PORTOFOLIO KASUS MEDIS

Apendisitis Akut

Disusun oleh:

dr. Indri Cecilia Oktaviani

Pendamping:

dr. Venny Tiho

dr. Helen Manorek

RSUD DR. SAM RATULANGI TONDANO

2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan tugas portofolio dengan judul

“ APPENDISITIS AKUT “

Mengetahui Pembimbing

dr. Venny Tiho dr. Hellen Manorek

BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Indri Cecilia Oktaviani

Nama Wahana : RSUD DR. Sam Ratulangi Tondano

Topik : Apendisitis akut
Tanggal Kasus :

Pendamping: dr. Helen Manorek, dr. Venny Tiho

Tanggal Presentasi:
Tempat Presentasi: RSUD DR. Sam Ratulangi Tondano

Objektif Presentasi:
√Keilmuan √Keterampilan √Penyegaran Tinjauan Pustaka
√Diagnostik √Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja √Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset √Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi √ Presentasi dan diskusi Email Pos
Penegakan diagnosis, pengobatan awal sesuai etologi serta mencegah
Tujuan: komplikasi

Data pasien: Nama Pasien : Nn. MW No.RM : 86832

Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Perempuan, usia 37 th, Nyeri perut kanan bawah 3 hari SMRS.
Appendisitis akut / Nyeri perut kanan bawah didahului nyeri ulu hati seak 3 hari SMRS.
Demam 2 hari SMRS. Mual (+), Muntah (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri
tekan McBurney (+), Rovsing’s sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (+), Psoas sign
(-)
2. Riwayat Pengobatan: (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, disangkal.
5. Riwayat Sosial, Ekonomi :
Pasien adalah seorang pegawai bank. Pasien tinggal bersama seorang suami dengan 3 orang
anak. Biaya kesehatan ditanggung oleh KIS.
6. Riwayat Kebiasaan : Kebiasaan mengkonsumsi alkohol, merokok disangkal.
7. Riwayat Imunisasi:
Pemeriksaan Fisik
a. Vital sign
 Keadaan Umum : sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 110 x/menit
 Frekuensi nafas : 22 x/menit
  Suhu : 36,8° C
 BB : 58 kg TB: 162 cm
 Status gizi : normoweight

b. Pemeriksaan sistemik
 Kepala : normosefal, kelainan tidak ada
 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+)
 Telinga : Normotia, sekret -/-
 Hidung : Simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-
 Tenggorokan : arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1
 Leher : JVP 5+1 cmH2O, KGB tidak teraba membesar
 Thoraks
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial ICS 5 MCL Sinistra
Perkusi : redup, batas jantung normal
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, bising (-)

Paru

Inspeksi : normochest, simetris kiri = kanan

Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : hipersonor
Auskultasi: suara pernapasan vesikuler, ronkhi(-/-), wheezing (+/+)
 Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, Nyeri tekan Mcburney (+), rovsign’s sign (+), Bluemberg sign (+),
obturator sign (+), Psoas sign (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas : akral hangat, oedem (-), CRT <2”
DaftarPustaka:
1. R. Sjamsuhidayat, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku
kedokteran EGC. Jakarta. 2004

2. Scwatrz’s principles of surgery, edited by Charles Brunicardi, dana K. Andersen, et

all. The Mc Graw –Hill companies. 2005

Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui tanda dan gejala penyakit Appendisitis akut
2. Mengetahui penegakan diagnosis Appendisitis Akut
3. Mengetahui penatalaksanaan pada penyakit Appendisitis Akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
• KeluhanUtama: Nyeri perut kanan bawah 3 hari SMRS
• Nyeri pertama kali dirasakan di ulu hati, kemudian menjalar ke perut sebelah kanan
bawah.
• Mual (+), muntah (-)
2. Objektif :
PemeriksaanFisik
 Keadaanumum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : CM
 TekananDarah : 130/80 mmHg
 Nadi : 110x/menit
 FrekuensiNafas : 22 x/ menit
 Suhu : 36,80 C

Status Internus
 Kepala : Normochepali
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
 Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas cepat, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Rhonki-/-, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi: Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi :Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Hepar Lien tidak teraba membesar, Nyeri Mcburney (+),
Rovsign’s sign (+), bluemberg sign (+), Obturator sign (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : CRT < 2 detik, Udem (-)

Laboratorium:
Tanggal 12 Oktober 2016

Hb : 12 gr/dl

Leukosit: 15.900/mm3

Trombosit: 180.000/mm3

Hematokrit : 41%

HCG Test: (-)
3. Assesment(penalaran klinis) :

Definisi
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis

Stadium klinis

Pada akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding apendiks.
Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan apendiks, yang mengalami iritasi baru
mukosa dari apendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya 2 akibat
distensi dari apendik atau akibat kontraksi otot polos apendiks dalam usaha
menghilangkan sumbatan lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium
kataral atau akut fokal , jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya
proses supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut apendisitis stadium
supuratifa , atadium selanjutany jika telah terdapat daerah yang mengalmi gangren
maka disebut apendisitis akut stadium gangrenosa yang jika tida dilakukan
pertolangan akan menjadi apdisitis perforasi. Perjalanan alamiah apendisit akut seperti
yang di jelaskan di atas merupakan perjalanan yang paling sering, namun tidak
menutup kemungkinan dalam tahapan – tahapan tersebut terjadi penyimpanga.
Perjalanan penyakit apendisits akut bisa tehenti pada stadium akut fokal, namun
mukusa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses
penyembuhannnya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar
berulang, secara patologi stadium ini di sebut apendisitis kronis.

Diagnosis
Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini terjadi
karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh saluran
cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut. Muntah atau rangsangan
viseral akibat aktivasi n.vagus. Obstipasi karena penderita takut untuk mengejan.
Panas akibat infeksi akut jika timbul komplikasi. Gejala lain adalah demam yang
tidak terlalu tinggi, antara 37,5 -38,5 C. Tetapi jika suhu lebih tinggi, diduga sudah
terjadi perforasi.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pada inspeksi, penderita berjalan membungkuk

sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung bila terjadi perforasi, dan
penonjolan perut bagian kanan bawah terlihat pada apendikuler abses.

Pada palpasi, abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung. Palpasi
dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit tekanan, dimulai dari
tempat yang jauh dari lokasi nyeri. Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah:

 Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan
kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda
kunci diagnosis.
 Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound tenderness
(nyeri lepas tekan) adalah nyeri yang hebat di abdomen kanan bawah
saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan
penekanan perlahan dan dalam di titik Mc. Burney.

 Defens muskuler (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis. Defence

muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

 Rovsing sign (+). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran

kanan bawah apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri
bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan
karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.

 Psoas sign (+). Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus
psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.

 Obturator sign (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila
panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan
luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks
terletak pada daerah hipogastrium.

Pada perkusi akan terdapat nyeri ketok. Auskultasi akan terdapat peristaltik
normal, peristaltik tidak ada pada illeus paralitik karena peritonitis
generalisata akibat apendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak
membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah
terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus. Pada
pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher) akan terdapat nyeri pada jam 9-
12.
PemeriksaanPenunjang
Pada pemeriksaan laboratorium darah, biasanya didapati peningkatan jumlah
leukosit (sel darah putih). Urinalisa diperlukan untuk menyingkirkan penyakit lainnya
berupa peradangan saluran kemih. Pada pasien wanita, pemeriksaan dokter kebidanan
dan kandungan diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis kelainan peradangan
saluran telur/kista indung telur kanan atau KET (kehamilan diluar kandungan).
Pemeriksaan radiologi berupa foto barium usus buntu (Appendicogram) dapat
membantu melihat terjadinya sumbatan atau adanya kotoran (skibala) didalam lumen
usus buntu. Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) dan CT scan bisa membantu dakam
menegakkan adanya peradangan akut usus buntu atau penyakit lainnya di daerah
rongga panggul. Namun dari semua pemeriksaan pembantu ini, yang menentukan
diagnosis apendisitis akut adalah pemeriksaan secara klinis. Pemeriksaan CT scan
hanya dipakai bila didapat keraguan dalam menegakkan diagnosis. Pada anak-anak
dan orang tua penegakan diagnosis apendisitis lebih sulit dan dokter bedah biasanya
lebih agresif dalam bertindak.

Penatalaksanaan
Pengobatan tunggal yang terbaik untuk usus buntu yang sudah
meradang/apendisitis akut adalah dengan jalan membuang penyebabnya (operasi
appendektomi). Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk
kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa
nasogastrik perlu dilakukan sebelum pembedahan. Alternatif lain operasi
pengangkatan usus buntu yaitu dengan cara bedah laparoskopi.
 Prognosis
Dubia ad bonam

4. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis akut stadium supuratif akut

TERAPI
- Ceftriaxone inj 2x1 gram, intravena
- Ondancentrone 3x1 IV
- Persiapan Appendektomi

Pendidikan :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai kasus.
- Menjelaskan tindakan yang seharusnya dilakukan

Konsultasi:
 Setelah selesai dilakukan tindakan operasi kontrol kembali ke poliklinik 3 hari
setelah pulang dari perawatan untuk menilai luka bekas operasi.
 Rawat luka dengan rutin mengganti kasssa
 Jika terdapat nanah atau rembesan darah pada luka operasi segera kembali ke
poliklinik.