Dengan Hormat

Yang Bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Adrian Wishnu Wardhana, Ftr

Tempat/Tanggal lahir : Purwokerto, Banyumas/ 25 Oktober 1976

Jenis Kelamin : laki-laki

Lulusan : Profesi Fisioterapi Poltekkes Kemenkes Surakarta

Tahun Lulusan : 2018

Nomor STR : 140371118-23704

Alamat Rumah : Jln. H Mashuri Rt5/RW I Rejasari ,Purwokerto Barat ,Banyumas

Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Fisioterapis Pribadi,
pada alamat ,jln Jln. H Mashuri Rt5/RW I Rejasari ,Purwokerto Barat ,Banyumas .Sebagai
Pertimbangan dengan ini kami lampirkan

1. Fotokopi Ijazah Profesi Fisioterapi

2. Fotokopi STR Fsisioterapis
3. Surat Rekomendasi dari IFI Cabang Banyumas
4. Surat Keterangan Sehat Dokter
5. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
6. Pas Foto 4x6 dua lembar

Demikian atas perhatian dan pengkabulan permohonan kami, kami ucapkan terima kasih.

Adrian Wishnu Wardhana, Ftr.