N° DU DOSSIER ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﻤﻠ ﻒ‬

DEMANDE D'INSCRIPTION ‫ا ﺳﺘ ﻤﺎ ر ة اﻟﺘ ﺴ ﺠﻴ ﻞ‬

AE-190224-515443

PARTIE A — RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR ‫اﻟ ﺠ ﺰء أ — ﻣ ﻌﻠ ﻮ ﻣﺎ ت ﺣ ﻮ ل ﺻﺎ ﺣ ﺐ اﻟ ﻄﻠ ﺐ‬

A1 — IDENTITÉ DU DEMANDEUR ‫ — ﻫﻮﻳﺔ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬1‫أ‬

Prénom(s) ‫ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﺸ ﺨ ﺼ ﻲ‬ Nom ‫ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﻌﺎﺋﻠ ﻲ‬

ELHADIOUI MOUHSSINE
‫ﻣ ﺤ ﺴﻴ ﻦ‬ ‫اﻟ ﺤ ﺪﻳ ﻮ ي‬

‫اﻟ ﻬﺎﺗ ﻒ اﻟﻨ ﻘﺎ ل‬ ‫اﻟ ﻬﺎﺗ ﻒ اﻟ ﺜﺎﺑ ﺖ‬ E-mail ‫اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ا ﻹﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻲ‬

Tél Mobile Tél Fixe MOUHSSINEELHADIOUIZAGORA@GMAIL.COM
0662-02-70-83

‫اﻟ ﺠﻨ ﺲ‬ ‫اﻟ ﺠﻨ ﺴ ﻴ ﺔ‬ Date et lieu de naissance ‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ و ﻣ ﻜﺎ ن ا ﻻ ز دﻳﺎ د‬

Sexe Nationalité 01-12-1995
‫ذﻛﺮ‬ Maroc ‫زا ﻛ ﻮ ر ة‬

‫ر ﻗ ﻢ اﻟﺒ ﻄﺎ ﻗ ﺔ اﻟ ﻮ ﻃﻨ ﻴ ﺔ ﻟﻠ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ ا ﻹﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻴ ﺔ‬ ‫ر ﻗ ﻢ ﺑ ﻄﺎ ﻗ ﺔ ا ﻹ ﻗﺎ ﻣ ﺔ‬ ‫ﺳﻠ ﻤ ﺖ ﻓ ﻲ‬ ‫ﺻﺎﻟ ﺤ ﺔ إﻟ ﻰ ﻏﺎﻳ ﺔ‬

N° de CNIE N° Carte de séjour Délivrée le Valide jusqu'au
PB224943 25-03-2023

A2 — ADRESSE DE LA RÉSIDENCE PRINCIPALE DU DEMANDEUR ‫ — ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ اﻟﺮﺋﻴﺴﻲ ﻟﺼﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬2‫أ‬

Adresse de la résidence principale ‫ﻋﻨ ﻮا ن ا ﻟ ﺴ ﻜ ﻦ ا ﻟ ﺮ ﺋﻴ ﺴ ﻲ‬

‫اﻟ ﺮ ﻣ ﺰ اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ي‬
‫ا ﻣ ﺰ ر و زا ﻛ ﻮ ر ة‬ Code postal
47900

Commune/Ville ‫اﻟ ﻤ ﺪﻳﻨ ﺔ‬/‫اﻟ ﺠ ﻤﺎ ﻋ ﺔ‬

ZAGORA

Province/Préfecture ‫ا ﻹ ﻗﻠ ﻴ ﻢ‬/‫اﻟ ﻌ ﻤﺎﻟ ﺔ‬

ZAGORA

Région ‫اﻟ ﺠ ﻬ ﺔ‬

Drâa-Tafilalet

Document généré le 24-02-2019 17:02 Page-1/3

 PARTIE B — RENSEIGNEMENTS SUR L'ACTIVITE ‫اﻟ ﺠ ﺰء ب — ﻣ ﻌﻠ ﻮ ﻣﺎ ت ﺣ ﻮ ل اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

B1 — ACTIVITÉ EXERCÉE (1) (1) ‫ — اﻟﻨﺸﺎط اﻟﻤﺰاول‬1‫ب‬

Secteur d'activité ‫ﻗ ﻄﺎ ع اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

INDUSTRIE

Branche d'activité ‫ﻓ ﺮ ع اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

ACTIVITES INDUSTRIELLES, COMMERCIALES OU ARTISANALES

Activité ‫اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

Autres activités manufacturières

Lieu d'exercice ‫ﻣ ﻘ ﺮ ﻣ ﺰا و ﻟ ﺔ ا ﻟﻨ ﺸ ﺎ ط‬ Périodicité de l'activité ‫د و رﻳ ﺔ ﻣ ﺰا وﻟ ﺔ اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

Autre
[X] Permanente [ ] Saisonnière

N° d'identification fiscale (si existant) ‫ ﻓ ﻲ ﺣﺎﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه‬- ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ اﻟ ﻀ ﺮﻳﺒ ﻲ‬

Numéro d'identification à la taxe professionnelle (si existant) ‫ ﻓ ﻲ ﺣﺎﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه‬- ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ ﺑﺎﻟ ﺮ ﺳ ﻢ اﻟ ﻤ ﻬﻨ ﻲ‬

B2 — DOMICILE FISCAL ‫ — ﻣﻘﺮ اﻟﻤﻮﻃﻦ اﻟﻀﺮﻳﺒﻲ‬2‫ب‬

Adresse du lieu de travail (si existant) ‫ ﻓ ﻲ ﺣ ﺎ ﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه‬- ‫ﻋﻨ ﻮا ن ﻣ ﻘ ﺮ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ‬

‫اﻟ ﺮ ﻣ ﺰ اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ي‬
‫ا ﻣ ﺰ ر و زا ﻛ ﻮ ر ة‬ Code postal
47900

Commune/Ville ‫اﻟ ﻤ ﺪﻳﻨ ﺔ‬/‫اﻟ ﺠ ﻤﺎ ﻋ ﺔ‬

ZAGORA

Province/Préfecture ‫ا ﻹ ﻗﻠ ﻴ ﻢ‬/‫اﻟ ﻌ ﻤﺎﻟ ﺔ‬

ZAGORA

Région ‫اﻟ ﺠ ﻬ ﺔ‬

Drâa-Tafilalet

Document généré le 24-02-2019 17:02 Page-2/3

 Le soussigné, certifie exactes les indications consignées sur la ‫ أ ﻗ ﺮ ﺑ ﺼ ﺤ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﻌ ﻠ ﻮ ﻣ ﺎ ت ا ﻟ ﻮار د ة ﻓ ﻲ ﻫ ﺬا ا ﻟ ﻄ ﻠ ﺐ‬، ‫أ ﻧ ﺎ ا ﻟ ﻤ ﻮ ﻗ ﻊ أ ﺳ ﻔ ﻠ ﻪ‬
présente demande.

En date du : 24-02-2019 ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬

A ZAGORA ‫ﻓﻲ‬

‫ اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﻈﺎم اﻟﻤﻘﺎول اﻟﺬاﺗﻲ‬114.13 ‫ ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن رﻗﻢ‬7 ‫اﻟﻤﺎدة‬

Article 7 de la Loi n° 114-13 relative au statut de l'auto-
entrepreneur
L'auto-entrepreneur doit remplir les conditions requises pour l'exercice
de ses activités conformément aux dispositions législatives et
réglementaires en vigueur.
En outre, il est soumis dans l'exercice desdites activités aux mesures
de protection du consommateur, aux règles d'hygiène et de sécurité
publique conformément aux textes législatifs et réglementaires en
vigueur.
،‫ﻳ ﺠ ﺐ ﻋ ﻠ ﻰ ا ﻟ ﻤ ﻘ ﺎ و ل ا ﻟ ﺬا ﺗ ﻲ أ ن ﻳ ﺘ ﻮ ﻓ ﺮ ﻋ ﻠ ﻰ ا ﻟ ﺸ ﺮ و ط ا ﻟ ﻤ ﻄ ﻠ ﻮ ﺑ ﺔ ﻟ ﻤ ﻤ ﺎر ﺳ ﺔ ﻧ ﺸ ﺎ ﻃ ﻪ‬
‫ﻃ ﺒ ﻘ ﺎ ﻟ ﻠ ﻨ ﺼ ﻮ ص ا ﻟ ﺘ ﺸ ﺮ ﻳ ﻌ ﻴ ﺔ وا ﻟ ﺘ ﻨ ﻈ ﻴ ﻤ ﻴ ﺔ ا ﻟ ﺠ ﺎر ي ﺑ ﻬ ﺎ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ‬
SIGNATURE
‫و ﻳ ﺠ ﺐ ﻋ ﻠ ﻴ ﻪ أ ﻳ ﻀ ﺎ أ ن ﻳ ﺘ ﻘ ﻴ ﺪ ﻓ ﻲ ﻣ ﺰا و ﻟ ﺘ ﻪ ﻟ ﻸ ﻧ ﺸ ﻄ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﺬ ﻛ ﻮر ة ﺑ ﺎ ﻟ ﺘ ﺪا ﺑ ﻴ ﺮ ا ﻟ ﺨ ﺎ ﺻ ﺔ‬
‫ ﻃ ﺒ ﻘ ﺎ ﻟ ﻠ ﺘ ﺸ ﺮ ﻳ ﻊ وا ﻟ ﺘ ﻨ ﻈ ﻴ ﻢ‬،‫ﺑ ﺤ ﻤ ﺎ ﻳ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﺴ ﺘ ﻬ ﻠ ﻚ و ﻗ ﻮا ﻋ ﺪ ا ﻟ ﺼ ﺤ ﺔ وا ﻟ ﺴ ﻼ ﻣ ﺔ ا ﻟ ﻌ ﺎ ﻣ ﺔ‬
‫ا ﻟ ﺠ ﺎر ي ﺑ ﻬ ﻤ ﺎ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ‬

CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION ‫إ ﻃﺎر ﺧﺎ ص ﺑﺎ ﻻ دار ة‬

Date de dépôt : ‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬ N° de dépôt : ‫ر ﻗ ﻢ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬

AE-190224-515443

RECEPISSE DE DEPOT DE LA DEMANDE D'INSCRIPTION AU REGISTRE DES AUTO-ENTREPRENEURS

‫ا ﻳ ﺼ ﺎ ل ﺑ ﺈ ﻳ ﺪا ع ﻃ ﻠ ﺐ ا ﻟ ﺘ ﺴ ﺠ ﻴ ﻞ ﻓ ﻲ ا ﻟ ﺴ ﺠ ﻞ ا ﻟ ﻮ ﻃ ﻨ ﻲ ﻟ ﻠ ﻤ ﻘ ﺎ و ل ا ﻟ ﺬا ﺗ ﻲ‬

Nom et Prénom(s) : ‫ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﻌﺎﺋﻠ ﻲ واﻟ ﺸ ﺨ ﺼ ﻲ‬ N° de CNIE ou Carte de séjour : ‫ر ﻗ ﻢ اﻟﺒ ﻄﺎ ﻗ ﺔ اﻟ ﻮ ﻃﻨ ﻴ ﺔ ﻟﻠ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ‬

MOUHSSINE ELHADIOUI ‫ا ﻻﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻴ ﺔ أ و ﺑ ﻄﺎ ﻗ ﺔ ا ﻻ ﻗﺎ ﻣ ﺔ‬

PB224943

Date de dépôt : ‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬ N° de dépôt : ‫ر ﻗ ﻢ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬

AE-190224-515443

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