FICHA DE INSCRIPCIÓN

NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: IDENTIFICACIÓN:

No. De ficha Computador Mudez
Departamento Equipo de sonido Dificultad para moverse
Municipio Motocicleta para uso del hogar o caminar por él mismo
Rural Tractor para uso del hogar Dificultad para bañarse,
Zona Urbana Automòvil para uso del hogar o vestirse por él mismo
Dirección Bienes raices Dificultad para salir a la calle
Barrio Total de personas en el Hogar sin ayuda o compañía
DATOS DE LA UNIDAD DE VIVIENDA Tipo de Documento de Identidad Dificultad para atender o aprender
Propia No tiene Ninguna de las anteriores
Arriendo Cédula de Ciudadanía En salud es afiliado a
Teléfono fijo: Tarjeta de Identidad ISS
Celular Cédula Extranjera Régimenes especiales
CUENTA CON SERVICIOS PÚBLICOS Registro Civil Fuerzas Militares
Energía electrica Parentesco con el jefe del hogar Policía Nacional
Alcantarillado Jefe Universidad Nacional
Gas Natural Domiciliario Conyuge Ecopetrol
Teléfono fijo: Compañero Magisterio
Recolección de basura Hijo Eps contributiva 1 o 2
Acueducto Nieto Eps subsidiada
Estrato Abuelo Ninguna de las anteriores
EL HOGAR CUENTA CON LOS SIGUIENTES Estado Civil Tipo de establecimiento educativo
BIENES O SERVICIOS Casado Primaria
Nevera Soltero Secundaria
Lavadora Unión Libre Técnico
Televisor Por enfermedad, accidente o nacimiento Tecnologo
Servicio de Televisión por cable tiene algunas de las siguientes condiciones Profesional
Calentador de agua ducha electrica de forma permanente Actualmente se encuentra trabajando
Horno microondas Ceguera total Independiente
Aire acondicionado Sordera total Empleado