NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Tekanan intra abdomen Gangguan

- Klien mengatakan sesak meningkat
Pertukaran gas
DO :
Relaksasi diafragma
- Keletihan
terhambat
- pasien menggunakan Non
Rebreathing Mask
Kapasitas residual fungsional
- RR : 32x suplai O2 menurun

Gangguan Pertukaran Gas

2 DS : Tekanan intra abdomen Kelebihan Volume
- Klien mengatakan selain meningkat
Cairan
perut kakinya juga
membengkak
D0 : Mekanisme regulasicairan &
- Edema pada abdomen dan elektrolit terganggu
kaki
- Ureum : H 53.0
- Peningkatan volume
interstisial

Retensi cairan

Edeme & asites

Kelebihan Volume Cairan

Perubahan pola
Penekanan tekanan intra
DS: eliminasi urin
abdomen
- Klien mengeluh jarang
buang air kecil
DO:
Tekanan di pembuluh ginjal
- Urin output sedikit
- Urin bewarna kuning
pekat
Resistensi vaskular ginjal
oliguria

Perubahan pola eliminasi

urin
 3 DS : Edema pada abdomen & kaki Intoleransi aktivitas
- pasien mengatakan lemas
DO : - Pasien tampak di bantu
aktivitas oleh keluarga Kelemahan otot
- Pasien tampak terbaring di
tempat tidur
- Kekuatan otot Intoleransi aktivitas
ekstremiktas atas kiri dan
kanan 5
- Pasien tampak terbaring
lemas
Kekuatan otot ekstremitas
bawah kiri dan kanan 2
- pasien tampak lemas sulit
menggerakan kedua kaki

4 DS: Tekanan intra abdomen Ketidakseimbangan

- Keluarga klien meningkat
nutrisi
mengatakan klien susah
makan kurang dari kebutuhan
penurunan nafsu makan
DO:
tubuh
- Nafsu makan menurun
- Porsi makanan ½ Penurunan intake nutrisi
- Kembung
- Albumin : L 2.30 Nutrisi kurang dari kebutuhan
- BB sebelum masuk RS tubuh
72kg
- Saat sakit 65kg

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :ketidakseimbangan perfusi ventilasi

2. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan :Mekanisme pengaturan melemah
3. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan oliguri
4. Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :Ketidak seimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan
:Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena factor
biologis, psikologis atau ekonomi.
Intervensi
Gangguan Pertukaran NOC: NIC :
gas Respiratory Status : Gas 1. Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan : exchange memaksimalkan
ketidakseimbangan Keseimbangan asam ventilasi
perfusi Basa, Elektrolit 2. Pasang mayo bila perlu
ventilasi Respiratory Status : 3. Lakukan fisioterapi
DS: ventilation dada jika perlu
Klien mengatakan sesak Vital Sign Status 4. Keluarkan sekret
DO: Setelah dilakukan tindakan dengan batuk atau
 Penurunan CO2 keperawatan selama 2x24 suction
 Takikardi jam 5. Auskultasi suara nafas,
 Hiperkapnia Gangguan pertukaran catat adanya
 Keletihan pasien teratasi dengan suara tambahan
 Hypoxia kriteria hasi: 6. Berikan bronkodilator ;
 kebingungan 1. Mendemon strasikan -………………….
 sianosis peningkatan -………………….
 frekuensi dan ventilasi dan 7. Barikan pelembab
kedalaman oksigenasi udara
 nafas abnormal yang adekuat 8. Atur intake untuk
2. Memelihara cairan mengoptimalkan
kebersihan paru paru keseimbangan.
dan bebas dari tanda 9. Monitor respirasi dan
tanda distress status O2
pernafasan 10. Catat pergerakan
3. Mendemonstrasikan dada,amati
batuk efektif dan kesimetrisan,
suara penggunaan otot
nafas yang bersih, tambahan,
tidak retraksi otot
ada sianosis dan supraclavicular dan
dyspneu (mampu intercostal
 mengeluarkan 11. Monitor suara nafas,
sputum, seperti dengkur
mampu bernafas 12. Monitor pola nafas :
dengan bradipena, takipenia,
mudah, tidak ada kussmaul,
pursed hiperventilasi, cheyne
lips) stokes,
4. Tanda tanda vital biot
dalam rentang 13. Auskultasi suara nafas,
normal catat area
5. AGD dalam batas penurunan / tidak
Normal adanya ventilasi dan
6. Status neurologis suara tambahan
dalam batas normal 14. Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
15. Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
16. Jelaskan pada pasien
dan keluarga
tentang persiapan
tindakan dan tujuan
17. penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
18. Auskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Electrolit
- Mekanisme and acid base
pengaturan melemah balance 1. Pertahankan catatan
DO/DS :  Fluid intake dan output yang
Perubahan pada pola balance akurat
nafas, dyspnoe/sesak  Hydration 2. Pasang urin kateter jika
nafas, Setelah dilakukan tindakan diperlukan
orthopnoe, suara nafas keperawatan selama 2x24 3. Monitor hasil lab yang
abnormal (Rales atau jam sesuai
crakles), Kelebihan volume cairan dengan retensi cairan
, pleural effusion teratasi dengan kriteria: (BUN , Hmt ,
Oliguria,  Terbebas osmolalitas urin )
Perubahan status dari edema, efusi, 4. Monitor vital sign
mental, kegelisahan, anaskara 5. Monitor indikasi
kecemasan  Bunyi nafas retensi / kelebihan

bersih, tidak ada cairan (cracles, CVP ,

dyspneu/ortopneu edema, distensi

 Terbebas vena leher, asites)

dari distensi vena 6. Kaji lokasi dan luas

jugularis, edema

 Memelihara 7. Monitor masukan

tekanan vena sentral, makanan / cairan

tekanan kapiler paru, 8. Monitor status nutrisi

output jantung dan 9. Berikan diuretik sesuai

vital sign DBN interuksi

10. Kolaborasi pemberian
 Terbebas
obat:
dari kelelahan,
....................................
kecemasan atau
11. Monitor berat badan
bingung
12. Monitor elektrolit
13. Monitor tanda dan
gejala dari
Perubahan pola 14. Odema
NOC:
eliminasi urine
NIC:
Data Subyektifk:  Bladder Training
  Tidak dapat  Inkontensia / 1. Kaji kemampuan klien
menahan untuk untukmenahan Bak.
berkemih pengendalian urine
adekuat 2. Lakukan rangsangan
 Sering berkemih untukBak dengan
 Eliminasi urine kompres hangatdingin
 berkemih saat terkontrol
tidur (ngompol) 3. Ajarkan pada klien
Setelah dilakukan tindakan untukmeningkatkan
 Merasa ragu untuk keperawatan selama 2x24 interval jadwal bak (1
berkemih jam menjadi 2 jan
jam danselanjutnya
 Nyeri saat  Klien mampu ke bertahap).
berkemih toiletsecara mandiri
4. Ajarkan tehnik kegel
Data Obyektif:  Tidak adanya exercise.
 Nokturia infeksi disaluran
kencing. 5. Kolaborasi dengan tim
 Retensi urine medis : pemberial
 Berkemih lebih terapi, pemasanganDC,
 Disuria dari150cc setiap kali pemeriksaan
Bak. penunjang
 Inkontinensia
urine  Eliminasi urine
tidak terganggu :  Manajemen
 Jumlah Urine: bau, jumlah, warna eleminasi urine
………cc urine dalam rentang
yang diharapkan, 1. Monitor eliminasi
 Warna Urine: tidak ada hematuri, urine:meliputi:
………… disuria;nokturia frekwensi

2. konsistensi, bau,
volume danwarna
urine.

3. Ambil spesimen urine

pancartcngah,
untul urinalisis.

4. Ajarkan pada
klien/keluarga:tentang
tanda dan gejalainfeksi
saluran kemih,
datlibatkan keluarga
untukmencatat haluaral
urine.

5. Anjurkan klien untuk

minum sebanyak 200
cc setelah makan., dan
 batasi menjelang tidur
bila ada riwayat
ngompol.

6. Kolaborasi ke tim
medis jika ada gejala
dan tanda infeksi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Self Care : 1. Observasi adanya
· Ketidak seimbangan ADLs pembatasan
antara suplei oksigen Toleransi klien dalam melakukan
dengan kebutuhan aktivitas aktivitas
. Konservasi 2. Kaji adanya faktor
DS: eneergi yang
· Melaporkan secara Setelah dilakukan tindakan menyebabkan
verbal adanya kelelahan keperawatan selama …. kelelahan
atau kelemahan. Pasien bertoleransi terhadap 3. Monitor nutrisi dan
· Adanya dyspneu aktivitas dengan Kriteria sumber
atau ketidaknyamanan Hasil : energi yang adekuat
saat beraktivitas.  Berpartisipa 4. Monitor pasien akan
DO : adanya
· Respon abnormal si dalam aktivitas kelelahan fisik dan
dari tekanan darah atau fisik tanpa disertai emosi secara
nadi terhadap aktifitas peningkatan tekanan berlebihan
· Perubahan ECG : darah, nadi dan RR 5. Monitor respon
aritmia, iskemia  Mampu kardivaskuler
melakukan aktivitas terhadap aktivitas
sehari hari (ADLs) (takikardi, disritmia,
secaramandiri sesak nafas, diaporesis,
 Keseimbangan pucat,
aktivitas dan perubahan
istirahat hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan
lamanya
tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan
Tenaga
8. Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan progran
terapi yang
tepat.
9. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
10. Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
11. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
 mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
12. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda.
13. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
14. Bantu klien untuk
membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
15. Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
16. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
17. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
18. Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual

Ketidakseimbangan NOC: 1. Kaji adanya alergi

nutrisi  Nutritional status: makanan
kurang dari kebutuhan  Adequacy of 2. Kolaborasi dengan ahli
tubuh nutrient gizi untuk
Berhubungan dengan :  Nutritional Status : menentukan jumlah
Ketidakmampuan untuk food kalori dan nutrisi yang
memasukkan atau and Fluid Intake dibutuhkan pasien
mencerna  Weight Control 3. Yakinkan diet yang
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan dimakan mengandung
biologis, psikologis atau keperawatan tinggi serat untuk
ekonomi. selama 2x24 nutrisi kurang mencegah konstipasi
DS: teratasi dengan indikator: 4. Ajarkan pasien
 Nyeri abdomen  Albumin serum bagaimana membuat
 Muntah  Pre albumin serum catatan makanan
 Kejang perut  Hematokrit harian.

 Rasa penuh tiba-  Hemoglobin

5. Monitor adanya
penurunan BB dan gula
tiba  Total iron binding
 setelah makan darah
capacity
6. Monitor lingkungan
 Jumlah limfosit
DO: selama makan

 Kurang nafsu 7. Jadwalkan pengobatan

makan dan tindakan tidak

selama jam makan
 Bising usus
8. Monitor turgor kulit
berlebih
9. Monitor kekeringan,
 Konjungtiva pucat
rambut kusam, total
10. protein, Hb dan kadar
Ht
11. Monitor mual dan
muntah
12. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
13. Monitor intake nuntrisi
14. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
15. Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
16. NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
17. Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
18. Kelola pemberan anti
emetik:.....
19. Anjurkan banyak
minum
20. Pertahankan terapi IV
line
21. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval