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Control de Crecimiento y Desarrollo del Niño (a)


de 0 a 4 años 11meses 29 dias 6.00
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

###### 290 15
NÚMERO DE FORMATO

1645470
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3012 P.S. COLLINI


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
RM Nº 292-2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
RM Nº 193-2008/MINSA, RM Nº 990-2010/MINSA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA RM Nº 510-2013/MINSA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 76849614 290 2 76849614 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Castañeda Cerquin
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

Camila Yaneth
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 3208 El Nº de CRED que se
FEMENINO x PARTO realiza al niño es:
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL11
RN para
1 el menor de 1 año
NACIMIENTO 3 0 0 7 2 0 1 4 6 para el de 1 año
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
GESTANTE
FECHA DE
4 para el de 2 a 4 años
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 0 0 8 2 0 1 5 11 : 10 001 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 10.2 TALLA (cm) 76.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC 3
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD GEST R.N. PREMATURO SI/NO


TAP/ EEDP o
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA
UTERINA NACER
SI/NO
NUTRICIONAL x VACAM SPR 1 DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SECUELA AL NACER SI/NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina de Niño P D
D R Z001 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


44657486 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Estela Cerquin Tito HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL
del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 21173492 del Apoderado
Asegu
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
Control de Crecimiento
UBL
P IC A D
ELPE
R
E

M inis te rio
R

PE RÚ d e S a lu d Se guro In te gra l de S a lud

12 meses con Bajo


FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO

290 15 1605153
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVIC

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IP

3009 C.S
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

290 E 283495 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

Gonzales
PRIMER NOMBRE

Leonard
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 0 7 0 6 2 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIO
PRESTA. ADICIONAL (E
DIA MES AÑO

1 0 0 8 2 0 1 5 9 :
40 002
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA x TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USU


REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
SE REFIERE / CONTRARREFIERE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 3.5 TALLA (cm) 48.5 P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 2 PAB (cm)

EDAD GEST R.N. PREMATURO


SI/N
O
TAP/ EEDP o
TEPSI x
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER SI CONSEJERIA
NUTRICIONAL x
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SI/N CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER O INTEGRAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

1 Control de salud de rutina de Niño


2

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATE


44657486 Andrea Coa Quispe
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLO
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO

AL REVERSO DEL FUA

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 04


l de Crecimiento y Desarrollo del Niño (a) de 0 a
2 meses con Bajo Peso al Nacer (< 2.500 mg)
ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA 8.00
ATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

05153 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

C.S. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
Se refiere a la atencion ambulatoria preventiva
N° HOJA DE
CÓD. RENAES
delNOMBRE
Recien Nacido con menos de 2.500 REFERENCIA
DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
gramos .
Es realizada por el medico o enfermera y
personal capacitado de acuerdo al nivel
resolutivo del establecimiento.
EGURADO / USUARIO Se realizan 18 controles ambulatorios hasta el
año ASEGURADO
de edad. DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN Referencia : RM Nº 828-2013/MINSA
COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

Sabala
OTROS NOMBRES

Javier
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

4822
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1 5
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

E LA ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTAREGLA DE VALIDACION RJ Nº
° FUA A VINCULAR
DE CORTE
056-2011
TIPO DE
ADMINISTRATIVO
ATENCION:AMBULATORIA
REFERENCIA
TOPES: DIA : 01
MES :05
REGLA DE VALIDACION RJ Nº
056-2011
TIPO DE
ATENCION:AMBULATORIA
EPTO PRESTACIONAL REFERENCIA
TOPES:
SEPELIO
DIA : 01
TRASLADO MES :05
NATIMUERTO OBITO AÑO: 18 OTRO

DEL ASEGURADO/USUARIO
ERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
E / CONTRARREFIERE A:
UE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
(mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1


EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 COMPLETAS


PARA LA EDAD
SI NO

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
SR IPV 1 OTRA VACUNA

MENTAL NOR. HVB PENTAVAL 1 ____________


GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z001 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


ea Coa Quispe 60636
N° RNE EGRESADO
BAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

IRMA
SEGURADO
PODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Rocio Sabala Gomez HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
NI o CE DEL APODERADO: 47159312 Asegu
del
rado
Apoderado

/
Usuari

DEL FUA o/
Apode
rado

SOLO SI SE
REGISTRAN
VACUNAS

04 04 O1
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d e S a lu d

CONSEJERIA NUTRICION
O DESNUTRICIO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - F
NÚMERO DE FORMATO

290 15 1587758
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRE

3016 P.S.
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 71452510 290 2 71452510 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

Galarza
PRIMER NOMBRE

Ricardo
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 2 4 0 6 2 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(E
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

1 0 0 8 2 0 1 5 13 :
15 005
1 0 0 8 2 0 1 5 13 :
15 005
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA x TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUAR


REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 12.9 TALLA (cm) 88.5 P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA FALTA DE ALIMENTOS ADECUADOS


2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HÁBITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS

3 DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA MODERADA


4

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


44657485 Andrea Coa Quispe
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

AL REVERSO DE LA FUA

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01


JERIA NUTRICIONAL PARA NIÑOS (AS) CON RIESGO NUTRICIONAL
O DESNUTRICION DE 0 A 11 AÑOS 11 MESES Y 29 DIAS
CO DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
0
758 6.0
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

P.S. TUQUINA
DEBE SER REALIZADA POR
PROFESIONAL
REFERENCIA REALIZADA O UN PERSONAL
POR
CAPACITADO , SE REALIZAN°INTRA
HOJA DEO
CÓD. RENAES
EXTRAMURALSE ,SE REALIZAN
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
12
REFERENCIA
CONSEJERIAS AL AÑO SEGUN
NORMA VIGENTE
REFERENCIA:
RADO / USUARIO
RM Nº 292-2006/MINSA , RM Nº
990-2010/MINSA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

Guzman
OTROS NOMBRES

Juan
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
REGLA DE VALIDACION RJ Nº
4215 056-2011
TIPO DE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1ATENCION: AMBULATORIA
3 REFERENCIA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2TOPES : DIA : 01
MES : 04
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 AÑO : 12
A ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

A A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

ASEGURADO/USUARIO
O
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
CONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z59.4 D R

P DD R Z72.4 D R

P DD R E44.0 D R

P D R D R

P D R D R

NSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


Coa Quispe 60636
N° RNE EGRESADO
ORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

RES Y APELLIDOS Estela Guzman Chavez HUEL


LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
CE DEL APODERADO: 41188234 del Apoderado
Asegu
rado

/
Usuari
o/

RSO DE LA FUA Apode


rado

01 01 01
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L EL
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PE RÚ Se gur o Inte gra l de Sa lud


de S a lu d

SUPLEMENTO DE MICR
NIÑOS (AS) DE 0 A
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - F
NÚMERO DE FORMATO

290 15 1587495
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRE

3013 P.S. HUAPA


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78224953 290 2 78224953 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

Paredes
PRIMER NOMBRE

Marcial
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 1 1 0 2 2 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(E
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

8 : 30 007
1 0 0 8 2 0 1 5
8 : 30 007
1 0 0 8 2 0 1 5
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA x TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUAR


REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 10.5 TALLA (cm) 85.3 P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO SI/NO TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
NACER SI/NO NUTRICIONAL
UTERINA

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SI/NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

1 Otras medidas profilacticas especificadas


2

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


44657485 Andrea Coa Quispe
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

AL REVERSO DE LA FUA

03542 SULFATO FERROSO 75ml/5ml x 180ml 01


SOOO1 MULTIMICRONUTRIENTES 12.5 mghe 30
08153 RETINOL (VITAMINA A) 2OO,OOO UI 01
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01

S
MENTO DE MICRONUTRIENTES A
IÑOS (AS) DE 0 A 36 MESES 5.00
CO DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

495 INIC. RM NºSEC.


PRIM. 292-2006/MINSA, RM
Nº 316-2007/MINSA,
SECCIÓN TURNO
RM Nº 193-2008/MINSA,RM Nº 706-2014/MINSA
ADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

P.S. HUAPACA SAN MIGUEL


REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

RADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

Cahui
OTROS NOMBRES

Felipe
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

4215
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
4
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3


PRESTACION ORIENTADA A LA
A ATENCIÓN PREVENCION DE ENFERMEDADES POR
CÓD. PRESTACION(ES) FECHADEFICIENCIA
DIA DE HIERRO
MES EN MENORES
AÑO
DE 36 MESES DE ACUEDO A
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
NORMATIVA VIGENTE.
DE INGRESO
TODO NIÑO CON DX DE ANEMIA
DEBERA SER TRATADO POR EL MEDICO
DE ALTA
PROFESIONAL
EL DOSAJE DE HEMOGLOBINA NO ES
REQUISITO INDISPENSACLE PARA
INICIAR LA SUPLEMENTACION ,
DE 36 MESES DE ACUEDO A

HOSPITALIZACIÓN
NORMATIVA VIGENTE.
TODO NIÑO CON DX DE ANEMIA
DEBERA SER TRATADO POR EL MEDICO
DE ALTA
PROFESIONAL
A VINCULAR EL DOSAJE DE HEMOGLOBINA NO ES
DE CORTE
REQUISITO INDISPENSACLE PARA
ADMINISTRATIVO
INICIAR LA SUPLEMENTACION ,
PRESTACIONAL SIENDO OBLIGATORIO UNA VEZ
CONCLUIDO LA TOMA DE
SEPELIO
MICRONUTRIENTES
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

ASEGURADO/USUARIO
O
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
ONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN REGLA DE VALIDACION RJ


INTEGRAL APO RUBEOLA Nº 056-2011ANTITETANICA
ADULTO MAYOR
TIPO DE COMPLETAS
ASA ROTAVIRUS SI NO
ATENCION: PARA AMBULATORIA
LA EDAD

DT ADULTO (N° REFERENCIA


VACAM SPR VPH
DOSIS) TOPE: DIA:01
SR IPV
MES: 01
OTRA VACUNA
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD AÑO: 12
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL SE RECHAZA ____________ : SI NO TIENE
MEDICAMENTO
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z29.8 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

NSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


Coa Quispe 60636
N° RNE EGRESADO
ORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

RES Y APELLIDOS Maria Cahui Lopez HUEL


LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
CE DEL APODERADO: 41568793 del Apoderado
Asegu
rado

/
Usuari
o/
O DE LA FUA Apode
rado

80ml 01 01 01
he 30 30 01 SEGUN D.S. Nº
056 DEL 2014
UI 01 01 01
01 01 01 11.5

SEGUN R.M. Nº 706-2014/MINSA


LI C
A D EL
E
P UB P
E R

U M i ni s t e rio
R

PE RÚ S e gur o Int e gr a l de Sa lu d
d e S a lu d

PROFILAXIS ANTIPARASIT
2 A 14 AÑOS 11 M
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - F
NÚMERO DE FORMATO

290 15 1600517
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRE

3016 P.S.
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 73124589 290 2 73124589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

Jimenez
PRIMER NOMBRE

Gloria
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO x PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 0 1 0 6 2 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(E
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

0 6 0 8 2 0 1 5 9 :
45 008
0 6 0 8 2 0 1 5 9 :
45 008
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA x TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUAR


REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 18.5 TALLA (cm) 103.5 P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

1 Otras medidas profilacticas especificadas


2

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


44657485 Andrea Coa Quispe
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

AL REVERSO DE LA FUA

00259 ALBENDAZOL 100mg/5ml x 20ml 01

00269 ALBENDAZOL 200mg 02

4582 MEBENDAZOL 100mg/5ml x 30ml 01

4585 MEBENDAZOL 100mg 02


ILAXIS ANTIPARASITARIA EN NIÑOS (AS) DE
2 A 14 AÑOS 11 MESES Y 29 DIAS
4.
CO DE ATENCIÓN - FUA 00
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

517 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

P.S. TUQUINA
SE REFIERE
REFERENCIA REALIZADA POR A LA ADMINISTRACION DE
ANTIPARASITARIOS COMO PROFILAXIS
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS UPARA PREVENIR
OFERTA FLEXIBLEEL DESARROLLO DE
REFERENCIA
PARASITOSIS INTESTINAL , SE APLICA
COMO PREVENTIVO Y ES REALIZADA
POR PERSONAL PROFESIONAL Y NO
PROFESIONAL , INTRA O EXTRAMURAL
RADO / USUARIO REFERENCIA: RM Nº 226-2011/MINSA, RM
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
Nº 289-2015/MINSA, RM Nº 990-
2010/MINSA
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

Ramirez
OTROS NOMBRES

Luz
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

5678
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

A ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO REGLA DE VALIDACION R.J. Nº
056-2011
DE ALTA
TIPO DE
ATENCION : AMBULATORIA
REFERENCIA
TOPE: DIA: 01
MES: 01
HOSPITALIZACIÓN
REGLA DE VALIDACION R.J. Nº
056-2011
TIPO DE
DE ALTA
ATENCION : AMBULATORIA
A A VINCULAR REFERENCIA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO TOPE: DIA: 01
MES: 01
PRESTACIONAL AÑO: 02
SE RECHAZA : SINO TIENE
SEPELIO
MEDICAMENTO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

ASEGURADO/USUARIO
O
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
ONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z29.8 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

NSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


Coa Quispe 60636
N° RNE EGRESADO
ORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

RES Y APELLIDOS Carmen Ramirez Ponce HUEL


LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
CE DEL APODERADO: 23458967 del Apoderado
Asegu
rado

/
Usuari
o/
LA FUA Apode
rado

20ml 01 01 01

02 02 02

30ml 01 01 01

02 02 01
L EL
IC A D
E
UB
P PE
R

U M ini s te r io
R

PER Ú Se guro Inte gra l de Sa lud


d e S a lu d

ESTIMULACION TEMP
(AS) MENORES D
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO

290 15 1587210
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVIC

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IP

3013 P.S. HUAP


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 77234567 290 2 77234567 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

Mamani
PRIMER NOMBRE

Mariano
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 0 4 1 1 2 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIO
PRESTA. ADICIONAL (E
DIA MES AÑO

0 4 0 8 2 0 1 5 10 :
15 016
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA x TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USU


REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
SE REFIERE / CONTRARREFIERE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 11.2 TALLA (cm) 84 P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM)
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA NACER NUTRICIONAL

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA


VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

1 Control de salud de rutina del niño


2

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATE


44657485 Andrea Coa Quispe
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLO
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO

AL REVERSO DE LA FU

99411 ESTIMULACION TEMPRANA 01


TIMULACION TEMPRANA EN NIÑOS
(AS) MENORES DE 36 MESES
ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA 6.00
ATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

87210 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

P.S. HUAPACA SAN MIGUEL


REFERENCIA REALIZADA POR

CÓD. RENAES INTERVENCION


NOMBREINTEGRAL QUEUSE
DE LA IPRESS REALIZA
OFERTA A LA NIÑA (O) DE
FLEXIBLE 0 A 36DE
N° HOJA
REFERENCIA
MESES CON EL OBJETIVO DE DEMOSTRAR Y ENSEÑAR A LA MADRE UN
CONJUNTIO DE MEDIOS, TECNICAS Y ACTIVIDADES CON BASE
CIENTIFICA QUE DEBE APLICAR EN FORMA SISTEMATICA Y
SECUENCIAL, A FIN DE POTENCIAR EL DESARROLLO MOTRIZ,
COGNITIVO, SOCIAL Y EMOCIONAL DE LA NIÑA (O)
EGURADO / USUARIO ES REALIZADO POR EL PERSONAL CAPACITADO Y SEGUN LA
ASEGURADO
PERIODICIDAD SEÑALADADEENOTRA IAFAS
LA NORMATIVA VIGENTE.
INSTITUCIÓN
REFERENCIA: RM Nº 299-2006/MINSA, RM Nº 990-2010/MINSA
COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

Quispe
OTROS NOMBRES

Jose
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

3476
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1 3
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

E LA ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA

° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
EPTO PRESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

DEL ASEGURADO/USUARIO
ERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
E / CONTRARREFIERE A:
UE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
(mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z00.1 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


ea Coa Quispe 60636
N° RNE EGRESADO
BAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

IRMA
SEGURADO
PODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Florencia Quispe Sahua HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
NI o CE DEL APODERADO: 12235476 Asegu
del
rado
Apoderado

/
Usuari
o/

VERSO DE LA FUA
Apode
rado

01 01 01
AD
UB
P L IC EL P
E R
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R

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M in is t e r io
PER Ú Seg ur o In t egr al de Salu d
d e Sa l ud

CONTROL DE
NIÑO (A) DE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - F
NÚMERO DE FORMATO

290 15 1605001
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRE

3009 C.S
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 22436587 290 2 22436587 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

Yampara
PRIMER NOMBRE

Josue
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 0 7 0 7 2 0 0
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(E
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

2 5 0 7 2 0 1 5 10 :
35 118
2 5 0 7 2 0 1 5 10 :
35 118
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA x TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUAR


REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 26 TALLA (cm) 114 P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL

SI/N TAP/ EEDP o


EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
O
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
SI/N
O
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SI/N CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER O INTEGRAL MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

1 Control de salud de rutina de Niño


2

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


44657486 Andrea Coa Quispe
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:


CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL
NIÑO (A) DE 5 A 9 AÑOS 11 MESES Y 29 DIAS
O DE ATENCIÓN - FUA 6.00
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

C.S. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

RADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

Quiroz
OTROS NOMBRES

Nemias
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

4592
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
8
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

ASEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
ONTRARREFIERE A:
REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z001 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

NSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


Coa Quispe 60636
N° RNE EGRESADO
ORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

RES Y APELLIDOS Danitza Quiroz Zapata HUEL


LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
CE DEL APODERADO: 21324354 del Apoderado
Asegu
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
CONTROL DE CRECIMIENTO
U
BLIC A D
ELPE
R E P RU

M ini st e r
io
P ER Ú S egu r oI n t
e gr
a l de Sa lu d
d e S al u d

(A) DE 10 A 11 AÑOS 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - F
NÚMERO DE FORMATO

290 15 16005263
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRE

3012 P.S
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 65098762 290 2 65098762 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

Huaquisto
PRIMER NOMBRE

Carla
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO x PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 3 0 1 0 2 0 0
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

0 8 0 8 2 0 1 5 10 :
20 119
0 8 0 8 2 0 1 5 10 :
20 119
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA x TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUAR


REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 42 TALLA (cm) 130.2 P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULT
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO SI/NO TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER SI/NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SI/NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

1 Control de salud de rutina de Niño


2

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


44657486 Andrea Coa Quispe
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:


L DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO
DE 10 A 11 AÑOS 11 MESES Y 29 DIAS
6.00
O DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

5263 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

P.S. COLLINI
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

RADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

Ramos
OTROS NOMBRES

Ruth
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

3412
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
4
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

ASEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
ONTRARREFIERE A:
REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z001 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

NSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


Coa Quispe 60636
N° RNE EGRESADO
ORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

RES Y APELLIDOS Gabriela Ramos Cusi HUEL


LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
CE DEL APODERADO: 22987654 del Apoderado
Asegu
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
SEPELIO PARA ADOL
U B A D E LP E
L IC
E P R

M in i s t er i o
PE RÚ Segu r oI nt e gr al
d e Sal ud
de Sa l ud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN


NÚMERO DE FORMATO

290 15 16005263
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVIC

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA I

3012 P
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X


DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 65098762 290 2 65098762 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

Huaquisto
PRIMER NOMBRE

Carla
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO x PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 3 0 1 0 2 0 0
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO 1 7 1 0 2 0 1
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACI
PRESTA. ADICIONAL (
DIA MES AÑO

1 7 1 0 2 0 1 6 10 :
20 114
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


TRASLADO
DIRECTA
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USU


REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA
EMERGENCIA
EXTERNA
SE REFIERE / CONTRARREFIERE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM)
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA NACER NUTRICIONAL

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA


VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN

1 INSUFICIENCIA RENAL
2

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT


44657486 Andrea Coa Quispe
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLO
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERAD


SEPELIO PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS

ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


ATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

005263 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

P.S. COLLINI
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

COD. PREST. 113= SEPELIO PARA NIÑOS (A)


COD. PREST.114= SEPELIO PARA
EGURADO / USUARIO ADOLESCENTES Y ADULTOS
COND
ASEGURADO DE PREST.116=
OTRA IAFAS SEPELIO PARA RECIEN
INSTITUCIÓN
NACIDOS

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

Ramos
OTROS NOMBRES

Ruth
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

3412
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
0 4
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

1 6 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

E LA ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA

FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
PTO PRESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

DEL ASEGURADO/USUARIO
RIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO X ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
E / CONTRARREFIERE A:
E SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
(mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

IAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R N17.0 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


a Coa Quispe 60636
N° RNE EGRESADO
AJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

IRMA
SEGURADO
PODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Gabriela Ramos Cusi HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
NI o CE DEL APODERADO: 22987654 del Apoderado
Asegu
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
A
PERÚ deSalMinst uderioS eguroIn tegraldS lud

ATENCION AMBULATORIA POR PROFESIONAL NO MEDICO N

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FU


NÚMERO DE FORMATO

290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRES

2999 HOSPITA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

PAREDES
PRIMER NOMBRE

JOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 1 3 0 1 1 9 9 5
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 906
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 906

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARI


REFERIDO
ALTA X CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARRE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 50 TALLA (cm) 167 P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 65 INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 16.7
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 Desnutricion Proteico Calorica Moderada P

2 P

3 P

4 P

5 P

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


32211374 Sánchez García Laura
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

AL REVERSO DEL FUA


99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1

99209 ATENCION EN NUTRICION 1

99404 CONSEJERIA ESPECIAL ( VIH/Salud Mental) 1


NO MEDICO NI ODONTOLOGO 906 (Nutricionista)

DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

HOSPITAL ROR - JULI


REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

CAHUINA
OTROS NOMBRES

O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

36798
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
5
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

RESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

DT ADULTO (N°
VACAM SPR
DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P X R E440 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

ABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


García Laura 17542
N° RNE EGRESADO
RA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado

EL FUA 1 1 1

1 1 1

1 1 1
A
PERÚ deSalMinst uderioS eguroIn tegraldS lud

ATENCION AMBULATORIA POR PROFESIONAL NO MEDICO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FU


NÚMERO DE FORMATO

290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRES

2999 HOSPITA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

PAREDES
PRIMER NOMBRE

JOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 1 3 0 1 1 9 9 5
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 906
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 906

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARI


REFERIDO
ALTA X CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARRE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 EPISODIO DEPRESIVO LEVE P

2 ABUSO FISICO P

3 P

4 P

5 P

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


32211374 Sánchez García Laura
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

AL REVERSO DEL FUA3


90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

90846.01 PSICOTERAPIA FAMILIAR (PSICOLOGO) 5


L NO MEDICO NI ODONTOLOGO 906 (Psicologo)

DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

HOSPITAL ROR - JULI


REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

CAHUINA
OTROS NOMBRES

O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

36798
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
5
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

RESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P X R F32.0 D R

P X R T74.1 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

ABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


García Laura 17542
N° RNE EGRESADO
RA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado

EL FUA3 1 1

5 1 2
LICA DEL P
B
U E
P
M in i s te r i o
R
E

R
U

PE R Ú
d e Sa lu d S eg uroI nte gral de Salu d

ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESC

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FU


NÚMERO DE FORMATO

290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRES

3009 CS. P
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

ACARAPI
PRIMER NOMBRE

JANPHIERE
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
0 017
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
0 017

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARI


REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARRE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 47 TALLA (cm) 153 P.A. (mmHg) 90/60
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 54 INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL X SALUD
MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 20.3
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1
Examen del Estado de Desarrollo del P

2 Adolescente P

3 P

4 P

5 P

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


32211374 Sánchez García Laura
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

AL REVERSO DEL F

99402 CONSEJERIA EN PP.FF

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION


DEL ADOLESCENTE 017

DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
REFERENCIA: R.M. Nº 292-2006/MINSA
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

CS. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

CAHUINA
OTROS NOMBRES

MARCIAL
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

36798
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3


Conjunto de actividades periódicas y
TENCIÓN sistemáticas orientadas a evaluar el
crecimiento y desarrollo del adolescente, con
CÓD. PRESTACION(ES)
el fin deFECHA DIA
detectar oportunamente MES cambios AÑO
y
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
riesgos, en su
DE INGRESO estado de salud a través de un
monitoreo y seguimiento adecuado, según
normatividad vigente. La atención integral
DE ALTA
consta de tres atenciones al año entre 12 – 17a
11m 29d
el fin de detectar oportunamente cambios y

HOSPITALIZACIÓN
riesgos, en su estado de salud a través de un
monitoreo y seguimiento adecuado, según
normatividad vigente. La atención integral
consta DE
de ALTA
tres atenciones al año entre 12 – 17a
INCULAR 11m 29d
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

RESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R Z00.3 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

ABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


17542
García Laura 17542
N° RNE EGRESADO
RA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
VERSO DEL FUA rado

1 1 1

1 1 1
A
L IC
DEL
U
E P
B P E R
R

M in is t e r i o
PER Ú S e g
u r
o In g r a
te l d e
S lu d
a
de Sa lu d

DETECCION TRASTORNO AGUDEZA VISUA

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FU


NÚMERO DE FORMATO

290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRES

3009 CS. P
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

ACARAPI
PRIMER NOMBRE

JANPHIERE
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 019
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 019

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARI


REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARRE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1
Examen de Ojos y de la Visión P

2 P

3 P

4 P

5 P

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


32211374 Sánchez García Laura
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

AL REVERSO DEL FUA

92015 Refracción y medición de la visión


UDEZA VISUAL Y CEGUERA 019

DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
Referencia: DS Nº 04-2007-AS, RM Nº696-
2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA.
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

CS. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

CAHUINA
OTROS NOMBRES

MARCIAL
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

36798
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

RESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
Desarrolla: Actividades de detección
BCG
precoz de agudeza visualANTIAMARILICA
INFLUENZA
y ceguera en
niños y adolescentes, NO PROVEE
JOVEN Y ADULTO DPT
LENTES, la actividad es solo
PAROTID
una vez al
ANTINEUMOC

EVALUACIÓN año.
APO
INTEGRAL
LoRUBEOLA ANTITETANICA
realiza: Personal capacitado
ADULTO MAYOR COMPLETAS
ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R Z01.0 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

ABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


García Laura 17542
N° RNE EGRESADO
RA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
ERSO DEL FUA rado

1 1 1
PU BL
IC
AD E
L
P E
R U

Min is te rio
R
E

P E RÚ S egu ro Inte g ra l d eS a lud


d eS a lu d

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN N

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FU


NÚMERO DE FORMATO

290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRES

3009 CS. P
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X


DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

290 E 41267525 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

GIMENEZ
PRIMER NOMBRE

JAZMIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 1 5 0 1 2 0 1 5
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

1 5 0 1 2 0 1 5 05 :
0 050
1 5 0 1 2 0 1 5 05 :
0 050

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARI


REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARRE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) 3200 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM) 39 CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 8 5° 9
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SI-NO SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 Nacido Vivo Único P

2 P

3 P

4 P

5 P

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


32211374 Sánchez García Laura
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

AL REVERSO DEL FU

03576 Fitomenadiona 10mg/ml x 1 ml

06111 Tetraciclina Clorhidrato Pot Ung

Clamp. Umbilical
Guantes Quirúrgicos

Jeringa Descartable

86899 Grupo Sanguíneo y factor RH

85013 Hematocrito

85018 Hemoglobina

90471 Administración de Inmunización


90782 Inyección Subcutánea o Intramuscular
90782 Inyección Subcutánea o Intramuscular

99403 Consejeria Nutricional


DEL RECIEN NACIDO 050

DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
RM 292-2006/MINSA; RM316-2007/MINSA
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

CS. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

CALLAPANI
OTROS NOMBRES

ALEJANDRA
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

1054
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
5
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

RESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R Z37.0 D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

ABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


17542
rcía Laura 17542
N° RNE EGRESADO
RA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

HUEL
S Y APELLIDOS Callapani Loza Maria LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
DEL APODERADO: 56465761 del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
VERSO DEL FUA

Medicamentos
1 1 1
1 1 1

1 1 1 Insumos
Complementarios
1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
Laboratorio
1 1 1 Colocar
Resultado

2 2 1
1 1 1
Procedimientos
1 1 1
1 1 1 Procedimientos
IC A
L
B D
ELP
U E
P
R
E

R
U

P ERÚ M in i st er io
d e Sal ud S eg ur oI n t e gral de Salu d

ATENCION EXTRAMURAL (VISITA DOM

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FU


NÚMERO DE FORMATO

290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRES

3009 CS. P
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 77490412 290 2 77490412 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

ACARAPI
PRIMER NOMBRE

JANPHIERE
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
0 075
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
0 075

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARI


REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARRE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.

DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y P

2 que ningún otro miembro del hogar puede proporcionar. P

3 P
Problemas Relacionados con la Necesidad de
4 Supervisión Continua P

5 P

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENC


32211374 Sánchez García Laura
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:


(VISITA DOMICILIARIA) 075

DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

RM 292-2006/MINSA; RM 335-2008/MINSA
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

CS. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

CAHUINA
OTROS NOMBRES

MARCIAL
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

36798
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

RESTACIONAL
Actividades
SEPELIOpreventivo –
promocionales y recuperativas
TRASLADO
NATIMUERTO efectuadas
OBITOen el domicilioOTRO
del
asegurado.

SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS


ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°


SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R Z74.2 D R

P D R D R

P D R Z74.3 D R

P D R D R

P D R D R

ABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


García Laura 17542
N° RNE EGRESADO
RA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado