TEMA 5: EVALUACIÓN CLÍNICA E INTERVENCIÓN EN ESQUIZOFRENIA Y OTROS

TRASTORNOS PSICÓTICOS

CLASIFICACIÓN DSM‐5: ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

‐ Trastorno (de personalidad) esquizotípico

‐ Trastorno delirante

‐ Trastorno psicótico breve

‐ Trastorno esquizofreniforme

‐ Esquizofrenia

‐ Trastorno esquizoafectivo

‐ Trastorno psicótico inducido por sustancia/medicación

‐ Trastorno psicótico debido a otra condición médica

‐ Catatonía asociada con otro trastorno mental (especificador catatonía)

‐ Trastorno catatónico debido a otra condición médica

‐ Catatonía no especificada

‐ Otro trastorno especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico

‐ Otro trastorno no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico no especificado

1. INTRODUCCIÓN
Hechos constatados de la esquizofrenia:

1. Desde el punto de vista etiológico, existen interacciones de factores tanto genéticos como ambientales todavía no
suficientemente aclaradas.

2. Desde el punto de vista patológico, se han descrito diversas alteraciones cerebrales estructurales, funcionales y
neuroquímicas que parecen indicar la existencia de desregulación dopaminérgica.

3. Sus características fenotípicas se manifiestan en forma de varios conjuntos o dimensiones sintomáticas que comienzan
generalmente en la juventud.

- Síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios).

- Síntomas negativos (falta de motivación, reducción del lenguaje espontaneo y aislamiento social).
- Alteraciones cognitivas (dificultades en la atención, memoria y funciones ejecutivas).
- Desregulación afectiva, que da lugar a síntomas depresivos o eutímicos.

4. Los tratamientos habituales no toman en consideración su etiología y contemplan la combinación de fármacos que
bloquean los receptores dopaminérgicos D2 y tratamientos psicosociales que se acomodan a los problemas o déficits
específicos de cada paciente.

La terapeuta clínica, no solo requiere fijar como diana la disminución de los síntomas centrales de la esquizofrenia, que sirven de
base para su diagnóstico, sino también la mejora de procesos básicos no contemplados en la descripción cognitiva, la adquisición
de habilidades sociales y la modificación del ambiente social y familiar.
 2. DEFINICIÓN
Es una de las causas más importantes de discapacidad en todo el mundo.

Etiología y patofisiologÍa son confusas

Ttos actualmente con eficacia solo moderada.

No tiene “causas” sino “razones”

Kraepelin primero en proponer la entidad clínica de “demencia precoz” diferenciándola de la psicosis maniaco-depresiva;
incluyendo la hebefrenia, paranoia y catatonia como subtipos de la demencia precoz según semejanzas en la edad de comienzo y
pronóstico.

Su definición del trastorno no se basó en un único signo o síntomas sino en un conjunto de anomalías, incluido un supuesto
proceso degenerativo.

Bleuler introdujo el término “esquizofrenia” en sustitución de demencia precoz, intentando hacer alusión a la disociación o ruptura
de la integración normal de funciones que coordinan el pensamiento, afectividad y conducta.

Propuso la distinción entre síntomas:

- Fundamentalmente exclusivos o patognomónicos (presentes en todos los pacientes, en todos los estadios del
trastorno y específicos de la esquizofrenia).
Afecto alterado, asociaciones inconexas del pensamiento, ambivalencia y autismo (o preferencia por la fantasía
sobre la realidad).

- Accesorios no siempre presentes ni específicos de la esquizofrenia.

Delirios, alucinaciones, trastornos motores, síntomas somáticos y estados maniacos y melancólicos

ESQUIZOFRENIA
Alucinaciones
Delirios
SÍNTOMAS POSITIVOS Habla o pensamiento desorganizado
Comportamiento desorganizado

Abulia
Alogia
SÍNTOMAS NEGATIVOS
Aislamiento social
Aplanamiento afectivo/ embotamiento afectivo
ALTERACIONES COGNITIVAS
Dificultades en la atención, memoria y funciones ejecutivas

Inhibición, tensión motora, gritos

Adopción espontánea de posturas

Manierismos: Posturas extravagantes

Tendencia a la desnudez
SÍNTOMAS POSITIVOS
TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO:

Inserción del pensamiento

Difusión del pensamiento

Eco del pensamiento

Robo del pensamiento

TRASTORNOS PERCEPTIVOS:

Alucinaciones auditivas en 3ª persona

Alucinaciones auditivas en 2ª persona (imperativas)

IDEAS DELIRANTES:

Delirios de control

Delirios de referencia

Delirios paranoides

Delirios de influencia corporal

SÍNTOMAS NEGATIVOS
APLANAMIENTO O EMBOTAMIENTO AFECTIVO

Expresión facial sin cambios

Descenso de movimientos espontáneos

Ausencia de gesticulación expresiva

Ausencia de inflexiones verbales

ALOGIA

Pobreza del lenguaje

Pobreza del contenido del lenguaje

Aumento de la latencia del lenguaje

ABULIA/APATÍA

Pobreza de auto‐cuidado e higiene

Falta de constancia en las tareas

Falta de energía
ANHEDONIA / ASOCIABILIDAD

Falta de interés recreativos y de ocio

Falta de interés por el sexo

Incapacidad para sentir intimidad

Incapacidad para hace amistades

EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: 4 casos por cada 1000 habitantes

El 20‐40% de los pacientes experimentan los primeros síntomas psicóticos antes de los 20 años

Mayor incidencia asociada a la vida en entornos urbanos y a la emigración

Mayor prevalencia en entornos socioculturales bajos

Mayor riesgo en varones

Mayor incidencia cuando existen antecedentes de psicosis en familiares de primer grado

ETIOLOGÍA

Modelo de vulnerabilidad-estrés (EX EL RESTO DE MODELOS NO)

Genética

No es suficiente explicación.

Heredabilidad del 65%.

Neurodesarrollo

Proliferación
Migración

Muerte programada (poda neuronal)

Apego crianza:

Emoción Expresada

-sobreimplicación

-criticismo

EVALUACIÓN
Detección temprana de personas con riesgo de psicosis:

Cambios no específicos en la conducta o características atenuadas del trastorno (signos prodrómicos)

• Disminución de la concentración y de la motivación

• Humor depresivo

• Trastornos del sueño

• Ansiedad

• Aislamiento social

• Suspicacia

• Deterioro del rol funcional e irritabilidad

• Rasgos esquizotípicos

• Problemas perinatales

• Anomalías físicas menores

Evaluación de estados prodrómicos de psicosis

Entrevistas:

• Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos (SIPS, McGlashan, et al. 2001; Miller et al, 2002) y escala de síntomas
prodrómicos (SOPS, Miller et al. 2001). Ambas pretenden identificar a personas con alto riesgo de psicosis y predecir con bastante
precisión la aparición de episodios psicóticos a medio plazo.

• Autoinformes: Evalúan experiencias psicóticas atenuadas o experiencias esquizotípicas en la población general (pensamiento
mágico, ideación delirante, experiencias alucinatorias). Una descripción detallada de estos instrumentos puede encontrarse en:
Fonseca‐Pedrero, Lemos‐Giráldez, Paíno, Santarén‐Rosell, Sierra‐Baigrie y Muñiz (2011)

Una intervención temprana, anterior a la primera aparición de un episodio psicótico, puede alterar el curso natural del
trastorno, retrasando su comienzo, disminuyendo la gravedad o abortando su aparición.

• Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS, Kay et al. 1987). 30 ítems divididos en 3 subescalas: 7 exploran los síntomas
positivos,7 los síntomas negativos y 16 la psicopatología general. Instrumento heteroaplicado

• Escala para la valoración de los síntomas psicóticos (PSYRATS, Drake et al. 2007). Mide la gravedad de los síntomas psicóticos.
Muy útil para evaluar los efectos del tratamiento cognitivo‐conductual sobre la alucinaciones y delirios y su funcionamiento.

• Escala de funcionamiento social (SFS, Birchwood et al. 1990). Evalúa la conducta social durante los tres últimos meses:
aislamiento/implicación social, conducta interpersonal, actividades prosociales, ocio, independencia/ competencia,
empleo/ocupación.

• Pruebas neuropsicológicas para la exploración de las funciones cognitivas:

- MATRICS (Green et al., 2008). Evalúa: velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, memoria operativa, aprendizaje
verbal, aprendizaje visual, razonamiento y solución de problemas y cognición social.

TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Antipsicóticos de primera generación

- Clorpromazina, flufenacina y haloperidol

Controla los síntomas positivos

Inconvenientes: Síntomas extrapiramidales, no actúa sobre los síntomas negativos, incrementa la sintomatología depresiva.
Riesgo de incumplimiento terapéutico.

• Antipsicóticos atípicos o de segunda generación

- Risperidona, olanzapina, clozapina, zotepina, aripripazol…

Reducción de efectos secundarios motores

Inconvenientes: problemas metabólicos: obesidad, diabetes.

Como tratamiento único, mejorías muy limitadas en los S. Negativos, en las funciones cognitivas, en el funcionamiento social y en
la calidad de vida.

La farmacoterapia no soluciona por sí sola los T. Psicóticos.

El no tratamiento con fármacos conlleva un mayor nº de recaídas, deterioro del funcionamiento social y de la calidad de vida y
aumenta la mortalidad.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Objetivos:

- Aliviar los síntomas

- Mejorar el cumplimiento terapéutico
- Mejorar el funcionamiento social y la calidad de vida
- Promover en el paciente una vida independiente

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO CON APOYO EMPÍRICO

Intervenciones Psicoeducativas familiares

Terapia Cognitivo‐Conductual

Entrenamiento en HHSS

Entrenamiento cognitivo

Paquetes integrados multimodales

PSICOEDUCACIÓN

-Dar a conocer la naturaleza del trastorno y modificar las actitudes de la familia hacia el trastorno y de los propios pacientes
(favoreciendo un rol activo de estos en la gestión de su trastorno y mejorar el cumplimiento terapéutico).

-Cambiar los ambientes adversos en el hogar, mejorar la comunicación y reforzar las capacidades para enfrentarse a las exigencias
y problemas de la vida diaria.

Asociaciones de autoayuda para familiares con pacientes con trastorno mental grave

Faisem

FAEM

Asaenes

AFEMEN

OBJETIVOS:

-Reducir los sentimientos de culpabilidad,

-Aumentar el conocimiento de la enfermedad

-Desarrollar procedimientos educativos

para el manejo del paciente

CAMBIOS COGNITIVOS Y AFECTIVOS

Síntomas prodrómicos: Experiencias extrañas que elevan el nivel de activación y desencadenan la búsqueda de una explicación
causal

Sesgos cognitivos: Salto a las conclusiones, sesgos en la atribución externa y déficit en la compresión de situaciones sociales

Agravamiento en el estado emocional negativo (ej. Ansiedad, depresión).

Más probable cuando existe una historia personal de adversidad y deprivación tempranas (ej: marginación social, trauma infantil
grave)

Vulnerabilidad permanente: Esquemas negativos respecto a uno mismo y al mundo

Facilitan los sesgos atribucionales externos y la baja autoestima

Psicosis

ALTERACIONES AFECTIVAS

Suceso estresante

Trastornos afectivos

Activación de procesos sesgados de valoración y esquemas desadaptativos sobre uno mismo o los demás

Atribución externa del suceso vital (ej. delirio)

EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS DE LA PSICOSIS

Terapia cognitivo-conductual

Objetivo clínico:

-Conseguir que la persona reevalúe como causadas internamente experiencias de atribución externas

-Modificar esquemas cognitivos negativos de sí mismo

-Compensar los procesos sesgados de razonamiento

Procedimiento de intervención con Terapia cognitivo-conductual

1. Optimizar la relación terapéutica

2. Normalizar y des-estigmatizar

3. Formular el caso y establecer el plan terapéutico

4. Modificar los pensamientos automáticos

5. Implementar estrategias conductuales

6. Modificar esquemas cognitivos

7. Abordar los problemas de concentración y trastornos del pensamiento

8. Mejorar la adherencia al tratamiento

9. Tratar el abuso comórbido de drogas

10. Construir habilidades para prevenir recaídas

1. Optimizar la relación terapéutica

Exploración de obstáculos en la colaboración

Evaluar las dimensiones de los delirios, alucinaciones, síntomas negativos

Estrategias activas de afrontamiento, identificar fortalezas y recursos del paciente

La relación entre las cogniciones, emociones y conductas.

Pedir la elaboración de una lista con los problemas principales

2. Normalizar y des-estigmatizar

Abordar los errores y distorsiones cognitivas que agravan la vergüenza y culpabilización

Explorar pensamientos automáticos sobre el diagnóstico

Hacer atribuciones saludables con respecto al trastorno

Reducir al mínimo la autocrítica

Adoptar una actitud de solución de problemas

Aceptar el modelo de vulnerabilidad-estrés

3. Formular el caso y establecer el plan terapéutico

• Comprender qué factores han causado dichos problemas y los mantienen. Mediante diálogo socrático Ej:

- ¿Puedes recordar la última vez que te sentiste bien?, ¿Qué sucedía en tu vida en ese momento? ¿qué edad tenías,
dónde vivías, etc.?, ¿existía algún problema en particular?, ¿Cómo comenzaron las primeras voces/ideas delirantes,
depresión, oscilaciones del humor, etc.?, ¿Qué estaba sucediendo en ese momento?

• Tras la exploración de cogniciones y conductas actuales, debe formularse la hipótesis de trabajo y un plan terapéutico con la
cooperación del paciente

Objetivos para el terapeuta:

- Reducir el estigma
- Corregir las distorsiones cognitivas y desarrollar respuestas racionales para los pensamientos negativos automáticos
- Trabajar con los esquemas
- Desarrollar estrategias de afrontamiento
- Reducir el riesgo de suicidio
- Desarrollar un plan de prevención de recaídas
- Reconocer signos tempranos de recaída
- Mejorar la adherencia terapéutica
- Controlar la ansiedad, fobias, etc.

Objetivos para el paciente:

Los objetivos han de ser relevantes para el paciente y expresarse en sus términos al mismo tiempo que ser metas realistas.

Metas concretas que serán modificadas conforme avance la terapia.

Ejemplo de metas realistas: “Sentir menos miedo a la gente cuando estoy en la calle”, “ser capaz de mantener una ocupación”,
“agobiarme menos con las voces”, “poder comunicarme mejor”, “salir de esta depresión”, o “enfadarme menos cuando las cosas
me van mal”.

4. Modificar los pensamientos automáticos

Mediante un registro de pensamientos, examinar los datos en que se apoyan y hacer reatribuciones

Es útil centrarse en las distorsiones cognitivas más comunes que subyacen a dichos pensamientos: ignorar datos, personalización,
magnificación y minimización, sobregeneralización, pensamiento dicotómico.

En definitiva, se pretende llegar a una explicación sobre el desarrollo y mantenimiento de los síntomas tratando de descubrir cómo
los pensamientos pueden estar ligados a sucesos desencadenantes.

5. Implementar estrategias conductuales

Técnicas de exposición gradual

Aprendizaje de la respiración-relajación

Elaboración de una lista de síntomas tempranos de exacerbación recaídas

Hábitos de sueño

Control de la impulsividad

Lista de actividades
6. Modificar esquemas cognitivos

No confrontar directamente los delirios

Dirigir suavemente a la persona a que cuestione su creencia, invitándole a comprobarla en la práctica.

7. Abordar los problemas de concentración y trastornos del pensamiento

Fijación de objetivos o agenda

Identificar los factores que aumentan la ansiedad o desorganizan el Pensamiento.

8. Mejorar la adherencia al tratamiento

Evaluar las barreras del cumplimiento (olvido, actitudes negativas o falta de apoyo familiar, efectos secundarios, etc.)

9. Tratar el abuso comórbido de drogas

Frecuente el uso de drogas para paliar los síntomas o estados afectivos displacenteros.

10. Construir habilidades para prevenir recaídas

Identificar los desencadenantes del empeoramiento de los síntomas, construyendo un listado de signos personales de advertencia
temprana y desarrollar métodos para el manejo de estresores.

TRATAMIENTO DE LAS IDEAS DELIRANTES

No confrontar las creencias directamente, riesgo de que se mantenga con más firmeza

No exigir que el paciente abandone las propias creencias y adopte las del terapeuta

Hacer ver al paciente que lo que se le pide es que considere los hechos y opiniones aportados y que contemple posibles opiniones
alternativas

Animar al paciente a que argumente en contra de sus creencias.

PROCEDIMIENTO:

1. Debate verbal: Datos en que se basa la creencia

2. Comprobación empírica: El terapeuta anima al paciente a que él mismo someta a prueba o intente argumentar contra sus
propias creencias (experimentos conductuales).

Debate empírico de la creencia disfuncional (delirio) y búsqueda de otras explicaciones

Paciente (P): (sollozando)… ¡El virus está destrozando mi cara, me matará!…

Terapeuta (T): ¿Por qué piensas que se trata de un virus?

(P): Porque veo mi cara deformada, espantosa…

(T): (Evitando la confrontación) De acuerdo, en los espejos percibes tu rostro deformado, pero… ¿por qué un virus?

(P): (Angustiada)…Porque se está comiendo mi cara, no tengo pómulos, está carcomiendo mis huesos

(T): ¿Te han detectado el virus en alguna prueba médica?

(P): No, mis analíticas son normales.

(T): ¿La deformación que percibes se acompaña de algún otro síntoma, por ejemplo, dolor?

(P): No, no siento dolor.

(T): Cómo te explicas que tus huesos se estén destruyendo y no sientas dolor.

(P): …No lo sé, es muy raro.

(T): Cuando vas por la calle y la gente te ve... ¿reacciona asustada?

(P): ¡No! la gente me dice que ve mi cara normal… no ven lo mismo que yo

(T): Bien… y qué puede significar que no vean lo mismo que tú…

(P): No sé… quizás que las cosas se pueden percibir de maneras distintas.

(T): De acuerdo, bien… crees que tienes un virus porque ves tu cara desfigurada y por otra parte que nadie más la ve así… ¿conoces
algún caso parecido… alguien que perciba algo que la mayoría no percibe?

(P): Bueno, mi hermano es esquizofrénico y cuando estaba mal decía que escuchaba cómo Dios le hablaba, pero solo él lo oía,
eran alucinaciones.

(T): Vale… y ¿por qué tus experiencias no podrían ser explicadas psicológicamente? ¿por qué no sería eso posible?

(P): No es posible, bueno quizás habría una posibilidad, pero… no, no… me veo la cara tan real que no lo creo posible…

(T): Imaginemos por un momento que tus percepciones son síntomas de un trastorno psicológico, ¿qué supondría eso para ti?

(P): Ojalá fuera eso verdad, sería un alivio

Comprobación empírica

(T): Cuando ves tu rostro adviertes que los pómulos han desparecido… ¿qué crees que pasaría si los palparás con tus dedos?

(P): Que tocaría carne y nada más, no tengo huesos, se hundirían.

(T): Vamos a comprobarlo, ¡adelante! ¿Qué notas?

(P): (Tras apretarse la cara con ambas manos) Noto dureza, noto mis huesos…

(T): Bien y qué crees que significa esto.

(P): No sé, es todo muy extraño, en el espejo no veo los pómulos.

(T) Vamos a ver, ¿qué le ocurre a la cara de la gente cuando engorda?

(P) Bueno… que se les redondea, sus facciones quedan más disimuladas.

(T): Correcto y ¿cuántos kilos has engordado en los últimos dos años?

(P): ¡Cerca de veinte!

(T) ¿Podría ello explicar que tus pómulos estén ahora más disimulados?

(P): (Pensativa) …Sí es posible, es lógico lo que plantea… ¡pero yo siento que tengo un virus!

TRATAMIENTO DE LAS ALUCINACIONES

No pretende eliminar las alucinaciones, sino reinterpretar su significado y su origen (su origen interno y no externo, como
normalmente juzga la persona con psicosis).

• Actualmente se utilizan 3 técnicas: distracción de las voces, focalización en las voces y técnicas que persiguen reducir la
ansiedad

• Técnicas de focalización: Procurar que identifiquen las voces como de ellos mismos.
Procedimiento:

1. Dirigir la atención a la forma y características físicas de las voces

2. Prestar atención al contenido

3. Metacognición: Creencias sobre el origen y la naturaleza de las alucinaciones.

Se alienta a registrar los sucesos que anteceden a las voces, las voces mismas, pensamientos y sentimientos.

El tratamiento conductual de las alucinaciones auditivas incluye:

1. Registro diario de las voces (frecuencia, intensidad, duración, contenido, etc.)

2. Utilización del modelo A-B-C (situación, experiencia, emoción)

1. ¿Qué sucesos desencadenan la aparición voces?, ¿Qué cambios importantes guardan relación con la aparición de las
voces?

2. ¿Qué desencadena las voces (¿experiencias amenazantes y emociones insoportables como inseguridad, miedo,
agresión, pérdida de control…?

3. Desarrollo de experiencias racionales (cuestionamiento, reatribución del origen)

4. Estrategias de afrontamiento: Distracción, focalización, abordaje de los esquemas y metacognición, dialogar con las voces, fijar
límites de atención a las mismas, escribir lo que dicen o repetirlo en voz alta.

ENTRENAMIENTO EN HHSS

Formatos de intervención: terapia grupal, terapia individual, ejercicios en vivo y tareas para casa.

Ensayos conductuales o role play, feedback positivo y corrector, modelado social, práctica conductual, refuerzo social positivo y
solución de problemas.

REHABILITACIÓN COGNITIVA

Objetivo: Corregir y mejorar los déficits en las funciones ejecutivas, la memoria y la atención.

TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRADA

Es el programa más utilizado y probado en pacientes con Esquizofrenia.

Programa de intervención grupal (de 5 a 7 pacientes) y orientación conductual para la mejora de las habilidades cognitivas y
sociales.

3 sesiones por semana de 30 a 60 min. con una duración mínima de 3 meses

5 módulos: Los 3 primeros están destinados a la rehabilitación cognitiva: atención, memoria y percepción y los 2 últimos
pretenden mejorar las HHSS y la solución de problemas interpersonales.