Neumonía

editorial

Tratamiento de la neumonía nosocomial: qué ' s

nuevo

Frantzeska Frantzeskaki y Stylianos E. Orfanos

2do Departamento de Cuidados Críticos, Universidad Nacional y Kapodistriana de Atenas y Hospital Attikon, Atenas, Grecia.

Correspondencia: Stylianos E. Orfanos, 2do Departamento de Cuidados Críticos, Attikon Hospital, 1, Rimini St, 12462 Haidari, Grecia. Correo electrónico:
stylianosorfanosuoa@gmail.com

@ERSpublicaciones
Un resumen detallado y completo de las guías ERS / ESICM / ESCMID / ALAT para el tratamiento de la neumonía
adquirida en el hospital y la neumonía asociada a ventilador, publicado en
ERJ Open Research, Asistirá a los clínicos en sus tareas. http://ow.ly/XC7N30k8Jhu

Cita este artículo como: Frantzeskaki F, Orfanos SE. Tratamiento de la neumonía nosocomial: qué ' s nuevo
ERJ Open Res 2018; 4: 00058-2018 [https://doi.org/10.1183/23120541.00058-2018].

La neumonía nosocomial es una infección del parénquima pulmonar que se presenta en pacientes hospitalizados durante más de 48 h después del
ingreso [1]. La neumonía adquirida en el hospital (HAP) es neumonía nosocomial en pacientes que no requieren ventilación mecánica; mientras que
la neumonía asociada al ventilador (VAP) se define como una neumonía que se desarrolla en pacientes con ventilación mecánica durante al menos
48 h [2]. La HAP es la segunda infección nosocomial más común, y es la infección hospitalaria más común que causa la muerte en pacientes
críticamente enfermos [1]. La VAP es la infección adquirida en el hospital más frecuente en unidades de cuidados intensivos. Dependiendo de los
criterios diagnósticos utilizados, su incidencia varía de 5% a 67% [3]. El riesgo de adquirir VAP es del 3% por día durante los primeros 5 días en
ventilación mecánica, y se reduce al 1% por día para los días siguientes. El desarrollo de HAP o VAP dentro de los 4 días posteriores a la admisión
se define como HAP / VAP temprano y generalmente es causado por microorganismos sensibles a los antibióticos. HAP o VAP que se producen
después de 5 días de ingreso se definen como

neumonías de inicio tardío, y son más comúnmente asociadas con

Patógenos multirresistentes (MDR) [4, 5]. La mortalidad de la VAP de inicio tardío es mayor que la mortalidad respectiva de la VAP de
inicio temprano [6]. Se estima que la mortalidad bruta de la neumonía nosocomial alcanza el 70%. La mortalidad atribuible, que se define
como el porcentaje de muertes que se hubieran prevenido en ausencia de infección, es del 10% [7].

Desde 2005, cuando la American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America publicó pautas basadas en la evidencia
para el tratamiento HAP / VAP, se han producido importantes avances en la elucidación de la fisiopatología de la neumonía [1].
Además, se han publicado nuevos estudios sobre la emergencia de patógenos de MDR y las respectivas opciones de tratamiento.
Recientemente, la Sociedad Europea de Respiración, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos, la Sociedad Europea
de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas y la Asociación de Cofres de América Latina publicaron nuevas pautas para el
manejo de HAP / VAP, anticipando la perspectiva europea sobre el diagnóstico y tratamiento de Neumonía nosocomial [4]. En este
número de ERJ Open Research, T ORRES et al. El 8] proporciona un resumen de las Pautas clínicas internacionales para el manejo de
HAP / VAP. Los principales temas abordados en el resumen son la recolección de muestras de secreciones respiratorias, el
tratamiento de la neumonía nosocomial según el supuesto patógeno causante, las posibles combinaciones de antibióticos, la duración
del tratamiento y el papel de los biomarcadores en el diagnóstico y la terapia de la enfermedad. Dada la importancia de identificar el
patógeno responsable, las pautas recomiendan el análisis cualitativo o cuantitativo de las secreciones respiratorias. Aunque hay una
falta de ensayos aleatorios que comparen cultivos cuantitativos y cualitativos de la misma muestra, las directrices recomiendan el uso
de cultivos cuantitativos distales para evitar el exceso

Recibido el 23 de abril de 2018 | Aceptado: 29 de abril de 2018.

Copyright © ERS 2018. Este artículo es de acceso abierto y se distribuye según los términos de Creative Commons Attribution Non-Commercial License 4.0.

https://doi.org/10.1183/23120541.00058-2018 ERJ Open Res 2018; 4: 00058-2018

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Uso excesivo de antibióticos. Esto está de acuerdo con los estudios de cohortes que confirman el papel de los cultivos cuantitativos distales en la limitación
del uso de antibióticos de amplio espectro y la restricción de la presión de selección de antibióticos [9]. Además, las pautas subrayan claramente que las
muestras de cultivo deben extraerse antes del inicio del tratamiento con antibióticos, ya que los resultados podrían verse influenciados por el régimen
utilizado.

El tratamiento de la neumonía nosocomial propuesto por las directrices se basa en la distinción entre neumonía nosocomial temprana y
tardía, y en la presencia de factores de riesgo para la resistencia a los antibióticos. En la mayoría de los casos, la VAP tardía está asociada
con la presencia de patógenos MDR, que también dependen de los datos microbiológicos locales [10]. Los pacientes de bajo riesgo se
caracterizan por la ausencia de shock séptico y otros factores de riesgo para los patógenos de la MDR, como el tratamiento antimicrobiano
previo, la hospitalización reciente, la edad avanzada y el uso previo de antibióticos. Por lo tanto, los autores recomiendan que el uso de
antibióticos de espectro estrecho debe basarse en los riesgos individuales de cada paciente. Otro tema crítico es la administración de
combinaciones de antibióticos de amplio espectro, para lograr una actividad sinérgica contra los patógenos de la MDR. Según los autores,
la combinación de antibióticos debe considerarse en pacientes con alto riesgo de bacilos gramnegativos MDR, o en pacientes con shock
séptico. De hecho, varios estudios han demostrado que la terapia de combinación se asocia con un menor riesgo de muerte que la
monoterapia [11]. Sin embargo, los autores señalan claramente que, según los datos del antibiograma, se puede considerar la reducción
del tratamiento. sol ARNACHO- METRO ONTERO et al. El 12] han demostrado la importancia de la reducción de la terapia empírica para reducir la
mortalidad en pacientes con sepsis grave y shock séptico.

Respecto a la duración del tratamiento, los autores recomiendan un 7 - Curso de antibióticos de 8 días, en ausencia de empiema pulmonar, absceso
pulmonar, cavitación y neumonía necrotizante [8]. Después de 3 días de tratamiento, se sugiere la reevaluación del paciente. El papel de los
biomarcadores y de la evaluación clínica se ha subrayado de manera interesante en el presente resumen. Las evaluaciones seriales de la Escala
de Infección Pulmonar Clínica podrían ayudar en el reconocimiento temprano de pacientes con respuesta clínica deficiente al tratamiento, mientras
que la puntuación de la Evaluación de la Falla Orgánica de Secuencias está asociada con la supervivencia, como se ha descrito en varios estudios
[13, 14]. Con respecto a los biomarcadores, la procalcitonina (PCT) es un fuerte predictor del riesgo de muerte. Además, PCT es un biomarcador
prometedor de la duración del tratamiento, y se han estudiado varios algoritmos guiados por PCT para el tratamiento con VAP [15]. Sin embargo,
como destacan los autores, El médico debe combinar las mediciones en serie de PCT con la evaluación clínica del paciente para decidir sobre el
inicio o la finalización de la terapia con antibióticos. T ORRES et al. El 8] deben ser felicitados por proporcionar un resumen detallado y completo de las
guías clínicas internacionales para el manejo de HAP / VAP; este trabajo ayudará fuertemente a los clínicos en sus tareas. Las pautas se basan en
la evidencia y pueden ser seguidas por todos los profesionales de la salud que tratan con pacientes con HAP / VAP. Los ensayos clínicos futuros
deben definir el papel de las nuevas pruebas de diagnóstico rápido en el diagnóstico de VAP / HAP, el uso de antibióticos inhalados en la terapia de
VAP / HAP y la contribución de los biomarcadores en la orientación de las decisiones clínicas.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Referencias
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en el hospital y neumonía asociada a ventilación mecánica: directrices para el tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital (HAP) / neumonía
asociada a ventilación mecánica (VAP) de la European Respiratory Society (ERS) ), Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM),
Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y Asociación Latinoamericana del Torax (ALAT). Eur Respir J

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