FICHA PSICOSOCIAL

I.-DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES____________________________________________________________________

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO____________________________________________EDAD: __________

GRADO Y SECCION: ________ NIVEL: __________SEXO: ______________ RELIGION: ________________

DOMICILIO: ____________________________________________________________________________

II.-DESARROLLO BIOLOGICO - GESTACION

ETAPA PRENATAL (ANTES DEL PARTO), ANTECEDENTES DE RIESGO:

_____________________________________________________________________________________

ETAPA PERINATAL (DURANTE EL PARTO, DESCRIPCION DEL PARTO)

_____________________________________________________________________________________-

ETAPA POST NATAL (COLOR, LLANTO, PESO)

_____________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES, ACCIDENTES____________________________________________________________

TRATAMIENTO PS ANTERIOR _____________________________________________________________

LEVANTO LA CABEZA _______________________ SE SENTO __________________________________

GATEO_________CAMINO,_______HABLO________CONTROL DE ESFINTERES_____________________

EDAD DE LACTANCIA: ____________ ENFERMEDADES:________________________________________

III.-DATOS FAMILIARES

NÚMERO DE HERMANOS: ___________________ LUGAR QUE OCUPA: _________________________

CON QUIEN VIVE: ____________________________________________________________________

 PADRE

NOMBRE:____________________________________________EDAD______OCUPACION:_____________

GRADO DE INSTRUCCIÓN:_________________ENFERMEDADES: _________________________________

 MADRE

NOMBRE:___________________________________________EDAD:______OCUPACION:______________

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ______________ENFERMEDADES: __________________________________

IV.-ESCOLARIDAD

EDAD QUE ASISTIO A INICIAL: _____________ INST. EDUCATIVA ANTERIOR____________________

HA CAMBIADO DE COLEGIO: ____________________ REPITENCIA: ________________________

ORGANIZA SU HORARIO DE ESTUDIO EN CASA: _________________________________________

V.-ACTIVIDADES PERSONALES

HOBBIES O ACTIVIDADES RECREATIVAS: _______________________________________________

HORARIO DE SUEÑO (ACOSTARSE/LEVANTARSE):_________________________________________

HORARIO DE TAREAS: ____________________________________________________________

HORARIO DE VER TV: ____________________________________________________________

HORARIO DE USO DE INTERNET: ____________________________________________________

ACTIVIDADES SOCIALES: __________________________________________________________

FRECUENCIA POR SEMANA (COMPAÑEROS, FAMILIARES): __________________________________

ICA, ____ DE______________DEL________

______________________________

RESPONSABLE