POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Senin/ 11 Maret 2019

Jam : 10.00 WIB
Tempat : Bangsal Anggrek 1 12C
Oleh : Erva Ayu R. dan Afita Dian P.
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, Rekam Medis Pasien, dan Petugas Kesehatan
Metode : Anamnesa, Observasi, Pemeriksaan Fisik dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. S
2) Tempat Tgl Lahir : Klaten, 31 Desember 1950
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7) Status Perkawinan : Menikah
8) Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
9) Alamat : Barong, Kemudo, Prambanan, Kab. Klaten
10) Diagnosa Medis : Benign follicular nodule tiroid
11) No. RM : 0187****
12) Tanggal Masuk RS : 11 Maret 2019
b. PenanggungJawab / Keluarga
1) Nama : Tn. S
2) Pendidikan : SMP
3) Pekerjaan : Petani
4) Alamat : Barong, Kemudo, Prambanan, Kab. Klaten
5) Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. KesehatanPasien
1) KeluhanUtama saatPengkajian
Pasien mengatakan ada benjolan, merasa pegal-pegal pada tengkuknya dan pusing.
2) RiwayatKesehatanSekarang
a) Alasan masuk RS :
Pasien mengatakan terdapat benjolaan di leher sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu,
pasien mengatakan perlahan-lahan benjolan membesar pada saat digunakan makan,
minum maupun menelan benjolan ikut bergerak serta membuat tidak nyaman.
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Pasien memiliki penyakit Diabetes Militus Tipe II.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah mondok di RSUD Prambanan karena kadar gula nya yang
tinggi.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan Gambar :

2) RiwayatKesehatanKeluarga
Keluarga pasien mengatakan ayah pasien memiliki penyakit Diabetes Militus .

3. KesehatanFungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum Sakit
Makan selalu habis dengan porsi nasi, lauk, sayur
 b) Selama Sakit
Pasien makanan tidak selalu habis, makanan dengan nasi kadang bubur, lauk, sayur
dan buah.
2) Pola Eliminasi
a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB ± 1-2 kali , kalau BAK ± 4-5 kali sehari tergantung
minumnya.
b) Selama Sakit
Menggunakan pispot dibantu keluarga, jarang BAB dan BAK ±3-4 kali sehari
3) Pola Aktivitas
a) Sebelum Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Keluarga pasien mengatakan kalau dirumah biasanya ibunya sering bersih-bersih
rumah seperti menyapu dan mengurus keadaan rumah saja.
(2) Keadaan pernafasan
Pasien mengatakan tidak pernah sesak nafas setelah beraktivitas taupun tidak
beraktivitas.
(3) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami nyeri dada saat ataupun
sudah beraktivitas, pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah
tinggi.
b) Selama Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Pasien hanya berbaring saja di tempat tidur dan jika duduk dibantu oleh keluarga
pasien
(2) Keadaan pernafasan
Suara nafas vesikuler, RR: 20x/ menit, tidak ada keluhan sesak nafas
(3) Keadaan kardiovaskuler
Bunyi suara katup jantug normal tidak ada suara katup tambahan. TD: 128/ 99
mmHg, tidak ada keluhan nyeri dada, N: 88x/menit.
 (4) Skala ketergantungan
Tabel 3.1 Penilaian Status Fungsional (Barthel Index)
Pasien Ny. S di Ruang Anggrek 1
NilaiSkor
No Fungsi Skor Uraian Hari I Hari II Hari III
1. Mengendalikan 0 Takterkendali/takteratur (perlu
rangsang defekasi pencahar)
(BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri √ √ √
2. Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai kateter
rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali
(BAK) (1x24 jam)
2 Mandiri √ √ √
3. Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain √
(cuci muka,sisir 1 Mandiri √ √
rambut,sikatgigi)
4.. Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang √
masukdankeluar lain
(melepaskan 1 Perlu pertolongan pada beberapa √ √
,memakai kegiatan tetapi dapat mengerjakan
celana,membersihkan sendiri kegiatan yang lain
,menyiram) 2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong √
makanan
2 Mandiri √ √
6. Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring keduduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (>2 orang)
2 Bantuan (2 orang) √
3 Mandiri √ √
7. Berpindah/berjalan 0 Tidakmampu
1 Bisa (pindah) dengan kursiroda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang √ √ √
3 Mandiri
8. Memakai Baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (missal   
mengancingkan baju)
2 Mandiri √ √ √
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan √ √ √
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain √ √ √
1 Mandiri
Total Skor 10 18 18
Tingkat Ketergantungan Ketergantunga Ringan
Paraf & Nama Perawat Afita Erva Afita
(Sumber Data Sekunder :Pasien)
KETERANGAN:

20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat 9-11 : Ketergantungan Sedang

12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
 (5) Tabel Pengkajian Resiko Jatuh

Tabel 3.2 Pengkajian Resiko Jatuh

Skoring Skoring Skoring

1 2 3
No Risiko Skala
Tgl Tgl Tgl
11/03 12/03 13/03
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0 √ √ √
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0   
Ya 15
3. Alat bantu jalan: √ √ √
0
Bed rest/dibantu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25 √ √ √
5. Cara berjalan/berpindah: √ √
0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15 √
Terganggu 30
6. Status mental: √ √ √
Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 40 25 25
Tingkat Resiko Jatuh Risiko rendah
Paraf & Nama Perawat Erva Afita Erva
(Sumber Data Sekunder : Pasien)

Tingkat Risiko : Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik
: Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar
: Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

6) Kebutuhan istirahat – tidur

a) Sebelum sakit
 Pasien mengatakan kalau tidur ± 6 jaam dari pukul 22.00 dan subuh bangun.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan kalau sakit banyak tidurnya tetapi kalau malam tidur jam 09.00 WIB
baru bisa tidur.
b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah hal yang utama dan harus dijaga, sedangkan sakit adalah
cobaan dari Tuhan.
2) Pola hubungan
Pasien mengatakan hubugannya dengan keluarga dan suaminya baik-baik saja. Pasien
mengatakan hubungan hubungan dengan tetangga disekitar rumahnya juga baik-baik saja.
3) Koping atau toleransi stres
Pasien mengatakan kalau sedang banyak pikiran, maka lebih senang berjalan-jalan
menghirup udara segar.
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien mengatakan tau tentang sakit yang sedang dideritanya sekarang ini karena sudah
diberikan penjelasan oleh tenaga medis.
5) Konsep diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan dirinya seorang wanita, yang memiliki 1 anak dan dirinya seorang
ibu rumah tangga.
b) Harga Diri
Pasien mengatakan harga dirinya adalah yang terpenting setelah keluarganya.
c) Peran Diri
Pasien mengatakan dirumah ia berperan sebagai seorang istri, dan ibu untuk keluarganya.
d) Ideal Diri
Pasien mengatakan saat ini dirinya bersyukur dengan tubuh yang telah diberikan Tuhan
untuknya dan merasa sudah cukup tidak meminta yang lebih untuk ideal dirinya.
e) Identitas Diri
Pasien mengatakan dirinya adalah Ny.M umur 45 tahun, seorang perempuan dan seorang
ibu rumah tangga.
6) Seksual dan menstruasi
Pasien mengatakan dirinya mengguakan KB IUD.
7) Nilai
 Pasien mengatakan tidak mempunyai keyakitanan yang bertentangan dengan Tuhan.
c. Aspek Lingkungan Fisik
Pasien mengatakan lingkungan dirumahnya tenang dan jarang terjadi keributan/ pertengkaran.
7) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : CM
2) Status Gizi :TB = 150 cm
BB = 70 Kg
IMT= 31,1 (Overweight)
Tanda Vital : TD = 128/99 mmHg Nadi = 88x/mnt
Suhu = 36,8 °C RR =20x/mnt

3) SkalaNyeri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kulit
Kulit Ny. S berwarna sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit baik dapat kembali > 1
detik. Tidak tampak sianosis dan tidak tampak ada luka bekas jahitan, benjolan pada
kulit pasien
2) Kepala
Rambut : warna rambut hitam putih merata di semua bagian, kulit kepala teraba
berminyak, tidak terdapat ketombe.
Mata : pupil mata isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, terdapat
sekret pada ujung mata.
Hidung : tidak ada sekret
Mulut : tidak ada stomatitis, bibir berwarna coklat
Telinga : terdapat sedikit serumen

3) Leher
Teraba vena carotis dan ada pembesaran kelenjar tiroid di sebelah kiri.
4) Tengkuk
Tidak teraba benjolan, tidak terdapat bekas luka/jahitan.
5) Dada
a) Inspeksi
 Simetris, tidak tampak sianosis, tidak teraba benjolan, pergeraka dinding dada
simetris.
b) Auskultasi
Vesikuler pada lapang paru, RR; 20 x/menit, suara jantung normal tidak ada suara
katup tambahan
c) Perkusi
Terdengar suara redup pada lapang jantung dan suara ruang-ruang (udara) pada
lapang paru
d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan
6) Payudara
a) Inspeksi
Payudara simetris tidak tampak benjolan, tidak tampak bekas luka/ jahitan, puting
menonjol
b) Palpasi
Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
7) Punggung
Tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan kelainan bentuk tulang belakang, tidak
tampak bekas luka jahitan.
8) Abdomen
a) Inspeksi
Pergerakan dinding abdomen simetris, tidak tampak benjolan maupun bekas luka/
jahitan
b) Auskultasi
Terdengar bising usus 24x/ menit
c) Perkusi
Suara normal pada selurug lapang abdomen
d) Palpasi
Tidak teraba benjolan, tidak ditemukan nyeri tekan
9) Panggul
Bentuk panggul simetris, tidak terdapat kelainan tulang panggul
10) Anus dan Rectum
Terdapat lubang anus, tidak terdapat hemoroid, fungsi rektum dan anus tidak mengalami
gangguan
 11) Genetalia
Letak klitoris, vagina normal, tidak terpasang kateter, tidak tampak laterasi.
12) Ekstremitas
a) Atas
Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm pada tangan kanan, ekstremitas atas lengkap,
tidak ada kelainan polidactily/syndactily
b) Bawah
Ekstremitas bawah lengkap, tidak ada kelainan
8) PemeriksaanPenunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan
04/03/2019 Darah Rutin
Hemoglobin 13,8 g/dL 13-18
Eritrosit 4,57 10^6/uL 4,6-6
Lekosit 10,26 10^3/uL 4,5-11,5
Hematokrit 38,4 % 40-54
MCV 84 FL 80-94
MCH 30,2 pg 26-32

Gula Darah
GDS 197 mg/dL 80-140

Netrofil 64,6% 2,3-8,6

Limfosit 20,9 % 1,62-5,37
Monosit 7,4% 0,3-0,8
Eosofil 6,6% 0-0,2
Basofil 0,5% 0-0,1

Creatinin 0,81 mg/dL 0,5-0,9

Albumin 4,44 g/dL 3,97-4,94

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan

Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

Tanggal
 Sabtu, USG Struma noduse sinistra
09/03/2019

Sabtu, Fnab/AJH Superfisial Sitologi AJH region thyroid sinistra: Bethesda system
09/03/2019 for reporting thyroid cytopathologi class II: Consistent
with a benigh follicular nodule.

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

9) Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi

Hari / Obat Dosis dan Satuan Rute

Tanggal
Selasa, Inj. Ceftriaxone 1 gr IV
12/03/201 Inj. Ketorolac 30 mg/mL IV
9 Inj. Ranitidine 25 mg/mL IV
Inj. Tranexamic acid 500 mg/5 mL IV
Infus RL 500 ml IV
4 unit SC
Rabu, Insulin Novorapid
13/03/201
9
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

B. ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Tgl/Waktu DATA PENYEBAB MASALAH
Pre op
Senin, Ansietas Prosedur
DS :
11/03/2019 (Nanda 2015-2017, pembedahan
10.00 - Pasien mengatakan besok pagi mau 00146 hal. 343)
operasi persiapannya apa saja
- Pasien mengatakan takut karena baru
pertama kali dioperasi

DO :
- Keluarga pasien menanyakan tentang
tindakan yang akan dilakukan
- Skala cemas 8 (1-8)
- Pasien tampak gelisah
- Nadi :88x/menit

Post op
Selasa,
12/03/2019 Nyeri akut Agen cedera fisik
13.00 DS : (Nanda 2015-2017,
(prosedur bedah)
- Pasien mengatakan nyeri sekali.
00132 hal 469)
-P:
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : leher kiri
S : skala 5
T : terus menerus

DO :
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
- Pasien tampak menunjuk lokasi nyeri
- Pasien tampak tidak menggerakkan kepala
(menoleh)
Selasa,
DS :
13/03/2019 Risiko Infeksi Prosedur invasive
13.00 -
(Nanda 2015-2017,

00004 hal. 405)

DO :
-

Selasa,
DS :
13/03/2019 Risiko perdarahan Pasca
- Pasien mengatakan tidak beraktivitas atau
16.00 (Nanda 2015-2017, pembedahan
miring-miring.
- Keluarga pasien mengatakan perban pada 00206 hal. 408)
Ny. S ada darahnya.
DO:
- Balutan pada luka post op di leher tampak
rembes darah.

Selasa, Ketidakseimbangan Ketidakmampuan

DS :
13/03/2019 nutrisi: kurang dari makan
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
16.00 karena merasa sakit untuk menelan. kebutuhan tubuh
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S hanya
(Nanda 2015-2017,
sedikit makannya.
00002 hal. 177

DO :
- Diit pasien tampak hanya berkurang ¼
porsi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan makan
5. Risiko perdarahan berhubungan dengan pasca pembedahan
 Hari/ PERENCANAAN
Tgl/ DIAGNOSA
NOC NIC RASIONAL
Jam KEPERAWATAN
Senin, Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat kecemasan klien 1. Mengetahui perkembangan
11/03/19 berhubungan dengan selama 1 x 24 jam diharapkan kecemasan klien
10.30 prosedur klien berkurang dengan criteria hasil : 2. Jelaskan prosedur operasi yang 2. Kecemasan akan berkurang
pembedahan - klien nampak tenang akan dilakukan dengan informasi yang
- klien mengatakan rasa takutnya berkurang diberikan
- klien menyatakan siap untuk dilakukan 3. Dengarkan keluhan klien 3. Membantu menentukan
operasi intervensi yang akan
dilakukan
4. Dorong klien untuk 4. Membuat perasaan terbuka
mengungkapkan secara verbal dan bekerja sama dalam
tentang perasaan, persepsi dan memberikan informasi yang
ketakutan akan membatu identifikasi
masalah
5. Motivasi klien untuk lebih 5. ????
mendekatkan diri pada Allah

TTD
( )
Selasa, Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat nyeri, durasi, lokasi 1. Membantu menentukan
pilihan intervensi
12/03/19 berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan nyeri klien dan intensitas nyeri (PQRST)

13.30 agen cedera fisik berkurang dengan kriteria hasil: 2. Observasi ketidaknyamanan non 2. Perilaku non verbal
menunjukkan
(prosedur bedah) - Klien mengatakan nyeri berkurang (skala verbal ketidaknyamanan klien
terhadap nyeri
nyeri 3) 3. Lakukan teknik distraksi 3. Mendistraksi klien dapat
membantu menurunkan
- ?????? ketegangan otot

4. Kolaborasi dengan dokter terkait 4. Analgetik dapat mengurangi

rasa nyeri yang dirasakan
pemberian analgetik klien
Selasa, Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Cuci tangan sebelum dan 1. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan dapat
12/03/19 berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, risiko infeksi dapat sesudah melakukan perawatan meminimalkan kotoran
penyebab infeksi
13.30 prosedur invasive dikontrol dengan kriteria hasil :

- Tidak ada tanda-tanda infeksi berupa
kemerahan, ????? aku lali opowae
- Vital sign dalam batas normal (TD: 120/90,
nadi : ????lali , S : 36,5-37 C, R : 16-
2. Ukur vital sign klien
3. Jelaskan pada klien dan keluarga
tentang tanda-tanda infeksi
2. Vital sign dapat membantu
memantau kondisi klien
3. Penjelasan tentang tanda-
tanda infeksi akan
menambah pengetahuan
klien dan keluarga

24x/mnt 4. Motivasi klien dan keluarga cuci 4. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan dapat
tangan sebelum dan meminimalkan kotoran
penyebab infeksi
sesudah ????

Selasa, Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.

12/03/19 nutrisi: kurang dari selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan

16.00 kebutuhan tubuh nutrisi pasien dapat seimbang dengan kriteria

WIB berhubungan dengan hasil:

ketidakmampuan - YA ALLAH OPO IKI  I DON’T KNOW

makan WES NGANTUKKKK

Selasa, Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi luka pasca operasi

12/03/19 berhubungan dengan selama 1 x 24 jam diharapkan risiko 2. Ganti balutan apa namane lali

16.00 pasca pembedahan perdarahan dapat teratasi dengan kriteria aku 

WIB hasil:

- Tidak ada perdarahan

- APA LAGI YAPSSS???

HR/TGL EVALUASI TGL
PELAKSANAAN
/JAM (S O A P) TERATASI