero de manera característica es solo intermitente (p. ej. Inducida por
ejercicio). La Tasa de Filtracion Glomerular (TFG) tiende a normalizarse.
 Estadío 3: nefropatía clínica incipiente (microalbuminuria). La excreción

persistente de albúmina en cantidades entre 30 y 300 mg en 24 horas (20 a
200 mg/minuto) predice un mal pronóstico desde el punto de vista de la
función renal y de morbimortalidad cardiovascular. Hasta el 40% de los
individuos con microalbuminuria (MA) son hipertensos y las cifras de presión
arterial se incrementan sin tratamiento en unos 3mmHg por año mientras la
TFG disminuye paulatinamente. La MA no es detectable en el examen de
orina, puesto que la tirilla utilizada en tal procedimiento solo detecta valores
de albúmina superiores a 30 mg/dL; por ello debe buscarse
específicamente; en la actualidad existen métodos tanto cualitativos como
cuantitativos para su detección en presencia de examen de orina normal.
 Estadío 4: nefropatía establecida o evidente con proteinuria franca. Se

diagnostica cuando hay presencia de proteinuria persistente por encima de
300 mg en 24 horas. La mayoría (80%) cursan con hipertensión arterial y
deterioro progresivo de la TFG, deterioro que depende de la magnitud de la
proteinuria y las cifras de presión arterial. El riesgo de Enfermedad Renal
crónica (ERC) definida como Creatinina mayor de 1.4 mg/dL es cercano al
60% luego de 5 años de proteinuria persistente, tanto en DM1 como en
DM2, siendo la reducción esperada en la depuración de creatinina del orden
de 8 a 12 ml/minuto por año.
 Estadío 5: falla renal. Luego de 25 años en promedio de evolución de la

nefropatía, se hace necesario el inicio de una terapia de reemplazo renal
(diálisis o trasplante); esto suele ocurrir en promedio unos 3 años después
del inicio de la proteinuria nefrótica. El UKPDS-64 (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) claramente mostró que para los diabéticos tipo
2 el riesgo anual de muerte y el de progresión al estadío 4 se igualan en los
pacientes que tienen Microalbuminuria (estadio 3) y en los estadíos
siguientes hay un mayor riesgo anual de muerte que incluso de progresión
de la nefropatía. De los resultados del UKPDS (y de muchos otros reportes)
se puede concluir que las intervenciones a realizar sobre la población
diabética no solo tienen como propósito frenar la progresión de la ND sino
impactar favorablemente en el curso ominoso que las enfermedades
cardiovasculares tienen sobre dicha población.
2.1.4. Aproximación diagnóstica de la Nefropatía Diabética.
La ND es una entidad cuya prevalencia aumenta proporcionalmente al tiempo de

evolución de la DM. La búsqueda de la MA debe iniciarse desde el momento del
diagnóstico en todos los pacientes con DM2, ya que ~ 7% de ellos tendrán MA en
ese momento, ello muy probablemente porque una población importante trascurre
con la enfermedad largo tiempo sin ser diagnosticados; posteriormente se

21
continuara el tamizaje anualmente. En la DM 1 se ha recomendado que el tamizaje
con MA se inicie a los 5 años del diagnóstico, sin embargo, antes de los 5 años la
prevalencia de MA puede alcanzar el 18%, especialmente en pacientes con pobre
control glicémico e hipertensión.
La recomendación actual es solicitar la MA en los pacientes con DM1 al año

después del diagnóstico y si está ausente continuar su búsqueda anualmente
como en los pacientes con DM 2. La búsqueda de MA solo debe hacerse en
presencia de un examen de orina normal (ausencia de proteínas), pero sí en este
se informa presencia de proteínas el paso siguiente sería solicitar proteínas en
orina de 24 horas o una determinación de proteínas/creatinina en muestra aislada
de orina. Un resultado anormal en la prueba de MA debe confirmarse en dos de
tres muestras recolectadas en un período de 3 a 6 meses, esto por la conocida
variación interdiaria de la microalbuminuria y su aparición en condiciones triviales
de la vida (aumento en la actividad física, fiebre, deshidratación, etc.).
La presencia de alteraciones del sedimento urinario en especial hematuria y

leucocituria, ausencia de retinopatía diabética, elevación rápida de azoados y
proteinuria en rango nefrótico de aparición precoz debe orientar hacia otra causa
de nefropatía que puede cursar sola o asociarse a la ND. La historia clínica y
estudios complementarios ayudarán en la decisión de realizar una biopsia renal.
2.1.5. Intervenciones terapéuticas en Nefropatía Diabética
Está más allá del alcance de este capítulo el profundizar en las medidas
terapéuticas orientadas al control metabólico de la DM, sin embargo, vale la pena
resaltar la importancia del control glucémico en la prevención de la aparición de las
complicaciones asociadas a la DM. En cuanto a la Nefropatía Diabética, la base
del tratamiento para evitar la progresión y evitar desenlaces cardiovasculares
adversos es la inhibición del eje renina – angiotensina –aldosterona (RAA).
Prácticamente cada uno de los agentes disponibles en el mercado cuenta con
evidencia en la literatura que respalda su efectividad en el manejo de pacientes con
ND, y se han utilizado en los diversos estadíos de la ND con resultados exitosos en
distintos desenlaces.
Figura 2.2. Estudios clínicos en diferentes fases de la diabetes.
En pacientes normoalbuminuricos en el estudio BENEDICT (Bergamo Nephrologic

Diabetes Complications Trial) el porcentaje de pacientes que progresó a MA en el
grupo placebo, verapamilo, trandolapril y en la combinación (Trandolapril +
Verapamilo) fue de 10%, 11.9%, 6% y 5.7% respectivamente. (diferencia
significativa para el trandolapril y la combinación de los 2 vs. Placebo y verapamilo
como monoterapia). En los grupos que recibieron el iECA (solo o en combinación)
el 5.8% de los pacientes progresan a MA en comparación con el 10.9% de los
pacientes que no recibieron iECA (NNT = 20 pacientes por 3 años). El estudio
ROADMAP (Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention)

22
también muestra a niveles similares de control de presión arterial una menor
aparición de MA en DM 2 con Olmesartan que con Placebo (8,2% vs 9,8%; NNT 60
por 3 años) retrasando la aparición de esta, sin embargo, contrario a lo esperado,
se reportó una mayor frecuencia de mortalidad cardiovascular en el grupo que
recibió Olmesartan.
2.2. NEFROPATÍA LÚPICA
2.2.1. Definición
El Lupus eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de las enfermedades

autoinmunes, afectando cualquier órgano del cuerpo, pero su compromiso renal:
nefritis lúpica (NL), es la mayor manifestación del lupus y se asocia con una alta
morbilidad y progresión a enfermedad renal crónica (ERC).
Se considera que un paciente padece nefropatía lúpica cuando presenta proteinuria

en 24 horas superior a 500mg, sedimento urinario activo o creatinina sérica
superior a 1.5mg/dL
2.2.2. Fisiopatología
La nefropatía lúpica es el ejemplo clásico de una enfermedad mediada por

complejos inmunes. La etiología del LES permanece desconocida pero las
observaciones científicas sugieren influencia genética, hormonal, inmunológica y
medioambiental.
1. Factores Genéticos:
 Alta frecuencia en gemelos monocigotos, entre el 5 al 12% de parientes

con LES pueden padecer la enfermedad.
 Mayor frecuencia de marcadores genéticos como HLA B8, DR2, DR3,

DQW1
 Deficiencia en factores del complemento como C1q, C2
2. Factores Hormonales: Existe evidencia suficiente acerca de la función

inmunoreguladora que tienen en el LES hormonas como estradiol,
prolactina, testosterona, DHEA; afectando su incidencia y severidad. Los
estrógenos, por ejemplo, estimulan timocitos, linfocitos T CD8 y CD4,
macrófagos, interleukina 1, sistema HLA y moléculas de adhesión
endotelial, activando entonces la cascada inflamatoria.
3. Factores Inmunes: son numerosos los defectos inmunes en el LES, su

etiología no es clara y se desconoce si estas alteraciones son primarias o
secundarias, entre las cuales se destacan:
 Disminución en el número de células T citotóxicas y células T supresoras
 Incremento de células T CD4
 Aumento de la vida media de los linfocitos B
 Aumento en niveles de interferón alfa

23
Todos estos defectos promueven la producción de anticuerpos antinucleares
(ANAS) con alteración en la apoptosis y disminución en la eliminación de
restos celulares, a su vez, la fagocitosis de estos fragmentos conlleva a la
estimulación de la respuesta inmune mediada por los autoantígenos de las
células apoptóticas. Su presencia en los riñones puede resultar del depósito
de complejos inmunes circulantes en el plasma, anticuerpos dirigidos contra
antígenos plantados previamente en el riñón ó anticuerpos dirigidos contra
componentes de células nativas de las nefronas.
Gracias al proceso de apoptosis es posible eliminar células envejecidas que

necesitan ser reemplazadas por células nuevas, como resultado de la
apoptosis se generan vesículas en la superficie celular las cuales contienen
resto de material nuclear conocidos con el nombre de nucleosomas; estas
vesículas normalmente deben ser removidas del organismo gracias a la
acción de los macrófagos que las fagocitan, proceso que requiere la
presencia de C1q el cual se fija a la superficie de los restos celulares y es
reconocido por receptores en la superficie de los macrófagos.
Se ha observado que los macrofagos del paciente con LES tienen menor
capacidad de generar el proceso de fagocitosis, además en algunas
poblaciones se ha encontrado una reducción importante en los niveles de
C1q. El exceso de material apoptotico anormalmente acumulado en forma
de vesículas da lugar a estimulación de la respuesta inmune que incluye el
procesamiento del mismo por las células presentadoras de antígeno, la
cuales lo exponen posteriormente en su superficie por intermedio del
complejo de histocompatibilidad mayor a las células T. Estas células T
interactúan luego con las células B y ante la presencia de factores
coestimulantes son estimuladas a proliferar, producir y liberar
autoanticuerpos. Finalmente, se establece la ruptura celular anormal y la
producción de autoanticuerpos dirigidos contra muchos antígenos nucleares
como RNP, Sm, DNA, Ro, La y nucleosomas, pudiéndose encontrarlos
inclusive varios años antes de la presentación clínica del LES.
4. Factores Medio-ambientales:
 Infecciones: virales, tripanosomiasis, TBC
 Radiación ultravioleta: estimula la expresión de ribonucleoproteínas de

superficie y la secreción de IL-1, IL-6, TNF alfa en los keratinocitos.
 Tóxicos: sílice, cigarrillo
2.2.3. Manifestaciones clínicas:
El LES es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta múltiples sistemas: piel,
articulaciones, riñones, pulmones, serosas entre otros órganos; su curso clínico se
caracteriza por exacerbaciones y remisiones crónicas y agudas.
El cuadro clínico más frecuente se manifiesta con síntomas constitucionales

asociados a compromiso cutáneo, musculo-esquelético, hematológico y
serológico.
1. Nefropatía lúpica: el compromiso renal es clínicamente evidente en el 50%

de los casos de LES, pero la mayoría de los pacientes tienen compromiso
subclínico evidenciado en la biopsia renal, pues se desarrolla en los

24
primeros años de la enfermedad, y puede ser detectado de forma temprana
por medio de análisis periódicos del parcial de orina, creatinina sérica y
depuración de creatinina medida en 24 horas. Las principales
manifestaciones son:
 Hipertensión arterial
 Sedimento activo: hematuria, leucocituria, cilindros hemáticos,

leucocitarios y granulosos
 Proteinuria: es el hallazgo más característico de la enfermedad

(80%), en valores superiores a 500mg/24h y dependiendo de su
rango se puede acompañar o no de signos clínicos típicos de
síndrome nefrótico. En algunas series se ha reportado que el 100%
de los pacientes tiene proteinuria, con clínica de síndrome nefrótico
en el 45 a 65% de los mismos.
 Hematuria microscópica: se detecta en el 80% de los pacientes

durante el curso de la enfermedad, pero la hematuria macroscópica
es muy rara. La hipertensión arterial es frecuente cuando se presenta
nefritis lúpica severa, la cual comúnmente se acompaña de una
reducción en la tasa de filtración glomerular; pueden presentarse
otras manifestaciones asociadas a variedades tubulares de LES
como son la acidosis tubular renal hiper o hipopotasemica.
 Hiperazoemia: la elevación de nitrogenados se observa

principalmente en los cuadros severos y de rápida instauración con
disminución del filtrado glomerular.
Tabla 2.1. Manifestaciones clínicas del Lupus Eritematoso Sistémico
Tabla 2.1. Manifestaciones clínicas del Lupus Eritematoso Sistémico

Sistema Hallazgos
Síntomas Astenia, adinamia, mialgias, pérdida/ ganancia de peso,
constitucionales fiebre primaria o secundaria (procesos infecciosos
sobreagregados).
Piel Foto sensibilidad, eritema malar en “alas de mariposa”,
lesiones discoides, alopecia, úlceras orales y nasales no
dolorosas, fenómeno de Raynaud
Cardiovascular Endocarditis verrugosa o fibrinosa (Libman Sacks),
predisposición a enfermedad coronaria
Pulmonar Neumonitis, hemorragia alveolar, derrame pleural,
hipertensión pulmonar
Neurológico Convulsiones, psicosis, cefalea, neuropatías, alteraciones
cognitivas
Hematológico Anemia normocítica, normocrómica, ocasionalmente
hemolítica; leucopenia, trombocitopenia, aumento de
velocidad de sedimentación (VSG), aumento de eventos
tromboembólicos en presencia de síndrome
antifosfolípidos.
Inmunológico VRDL levemente reactivo, ANA’s, AntiDNA de doble
cadena, AntiSm, AntiRo, AntiLa, AntiRNP.
Musculoesquelétic Artritis migratoria y simétrica con predominio en manos con
o compromiso de articulaciones metacarpofalángicas
Serosas Pleuritis, pericarditis, peritonitis

25
2.2.4. Diagnóstico de nefritis lúpica:
1. Diagnóstico de laboratorio:
 Serología: anticuerpos antinucleares (ANAs), anticuerpos DNA de doble

cadena (dsDNA) y al antígeno Smith (Sm), los cuales se asocian con
actividad lúpica.
 Hipocomplementemia: niveles bajos de C3, C4 y complemento

hemolítico total (CH 50).
 Función renal: elevación de la creatinina, proteinuria > 500mg/dL,

sedimento urinario activo
 Nefritis tubulointersticial lúpica aislada: acidosis metabólica

hiperpotasémica con azoados normales y sedimento urinario con leve
leucocituria y hematuria, con evidencia de infiltrados tubulointersticiales y
daño de la membrana basal tubular acompañado o no de depósitos
inmunes a lo largo de la membrana basal tubular.
 Enfermedad vascular lúpica: en estos pacientes predomina la

hipertension arterial y elevación de azoados acompañados de un
sedimento urinario relativamente benigno, en ellos predomina las
lesiones vasculares; histológicamente se observan depósitos inmunes
subendoteliales, necrosis fibrinoide, estrechamiento de la luz vascular y
ausencia de infiltrado inflamatorio.
2. Estudios complementarios
 Radiografía de tórax: derrame pleural, neumonitis
 Electrocardiograma: ondas T picudas, compatible con pericarditis

 Ecocardiograma: derrame pericárdico
 Ecografía renal: tamaño normal o disminuido
3. Diagnóstico histológico:
La biopsia renal es el único método disponible para un adecuado

diagnóstico y clasificación de la nefropatía lúpica, identificando los
pacientes de alto riesgo para progresión de la enfermedad, determinando su
pronóstico. La biopsia renal es importante para poder establecer la
severidad del compromiso renal del paciente, y por lo tanto su pronóstico,
de ahí que idealmente todo paciente con anormalidades en los azoados o
en el examen de orina debe ser sometido a biopsia renal, las indicaciones
precisas para la realización de biopsia renal son:
 Diagnóstico reciente
 Paciente con insuficiencia renal aguda, glomérulo nefritis

rápidamente progresiva con LES clínica y serológicamente activo
 Sospecha de compromiso vascular aislado

26
 Sospecha de nefritis intersticial lúpica aguda aislada
 Lupus latente (Manifestaciones clínicas de actividad lúpica con

serología negativa)
 Otras nefropatías asociadas a LES
Las clasificaciones iniciales histológicas de la nefropatía lúpica fueron

llevadas a cabo por los hallazgos en microscopia de luz, y posteriormente la
organización mundial de la salud (WHO) en 1974 estableció 5 clases de
acuerdo a los hallazgos por microscopia de luz, inmunofluorescencia y
microscopia electrónica, agregándose un sexto componente principalmente
por recomendaciones internacionales dirigidas hacia niños (International
Study of Kidney Diseases in Children 1982).
2.2.5. Pronostico:
Existen algunas poblaciones con nefropatía lúpica en quienes el pronóstico es

desfavorable:
 Afro descendientes
 Pobre nivel socioeconómico
 Mala adherencia al tratamiento medicamentoso
 Elevada creatinina al diagnóstico de la enfermedad con sedimento urinario

nefrítico
 Hipertensión arterial mal controlada
 Ausencia de respuesta terapéutica a un esquema inductor de

inmunosupresión clásica.
 Biopsia renal que muestre Clase IV de nefropatía lúpica acompañada de

altos índices de actividad y de cronicidad.
 Sexo masculino
 Extremos de edad
 Anticuerpos antifosfolípidos y síndrome antifosfolípido.
La sobre vida de los pacientes con nefropatía LÚPICA en décadas anteriores a 2

años era de menos del 10%, pero gracias a los tratamiento actuales se ha
modificado significativamente lográndose sobre vidas a 5 años en más del 90% de
los pacientes, siendo las principales casusas de muerte actividad lúpica
(compromiso neurológico, renal o cardiovascular), infección secundaria a
inmunosupresión, estadios finales de la enfermedad (enfermedad renal en estadio
terminal), complicaciones secundarias al tratamiento (infección y enfermedad
coronaria), linfoma no Hodgkin y cáncer de pulmón.

27
2.2.6. Tratamiento
La terapia de la nefropatía lúpica tiene varios propósitos: inducir remisión de la

enfermedad, sostener la remisión, prevenir las recaídas y disminuir el riesgo de
progresar hacia ERC estadío avanzado, por medio del control de los signos clínicos
y serológicos de la enfermedad (resolución de hematuria y leucocituria,
disminución o estabilización de niveles de creatinina, reducción de proteinuria).
Criterios de resolución.
 Resolución parcial (RP): disminución de la proteinuria en un 50% con

estabilización de la función renal.
 Resolución completa (RC): obtener una función renal normal con una
reducción de la proteinuria a un valor menor de 500 mg/24 horas
acompañada de un sedimento urinario normal.
 Nefropatía lúpica refractaria: ausencia de respuesta a la terapia clásica

inductora (que incluya esteroide asociado a citostatico), más frecuente en
pacientes con factores de mal pronóstico.
Se considera que con los esquemas actuales terapéuticos se calcula que el 80%
de los pacientes pueden lograr algún tipo de remisión mientras que el otro 20%
progresan hacia ERC estadío avanzado.
El tratamiento de la nefropatía lúpica debe de ser dirigido idealmente con base en

los hallazgos histológicos y principalmente detallando el grado de proliferación
celular que se encuentra a nivel glomerular y tubular.
Sin embargo los hallazgos clínicos y de laboratorio pueden también orientar al

médico hacia la terapia inicial a seguir, puesto que la detección de alteración en
los azoados acompañada de un sedimento urinario activo (telescopado) implica
que muy probablemente el paciente este cursando con una variedad proliferativa
(clase III, IV), mientras que azoados normales asociados a proteinuria sugieren
variedades de bajo riesgo o no proliferativas (clase I, II o V respectivamente); por
otro lado un sedimento urinario acompañado de azoados elevados y ecografía
renal con aumento en la ecogenicidad sugieren una clase VI.
1. NEFROPATÍA CLASE I-II
Los pacientes ubicados en esta clasificación tienen buen pronóstico renal,

es común recomendar en ellos evitar terapias dirigidas al compromiso renal,
y enfocarse en el manejo del compromiso sistémico; una excepción la
constituye el grupo de pacientes con podocitopatía LÚPICA o enfermedad
de cambios mínimos, quienes responden muy bien a un corto curso de altas
dosis de esteroides.
2. NEFROPATÍA CLASE III-IV
El propósito inicial de la terapia de inducción en pacientes con variedades

proliferativas (clase III y IV) es controlar la actividad inmunológica que se
encuentra anormalmente exagerada en estos pacientes, siendo necesario la
utilización de inmunomoduladores y antiinflamatorios de acción rápida,
siendo los corticoesteroides los medicamentos de elección.

28
Esquemas terapéuticos de inducción:
Metil-prednisolona: en pulsos intravenosos de 30 mg/kg para una dosis

máxima de 1 gr diario por 3 días, continuándose con Prednisona a una
dosis de 1 -2 mg/kg/ día Vía Oral (VO). Diversos estudios han demostrado
en seguimientos a largo plazo que cuando el cortico esteroide se administra
solo, durante las primeras semanas de la inducción, se presenta una
evolución desfavorable a largo plazo; por lo tanto es ideal que en la
inducción el esteroide se acompañe por un segundo medicamento, que
puede ser un citostatico. (antiproliferativo) del tipo de la Ciclofosfamida,
Azatioprina o Micofenolato. La elección del mismo depende de muchos
factores, pero evaluar los hallazgos de laboratorio o el grado de
proliferación en la biopsia renal permite argumentar a favor de alguno de
ellos. Cuando la proliferación es leve a moderada se puede hacer inducción
con azatioprina o Micofenolato, pero cuando la proliferación es severa lo
ideal es utilizar ciclofosfamida en forma oral o intravenosa (IV). La
administración oral de ciclofosfamida tiene el inconveniente de efectos
tóxicos, principalmente cistitis hemorrágica, falla ovárica, infecciones y
neoplasias a largo plazo, de ahí que la recomendación es usarla en forma
IV, bien sea a dosis de 500 mg a un 1 gr por mt2 cada mes, por 6 meses
(Esquema NIH), o 500mg IV cada 15 días por 6 dosis (Eurolupus). Diversos
estudios han demostrado que el Micofenolato administrado a una dosis de 2
– 3 gr por vía oral puede inducir remisiones semejantes a la ciclofosfamida,
por lo cual puede ser una opción a considerar, aunque en caso de no
obtenerse una respuesta satisfactoria rápidamente el paciente debe de ser
cambiado a ciclofosfamida. Se debe resaltar que algunas poblaciones se
benefician más de un citostatico que otras. Los afrodescendientes tienden a
obtener poca respuesta a la ciclofosfamida, siendo en ellos la primera
opción a considerar el Micofenolato; las mujeres jóvenes en riesgo de falla
ovárica se pueden beneficiar de 2 alternativas: ciclofosfamida a dosis bajas
de 500 mg IV cada 15 días u optar por utilizar Micofenolato.
Esquemas terapéuticos de mantenimiento:
 Para la terapia de mantenimiento durante muchos años se

recomendó la utilización de pulsos de ciclofosfamida intravenosos a
dosis de 500 mg a 1 gramo /mt2 cada 3 meses, obteniéndose
resultados muy aceptables, pero se observó que el perfil de toxicidad
de este esquema a largo plazo lo hace poco aceptable actualmente.
 Últimamente se considera que la azatioprina es el medicamento de

elección para sostener la remisión a una dosis de 1-2 mg/kg/día; el
Micofenolato a dosis de 1 gramo cada 12 horas no ha podido
demostrar que sea superior para lograr este objetivo.
3. NEFROPATÍA CLASE V
Un grupo especial de pacientes lo constituyen los que tienen nefropatía

lúpica membranosa (clase V), en los cuales si la proteinuria está en rango
subnefrotico se tratan hacia su compromiso sistémico asociado a IECAS o
ARAII, pero si la proteinuria es nefrótica requerirán una combinación de
Prednisona con citostatico (ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato) y en
caso de no obtenerse una respuesta adecuada en 3 meses de inmediato
administrar un inhibidor de calcineurin como la Ciclosporina o Tacrolimus.

29
4. NEFROPATÍA CLASE VI. En pacientes con clase VI la terapia
inmunosupresora agresiva es innecesaria, puesto que la insuficiencia renal
crónica (IRC) per se es un estado de inmunosupresion, lo cual lleva a los
pacientes a inactivacion inmunológica (lupus quemado). En este grupo de
pacientes la terapia está dirigida a enlentecer la progresión de la IRC, y
preparar al paciente para un futuro trasplante renal o terapia dialitica. Los
IECAS resultan muy útiles en este momento, y evidencia reciente se ha
documentado su capacidad de retrasar el compromiso renal en LES,
probablemente por bloquear el componente inflamatorio del sistema renina-
angiotensina-aldosterona que acompaña al LES.
5. NEFROPATÍA LÚPICA REFRACTARIA
Para ellos existen algunas opciones que tienen como blanco la célula
plasmática, célula B o la interacción entre la célula B y el linfocito T y sus
coestimuladores, o las citoquinas liberadas por el linfocito T (ver: Algoritmo
terapéutico). Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el antígeno CD 20
del linfocito B es el esquema más recomendado, para ello se cuenta con 2
anticuerpos monoclonales que son el Rituximab y el Ocrelizumab. Estos
anticuerpos tienen la capacidad de reconocer linfocitos B maduros
induciendo su muerte y eliminándolos de la sangre periférica por 6 a 8
meses. Otras alternativas son la utilización de inhibidores de calcineurina
como Ciclosporina y Tacrolimus, inmunoglobulina o Gammaglobulina
intravenosa (principalmente en pacientes con infecciosas asociadas),
plasmaferesis e inmunoabsorcion (removiendo inmunoglobulinas y
complejos inmunes circulantes) y anticuerpos contra el Factor de Necrosis
tumoral alfa (Infliximab). Finalmente algunas terapias inmunoablativas
seguidas de trasplante autólogo de células hematopoyéticas ha demostrado
en unos pocos estudios remisiones clínicas en el 65% de los pacientes con
formas refractarias.
6. NUEVAS TERAPIAS
Belimumab: es un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la actividad

biológica de la forma soluble del factor de sobrevida de los linfocitos T,
recibiendo aprobación por la FDA para el manejo de paciente con actividad
lúpica en tratamiento estándar con AINES, glucocorticoides o
inmunosupresores.
Atacicept: es un proteína de fusión recombinante comprendida por una

porción del activador y modulador transmembrana de calcio y una cadena
de inmunoglobulina (TACI-Ig), con capacidad de disminuir la sobrevida de
los linfocitos B, sin embargo, en un estudio se encontró una alta incidencia
de infecciones cuando se combinaba con Micofenolato en el manejo de
nefritis lúpica.
Epratuzumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado que se una a la

superficie de los linfocitos B CD22 (+), el cual ha sido utilizado en el manejo
de Linfoma no Hodgkin, su infusión IV ha conllevado a una reducción del
número de células B circulantes que persiste por varias semanas,
actualmente se encuentra en estudios Fase II

30
2.3. VASCULITIS RENAL
2.3.1. Introducción
Existe un amplio número de vasculitis sistémicas y locales que afectan el árbol

vascular renal y aunque el mecanismo subyacente puede variar significativamente,
todas las enfermedades vasculares del riñón comparten una característica
importante: causan grados variables de obstrucción al flujo sanguíneo con 2
respuestas adaptativas inmediatas: elevación en la presión arterial y reducción en
la tasa de filtración glomerular (Tabla 2.2).
Este capítulo resume las principales enfermedades vasculares del riñón

categorizándolas de acuerdo al tamaño del vaso comprometido y haciendo énfasis
en las vasculitis de pequeños vasos que son las que más frecuentemente
comprometen el riñón. (Tabla 2.3)

31
Tabla 2.2. Clasificación enfermedades vasculares sistémicas con compromiso
renal
Tabla 2.3. Compromiso renal en Vasculitis
* GN= glomerulonefritis, HTA= Hipertensión arterial, IRC= insuficiencia renal

crónica, PAN= poliarteritis nodosa, PAM= poliangeítis microscópica
2.3.2. Enfermedad de grandes vasos
1. ENFERMEDAD DE TAKAYASU
La arteritis de Takayasu es una arteritis inflamatoria que involucra la aorta y

sus ramas; principalmente afecta la aorta ascendente y sus ramas carótida,
subclavia y axilar. El compromiso de las ramas inferiores como la arteria
renal principal ocurre en la medida en que la enfermedad progresa. Es una
enfermedad con predilección por género femenino en relación 9:1 con edad
usual de presentación entre los 10 y 40 años. La patogénesis de esta
entidad continua siendo desconocida siendo muy probable que involucre
una combinación de factores ambientales y del hospedero como factores
genéticos relacionados con HLA B52 (1).
Histológicamente tiene una fase inflamatoria aguda y una fase fibrótica

crónica. En la fase aguda los cambios ocurren en las 3 capas de la arteria
con proliferación de células musculares lisas y deposito de
mucopolisacaridos en la íntima; infiltración de la media por linfocitos y
células gigantes e inflamación en la adventicia, caracterizada por infiltración
de células T, células B y células dendríticas. La fase crónica está marcada
por fibrosis y destrucción de la arquitectura de los vasos (2).
Compromiso Renal:
El compromiso renal usualmente es por estenosis de arteria renal que lleva a

infarto renal en 65-75% de los pacientes (2), se encuentra Hipertensión
Arterial (HTA) en 33-76% de los pacientes no siempre relacionada con
estenosis de arteria renal.

32
La enfermedad glomerular es infrecuente existiendo reportes de caso con
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis proliferativa
extracapilar y membranoproliferativa. Existen algunos reportes de caso de
síndrome nefrótico en asociación con amiloidosis. El compromiso renal
puede llevar a insuficiencia renal, aunque esta no es de las causas
principales de mortalidad en los pacientes con arteritis de Takayasu.
Diagnóstico:
El cuadro clínico típico lo constituye la presentación de hipertensión arterial

no controlada. Los pulsos disminuidos o ausentes se encuentran en 84-
96% de los pacientes junto con claudicación y discrepancia en presión
arterial. Los soplos vasculares, a menudo múltiples, están presentes 80-
94% de los pacientes.
Se encuentra insuficiencia aórtica en el 25% de los pacientes como

resultado de la dilatación de la aorta ascendente (1). Para el diagnóstico de
arteritis de Takayasu existen los criterios del Colegio Americano de
Reumatología donde se deben cumplir mínimo 3 de 6 de los criterios para
hace el diagnóstico: edad menor a 40 años, claudicación de extremidades,
disminución de pulsos braquiales, diferencia de presión arterial sistólica
mayor a 10mmHg en miembros superiores, soplo en arteria subclavia o
carótida y anormalidades en la arteriografía.
Tratamiento: Consiste en antihipertensivos, terapia inmunosupresora y

bypass quirúrgico de las lesiones estenóticas arteriales severas. La mayoría
de los agentes antihipertensivos son útiles aunque el uso de IECA/ ARA II
debe ser estrictamente monitorizado por el potencial de cambios abruptos
en la Tasa de Filtración Glomerular (TFG).
Los esteroides son la primera línea de inmunosupresión logrando en 50% de

los pacientes remisión. Dosis inicial 1mg/kg/ día de prednisolona o su
equivalente. De segunda línea está el tratamiento con metotrexate a dosis
de 5 a 20mg semanales con tasa de éxito cercana al 50%. Opcionales el
uso de azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato.
La corrección quirúrgica de la estenosis arterial está indicada para pacientes

con estenosis critica de arteria renal e hipertensión, claudicación de
extremidades, enfermedad cerebrovascular, isquemia esplacnica,
insuficiencia aortica o enfermedad coronaria.
La intervención quirúrgica debe hacerse durante fase de remisión,

usualmente después de terapia inmunosupresora.
2. ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
En el DIAGNÓSTICO diferencial de la enfermedad de Takayasu debe

mencionarse la arteritis de células gigantes que si bien pueden resultan
indiferenciables a la histopatología, el contexto clínico es disímil ya que esta
última afecta principalmente la carótida externa y sus ramas, y el
compromiso de la arteria renal es extremadamente raro. Suele presentarse
en personas mayores de 50 años.

33
2.3.3. Enfermedad de medianos vasos
Las enfermedades que afectan las arterias y venas de mediano calibre del riñón
son raras. Hay 2 tipos de vasculitis sistémicas que infrecuentemente afectan el
riñón y son la poliarteritis nodosa y la enfermedad de Kawasaki.
1. POLIARTERITIS NODOSA (PAN)
Inicialmente descrita por Kussmaul y Maier en 1866, es una vasculitis arterial

sistémica que se define por 3 criterios: 1. Vasculitis necrotizante de arterias
medianas y pequeñas (en riñón las interlobares, arcuatas e interlobulillares);
2. Preservación de los vasos más pequeños como arteriolas, capilares y
vénulas y 3. No tener asociación con glomerulopatía primaria ni secundaria
(5). Es una entidad rara, la forma primaria afecta 2 a 9 personas/ millón de
habitantes, aunque tasas de incidencia anual tan altas como 77 casos por
millón han sido reportadas en áreas endémicas para infección por virus
hepatitis B (VHB). En la forma primaria idiopática no hay predilección
étnica, racial ni de género. La incidencia más alta se presenta entre los 40 y
60 años de edad.
La patogénesis no es clara, parece haber una asociación con la infección

por VHB como una forma de complicación relacionada con el depósito de
complejos inmunes. Histológicamente puede haber lesiones en diferentes
estados evolutivos: agudas y crónicas. En la fase activa hay necrosis
fibrinoide segmentaria con infiltración leucocitaria en todo el espesor de la
pared; en fases iniciales los neutrófilos son las células predominantes y
frecuentemente se observa leucocitoclasia (fragmentación de neutrófilos en
la pared del vaso). La necrosis compromete inicialmente la porción interna
de la pared arterial, pero puede hacerse transmural. Característicamente
afecta a tramos no continuos, dejando muchos otros respetados. Cuando la
necrosis segmentaria es transmural puede extenderse al tejido perivascular
con formación de aneurismas. La arteritis de la PAN es irregular en su
distribución, muestra predilección por afectar las bifurcaciones. Las lesiones
agudas evolucionan hacia la esclerosis con fibrosis de la pared arterial,
organización del tejido lesionado y trombosis con obstrucción del vaso
afectado, lo que puede llevar a disminución de la luz e hipertensión arterial
sistémica (2). A nivel glomerular no se suelen observar cambios excepto por
colapso isquémico del penacho glomerular e hiperplasia del aparato
yuxtaglomerular. Los cambios tubulointersticiales consisten en inflamación
intersticial y tubulitis.
Clínicamente la PAN se presenta en forma insidiosa, con síntomas

constitucionales como fiebre, pérdida de peso, malestar y anorexia que
evolucionan en semanas a meses. Puede presentarse artralgias sin artritis
en rodillas, tobillos, codos y cadera. Los hallazgos más sugestivos son
livedo reticularis, nódulos dérmicos o ulceraciones, isquemia digital, todos
los cuales son secuelas de la arteritis y el flujo sanguíneo desordenado en
esos vasos de mediano calibre. El compromiso renal en la PAN típicamente
lleva a HTA y en casos de extenso compromiso puede llevar a insuficiencia
renal. El diagnóstico de PAN se hace mediante la demostración de las
lesiones características en las arterias. La biopsia de un nódulo cutáneo es
preferible dado su relativa mejor accesibilidad, pero tales nódulos son poco
frecuentes. Los test serológicos no son diagnósticos en PAN, pero bajos
títulos de factor reumatoideo y ANAS pueden estar presentes. PAN
secundaria a hepatitis B se asocia con hipocomplementemia, puede tener

34
títulos positivos de ANCAS p y c por inmunofluorescencia pero mediante
estudios de ELISA contra PR3 (proteinasa 3) y MPO (mieloperoxidasa) son
negativos.
Compromiso renal: Ocurre en 63-76% de los pacientes con PAN aunque

estas tasas de incidencia no distinguen entre PAN-clasica y poliangeitis
microscópica, por lo que puede que el verdadero compromiso en la PAN
clásica sea mucho menor. Puede encontrarse hematuria hasta en 88% de
los pacientes (2). El mecanismo principal de daño renal es la isquemia renal
que en casos severos lleva a infarto renal. Clínicamente puede manifestarse
por dolor lumbar, hematuria macro o microscópica, proteinuria moderada,
insuficiencia renal lentamente progresiva (30% casos) e hipertensión arterial
(2). Durante la fase aguda de la enfermedad puede haber oliguria o anuria
aunque es muy raro que se presente con falla renal aguda. Menos frecuente
es la aparición de hematomas perirrenales secundarios a la ruptura de
aneurismas de arteria renal. Con menor frecuencia se han reportado casos
de ruptura renal espontánea, necrosis papilar por compromiso de arteria
caliceal y disección de arteria renal bilateral. La hipertensión arterial es
común aunque su frecuencia varía entre 25-71% según los reportes y es
usualmente mediada por el sistema renina angiotensina con
hiperaldosteronismo secundario concomitante. Los estudios de
inmunohistoquimica han mostrado hiperplasia de las células productoras de
renina en las áreas isquémicas de la corteza renal así como alteraciones en
su distribución.
El promedio de supervivencia ha cambiado con el uso de tratamientos

inmunosupresores con una tasa de sobrevida a 5 años sin tratamiento del
10% vs 55-76% para los pacientes tratados con corticoides y 64-80% para
aquellos tratados con corticosteroides asociados a otros inmunosupresores
(2). Sin tratamiento, los pacientes con PAN tienen mal pronóstico dado el
riesgo de isquemia de múltiples órganos; las principales causas de
mortalidad son falla renal, isquemia mesentérica y accidentes
cerebrovasculares. El tratamiento con corticosteroides y agentes citotóxicos
son el principio del tratamiento. Aproximadamente 50% de los pacientes
con forma primaria idiopática logran remisión con altas dosis de esteroides
(prednisolona 1mg/kg/día por 3 -6 meses).
La ciclofosfamida (Intravenosa (IV) 600 miligramos/mt2/mes u oral 2mg/kg/

dia) por 1 año se usa en pacientes que no responden a corticosteroides, o
en pacientes en riesgo de serias complicaciones (signos gastrointestinales
incluyendo sangrado, perforación, infarto o pancreatitis; insuficiencia renal,
proteinuria, compromiso de SNC o compromiso cardíaco también son
indicadores de administración de citotoxicos.
2. ENFERMEDAD DE KAWASAKI
La enfermedad de Kawasaki es otra vasculitis sistémica de vasos de

mediano calibre con compromiso renal variable infrecuente. Inicialmente
descrita en 1967 como síndrome cutáneo linfonodular, típicamente afecta
niños y adultos jóvenes causando principalmente manifestaciones cutáneas,
fiebre y arteritis coronaria. Entre 5-25% de los pacientes presentan
compromiso de la arteria renal principal pero es muy raro el compromiso por
disfunción renal. Dentro de las manifestaciones renales se encuentra piuria
(leucocituria) estéril, nefritis intersticial y proteinuria.

35
2.3.4. Enfermedad de pequeño vaso
Corresponde a la forma más frecuente de vasculitis renal. Histológicamente tienen

en común la presencia de necrosis fibrinoide segmentaria de la pared arterial,
arteriolar, de capilares y vénulas. Las lesiones crónicas se caracterizan por
medias-lunas fibrosas y nefritis intersticial crónica por inflamación de vasos rectos
medulares. En la microscopia de luz comparten la presencia de lesiones
necrotizantes segmentarias y glomerulonefritis proliferativa extracapilar.
La inmunofluorescencia permite distinguir entre vasculitis pauciinmune (asociada a

ANCAs con escasos depósitos de inmunoglobulinas o complemento),
glomerulonefritis por anticuerpos anti membrana basal glomerular (IgG lineal en
paredes de capilares glomerulares y tubulares) y vasculitis por depósito de
inmunocomplejos.
1. Vasculitis asociada a ancas
Es la vasculitis de pequeño vaso más común del adulto; incluye 3 formas

principales que son: Granulomatosis de Wegener, Poliangitis microscópica y
Síndrome de Churg Strauss.
En cuanto al papel patogénico de los ANCAs (anticuerpos contra el

citoplasma de los neutrófilos) en la vasculitis sistémica y renal, Jennette J C
y Falk R J plantearon la hipótesis que los individuos que desarrollan
expresión de ANCAs (por una diátesis o predisposición a enfermedad
autoinmune) eran susceptibles de presentar enfermedad vasculítica si
ocurría la siguiente secuencia de eventos: un evento intercurrente
generalmente infección viral, seguido del reclutamiento de neutrófilos por
presencia de citokinas proinflamatorias (como IL-1, FNT฀ ), incremento en la
expresión en la superficie de los neutrófilos de antígenos fijadores de ANCA
(mieloperoxida, peroxidasa 3), interaccion de estos antígenos con ANCAs,
activación de los neutrófilos con expresión de moléculas de adhesión y
posterior adherencia a la superficie endotelial de los vasos o del glomérulo y
liberación de mediadores de inflamación con daño celular endotelial por
radicales libres tóxicos de oxígeno y enzimas líticas.
La apariencia histológica de las vasculitis asociadas a ANCA es infiltración

leucocitoclastica de arteriolas, capilares y vénulas; puede además
encontrarse necrosis fibrinoide de la capa muscular con extensión al tejido
perivascular, la cual es indistinguible de la vista en otras formas de
vasculitis; el tipo y la localización del vaso comprometido puede ayudar a
identificar la enfermedad específica. La angitis leucocitoclástica de los
vasos dérmicos lleva a las manifestaciones cutáneas más comunes como
las lesiones purpúricas elevadas que tienden a formarse en miembros
inferiores distales a las rodillas. La angitis de vasos que suplen nervios
periféricos puede llevar a mononeuritis múltiple. El compromiso renal
típicamente lleva a glomerulopatía con subsecuente hematuria y proteinuria.
A pesar de los altos niveles de complejos inmunes circulantes en estas
enfermedades, los estudios de inmunofluorescencia muestran pocos o
ningún depósito inmune (pauciinmune del Ingles pauci, Latin paucus=
poco).
El DIAGNÓSTICO es guiado por tests serológicos: aproximadamente 80% de

los pacientes con granulomatosis de Wegener tienen títulos elevados de
ANCA-c, mientras que el 80% de los pacientes con poliangeitis

36
microscópica tiene títulos elevados para ANCA-p. Cerca de un 10% de los
pacientes con presentación clínica típica para vasculitis asociada a ANCA
pueden tener títulos negativos o en bajas diluciones. ANCAS (ANCA-c o
ANCA-PR3 y ANCA-p o ANCA-MPO). La intervención farmacológica
temprana oportuna preferiblemente cuando la creatinina sérica está por
debajo de 4mg/dl con corticosteroides y ciclofosfamida puede producir
remisión en cerca del 75% de los pacientes y mejoría hasta en el 90%. En el
tratamiento general de la vasculitis renal de pequeño vaso , una revisión
sistemática del año 2010 mostro que en la inducción de remisión, el uso de
plasmaféresis como terapia adjunta confiere beneficio en los pacientes que
debutan como glomerulonefritis rápidamente progresiva al reducir el riesgo
de insuficiencia renal crónica (IRC) a 12 meses del diagnóstico. En cuanto
al uso de ciclofosfamida para inducción de remisión mostro de forma no
conclusiva que aunque el tratamiento con pulsos es equivalente al
tratamiento continuo en cuanto a inducción de remisión, el uso de pulsos se
asocia con mayor tasa de recaída subsecuente. El régimen óptimo de
ciclofosfamida para inducción de remisión aún no está claro. Al comparar
rituximab versus ciclfosfamida para inducción de remisión, los estudios
RITUXVAS y RAVE mostraron que rituximab es equivalente a ciclofosfamida
y que el perfil de eventos adversos tiene frecuencia similar de presentación.
No existen estudios conclusivos en cuanto al uso de micofenolato mofetil en
inducción de remisión.
En la terapia de mantenimiento el uso de azatioprina es equivalente al uso

de ciclofosfamida con número similar de recaídas, menor tasa de
leucopenia y número similar de infecciones. En pacientes intolerantes a
azatioprina se sugiere el uso de leflunomide o metotrexate como terapia de
mantenimiento apropiada sin tener aún estudios bien diseñados al respecto.
Granulomatosis de Wegener (GW): es una enfermedad de etiología

desconocida caracterizada por inflamación granulomatosa necrotizante del
tracto respiratorio superior e inferior, vasculitis sistémica de pequeños vasos
y glomerulonefritis necrotizante. La incidencia anual es 0.5-8.5 casos/millón
de habitantes y la prevalencia ha sido estimada en 3/100000. Afecta
hombres y mujeres con igual frecuencia y el promedio de edad al
diagnóstico es 40-45 años. Clínicamente la enfermedad tiene un amplio
espectro con manifestaciones por sinusitis, otitis media, pérdida auditiva,
estenosis subglótica o con manifestaciones rápidamente severas como
síndrome pulmón riñón manifestada como hemorragia alveolar debida a
capilaritis pulmonar y falla renal por glomerulonefritis rápidamente
progresiva. Se encuentra fiebre en 25-34% de los pacientes, pérdida de
peso en 15%. El compromiso pulmonar está presente 80-95% y el
compromiso renal en el 77-85%.
Compromiso renal: de acuerdo a la presencia o ausencia de enfermedad

renal, la granulomatosis de Wegener se clasifica en su forma clásica o renal
y limitada o no renal. Inicialmente se presenta como anormalidades
asintomáticas en biopsia renal, precediendo generalmente a las
manifestaciones extrarrenales. En casi todos los casos el compromiso renal
se manifiesta como glomerulonefritis de severidad variable, aunque
generalmente la enfermedad renal constituye una glomerulonefrtitis
proliferativa extracapilar necrotizante pauciinmune Una minoría de pacientes
(8%) tienen vasculitis de vasos renales usualmente de arterias interlobulares,
vasa recta medular o ramas de las arterias arcuatas. La llamada
glomerulonefritis granulomatosa caracterizada por la presencia de una zona

37
periglomerular de macrófagos con o sin células gigantes multinucleadas, se
encuentra en un mínimo porcentaje de pacientes con GW.
Diagnóstico: requiere la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio e

histológicos. El 90% de los pacientes con GW activa van a tener títulos
elevados de ANCAs (75-80% c-ANCAs y 10-15% p-ANCAs). En contraste,
en las formas limitadas de la enfermedad, hasta el 40% pueden tener títulos
ANCAs negativos (2). La especificidad de c-ANCA para GW varía entre 88-
100% y la sensibilidad entre 34-92% promedio 66%. Los títulos de ANCA
pueden ser útiles como marcador de monitoreo de la enfermedad aunque
esto es controversial. Varios estudios han reportado que los títulos están
elevados en la forma activa o en las recaídas
Pronóstico: inicialmente se consideraba de mal pronóstico con mortalidad a

2 años de 80%, pero con el advenimiento del tratamiento con
corticosteroides el pronóstico ha mejorado; con la introducción del manejo
inmunosupresor especialmente ciclofosfamida el 91% de los pacientes
logran mejoría parcial, el 75% logran remisión completa. Las recaídas
ocurren en 20- 46%. La insuficiencia renal crónica aparece en 42% de los
pacientes, 10-20%% de los cuales requieren diálisis. La mortalidad global
es 3.8 veces mayor que en la población general.
Poli-angitis microscópica (inflamación simultánea de varios vasos) (PAM):

vasculitis necrotizante de pequeños vasos, con pocos o ningún depósito
inmune, sin formación de granuloma y casi invariablemente asociada a
glomerulonefritis. Es una entidad rara, con pico de presentación hacia los
50- 60 años de edad con incidencia anual estimada en 3.6 casos/millón.
En la presentación clínica hay síntomas constitucionales 56-76% de los

pacientes, con manifestaciones similares a PAN siendo la principal
diferencia que el compromiso renal está casi invariablemente presente en
forma de glomerulonefritis. Otra diferencia es que la neuropatía periférica es
menos común en la poli-angitis microscópica (14-19%) en comparación
con PAN (50-70%) Por el contrario el compromiso pulmonar es
relativamente frecuente en PAM (25-55%) mientras que es poco frecuente
en PAN. En PAM se encuentra enfermedad renal al momento de
presentación en 17-36% de los pacientes y se van a desarrollar en el
transcurso de la enfermedad en 80 -100% de los pacientes.
La forma usual es glomerulonefritis rápidamente progresiva, aunque puede

presentarse como insuficiencia renal lentamente progresiva, hematuria (64-
100% de los pacientes, usualmente microscópica), proteinuria no nefrótica
(80-90%) y en rango nefrótico (9-41%.) La hipertensión arterial ocurre en
22-35% de los pacientes secundario a glomerulonefritis focal y
segmentaria, la cual se encuentra en 80-100% de las biopsias renales en
PAM.
2.4. SÍNDROME DE GOODPASTURE
2.4.1. Definición:
Esta entidad forma parte de los síndromes pulmón-riñón caracterizados por la

presencia simultánea de manifestaciones clínicas y de laboratorio compatibles con
anormalidades en la función pulmonar y renal (tabla 2.4). La asociación
glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia pulmonar configura el

38
Síndrome de Goodpasture. Cuando se demuestra que es causada por anticuerpos
anti-membrana basal glomerular (Ac AntiMBG) contra cualquier componente de la
membrana basal glomerular pasa a llamarse Enfermedad Anti-Membrana basal
glomerular, pero si el antígeno hacia el cual está dirigido la respuesta inmune es el
antígeno de Goodpasture se acepta el nombre de enfermedad de Goodpasture, la
que en ocasiones solo afecta los riñones dando lugar a glomerulonefritis
rápidamente progresiva.
Tabla 2.4
2.4.2. Patogénesis:
El blanco principal para los anticuerpos antimembrana basal (que son en su

mayoría del tipo IgG y muy ocasionalmente del tipo IgM e IgA) es el dominio
carboxi-terminal no colágeno (NC1) de la cadena alfa 3 del colágeno tipo 4
(antígeno de Goodpasture), aunque raramente se han detectado anticuerpos
dirigidos contra otras cadenas como se observa en el síndrome de Goodpasture de
aparición en el postrasplante renal de pacientes con síndrome de Alport, en
quienes pueden dirigirse a la cadena alfa 5. Es indudable que en la génesis de los
anticuerpos antimembrana basal participan células T autoreactivas y células B
activas productoras de anticuerpos, no es claro a la fecha el porqué la tolerancia a
estos antígenos nativos se altera.
El hecho de que se haya encontrado un compromiso limitado de órganos blancos

principalmente glomérulos y alveolos está directamente relacionado con la
distribución de la cadena alfa 3, la cual se expresa en forma más significativa a
nivel de las membranas glomerulares y alveolares.
Es importante también anotar que en condiciones normales los anticuerpos

circulantes antimembrana basal glomerular no alcanzan la membrana alveolar, por
lo tanto se sugiere que la presencia de insultos pulmonares previos (inhalación de
humo de cigarrillo, inhalación de vapores de hidrocarburos, infecciones, traumas)
son factores que colaboran en la aparición del daño pulmonar.
El síndrome de Goodpasture es una entidad rara y se ha reportado que se presenta

anualmente un caso por millón de habitantes y principalmente en los meses de
invierno.

39
Se sugiere que puede existir susceptibilidad genética a la enfermedad debido a que
se ha detectado que es más común en pacientes que portan el HLA DR15 y el DR
4.
2.4.3. Diagnóstico clínico:
A nivel renal la manifestación clásica corresponde a un síndrome nefrítico que

toma un curso rápidamente progresivo con deterioro en la función renal en el curso
de días a pocas semanas. Clínicamente se observa edemas, oliguria y la
hematuria macroscópica es poco frecuente; el compromiso pulmonar básicamente
corresponde a una hemorragia alveolar y por lo tanto las manifestaciones clínicas
incluyen la presencia de disnea, tos y hemoptisis.
2.4.4. Diagnóstico de laboratorio e imagenologico:
En la radiografía de tórax se observan infiltrados alveolares difusos. Hay elevación

progresiva de azoados y el sedimento urinario es telescopado (con presencia de
hematíes, leucocitos, cilindros hemáticos, leucocitarios y granulosos). Puede
presentarse proteinuria pero generalmente en rango no nefrótico. A nivel serológico
se detectan anticuerpos anti-membrana basal glomerular por diversos métodos y
el más confiable parece ser el ELISA. La inmunoflourescencia indirecta, técnica
que consiste en la incubación de suero del paciente afectado con muestras de
tejido renal normal, y posterior tinción utilizando anticuerpos de tipo IgG marcados
con fluoresceína contra inmunoglobulina G, nos puede confirmar los depósitos de
anticuerpos patológicos de anti membrana basal glomerular que circulan en la
sangre de pacientes sospechosos. Se ha sugerido que los pacientes también
pueden ser valorados para detectar anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos
(ANCA) debido a que entre el 10 y el 38% de los pacientes se puede observar un
cuadro mixto con presencia de anticuerpos anti membrana basal y ANCAS positivo,
lo cual podría dar lugar a cambios en el tratamiento.
La biopsia renal constituye el procedimiento de elección para poder diagnosticar el

síndrome, puesto que permite detectar por microscopía de luz la presencia de
proliferación celular principalmente extra capilar (hallazgo habitualmente conocido
con el nombre de media luna celular), y por microscopia de inmunofluorescencia la
presencia de depósitos lineales de IgG a lo largo de todos los capilares
glomerulares. En pocas ocasiones se han reportado depósitos lineales de IgM e
IgA.
Los hallazgos pulmonares son menos específicos, puesto que los depósitos de
inmunoglobulinas son frecuentemente en parches y pueden ser pasados por alto.
Los más habitual es observar inflamación moderada, crónica y macrófagos
cargados de hemosiderina.
2.4.5. Pronostico:
Son indicadores de mal pronóstico renal los siguientes: presencia de oliguria y

anuria, altos niveles de creatinina sérica al momento del diagnóstico, necesidad de
requerir terapia dialítica, inicio tardío de las terapias recomendadas y biopsia renal
en la cual se encuentre que el 100% de los glomérulos están afectados con
presencia de proliferación extra capilar y la presencia de media lunas fibrosas en
un alto porcentaje de glomérulos.
Sin tratamiento la mayoría de los pacientes fallecen a corto plazo principalmente

por la severa hemorragia pulmonar que se genera.

40
2.4.6. Tratamiento:
Está dirigido hacia: 1. disminuir los niveles circulantes de anticuerpos anti

membrana basal glomerular, 2. Disminuir la presencia de mediadores inflamatorios
como el complemento, y 3. Disminuir la producción de anticuerpos.
Para los primeros dos objetivos el tratamiento de elección es la plasmaferesis.

Gracias a este procedimiento se logra remover anticuerpos circulantes contra la
membrana basal y mediadores inflamatorios. Se recomienda la remoción de 2
volúmenes plasmáticos diarios por alrededor de 2 a 3 semanas y restitución del
plasma filtrado con albúmina al 5%. Se ha sugerido que en pacientes con
hemorragia pulmonar o en quienes se les haya practicado una biopsia renal
reciente, el último litro de restitución sea con plasma fresco con el fin de restituir
factores de la coagulación que se pierden durante la plasmaferesis. Los pacientes
deben ser evaluados por clínica y laboratorio, con el fin de determinar si hay
recuperación en la función renal y desaparece la hemoptisis; un curso de 3
semanas parece ser suficiente para lograr obtener una mejoría clínica importante.
La ausencia de detección de anticuerpos anti membrana basal glomerular puede

ser utilizada como parámetro para suspender las plasmaferesis.
El tercer objetivo terapéutico que es disminuir la producción de anticuerpos, se

puede lograr con la administración de terapia inmunosupresora y lo recomendado
es la utilización de Metilprednisolona en pulsos de 30mg/kg/día para un máximo de
1000 mg diarios administrados en forma intravenosa en 20 minutos por 3 dosis,
continuando con prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día. Entre los citostaticos
recomendados el ideal es la ciclofosfamida a dosis de 1 – 2 mg/kg vía oral. En
algunos pacientes que no toleren la vía oral es necesario utilizar la ruta parenteral.
El tiempo que se debe sostener la inmunosupresión no está claramente establecido

pero se sugiere utilizar dosis altas durante los primeros tres meses y posteriormente
hacer una reducción lenta de las dosis de Prednisona, y sustituir la ciclofosfamida
a los 3 meses (debido a su alto perfil de toxicidad) por Azatioprina a dosis de 1
mg/kg/día hasta completar 9 meses de terapia. Recaídas post-suspensión de la
inmunosupresión son poco comunes. En pacientes que presentan factores
ambientales que puede favorecer la recurrencia de la enfermedad como el ser
fumador, e inhalar hidrocarburos, es conveniente que suspendan el cigarrillo y que
sean trasladados a un área de trabajo diferente. Durante el periodo en el cual el
paciente reciba altas dosis de inmunosupresores es ideal que se le administre
profilaxis contra infecciones bacterianas con Trimetoprin Sulfa y para infecciones
micóticas con Fluconazol o Nistatina, además se debe de proteger la mucosa
gástrica con Ranitidina u Omeprazol para evitar el riesgo de sangrado digestivo.
2.5. EL RIÑÓN EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica caracterizada por inflamación articular

crónica y manifestaciones extra-articulares en el 30- 65% de los enfermos. El
compromiso renal no es frecuente, y el empeoramiento de la función renal es
generalmente leve, siendo la falla renal crónica rara. La mortalidad de los pacientes con
artritis reumatoide atribuida a nefropatía oscila entre el 10 al 34%.
Hay tres tipos de alteraciones renales en los pacientes con artritis reumatoide:
1. Relacionadas con las complicaciones de la artritis reumatoide

41
 Amiloidosis AA (Secundaria)
 Vasculitis reumatoide
2. Relacionadas con el tratamiento
 Sales de oro y D-penicilamina
 Ciclosporina
 Azatioprina y 6 Mercaptopurina
 Metotrexate y antimalàricos
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
3. Glomerulopatía de la artritis reumatoide
 Glomerulonefritis mesangial (proliferativa focal)
 Glomerulonefritis membranosa
AMILOIDOSIS AA: se caracteriza por depósito de material fibrilar en diversos órganos,

incluyendo el riñón, ocasionando disfunción de los mismos. La inflamación crónica en la
artritis reumatoide lleva a la producción del reactante de fase aguda SAA (precursor sérico
de la proteína amiloide A). Un fragmento de la SAA, derivado del fragmento NH2 terminal,
la proteína AA, se puede depositar en los tejidos ocasionando amiloidosis secundaria. La
prevalencia de amiloidosis renal en los pacientes con artritis reumatoide es del 0-5% en
biopsias renales en pacientes asintomáticos y más del 50% en caso de presentarse
proteinuria. La duración de la artritis reumatoide al presentarse la amiloidosis oscila entre
8 y 32 años, con una media de 15 años. Se detecta proteinuria en el 70% de los
pacientes, disminución de la función renal en el 82%, hipertensión en el 20-35%. El
método para el diagnóstico de amiloidosis AA es motivo de controversia. La biopsia renal
es positiva en el 100% de los casos sintomáticos, la biopsia de grasa abdominal tiene
una sensibilidad del 60-82% y la rectal del 80- 97%. Una vez confirmado el diagnóstico
de amiloidosis AA, el tratamiento debe encaminarse a suprimir la síntesis del precursor
sérico SAA y especialmente los picoproducidos durante las infecciones y estados
inflamatorios agudos. Para su tratamiento se recomienda el uso de esteroides en 2 o 3
tomas al día. Se han utilizado citostáticos como azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida
o clorambucil solos o en combinación con esteroides, pero no hay un reporte concreto en
cuanto a su utilidad. El principal factor pronóstico de buena respuesta al tratamiento es la
ausencia de insuficiencia renal al inicio del tratamiento. La aparición de amiloidosis es
posiblemente el resultado de un tratamiento poco eficaz durante el curso temprano de la
artritis reumatoide. Entre el 50-90% de los pacientes fallecen de uremia a los 5 y 10 años
respectivamente, pero algunos pacientes presentan estabilización ó incluso mejoría de la
función renal. El pronóstico de los pacientes ha mejorado en los últimos años, debido al
tratamiento conservador de la falla renal crónica y al uso de diálisis y trasplante renal. El
pronóstico después del trasplante renal, depende de la presencia de miocardiopatía por
amiloide o al depósito del mismo en glándulas suprarrenales.
VASCULITIS REUMATOIDEA: Entidad agresiva, la cual puede aparecer en los pacientes

con artritis reumatoide de larga duración y severa destrucción articular. Hay vasculitis de
tipo necrotizante semejante a la poliarteritis nodosa. Puede asociarse a compromiso

42
pulmonar con síndrome pulmón riñón. La histología renal demuestra glomerulonefritis
rápidamente progresiva. Su tratamiento es semejante al de cualquier vasculitis.
COMPROMISO RENAL POR MEDICAMENTOS: Los medicamentos utilizados para el

tratamiento de la artritis reumatoide pueden genera gran variedad de complicaciones:
La lesión histológica más común asociada a sales de oro es la glomerulopatía

membranosa (72%) e igual ocurre con el uso de la D-penicilamina.
El efecto secundario más frecuente, virtualmente presente en todos los pacientes que
reciben ciclosporina a dosis altas es una falla renal aguda hemodinámicamente mediada
por vasoconstricción de la arteriola aferente, este efecto es reversible en la mayoría de los
casos al disminuir la dosis. Nefropatía crónica por ciclosporina se manifiesta como una
nefritis intersticial difusa con atrofia tubular renal, y arteriopatía con proliferación
neointimal.
Los pacientes que reciben metotrexate pueden presentar ocasionalmente necrosis tubular
aguda; los antimalaricos generalmente no afectan la función renal.
La nefropatía más común es la asociada al uso de antinflamatorios no esteroides, los

cuales pueden generar falla renal aguda mediada hemodinamicamente (reversible con su
suspensión), nefritis intersticial aguda (en algunos casos acompañada de enfermedad de
cambios mínimos) y necrosis papilar.
2.5.1. Glomerulopatías de la artritis reumatoidea
Las lesiones glomerulares más frecuentes detectadas en la artritis reumatoide son:

glomerulonefritis membranosa, mesangial (proliferativa focal) y membrano-
proliferativa, ocasionalmente se puede presentar glomerulonefritis rápidamente
progresiva (asociada a vasculitis reumatoidea). De ellas la más común es la
glomerulonefritis mesangial, la cual se presenta con hematuria y proteinuria. En la
inmunofluorescencia pueden observarse depósitos de IgM, IgA y C3, siendo el C1q
y los depósitos de IgG raramente detectados. La lesión mesangial guarda estrecha
relación con la seropositividad de la enfermedad (92%).
Se debe sospechar que el paciente cursa con amiloidosis o una nefropatía

membranosa cuando la proteinuria no se acompañe de alteraciones importantes
del sedimento, mientras que indicará una glomerulonefritis necrotizante o vasculitis
reumatoide cuando el sedimento es activo con cilindros, hematíes y leucocitos.
Si los datos clínicos y de laboratorio no son concluyentes para obtener un

DIAGNÓSTICO se recomienda practicar biopsia renal, especialmente cuando hay
elevación de azoados.
2.6. CRIOGLOBULINEMIA Y ENFERMEDAD RENAL
Las crioglobulinemias son enfermedades caracterizadas por la presencia de

inmunoglobulinas y componentes del complemento circulantes en suero y plasma que se
precipitan a temperaturas inferiores a los 37 grados centigrados (crioglobulinas). Pueden
detectarse en individuos normales a bajas concentraciones, pero en presencia de altos
niveles séricos se tornan patológicas, dando lugar a vasculitis de pequeño y mediano
tamaño debido a depósitos de complejos inmunes que contiene crioglobulinas.
Las crioglobulinemias, son clásicamente clasificas según el esquema de Brouet, el cual

utiliza el carácter mono o policlonal de la crioglobulina identificada:

43
TABLA. Clasificación y correlación clínica de las crioglobulinemias
CRIOGLOBULINEMIAS TIPO I: Cursa con altos niveles de crioglobulinas monoclonales, lo

cual favorece su precipitación más rápidamente en frío generando hiperviscosidad del
plasma causando obstrucción de vasos sanguíneos o mas raramente vasculitis mediada
por depósitos de complejos. A nivel renal puede generarse insuficiencia renal por
enfermedad trombotica, síndrome nefrótico y hematuria asintomática, con o sin
disminución de la función renal. El daño renal es especialmente común si las
concentraciones de crioglobulinas exceden 1 g/dL. La microscopia de luz revela
glomerulopatía noinflamatoria y trombos hialinos.
CRIOGLOBULINEMIA TIPO II: De estudios realizados en Italia, Estados Unidos y Japón, la

glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) asociada con crioglobulinemia tipo II es el
tipo predominante de glomerulonefritis y se asocia a infección crónica por el Virus de la
Hepatitis C, con una prevalencia del 30%. Los anticuerpos del virus de la hepatitis C,
antígeno core de la hepatitis C y el RNA del VHC pueden ser encontrados en los depósitos
renales de los pacientes con infecciones por el VHC asociados con crioglobulinas mixtas
(IgG-IgA). Las infecciones por el virus de la hepatitis B algunas veces están presentes,
pero no se han visto involucradas como causa de las crioglobulinemias. La enfermedad
renal es rara en niños y la edad de inicio esta habitualmente entre la quinta o sexta
década de la vida, en asociación con enfermedad hepática leve.
Las manifestaciones renales incluyen proteinuria en rango nefrótico (20%), hematuria

macroscópica y síndrome nefrítico agudo (25%). La progresión a enfermedad renal
crónica estadio 5 se asocia con género masculino y edad avanzada. La insuficiencia renal
leve ocurre en el 50% de los pacientes. Cerca del 80% tiene Hipertensión arterial intratable
al tiempo de la presentación la cual puede ser responsable de las muertes

44
cardiovasculares. Cerca del 15 % de los pacientes requieren diálisis. Puede haber otras
manifestaciones de crioglobulinemia como púrpura palpable y artralgias. El diagnóstico
por laboratorio se establece con la presencia de Anti VHC, RNA VHC, elevación de
transferasas hepáticas (70%), presencia de crioglobulinas (50-70% de los casos). La
electroforesis y la inmunofijación de proteínas en suero muestran crioglobulinemia mixta
tipo II, factor reumatoideo monoclonal IgM. También está presente cadenas ligeras kappa
en la orina. De los componentes del complemento el C4, C1q y CH50 están muy bajos o
indetectables y el C3 normal bajo. La histología renal característicamente demuestra
proliferación mesangial difusa, expansión de la matriz mesangial, engrosamiento y doble
contorno de la pared capilar. En la inmunofluorescencia se detecta depósitos granulares
de C3, Ig G e IgM en el mesangio y en las asas capilares.. La microscopía electrónica
muestra depósitos inmunes subendoteliales organizados como tactoides y microtubulos
con aspecto de huella dactilar (fingerprint). Se han detectado antígenos virales del VHC en
estructuras glomerulares con la inmunohistoquímica
CRIOGLOBULINAS TIPO III: están frecuentemente presentes en la glomerulonefritis post

infecciosa aguda hasta en las dos terceras partes de los pacientes, a las 2 semanas de la
enfermedad, estas crioglobulinas contienen IgG, C3 y/o Ig M, menos frecuentemente se
encuentra IgA. Los antígenos estreptocóccicos son raramente encontrados en los
criprecipitados, sugiriendo que la detección de crioglobulinas séricas es un mejor
indicador de enfermedad real clínica y morfológica que el complemento sérico.
TRATAMIENTO: Debe de estar dirigido hacia el trastorno de base que estimulo la

generación de crioglobulinas. En los casos asociados a HCV el tratamiento con interferón
alfa puede mejorar transitoriamente la enfermedad ya que produce una disminución del
virus detectable en sangre, mejoran las lesiones histológicas hepáticas, disminuyen los
niveles séricos de crioglobulinas, transaminasas, creatinina y proteinuria. Sin embargo del
25 al 40 % de los pacientes hacen recaídas cuando se descontinúa este tratamiento. Las
terapias inmunosupresoras e inmunomoduladoras deben de reservarse para aquellas
situaciones en las cuales se genera severo compromiso de órganos, o la enfermedad se
torna refractaria. Esteroides y agentes citostáticos en pacientes con HCV están
relativamente contraindicados ya que ellos pueden aumentar la replicación viral.
En los casos asociados con Glomerulonefritis aguda post-estreptocóccica el tratamiento

debe realizarse con Penicilina Benzatínica 1200000 U IM o 200000 U de penicilina oral
cada 6 horas por 7-10 días o si el paciente es alérgico con Eritromicina 250 mgrs VO
cada 6 horas por 7-10 días.
Cuando hay severa enfermedad con síndrome de hiperviscosidad o vasculitis la

prescripción de plasmaferesis permite reducir la carga de crioglobulinas, al tiempo que se
instaura el tratamiento para la enfermedad de base. Para la plasmaferesis se debe de
calentar todos los elementos que en ella se utiliza con el fin de evitar la crioprecipitacion.
Un esquema de remoción de 2 volumenes plasmaticos 3 veces a la semana por 3
semanas es el sugerido.

45
BIBLIOGRAFÍA
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2005
2. WOLF G.; New insights into the pathophysiology of diabetic nephropathy: from
haemodynamics to molecular pathology. Eur J Clin Invest 34 (12): 785-96.2004 3.
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microalbuminuria receive angiotensin-converting enzyme inhibitors?. A metaanalisis
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5. BERTSIAS G, BOUMPAS D T.; Update on the management of lupus nephritis: let

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6. SINGH S, SAXENA R. LUPUS NEPHRITIS. Am J Med Sci 2009; 337:451-460.

46
EXAMEN DEL MÓDULO
Nefropatías primarias y secundarias.
1. ¿Para qué se emplea el término glomerulonefritis?

2. ¿Cómo se clasifican las glomerulonefritis primarias según su evolución?
3. Comente acerca del tratamiento general de las glomerulonefritis primarias.
4. ¿Cuáles son los factores de mal pronóstico de la nefropatía IGA?
5. ¿Cuál es la clasificación y curso clínico de la Nefropatía diabética?
6. ¿Cuáles son las intervenciones terapéuticas en Nefropatía Diabética?
7. ¿Cuáles son los factores Genéticos y hormonales que se presentan en la nefropatía
lúpica?
8. ¿Cuáles son los criterios de resolución que se realizan en el tratamiento en
nefropatía lúpica?
9. ¿Cuáles son los tipos de vasculitis sistémicas que infrecuentemente afectan el
riñón?
10. ¿Cuáles son los tipos de alteraciones renales en los pacientes con artritis
reumatoide, relacionadas con el tratamiento?

Urgencias Pediátricas - 11

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NEFROLOGÍA

DOCUMENTO REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIÓN

2.1. Nefropatía diabética

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

Las GN primarias son enfermedades de base inmunológica aunque en la mayoría se

En algunos casos la activación inespecífica de la inflamación puede causar o agravar el

1.3.1. Según su evolución:

 Aguda: comienza en un momento conocido y habitualmente con síntomas

 Subaguda: suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro de

 Crónica: independientemente del comienzo tiende a la cronicidad en años.

1.3.2. Según la histología:

Es la clasificación más utilizada y aporta información pronóstico de utilidad. Las

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

GN proliferativas: aumento del número de algunas células glomerulares.

 GN mesangial: GN mesangial IgA, GN mesangial IgM.

 GN postestreptocócica o endocapilar difusa.

GN no proliferativas: sin aumento del número de células de los glomérulos.

 Nefropatía por cambios mínimos.

 Glomerulosclerosis segmentaria y focal.

1.3.3. Según la clínica:

La expresión clínica de las GN es el resultado de la combinación de hematuria

 Alteraciones urinarias asintomáticas: analíticamente se manifiesta como

 Hematuria macroscópica: brotes de hematuria macroscópica sin coágulos

 Síndrome nefrótico: la presencia de proteinuria > 3.5 g/día en adultos y >40

 Síndrome nefrítico: cuadro clínico agudo caracterizado por oliguria,

 GN rápidamente progresiva: se caracteriza por la aparición gradual de

 GN crónica: se caracteriza por anomalías urinarias persistentes (hematuria

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

Tabla 1.1: Clasificación de las glomerulonefritis primarias atendiendo a sus

Tabla 2: Hallazgos serológicos en los pacientes con glomerulonefritis primarias

1.4. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS

Conjuntamente con el tratamiento específico de cada GN, que se expondrá

1.4.1. Medidas generales:

 Dieta: restricción de la sal en caso de que exista HTA. En caso de SN será

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

 Tratamiento de la HTA: Importante como factor de riesgo cardiovascular y

 Control de la proteinuria - Inhibición del sistema renina angiotensina (SRA): El

En cualquier caso, si existe proteinuria no nefrótica constituyen el

 Tratamiento de la hiperlipemia. Es un trastorno frecuente en las GN que

 Tratamiento del edema: en el SN con edema importante se pueden utilizar

 Complicaciones tromboembólicas: La trombosis de la vena renal y en

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

 Tratamiento de la insuficiencia renal crónica: En las GN que cursan con IR

 Tratamiento de la hematuria macroscópica: Los brotes de hematuria

1.5. NEFROPATÍA POR CAMBIOS MINIMOS

 Histología: Histológicamente, en la microscopia óptica no se observan anomalías,

1. Tratamiento de primera elección: Los corticoides siguen siendo el tratamiento de

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

En general la duración de las dosis altas de prednisona debe ser de 8 a 16

Tabla 3: Patrones de respuesta de la glomerulonefritis de cambios mínimos al

2. Tratamiento de segunda línea: En caso de recidivas frecuentes o córtico–resistencia

En caso de recidiva con ciclofosfamida se pueden emplear

Existen datos esperanzadores con el uso de micofenolato, en general de forma

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

Figura 1.1. Algoritmo de tratamiento de la nefropatía de cambios mínimos del adulto

Es otra entidad responsable del SN en el niño (<10%) pero su frecuencia aumenta a

 Histología: La lesión característica en microscopia óptica es la esclerosis del ovillo

- Forma clásica: exige la exclusión de los otros subtipos.

- Forma perihiliar: lesión esclerosante próxima al hilio.

- Forma celular: destaca un aumento de células endoteliales, extracapilares y

- Forma “tip lesion”: lesión próxima al túbulo.

- Forma colapsante: colapso generalizado de los glomérulos.

 Clínica: la manifestación clínica más frecuente es la proteinuria generalmente con