Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
NIM : 1808004
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny.R
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tegal
No.Rm : C697626
Nama : Tn. S
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Tegal
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut sejak tanggal 15 Septembner
2018.P:nyeri karna ada benjolan,Q:nyeri seperti ditusuk,R:nyeri dibagian
perut,S:skala 4,T:nyeri saat beraktivitas.
5. Genogram
Keterangan:
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien perempuan
: Tinggal serumah
6. Riwayat Psikososial
Aktivitas klien selama 2 minggu terakhir hanya terbaring di Rumah Sakit. Klien
terlihat cemas terhadap kondisinya yang tidak segera sembuh
Pengkajian Kecemasan Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS)
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali
No Indikator 0 1 2 3 4
1. Perasaan Ansietas √
- Cemas
- Firasat buruk
- Takut akan pikiran sendiri
- Mudah tersinggung
2. Ketegangan √
- Merasa tegang
- Lesu
- Tak bisa istirahat tenang
- Mudah terkejut
- Mudah menangis
- Gemetar
- Gelisah
3. Ketakutan √
- Pada gelap
- Pada orang asing
No Indikator 0 1 2 3 4
- Ditinggal sendiri
- Pada binatang besar
- Pada keramaian lalu lintas
- Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan Tidur √
- Sukar konsentrasi
- Daya ingat buruk
6. Perasaan Depresi √
- Hilangnya minat
- Berkurangnya kesenangan pada hobi
- Sedih
- Bangun dini hari
- Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala Somatik (Otot) √
- Tinitus
- Penglihatan kabur
- Muka merah atau pucat
- Merasa lemah
- Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala Kardiovaskuler
√
- Takikardia
- Berdebar
- Nyeri di dada
- Denyut nadi mengeras
- Perasaan lesu/lemas seperti mau pingsan
- Detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10. Gejala Respiratori √
- Sulit menelan
- Perut melilit
- Gangguan pencernaan
- Nyeri sebelum dan sesudah makan
- Perasaan terbakar di perut
- Rasa penuh atau kembung
- Mual
- Muntah
No Indikator 0 1 2 3 4
- Buang air besar lembek
- Kehilangan berat badan
- Sukar buang air besar (konstipasi)
12. Gejala Urogenital √
- Mulut kering
- Muka merah
- Mudah berkeringat
- Pusing, sakit kepala
- Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah Laku pada Wawancara √
- Gelisah
- Tidak tenang
- Jari gemetar
- Kerut kening
- Muka tegang
- Tonus otot meningkat
- Napas pendek dan cepat
- Muka merah
Skor Total = 17
Keterangan: Kecemasan pada klien pada kategori kecemasan ringan dengan nilai
skala HARS 17
Kesadaran : Composmetis
ND : 80x/mnt
RR : 20x/ mnt
S. : 36,6° C
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subjektif) :
Pasien mengatakan tidak sesak nafas, tidak memiliki riwayat penyakit
pernafasan seperti asma.
a. Dypnea : tidak ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit pernapasan
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
d. Kebiasaan merokok : tidak ada
e. Batuk : pasien mengatakan tidak batuk
f. Sputum :- warna : - konsentrasi: -
g. Penggunaan Alat Bantu : -
h. Lain-lain : tidak ada kelainan pada pulmo
Tanda (Objektif) :
a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan
- Warna Kulit : tidak sianosis
- Dada : bentuk dada normal, simetris
- Pergerakan dada : normal, teratur
- Frekuensi dan Irama Pernafasan : 20x/menit, regular
- Pola Nafas : normal
- Retraksi : tidak tampak adanya tarikan dinding
dada saat bernafas
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : normal, getaran antara paru kiri dan
kanan seimbang
c. Perkusi : normal, menunjukkan suara sonor pada
area paru
d. Auskultasi
- Suara nafas : menunjukkan suara dasar vesikuler di
suara lapang paru tidak ada suara tambahan.
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subjektif)
Pasien mengatakan tidak ada nyeri di bagian dada kiri,
Tanda (Objektif)
a. Inspeksi
- Sklera : tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis
- Ictus Cordis : tidak teraba
- Kuku : tidak sianosis
b. Palpasi
- Heart rate
Frekuensi : 80x/menit
Irama : teratur
Isi nadi : kuat
Arteri karotis : teraba kuat
JVP : tidak ada peningkatan JVP
- Kulit : hangat
- Capilarry refill : < 3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : pekak
- Batas jantung :batas jantung kiri bawah di linea midclavicularis
kiri ICS IV, batas jantung kanan bawah di linea parasternal kanan ICS IV
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I, II : normal
- Murmur,Gallop : tidak ada
3. Sistem gastrointestinal
Gejala (Subjektif) :
Pasien mengatakan tidak mual
Tanda (Objektif)
Tanda (obyektif) :
Tanda (objektif)
Gejala (obyektif)
KOAGULASI
Plasma Prothrombin
Time (PPT)
Waktu Protrhombin
>120 Detik 11.0 – 14.5 L
PPT Kontrol
14.7 Detik
Partial
Trhomboplastin Time
(PTTK)
Waktu
Thromboplastin >140 Detik 24.0 – 36.0 L
APTT kontrol
30.4 Detik
KIMIA KLINIK
KOAGULASI
INR 1.70
Tampak lesi isohipoekok,bentuk lobulated batas sebagian tak tegas tepi ireguler
(ukuran tak terjangkau probe) pada regio suprapubic hingga umbilicalis.Pada
pemeriksaan dengan CDS tampak peningkatan vaskularisasi intra dan perifesi.
KESAN
Massa solid inhomogen bentuk lobulated batas sebagian tak tegas tepi
ireguler (ukuran tak terjangkau probe) pada regio suprapubic hingga
umbilicalis,tak tampak struktur normal uterus.
Mild hidronefrosis kanan disertai dengan hidroureter proksimal kanan.
Ascites
Tak tampak nodul pada hepar,lien,maupun limfadenopati.
Hepar ukuran normal dan bentuk normal,sudut tajam,tak tampak nodul,vena porta dan
vena hepatika tak melebar
Ginjal kanan kiri ukuran dan bentuk normal,PCS kanan tampak melebar ringan,tak
tampak batu,tak tampak massa.
Vesika urinaria dinding tak menebal ,reguler ,tak tampak batu maupun massa.
Tampak cairan bebas masif pada cavum abdomen dan cavum pelvis.
Tampak efusi pleura kanan kiri disertai compression atelektasis pada segmen 10 paru
kanan.
KESAN
Massa kistik dengan bagian padat didalamnya pada cavum pelvis sampai lower
abdomen yg tak tampak menginfiltrasi fundus uterus,serta tampak mendesak
struktur bowel ke superior,struktur rectum ke posterior,dan vesica urinaria ke
inferior curiga berasal dari ovarium
Multipel limfadenopati pada paraaorta abdominal
Mild hidronefrosis kanan
Ascites massif
Efusi pleura kanan kiri disertai compression atelaktasis pada segmen 10 paru
kanan
TRANSABDOMINAL
TRASNVAGINAL