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FRACTURAS

DEFINICIÓN

Para definir fractura debemos entender que existe la fractura propiamente tal y además otras
estructuras vecinas que se dañan lo que se denomina en conjunto foco de fractura.

Fractura

Perdida de continuidad de la sustancia ósea o solución de continuidad. A consecuencia de golpes,


fuerzas o tracciones cuya elasticidad superen la elasticidad del hueso

Foco de Fractura

Conjunto de lesión ósea y de las partes blandas próximas lesionadas en el traumatismo que
incluye:

o Periostio (Membrana de tejido conjuntivo, adherida exteriormente a los huesos, que


sirve para su nutrición y regeneración)
o Músculo
o Vasos Sanguíneos
o Nervios
o Piel
o Otros

EN FISIOTERÁPIA

El fisioterapeuta no trata la fractura, sino el foco de la fractura es decir todas las consecuencias de
las lesiones que las rodean, como las lesiones de las partes blandas, posibles complicaciones,
consecuencias de la inmovilización (dolor, rigidez articular, atrofia muscular, edema, etc.)
haciendo que la recuperación sea la óptima en el menor tiempo posible.

Encargándose de la:
 Afección muscular
 Afección ligamentosa
 Rigidez articular secundaria a la inmovilización
 Recuperar la estabilidad articular

La fractura normalmente pasa por procesos


1. Reducción de la fractura que generalmente es quirurgica (osteosíntesis) o conservador
(inmovilización con yeso).
2. Inmovilización
3. Recuperación

Recordar que durante el tratamiento el terapeuta puede provocar fracturas por qué se debe tener
en cuenta pacientes con osteoporosis, por lo que se debe conocer el estado del paciente.
VALORACIÓN FISIOTERAPEÚTICA

Se debe realizar una evaluación o valoración detallada antes de iniciar cualquier tratamiento, en el
cual establecemos los objetivos de tratamiento, y así elegir los procedimientos más adecuados,
porque la eficacia del tratamiento esta relacionada con la información que se tenga del paciente.

Las manifestaciones generales que encontramos son:

 Dolor
 Hematoma o equimosis
 Inflamación
 Perdida funcional
 Crepitación (roce de los fragmentos entre sí) manifestación concluyente
 Movilidad anormal
 Malposición evidente
 Reconocimiento ocular
 En caso de herida abierta se deberá evaluar explorar convenientemente

Es importante que en la anamnesis el paciente relate como ocurrió el accidente, donde y el tiempo
que ha transcurrido. Conocer claramente el diagnóstico médico, tipo, localización y gravedad. Así
como que tratamiento está recibiendo. Consultar por la radiología, es de gran importancia seguir la
evolución de la fractura es decir el proceso de consolidación.

Siempre recoger datos como edad, actividad laboral, medicación, otras patologías de base que
pudieran interferir en el proceso del fisioterapeuta, alergias, etc.

Otros datos importantes:

1. Estado clínico del paciente. Es importante porque condicionara la planificación del tratamiento.
Se debe valorar si hay fiebre y dolor, el nivel de hemoglobina y hematocrito.
2. Vigilar el sistema de inmovilización.
3. Balance y estudio articular. Medir amplitud articular, tanto de forma activa como pasiva.
Observar si existe edema, inflamación, puntos dolorosos o ruidos llamativos articulares.
4. Balance muscular. Se realizará el balance de la musculatura implicada en el traumatismo.
5. Comparar el lado afectado con el sano que será de referencia.
6. Analizar las deformidades y los relieves anormales.
7. Buscar puntos o zonas dolorosas y su posible irradiación.
8. Detectar movimientos y actitudes compensatorias
9. Explorar partes blandas de la zona. Tipo de cicatriz, contracturas antiálgicas, hematomas, las
posibles infecciones o fistulas.
10. Balance funcional. Dara una idea de la capacidad del paciente para llevar a cabo las AVD.
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

La prioridad principal es reestablecer en el periodo más corto posible la función completa. Por lo
que el kinesiólogo se encargara de favorecer la consolidación completa de la lesión, así como la
lesión de las partes blandas (edema, perdida de movilidad, impotencia funcional).

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO KINÉSICO

Son los siguientes:

 Lograr una buena consolidación ósea sin deformidades


 Recuperar la función para que el paciente regrese a sus actividades lo antes posible
 Enseñar al paciente a usar suplencias naturales o artificiales en caso de secuelas.
 Prevenir la aparición de posibles complicaciones.

TRATAMIENTO DURANTE EL PERIODO DE INMOVILIZACIÓN

Objetivos

 Favorecer la consolidación
 Vigilar el sistema de inmovilización
 Prevenir el edema y los problemas respiratorios
 Mantener la amplitud articular de las articulaciones no implicadas
 Evitar la perdida de tono muscular en general y en lo posible evitar la atrofia muscular.
 Mantener la sensibilidad propioceptiva de las articulaciones inmovilizadas

Procedimientos

Tienen como finalidad la consecución de los objetivos planteados

1. Favorecer la consolidación
a. Manteniendo la correcta posición del sistema de inmovilización.
b. Ejercicios que favorezcan la irrigación al foco de fractura.
c. Contracciones musculares a distancia a resistencias dosificadas y aplicadas sobre las
palancas óseas generando fuerzas de compresión y flexión que parezcan mejorar la
organización del callo. Se deben evitar los esfuerzos en torsión y en cizalla, según el
lugar se seleccionan los músculos diana.
d. Campos electromagnéticos pulsátiles.
2. Vigilar el sistema de inmovilización
a. Seguimiento del buen estado y mantenimiento del sistema.
b. Cuidado con posibles alteraciones de la sensibilidad, sensación de presión, dolor que
no cede con fármacos; previniendo así síndromes compartimentales.
3. Prevenir el edema y problemas respiratorios
a. Después de una fractura encontramos hemorragia y edema. La hemorragia aparece
inmediatamente después de la fractura por rotura de vasos sanguíneos. El edema es
una reacción inflamatoria que implica aumento de la filtración de exudado inflamatorio,
rico en fibrina, que junto con la sangre extravasada contribuyen a formar adherencias,
ya que si el líquido no se absorbe normalmente se organiza la fibrina formando un callo
de fibroso entre las diferentes estructuras que limitara el movimiento. Para evitarlo es
preciso favorecer el riego sanguíneo para eliminar estas sustancias de desecho. Para
esto se realizará:
i. Colocar el segmento afectado en declive, por encima de la horizontal.
ii. Ejercicios de perfusión tisular si el foco de fractura lo permite
iii. Masaje de drenaje circulatorio, si el sistema de inmovilización lo permite.
iv. Baños de contraste. Se sumerge el segmento afectado unos 3 minutos en agua
caliente (38° a 44°) y 1 minuto en agua fría. Este proceso se repite 3 veces. Ojo
se termina con frio si la lesión esta caliente y con calor si la lesión esta fría, rigida
o cronificada.
v. Baño de remolino, para activar la circulación con el consiguiente efecto
antitrombótico.
vi. Vendaje elástico de compresión progresivo en sentido disto-proximal.
vii. Vendaje neuromuscular, siguiendo las pautas de técnica linfática es decir disto-
proximal y en forma de pulpo.
viii. Presoterapia
ix. Aplicación de ultrasonido. Especialmente indicado en derrame articular porque
favorece su reabsorción, y en caso de lesiones de partes blandas. En este caso
será emisión pulsada para conseguir el efecto mecánico. La fecuencia utilizada
dependerá de la profundidad 1 0 3Mhz. En cuanto a la intensidad se recomienda
entre 0,8 y 1,5 W/cm2.
x. SI es adulto mayor ejercicios respiratorios globales sobre todo si están
encamados o con problemas respiratorios previos.
4. Mantener la amplitud articular de las articulaciones no implicadas
a. Principalmente a través de movilizaciones activas libres de las articulaciones
adyacentes.
5. Evitar la perdida de tono muscular en general y el lo posible evitar la atrofia muscular.
a. Ejercicios de contracción isométrica de la musculatura cercana a la fractura, siempre y
cuando no comprometa la inmovilización del foco de la fractura.
b. Electroestimulación
c. Ejercicios activos resistidos de la musculatura de los miembros superiores si el
paciente usara bastones
d. Ejercicios de facilitación neuromuscular propioceptiva
i. Nos ponemos en posición de estiramiento
ii. Realizamos un ligero estiramiento para elongar un poco el músculo, apenas
unos segundos
iii. Realizar una contracción isométrica del músculo agonista
iv. Relajar el músculo 2 segundos
v. Inmediatamente realizar un estiramiento con mayor amplitud articular que el
primero
vi. Por último, se relaja la musculatura 20 – 30 segundos antes de la siguiente
elongación.
6. Mantener la sensibilidad propioceptiva de las articulaciones inmovilizadas
Se deben hacer ya que las articulaciones inmovilizadas sus receptores articulares, cutáneos
y musculo tendinosos envían menor información a los centros de regulación del
movimiento.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DESPUES DEL PERIÓDO DE INMOVILIZACIÓN

Este periodo puede seguir a la fase de inmovilización o puede ser la primera fase en aquellos
pacientes intervenidos quirúrgicamente y precisan de movilización precoz.

Objetivos

 Reabsorber el edema, si existiera.


 Recuperar la movilidad y evitar la rigidez articular.
 Recuperar la fuerza muscular
 Recuperar la propiocepción
 Controlar el dolor
 Controlar cicatriz
 Devolver la funcionalidad al paciente.

Procedimientos

1. Reabsorber el edema, si existiera.


a. Tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones en cada caso.
b. Iguales que el apartado anterior
2. Recuperar la movilidad y evitar la rigidez articular
a. Primero identificamos la causa de la limitación articular. (ya sea retracción de
elementos activos como músculos y tendones o bien por elementos pasivos
ligamentos o capsula articular. Para saber lo anterior se hace una evaluación
articular pasiva y activa. Es decir:
i. Si el balance articular pasivo es mayor que el activo, la causa será por
retracción y/o debilidad de los elementos activos, por lo que se trabajará
sobre los elementos activos, ya sea estiramientos musculotendinosos,
potenciación muscular o electroestimulación.
ii. Si el balance articular pasivo y el activo son iguales, habrá que pensar que
la que la debilidad será principalmente a la debilidad de los elementos
pasivos. Para esto se realizarán movilizaciones pasivas analíticas
específicas, masaje transverso profundo en ligamentos, tracciones
mantenidas, posturas osteoarticulares. El objetivo de lo anterior será
elongar estas estructuras y mantener la nueva longitud , para permitir la
reorganización del colágeno. (ojo en ningún realizar movilizaciones
forzadas o dolorosas causarían daño microlesiones, derrame y rigidez). Las
tomas deben ser cercanas a las articulaciones, evitando compensaciones.
b. Se usará hidrocinesiterapia aprovechando la analgesia y relajación de la
musculatura gracias a la temperatura.
c. Antes de comenzar las movilizaciones, especialmente en las articulaciones de mano
y pie, siempre y cuando no exista edema se recomienda el uso de baño de parafina
porque favorecerá la posterior ganancia de movilidad. Para obtener el mismo
beneficio pero como termoterapia profunda se usara la ultratermia ojo no utilizar
con material de osteosíntesis.
d. Suspensoterapia especialmente en las fases iniciales.
3. Recuperar la fuerza muscular
a. Inicialmente debemos tener en cuanta que el periodo de inmovilización conlleva a
atrofia muscular de menor o mayor grado. Sumado a lo anterior podría existir una
cicatriz fibrosa que limitara más aun la capacidad contráctil del músculo, favorecerá
la rigidez y la restricción del movimiento. La afectación no solo estará dada por la
disminución de las fibras en número y grosor, sino que además la menor acción
muscular provocara que las fascias tiendan a crear enlaces entre las fibras de
colágeno y provocar así un recorte estructural del músculo limitando así el recorrido
total del movimiento.
b. Por lo anterior será necesario antes de comenzar el fortalecimiento la movilización
pasiva del músculo y activa cuando sea posible, así como la elongación controlada
de la musculatura.
c. Se comenzara con ejercicios isométricos incrementando progresivamente la
colaboración del paciente. Es bueno al inicio combinar ejercicios isométricos +
electroestimulación.
d. Luego en segundo lugar se incluyen ejercicios en contra resistencia al principio con
palancas cortas y cerca del foco de fractura para evitar en él tensiones excesivas.
e. Se comenzará con cinesiterapia activa a través de cadenas cinéticas musculares
homolaterales. Gracias a la cual se irradiará desde los grupos musculares fuertes a
los más débiles y se progresará en trabajo activo analítico.
f. Además, se incluirá FNP
4. Recuperar la propiocepción
a. La propiocepción mantiene la estabilidad articular, proporciona el control del
movimiento deseado gracias a la coordinación apropiada de la coactivación
muscular agonista – antagonista y atenúa las cargas sobre el cartílago articular. Por
lo que es la mejor fuente sensorial para proveer la información necesaria para
mediar el control neuromuscular y así mejorar la estabilidad articular funcional.
5. Controlar dolor
a. Crioterapia después de las movilizaciones
b. Termoterapia superficial o profunda previo a las movilizaciones, electroterapia
antiálgica.
6. Manejo de la cicatriz
a. Masaje cicatrizal para despegar adherencias.
7. Devolver la funcionalidad al paciente

TRATAMIENTO KINÉSICO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES DE LAS FRACTURAS

Por lo general las complicaciones que podemos encontrar propia de la fractura o del fracaso de la
osteosíntesis como son dolor, infección, desplazamiento secundario de la fractura, retraso de la
consolidación, pseudoartrosis y rigidez articular.

DOLOR

Si se produce dolor en la fase de inmovilización en el foco de la fractura, se debe pensar inicialmente


que ha ocurrido un desplazamiento secundario o una movilización de la osteosíntesis. Si el dolor es
distante se debe descartar una flebitis (Inflamación de las venas que suele ir acompañada de la
formación de coágulos de sangre en su interior), incluso si el tratamiento coagulante se encuentra
dentro de los márgenes. Además, se debe investigar la aparición de una escara baja el yeso o la
calcificación de algún hematoma severo.

El dolor en el periodo de movilización relativa o después de la inmovilización puede estar asociado


con una autorización de la carga demasiado precoz y/o excesiva de la fractura o bien ser evocador
de una pseudoartrosis (es una fractura ósea que no tiene posibilidades de curar sin intervención. En
una pseudoartrosis el organismo percibe a los fragmentos de hueso como si se tratara de huesos
separados y no intenta fusionarlos). También puede tratarse de un callo hipertrófico que dificulta la
movilidad del músculo o comprime un nervio. En otras ocasiones es el roce del material de
osteosíntesis con la piel o los tendones. Y si el paciente posee rigidez articular ocasionara una
incorrecta utilización de la articulación lo que se convierte en una fuente de compensaciones e
induce dolor local o a distancia.

INFECCIÓN

Se puede producir tanto en una fractura abierta o cerrada, esta retrasara el proceso de
consolidación de la fractura. El kinesiólogo debe recordar que el paciente estará en tratamiento con
antibióticos y puede presentar debilidad física. En general, el fisio mantendrá la movilidad de las
articulaciones adyacentes, el balance muscular global con ejercicios globales de las articulaciones,
ejercicios respiratorios en pacientes mayores y vigilar la reagudización del dolor.

OJO: si la fractura es abierta o tiene fijaciones externas el tratamiento debe hacerse con guantes.

DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO A LA FRACTURA

Ocasionado por una reducción inestable en caso de tratamiento ortopédico (resolución del edema,
acción de los músculos y tendones próximos)

En caso de osteosíntesis insuficiente en tratamiento quirúrgico.

Se traduce en:

 Dolor
 Deformidades
 Cursa de forma insidiosa y asintomática
 Es un hallazgo radiológico (se alteración de la relación ósea o movilización del material de
osteosíntesis sobre todo tornillos).

RETRASO DE LA CONSOLIDACIÓN

Incidente evolutivo del foco de fractura en que el callo óseo no aparece en los plazos previstos, pero
al final se consolida sin variación del tratamiento. Acá el kinesiólogo deberá tener precaución en la
movilización mientras no este consolidado, en este caso se usan brazos de palanca cortos y uso de
medios físicos mientras no esté consolidado.

PSEUDOARTROSIS

Es un fracaso del proceso de consolidación al existir movilidad patológica en el foco de la fractura.


De pendiendo del tipo de pseudoartrosis se elegirá un tratamiento u otro:
Pseudoartrosis hipertrófica: Siempre es provocada por la hipermovilidad del foco de fractura.
Radiológicamente existe un ensanchamiento del callo y una línea clara interfragmentaria. Se obs.
En caso de tratamiento ortopédico o por colocación de clavos intramedulares, en este caso ambos
extremos se encuentran dilatados en forma de patas de elefante. Su vascularización es suficiente,
una simple inmovilización o una compresión permiten obtener habitualmente la consolidación.
Después de consolidarse debe tratarse de como una nueva fractura.

Pseudoartrosis atrófica: En este callo la consistencia es fibrosa invisible a las radiografías. Esta mal
vascularizado, el periostio ha desaparecido y los tejidos vecinos carecen de riego sanguíneo. El
tratamiento es una nueva intervención quirúrgica, que aporte tejido óseo y recree una atmosfera
de tejido sano bien vascularizado, asociado a una estricta inmovilización del foco.

Pseudoartrosis supurada: Se trata de una complicación temible en los casos de fracturas abiertas,
así como en el de las cerradas, que han sido tratadas mediante acceso quirúrgico al foco. Se
manifiesta por un síndrome infeccioso, una desunión inflamatoria de la cicatriz, y en ocasiones una
fistula que drena líquido purulento. En este caso es inevitable una escisión para sacar lo tejidos
desvitalizados, toma de muestra bacteriológica y ablación de material de osteosíntesis, y colocación
de un fijador externo, En este caso requiere múltiples intervenciones, el tratamiento es largo,
aleatorio y responsable de severas secuelas funcionales.

RIGIDEZ ARTICULAR

Restricción del rango de movimiento afectada por rigidez.

Se diferencian en 3 fases:

Reductible: retracción de la movilidad por retracción del aparato musculo tendinoso. Se solucionará
con fisioterapia.

Irreductible relativa: la reducción es producida por retracción fibrosa y a adherencias de las partes
blandas. Es posible reducirlas por medios físicos, aunque a veces pueden quedar ciertas secuelas.

Irreductibilidad: debido a adherencias intraarticulares y/o extraarticulares o retracciones capsulo


ligamentosas, la articulación no se puede mover en todo su recorrido (anquilosis). Será necesario la
movilización bajo anestesia general (movilización pasiva forzada en todo su recorrido), incluso una
artrólisis artroscópica (actuación dentro de una articulación para limpiarla). Antes de la intervención
mejorar trofismo muscular y de los otros tejidos. Posteriormente se harán a diario (2 a 3 veces al
día) movilizaciones pasivas con carácter anestésico (para controlar el dolor) y el kines se ayudará
con férulas para mantener la amplitud ganada. Siempre medidas antiedema (elevación, compresión,
masaje, etc.) y crioterapia después de movilizar para disminuir inflamación. Des pues que pase la
hiperestesia dolorosa, se comenzara con isométricos y movilizaciones activas.