Dokumentasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

1. 00032 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan tekanan pada

pusat pernapasan oleh hematoma intrakranial
2. 00201 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial sekunder akibat edema serebral
Perencaan / Intervensi Keperawatan

Paraf
No Diagnosa
Hari, Tanggal NOC NIC dan
. Keperawatan
Nama
Minggu, 10 Maret Ketidakefektifan Tujuan :
2019 pola napas b.d Setelah dilakukan tindakan
tekanan pada pusat perawatan selama 2x24 jam
1. pernapasan oleh diharapkan pernapasan pasien
hematoma kembali normal
intrakranial
Kriteria Hasil :
Minggu, 10 Maret Risiko Tujuan : A. Manajeman edema serebral
2019 ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya kebingungan,
perfusi jaringan otak perawatan selama 4x24 jam perubahan pikiran, keluhan
2.
b.d peningkatan diharapkan pasien ......... pusing, pingsan
tekanan intrakranial B. Monitor tanda – tanda vital
sekunder akibat Kriteria Hasil : 2. Monitor tekanan darah, nadi,
 edema serebral 1. Sakit kepala dari skala 2 suhu, dan status pernafasan
ditingkatkan menjadi skala 5 dengan tepat
2. Keadaan pingsan dari skala 3 3. Indentifikasi kemungkinan
ditingkatkan menjadi skala 5 penyebab perubahan tanda –
3. Penurunan tingkat kesadaran tanda vital
dari 3 ditingkatkan menjadi 5

Implementasi keperawatan

Paraf
No. Dx
No. Hari, Tanggal. Jam Implementasi Evaluasi Formatif dan
Keperawatan
Nama
Lakukan pengkajian nyeri komprehensif Pasien setuju dan kooperatif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
Senin, 11 Maret 2019.
1. 1 onset/durasi, frekuensi, kualitas,
Pukul 08.00
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. 4 Senin, 11 Maret 2019. Menggunakan strategi komunikasi Pasien dapat berdiskusi dengan
 Pukul 08.40 terapeutik untuk mengetahui baik
pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
Memberikan individu penurunan nyeri Pasien setuju dan mau meminum
Senin, 11 Maret 2019.
3. 1 yang optimal dengan peresapan obat
Pukul 09.00
analgesik
Menggunakan pendekatan yang tenang Pasien setuju dan merasa lebih
Senin, 11 Maret 2019.
4. 2 dan meyakinkan nyaman
Pukul 09.15

Memonitor adanya kebingungan, Pasien kooperatif

Senin, 11 Maret 2019. perubahan pikiran, keluhan pusing,
5. 3
Pukul 09.30 pingsan

Mengajarkan prinsip – prinsip Pasien dapat mengerti dan

Senin, 11 Maret 2019.
6. 4 manajemen nyeri memahami prinsip – prinsip
Pukul 10.00
manajemen nyeri
Mengevaluasi bersama pasien dan tim Pasien kooperatif
Senin, 11 Maret 2019.
7. 1 kesehatan lainnya, mengenai efektivitas
Pukul 20.00
tindakan pengontrolan nyeri yang
 pernah digunakan sebelumnya

Berada disisi klien untuk meningkatkan Pasien merasa nyaman dan lebih
Selasa, 12 Maret 2019.
8. 2 rasa aman dan mengurangi ketakutan baik
Pukul 07.40

Mendorong pasien untuk Pasien dapat berdiskusi dengan

Selasa, 12 Maret 2019.
9. 4 mendiskusikan pengalaman nyerinya, baik, pasien memberitahu keluhan
Pukul 08.10
sesuai kebutuhan nyerinya dengan jelas
Selasa, 12 Maret 2019. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, Pasien kooperatif
10. 3
Pukul 09.40 dan status pernafasan dengan tepat
Selasa, 12 Maret 2019. Melakukan usapan pada punggung dan Pasien setuju dan merasa lebih
11. 2
Pukul 10.00 leher dengan cara yang tepat nyaman
Selasa, 12 Maret 2019. Mengindentifikasi kemungkinan Pasien setuju dan kooperatif
12. 3
Pukul 11.20 penyebab perubahan tanda – tanda vital
Memberikan kebutuhan kenyamanan Pasien setuju, pasien dapat
Selasa, 12 Maret 2019. dan aktivitas lain yang dapat membantu melakukan aktivitas yang dapat
13. 1
Pukul 12.00 relaksasi untuk memfasilitasi penurunan merelaksasikan pasien
nyeri
 Memberikan analgesik tambahan Pasien kooperatif
Selasa, 12 Maret 2019. dan/atau pengobatan jika diperlukan
14. 1
Pukul 13.00 untuk meningkatkan efek pengurangan
nyeri
Evaluasi

NO. Dx Paraf&
No Hari / Tgl / Jam Evaluasi Sumatif ( Soap )
Keperawatan Nama
S : Pasien mengatakan keadaannya lebih baik dan nyeri berkurang
O: S= 36,4oC, TD= 90/70 mm/Hg , N= 80x/menit RR= 20x/menit
Senin, 11 Maret A: Masalah teratasi sebagian
1. 1
2019 / Pukul 13.50 P : Rencana diteruskan
- Lanjutkan intervensi 2, 4, 5
- Pertahankan intervensi 1, 3
S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman daripada sebelumnya
O: S= 36,4oC, TD= 100/70 mm/Hg , N= 80x/menit RR= 24x/menit
Senin, 11 Maret A: Masalah teratasi sebagian
2. 2
2019 / Pukul 13.50 P: Rencana diteruskan
- Lanjutkan intervensi 2, 3
- Pertahankan intervensi 1
Senin, 11 Maret S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman daripada sebelumnya
3. 3
2019 / Pukul 13.50 O: S= 36,4oC, TD= 90/70 mm/Hg , N= 80x/menit RR= 20x/menit
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Rencana diteruskan
- Lanjutkan intervensi 2, 3
- Pertahankan intervensi 1
S: Pasien mengatakan kecemasan berkurang
O: S= 36oC, TD= 100/80 mm/Hg , N= 80x/menit RR= 20x/menit
Senin, 11 Maret A: Masalah teratasi sebagian
4. 4
2019 / Pukul 13.50 P: Rencana diteruskan
- Lanjutkan intervensi 2, 3
- Pertahankan intervensi 1
S: Pasien mengatakan percaya diri dengan keadaan
O: S= 36oC, TD= 90/70 mm/Hg , N= 80x/menit RR= 20x/menit
Senin, 11 Maret A: Masalah teratasi sebagian
5. 1
2019 / Pukul 06.50 P: Rencana diteruskan
- Lanjutkan intervensi 4, 5
- Pertahankan intervensi 1, 2, 3
S : Pasien mengatakan lebih baik dari keadaan sebelumnya
Selasa, 12 Maret
6. 1 O : S= 36oC, TD= 90/70 mm/Hg , N= 80x/menit RR= 20x/menit
2019 / Pukul 13.50
A : Masalah teratasi
 P : Selesai
S : Pasien mengatakan lebih baik dari keadaan sebelumnya
Selasa, 12 Maret O : S= 36oC, TD= 90/70 mm/Hg , N= 80x/menit RR= 20x/menit
7. 2
2019 / Pukul 13.50 A : Masalah teratasi
P : Selesai
S : Pasien mengatakan lebih baik dari keadaan sebelumnya
Selasa, 12 Maret O : S= 37oC, TD= 90/70 mm/Hg , N= 80x/menit RR= 18x/menit
8. 3
2019 / Pukul 13.50 A : Masalah teratasi
P : Selesai
S : Pasien mengatakan lebih baik dari keadaan sebelumnya
Selasa, 12 Maret O : S= 36,5oC, TD= 100/80 mm/Hg , N= 80x/menit RR= 20x/menit
9. 4
2019 / Pukul 13.50 A : Masalah teratasi
P : Selesai