Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
AMPUTASI
Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan Ganggren, osteomielitis, trauma berat
DD) (crush injury, musculoskeletal injury )
3 Tindakan Amputasi
Kedokteran
4 Indikasi Tindakan Gangguan suplai vascular akut atau
kronik ppada ekstremitas, neoplasma
ganas, osteomyelitis kronik, infeksi yang
mengancam nyawa, deformitas
kongenital, trauma yang berat/ crush
injury
7 Risiko
9 Prognosis Dubia
10 Alternatif -
Lain-lain
Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat