RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI Nama :

Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I,
Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627.
No RM :
Email : rsia.dwisari97@gmail.com Tgl Lahir : □ L □ Pr
RM.01
ASSESMENT TRIASE
Nama :
Jenis Kelamin : L/P Tanggal datang
Tanggal Lahir : Pukul
Cara Pasien Datang : Sendiri  Diantar : ………………………………………………

PENGKAJIAN JALAN NAFAS PERNAFASAN SIRKULASI

PRIORITAS 1   
 Obstruksi  Henti Nafas  Henti jantung
 Parsial Obstruksi :  Distres pernafasan berat :  Nadi tidak teraba
Gurgling, snoring, stridor RR < 10x/m/RR>40x/mt  Perdarahan tidak terkontrol
 Sianosis Neonatus :
Neonatus :  Nadi <60x/m
 Apneu  Pucat
 RR<60x/m  Akral dingin
 Sianosis sentral menetap dg O²  CRT < 3 detik
PRIORITAS 2   
 Paten  Distres nafas ringan – sedang  Gangguan Hemodinamik
 RR >32x/m Ringan – sedang
 Wheezing  Nadi teraba lemah
 Neonatus: 40x/m>80x/m  50x/m>Nadi(HR) >150
 Sianosis sentral x/m
Neonatus :
 Nadi (HR) <100x/m
 Pucat
 Akral dingin
 CRT < 2 detik
 Suhu <36,5
PRIORITAS 3   
 Paten  Pernafasan 24-32x/m sedang  Stabil
 Wheezing  Nadi 120-150 x/m
 Neonatus : >60x/m  Sistolik >160 mmHg
 Sianosis sentral Neonatus :
Menghilang dengan O²  Diastolik < 100mmHg
 Neonatus :
 Nadi (HR) > 160 x/m
 CRT < 3 detik
PRIORITAS 0   
 Negatif  Negatif  Negatif

GCS   
 GCS < 9  GCS : 9 - 14  GCS : 15
 Neonatus suhu <36, 5

Dokter Triase

(………………)