Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Ibu
1) Nama : Ny “R”
2) Umur : 20 tahun
3) Agama : Islam
4) Alamat : Barru
5) Pendidikan : SMA
6) Status perkawinan : kawin
7) Tanggal Masuk RS : 07- 01 – 2013
8) No. RM : 587392
9) Tanggal Pengkajian : 07- 01- 2013
b. Identitas Suami
1) Nama : Tn. “M’
2) Umur : 21 tahun
3) Agama : Islam
4) Alamat : Barru
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Nelayan
7) Status Perkawinan : Kawin
2. Data Biologis/ Fisiologis
a. Keluhan utama : nyeri
b. Riwayat Keluhan Utama :
Klien masuk RS pada tanggal 07- januari 2013 pukul 16.35 dengan
keluhan nyeri pada perut bagian bawah tembus ke belakang. Saat di
kaji klien tampak terbaring lemah dengan kesadaran composmentis.
Klien mengeluh nyeri pada daerah perut bagian bawah tembus ke
belakang. Klien mengatakan nyeri saat bergerak. Klien mengatakan
takut bergerak karena nyeri. Klien mengatakan nyeri hanya terasa di
daerah perut. Klien mengatakan nyeri kadang terasa dan kadang tidak
terasa. Klien mengatakan badanya terasa lemah. Klien mengatakan
kebutuhan ADL di bantu oleh keluarga. Ekspresi wajah klien tampak
meringis, ada nyeri tekan pada daerah abdomen dengan skala nyeri 4 (
sedang). Aktifitas klien tampak di bantu oleh keluarga dan perawat .
klien mengatakan baru pertama kaliini menjalani operasi section
caesarea.klien selalu bertanya mengenai operasi section caesarea.
c. Riwayat kehamilan yang terakhir
1) G : 1, P : 0, A : 0
2) Haid terakhir : 21 mei 2012
Tafsiran partus : 28 Februari 2013
3) ANC : 6x
Trimester 1 :1x
Trimester II :3X
Trimester III :2X
4) Imunisasi TT :1x
d. Riwayat persalinan sekarang
1) Tanggal persalinan sekarang : 07- 01- 2013
2) Jenis persalinan : section caesarea
3) Pengobatan yang telah di berikan : IVFDL Dex 5% + RL 28
tpm
Ranitidine 1amp/ 8jam, cefotaxime 1 gr/ 12 jam /iv,
cetorolac 1 amp/ 8 jam / iv
e. Pola Reproduksi
1) Menarche : 11 tahun
2) Siklus haid : 28 hari/ teratur
3) Lamanya haid : 7 hari
4) Sifat darah : Encer
5) Baunya : Amis
6) Warnah merah : Merah
7) Banyaknya : + 30 cc
f. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
No Jk Tipe BBL Keadaan umur
Persalinan saat ini
G2
G3
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Sudah meninggal
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
1) Nutrisi
a) Sebelum sakit
Jenis makanan : nasi, lauk- pauk, buah jika ada, frekuensi
makan 3x sehari, klien menghabiskan makanannya, tidak
ada kesulitan mengunyah dan menelan.
Makanan kesukaan klien adalah bakso, klien tidak
mempunyai makanan pantangan. Dalam sehari klien
minum 7-8 gelas/ hari
b) Saat sakit
Jenis makanan nasi, sayur dan buah (pisang), frekuensi
makanan 3x sehari, porsi makan di habiskan.
2) Eleminasi
BAB
a) Sebelum sakit
b) Saat sakit
BAK
a) Sebelum sakit
a) Sebelum sakit :
b) Saat sakit :
4) Aktivitas
a).Sebelum sakit
Klien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga, hobby klien yaitu
memasak, kegiatan yang biasa dilakukan klien pada waktu
senggang, yaitu mengajak anak bermain bersama, klien
tidak menggunakan alat bantu dalam beraktivitas,
Massa/tonus otot baik, tremor tidak ada, deformitas tidak ada.
b) Saat sakit
5) Istirahat tidur
a) Sebelum sakit
b) Saat sakit
(1) Klien tidak pernah tidur siang selama klien masuk rumah
sakit.
6) Rekreasi/ olaraga
Klien jarang pergi olaraga.
7) Hubungan seksual
Tidak ada keluhan
8) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Klien nampak lemah
b) Kesadaran : Composmetis
c) Tanda-tanda vital
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 360 C
Pernapasan : 22 x/ menit
d) Rambut
h) Leher
1. Ekstremitas Atas
Kekuatan Otot :3 3
3 3
a) Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium ( 07-01-2013 )
WBC 13.97 4.00-10.0
EO 0.21 20.0-40.0
RET 0.00-0.10
IRT 0.50-1.50
LFR 0.00-100
MFR 0.00-100
MFR 0.00-100
HFR 0.00-100
3. Data Psikologi
a. Kesiapan mental : klien mengatakan siap menjadi ibu.
terdekat.
b. Sebelum hamil klien taat dalam menjalankan ibadah, tapi selama klien
dirawat klien tidak bisa melaksanakannya karena keadaan yang tidak
mendukung
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. “ I ”, DENGAN DIAGNOSA MEDIK “Ca.ENDOMETRIUM”
DI RUANG GSR RSUP . DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR
WISTON S.Kep
NPM : 124073
CI LAHAN CI INSITUSI
(…..……..…………….)
(...……..……………….)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) TANA
TORAJA
PROGRAM PROFESI NERS
2012