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Historia clínica

I. Datos de filiación

1. Nombres y apellidos:

2. Edad:

3. Ligar y fecha de nacimientos:

4. Estado civil.

5. Ocupación:

6. Lugar y fecha de entrevista:

7. Informante:

II. Problema conductual

1. Motivo de consulta:(Determinar la evaluación cognitiva, fisiológica, motora y emocional de la paciente).:

2. Desarrollo cronológico de los síntomas:

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3. Tratamiento psicológico y/o psiquiátricos recibidos anteriormente:

4. Opinión del paciente sobre su problema:

III.Historia personal

1. Desarrollo inicial:

2. Desarrollo psicomotor:

Lengua:

Motricidad:

Conducta inadecuada de la infancia:

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Rabia:

Temor nocturno:

Tartamudeo:

Hábitos:

3. Actitudes de la familia frente a la niña:

4. Educación:

a. Historia escolar:

b. Otros estudios:
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5. Historia del trabajo:

6. Información sobre el sexo:

7. Historia sexual:

8. Educación religiosa:

9. Relación interpersonal desde adolescente hasta la actualidad

a. Amistades:

10. Actitud trente al sexo opuesto:

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11. Historia marital

a. Cónyuge/pareja:

b. Hijos: (datos de filiación características personales de cada uno de ellos.)

Relación del paciente con sus hijos:

Relación del cónyuge con sus hijos:

Relación entre los hermanos:

IV. Enfermedades
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V. Historia familiar

1. Padres: (datos de filiación, características personales, relación entre los padres y del paciente con los padres.)

2. Hermanos: (datos de filiación, características personales de cada uno)

Relación de padres y hermanos:

Relación del paciente con hermanos:

Relación entre hermanos.

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V- INDICACIONES TERAPEUTICAS:

1- DIAGNOSTICO S/DSMV:

2- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

3- DERIVACION: SI / NO

A- NOMBRE DEL PROFESIONAL :

4- TRATAMIENTO:

5- OTROS: