Vous êtes sur la page 1sur 11

ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

R DENGAN SECTIO CAESAREA

PENGKAJIAN

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Ibu
1) Nama : Ny “R”
2) Umur : 20 tahun
3) Agama : Islam
4) Alamat : Barru
5) Pendidikan : SMA
6) Status perkawinan : kawin
7) Tanggal Masuk RS : 07- 01 – 2013
8) No. RM : 587392
9) Tanggal Pengkajian : 07- 01- 2013
b. Identitas Suami
1) Nama : Tn. “M’
2) Umur : 21 tahun
3) Agama : Islam
4) Alamat : Barru
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Nelayan
7) Status Perkawinan : Kawin
2. Data Biologis/ Fisiologis
a. Keluhan utama : nyeri
b. Riwayat Keluhan Utama :
Klien masuk RS pada tanggal 07- januari 2013 pukul 16.35 dengan
keluhan nyeri pada perut bagian bawah tembus ke belakang. Saat di
kaji klien tampak terbaring lemah dengan kesadaran composmentis.
Klien mengeluh nyeri pada daerah perut bagian bawah tembus ke
belakang. Klien mengatakan nyeri saat bergerak. Klien mengatakan
takut bergerak karena nyeri. Klien mengatakan nyeri hanya terasa di
daerah perut. Klien mengatakan nyeri kadang terasa dan kadang tidak
terasa. Klien mengatakan badanya terasa lemah. Klien mengatakan
kebutuhan ADL di bantu oleh keluarga. Ekspresi wajah klien tampak
meringis, ada nyeri tekan pada daerah abdomen dengan skala nyeri 4 (
sedang). Aktifitas klien tampak di bantu oleh keluarga dan perawat .
klien mengatakan baru pertama kaliini menjalani operasi section
caesarea.klien selalu bertanya mengenai operasi section caesarea.
c. Riwayat kehamilan yang terakhir
1) G : 1, P : 0, A : 0
2) Haid terakhir : 21 mei 2012
Tafsiran partus : 28 Februari 2013
3) ANC : 6x
Trimester 1 :1x
Trimester II :3X
Trimester III :2X
4) Imunisasi TT :1x
d. Riwayat persalinan sekarang
1) Tanggal persalinan sekarang : 07- 01- 2013
2) Jenis persalinan : section caesarea
3) Pengobatan yang telah di berikan : IVFDL Dex 5% + RL 28
tpm
Ranitidine 1amp/ 8jam, cefotaxime 1 gr/ 12 jam /iv,
cetorolac 1 amp/ 8 jam / iv

e. Pola Reproduksi
1) Menarche : 11 tahun
2) Siklus haid : 28 hari/ teratur
3) Lamanya haid : 7 hari
4) Sifat darah : Encer
5) Baunya : Amis
6) Warnah merah : Merah
7) Banyaknya : + 30 cc
f. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
No Jk Tipe BBL Keadaan umur
Persalinan saat ini

1 P N 2.450 Baik 1 hri


g. Riwayat kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami : ibu mengatakan sering pusing
2) Operasi yang pernah di alami : tidak ada
h. Riwayat keluarga
Genogram
G1

G2

G3

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Sudah meninggal

: Garis perkawinan

----------- : Tinggal serumah

: Garis keturunan

GI : Nenek klien meninggal tanpa diketahui penyebabnya.

G II : Ibu klien menderita hipertensi.

G III : Kakak klien menderita hipertensi.


i. Pola kegiatan sehari – hari

1) Nutrisi
a) Sebelum sakit
Jenis makanan : nasi, lauk- pauk, buah jika ada, frekuensi
makan 3x sehari, klien menghabiskan makanannya, tidak
ada kesulitan mengunyah dan menelan.
Makanan kesukaan klien adalah bakso, klien tidak
mempunyai makanan pantangan. Dalam sehari klien
minum 7-8 gelas/ hari
b) Saat sakit
Jenis makanan nasi, sayur dan buah (pisang), frekuensi
makanan 3x sehari, porsi makan di habiskan.
2) Eleminasi

BAB

a) Sebelum sakit

Frekuensi 1 x sehari,warna : warna kuning, keluhan


tidak ada

b) Saat sakit

Klien tidak pernah BAB selama klien masuk rumah


sakit.

BAK

a) Sebelum sakit

Frekuensi 5-7 x sehari, warna kuning, bau amoniak


keluhan lain tidak ada
b) Saat sakit : terpasang kateter urine 1.500 cc/hari.
3) Kebersihan diri

a) Sebelum sakit :

Klien mandi 3 x sehari dengan menggunakan sabun mandi,


menyikat gigi setiap selesai makan, cuci rambut 2 x
seminggu, menganti pakaian 2 x sehari, penampilan umum
klien rapi, kondisi kulit bersih.

b) Saat sakit :

Klien tidak mandi selama klien masuk rumah sakit, klien


menyikat gigi 1 x sehari.

4) Aktivitas
a).Sebelum sakit
Klien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga, hobby klien yaitu
memasak, kegiatan yang biasa dilakukan klien pada waktu
senggang, yaitu mengajak anak bermain bersama, klien
tidak menggunakan alat bantu dalam beraktivitas,
Massa/tonus otot baik, tremor tidak ada, deformitas tidak ada.

b) Saat sakit

Dalam melakukan aktivitas klien dibantu oleh keluarganya.

5) Istirahat tidur

a) Sebelum sakit

(1) Waktu tidur siang kira-kira pukul 13.00 - 15.00 (2 jam).

(2) Waktu tidur malam kira-kira pukul 21.00 - 05.00 (8 jam).

b) Saat sakit

(1) Klien tidak pernah tidur siang selama klien masuk rumah
sakit.

(2) Waktu tidur malam kira-kira 21.00 – 05.00 (8 jam).

6) Rekreasi/ olaraga
Klien jarang pergi olaraga.
7) Hubungan seksual
Tidak ada keluhan

8) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Klien nampak lemah
b) Kesadaran : Composmetis

c) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 360 C

Pernapasan : 22 x/ menit

d) Rambut

Inspeks :Warna rambut hitam, Lurus, tidak nampak


adanya ketombe dan luka pada kulit
kepala.
Palpasi : Rambut tidak mudah rontok, teraba tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan.
e) Mata

Inspeksi : Sklera tidak ikterus, pupil isokor.


Palpasi : Konjungtiva tampak tidak anemis, tidak ada
oedema pada palpebra, tidak ada nyeri tekan.
f) Hidung

Inspeksi : Lubang hidung tampak simetris kiri dan


kanan, tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung,
tidak ada secret.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis,
maksilaris dan etmoidalis.
g) Mulut

Inspeksi : Bibir tampak lembab, jumlah gigi 32 , tidak


ada caries gigi , gigi tampak bersih, tidak ada stomatitis.

h) Leher

Inspeksi : Tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid


dan kelenjar limfe, tidak ada penekanan pada vena
jugularis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, arteri carotis kuat.
i) Buah dada

Inspeksi : Payudara tampak simetris kiri dan kanan,


puting susu menonjol, terbentuk dan bersih.
Palpasi : Konsistensi padat, teraba tidak ada benjolan
dan nyeri tekan
j) Abdomen

Inspeksi : Tampak tidak simetris kiri dan kanan,


Palpasi :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari d bawah prosesus
xipoideus.
Leopold II : Letak punggung janin di kanan ibu.
Leopold III : Bagian terbawah dari janin adalah kepala.
Leopold IV : Kepala janin sudah masuk PAP.
Auskultasi : Denyut jantung bayi 146 x /i.
k) Ekstremitas

1. Ekstremitas Atas

Inspeksi : Tidak ada alergi, tidak ada radang tidak


ada oedema, tidak ada benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba ada
massa/benjolan.
Kekuatan Otot : 3 3
3 3
2. Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Tidak ada alergi, tidak ada radang, tidak ada


tekan oedema.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba ada
massa/benjolan.
Reflex :
- Patella : Positif

Kekuatan Otot :3 3
3 3
a) Pemeriksaan diagnostik :

 Laboratorium ( 07-01-2013 )
 WBC 13.97 4.00-10.0

 RBC 4.28 4.00-6.00

 HBG 13.0 12.0-16.0

 HCT 39.0 37.0-48.0

 MCV 91.1 80.0-97.0

 MCH 30.4 26.5-33.5

 MCHC 33.3 31.5-35.0

 PLT 198 150-400

 RDW-SD 45.5 31.5-35.0

 RDW-CV 14.1 26,5-33,5

 PDW 12.0 37.0-54.0

 MPV 10.1 10.0-15.0

 P-LCR 26.0 10.0-18.0

 PCT 0.20 6.50-11.0

 NEUT 11.29 + 13.0-43.0

 LYMPH 1.46 0.15-0.50

 MONO 0.99 + 52.0-75.0

 EO 0.21 20.0-40.0

 RASO 0.02 2.00-8.00

 RET 0.00-0.10

 IRT 0.50-1.50

 LFR 0.00-100

 MFR 0.00-100

 MFR 0.00-100

 HFR 0.00-100
3. Data Psikologi
a. Kesiapan mental : klien mengatakan siap menjadi ibu.

b. Cara mengatasi stress : masalah dibicarakan dengan suami/orang

terdekat.

c. Klien tinggal dengan suami dan anakya.

d. Peran klien dalam keluarga yaitu sebagai ibu rumah tangga.

e. Ibu mengatakan merawat bayinya sendiri.

f. Ibu mengatakan senang menerima akan melahirkan lagi.

g. Status emosional : stabil.

h. Komunikasi : verbal/non verbal.

i. Klien mampu berinteraksi dengan orang lain.

4. Data Sosial Ekonomi

Biaya perawatan ditanggung oleh diri sendiri.


5. Data Spiritual

a. Klien yakin terhadap adanya Tuhan Yang Maha Esa.

b. Sebelum hamil klien taat dalam menjalankan ibadah, tapi selama klien
dirawat klien tidak bisa melaksanakannya karena keadaan yang tidak
mendukung
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. “ I ”, DENGAN DIAGNOSA MEDIK “Ca.ENDOMETRIUM”
DI RUANG GSR RSUP . DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

WISTON S.Kep
NPM : 124073

CI LAHAN CI INSITUSI

(…..……..…………….)
(...……..……………….)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) TANA
TORAJA
PROGRAM PROFESI NERS
2012