INFORME TECNICO:

“AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION

HOSPITALARIA Ii ETAPA – 2013”

OFICINA GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD

 IQUITOS – 2013

INDICE

1. NTRODUCCIÓN

2. OBJETIVOS

3. ALCANCE

4. METODOLOGIA DE EVALUACION

5. EQUIPO EVALUADOR

6. CUMPLIMIENTO DEL PLAN

7. OBSERVACIONES

8. PUNTAJE ALCANZADO

9. CONCLUSIONES

10. RECOMENDACIONES

11. ANEXOS
 I. NTRODUCCION

El proceso de acreditación del Hospital Iquitos “Cesar Garayar García”, comprende

la primera fase de Autoevaluación; la cual se desarrolla sobre la base de estándares
previamente definidos por el Ministerio de Salud, contenidos en el listado de
Estandartes de Acreditación y que enfocan esta nueva propuesta en el marco de
Gestión por Procesos.

Para el desarrollo del proceso de autoevaluación para la acreditación se estableció

un comité de evaluadores internos, reconocidos mediante Resolución Directoral.
Estos evaluadores son profesionales de las salud y/o técnicos, asistenciales y
administrativos encargados de las diferentes unidades orgánicas y funcionales que
asumen responsabilidades con relación a la acreditación, fueron capacitados y
autorizados para ejercer esta función, así como también representantes de la Oficina
de Gestión de la calidad, que son encargados de fortalecer la transparencia de la
fase de evaluación.

En la actualidad, los servicios de salud deben evidenciar que su desempeño es una

variable que permanentemente esta evolucionando hacia la mejora continua, en este
marco de Acreditación se constituye un elemento esencial en el proceso de
alcanzar el nivel optimo en el cual los usuarios puedan percibir seguridad, calidad,
equidad y precisión y de esta manera el proceso de atención de salud logre el
resultado esperado en los actores involucrados.

La acreditación por sí misma, resulta estimulante para los integrantes de los

establecimientos de salud, ya que su realización lleva implícita la puesta en marcha
de ejercicios de autoevaluación, en los cuales el personal participa activamente. Por
lo tanto, la acreditación debe ser percibida como una acción de evaluación
participativa y por decisión propia, y no como una exigencia o requisito de la
autoridad institucional, al mismo tiempo se orienta hacia la calidad de atención del
usuario en general.

II.- OBJETIVOS

 Brindar elementos conceptuales sobre el proceso de Acreditación, como

mecanismo de gestión y evaluación de la calidad en la atención”.

 Proporcionar elementos metodológicos para uniformizar los procedimientos para

la autoevaluación.

 Acreditar al Hospital Iquitos “Cesar Garayar García”, para garantizar calidad de

atención en sus servicios.

III.- ALCANCE
 El proceso de autoevaluación para la acreditación del hospital Iquitos Cesar
Garayar García” es de alcance a todos los departamentos, Oficinas, unidades y
servicios, que incluyen los estándares de acreditación hospitalaria según nivel
II-2

IV. METODOLOGIA DE EVALUACIÓN

La evaluación de la acreditación es una función sencilla y compleja a la vez.

Este proceso ha sido diseñado de tal forma que las evaluaciones sean aplicadas
por personal asistencial o administrativo que reúna y demuestre competencia
para ello.

La evaluación para la acreditación es:

 Sencilla porque se trata de realizar evaluaciones del quehacer diario de

las instituciones, lo cual esta relacionada básicamente con la evaluación
de procesos y resultados.

 Compleja por que se exige que sea una evaluación tanto retrospectiva
como prospectiva.

V.- EQUIPO ACREDITACIÓN

 M.C. Eleodoro Guerra Valles

 M.c. Renso López Liñan
 Lic. Eliana M. Díaz Seminario
 Obst. Gissela Pautrat Robles
 Srta. Flor E. Borbor Dosantos
 Biólogo Teddy Faching Grandez
 Biólogo José Villacorta Monzón
 Odontólogo Pedro Chávez Toro
 Lic. Dolibeth Villacorta Vela

VI.- CUMPLIMIENTO DEL PLAN

El Plan de trabajo II Etapa de Autoevaluación para la acreditación – 2013 del

Hospital Iquitos “Cesar Garayar García” se inicio con la primera fase: LA
AUTOEVALUACION, con la finalidad de identificar las fortalezas, debilidades,
amenazas y oportunidades, a fin de iniciar procesos de mejora continua, así como
mejorar las capacidades organizacionales, las capacidades profesionales, las
relaciones interpersonales, el entorno, y por ende brindar servicios de calidad para
satisfacción de los usuarios internos y externos.

Se programó sensibilización capacitación para 42 Miembros del equipo de

Evaluadores Internos (Área, Oficina, Unidad ò Departamento); seleccionados para
el proceso de Autoevaluación.
 Solo se capacitaron 39 evaluadores, de los cuales 10 no pertenecen al equipo
evaluador y 13 miembros del equipo evaluador no asistieron a la capacitación.

La entrega de la información desarrollada de los Macro procesos se programo

para el día 16 de julio y la evaluación expositiva para los días 17 y 18 de julio.
Pero por incumplimiento en la entrega de dicha información se tuvo que
reprogramar el desarrollo de estas actividades, para el día 26 de julio la entrega de
información y la evaluación expositiva para los días 08y 09 de Agosto del 2013;
también se efectuó seguimiento a los puntajes no óptimos (0-1), obtenidos en la
Autoevaluación y se les reoriento, para tener esta información hasta el 30 de
Diciembre del 2013.

Al realizar el monitoreo de los Macroprocesos de las diferentes oficinas,

Unidades Servicios Etc.
De la segunda etapa, han sido suspendidas algunas teniendo como resultado un
avance del 14.13%, siendo el resultado final 63%
Tal como se evidencia en los cuadros que a continuación se presenta, debiendo
seguir monitoreando para lograr las metas trazadas.

VII.- OBSERVACIONES

De los servicios autoevaluados la puntuación esperada es de 651.31 los estándares

de acreditación alcanzado fue de 320 Obteniendo una ponderación de 49. 13, en
la primera etapa por lo que calificamos como NO ACREDITADO. Se obtuvo
puntaje menor al 85%, del cumplimiento de los estándares. Por lo que es
necesario subsanar los criterios observados y reiniciar el proceso desde la fase de
autoevaluación, en la segunda etapa han sido subsanados algunas observaciones,
obteniendo un puntaje de 63% habiendo avanzado en un 14.13% siendo la
recomendación para subsanar en 9 meses.

Es necesario realizar asistencias técnicas y capacitaciones en aspectos gerenciales

a los evaluadores internos, quienes serán los responsables de la calidad de cada
departamento, oficina o servicio, quienes deben recibir todas las facilidades para
cumplir con sus funciones en los tiempos establecidos.
Establecimiento: HOSPITAL IQUITOS
Tipo de Establecimiento: II – 2
Fase: AUTOEVALUACION
Año: 2013 MACROPROCESO CATEGORIA
Periodo: 1
puntaje
puntaje Puntaje Puntaje cumplimi
maximo por cumplimiento x
Nro total criterios macro
obtenido por
macroproceso
max. X obtenido x ento x RESULTADO FINAL
macro proceso categoria categoria categoria
proceso
Criterio NO APROBADO - SUBSANAR
Macroprocesos E P R T Total Total % Total Total % EN 9 MESES ( 50% - 69% )
eval
Direccionamiento 11 6 4 1 11 47.74 18 37.70
Gestion de Recursos Humanos 11 5 6 0 11 47.74 15 31.42
Gestion de la Calidad 22 10 5 7 22 47.74 44 92.17 Gerencial
286.44 111 38.75
Manejo de Riesgo de Atención 50 10 39 1 50 47.74 14 29.33
Gestion de seguridad ante desastres 21 14 7 0 21 47.74 11 23.04
Control de la gestion y prestacion 15 5 9 1 15 47.74 9 18.85 Calificaciones:
No aprobado. Reiniciar desde autoeval.
Atencion ambulatoria 14 8 6 0 14 47.74 12 25.14 (< 50%)
No aprobado. Subsanar 9 meses (50% -
Atencion de hospitalizacion 26 5 14 7 26 47.74 34 71.22 129.58 74 57.11 69%)
No aprobado. Subsanar 6 meses (70% -
Atencion de Emergencia 14 11 1 2 14 17.05 16 93.84 84%)
Atencion Quirurgica 24 7 11 6 24 17.05 12 70.38 Aprobado (85% o más)
Docencia e Investigacion 14 8 6 0 14 47.74 18 37.70
Apoyo, Diagnostico y tratamiento 11 1 9 1 11 17.05 8 46.92
Admision y alta 16 3 7 6 16 17.05 17 99.71
Referencia y contra referencia 10 6 1 3 10 17.05 8 46.92
Gestion de medicamentos 15 4 11 0 15 17.05 22 129.03
Gestion de Informacion 14 6 7 1 14 17.05 14 82.11 235.29 135 57.38 APOYO
Descontaminacion, Limpieza, desinfeccion y esterilizacion 17 7 8 2 17 34.10 12 35.19
Manejo del riesgo social 6 2 3 1 6 17.05 8 46.92
Manejo de nutricion del pacientes 10 4 5 1 10 17.05 15 87.98
Gestion de insumos y materiales 8 4 3 1 8 17.05 8 46.92
Gestion de equipos e infraestructura 12 7 5 0 12 17.05 5 29.33
TOTAL 341 133 167 41 341 651.31 320 651.31 320
Puntaje
49.13
final (%)
VIII.- CONCLUSIONES

 No se encuentran considerados en el P.O.I las actividades de capacitación.

 Realizar talleres para socializar los documentos de gestión así como Directivas,
Normas y Reglamentos.
 Falta implementar los diferentes comités para la evaluación de la institución
 Incumplimiento de Planes de Capacitación presentados por las diferentes unidades,
departamentos y oficinas.
 Falta implementar el Área de Investigación en las unidades de Docencia.
 Falta implementar –Actualizar y Formalizar con Resolución Directoral, algunos
Documentos de Gestión: GPC, GP, POA, MOF, etc.
 Carencia de Auditorias Preventivas para la Implantación de Proyectos de mejora
continúa de los aspectos críticos.
 No se tiene Rol de personal a cargo del traslado de pacientes. Por que el personal
que traslada pacientes son responsables, solo si están de turnos.
 El hospital no cuenta con paramédicos para traslado de pacientes.
 Se observa la existencia de servicio de transporte operativo, pero no esta equipada
de acuerdo al tipo de ambulancia.
 Carencia de un archivo pasivo de Historias Clínicas de Fallecidos y depurados.
 Incumplimiento de devolución de Historias Clínicas de los consultorios Externos de
y programas al archivo.
 No existe Directiva de Admisión y Citas para consultorios externos.
 Carencia de un formato y personal que registre y monitoree el tiempo de espera del
usuario en admisión.
 Carencia de un comité especial de historias clínicas del Hospital Iquitos para el
control de calidad respectiva..
 Carencia de un formato que registre las estancias prolongadas.
.Ausencia de un Plan de gestión Integral de la Information hospitalaria.
 Ausencia de un Manual de procedimientos actualizado en 100%
 Carencia de socialización con los servicios, unidades y/o Departamentos, para la
entrega de la información para su publicación
 Incorporar dentro del POA al plan de mantenimiento preventivo y de recuperación
de la planta física y servicios básicos.
 La Unidad de mantenimiento cuenta con Expediente para el reemplazo de los
equipos obsoletos por nuevos, faltando la aprobación con la Resolución Directoral.

 Los criterios a evaluar son 341.

 Los miembros del equipos están conformados por 09 integrantes
 El macroproceso está dividido en tres sub macroprocesoso:
Gerencial
Prestacional y de
Apoyo.

IX.- RECOMENDACIONES

 Capacitación´, Sensibilización, al usuario interno.

 Se debe actualizar anualmente, los comités.
  Elabora el consentimiento informado en Investigación
 Elaborar el reglamento de Pre grado y post grado
 Elaborar el Programa de Tutorías
 Implementación de buzones a un 100%
 Se recomienda a la alta dirección contratar especialistas a tiempo completo, para
mejorar la atención en el servicio de emergencia.
 El área de Triaje debe ser dirigida por un profesional de salud capacitado en la
identificación de prioridades, para atender a pacientes que acuden al servicio de
emergencia.
 Capacitar al personal de RX.
 .Implementación, seguimiento a los proyectos de mejora continua.
 Incremento de Recursos Humanos, mejora en la infraestructura y adquisición de
ropa, equipos e instrumental.
 Solicitar mediante un documento sustentable a la alta dirección el requerimiento de
un archivo pasivo de las Historias Clínicas de Fallecidos y Depurados..
 Gestionar para la aprobación mediante Resolución Directoral el Plan de Admisión y
Citas para su respectiva ejecución y dar cumplimiento por lo menos a algún
servicio ambulatorio.
 Cumplir con la entrega respectiva de las historias clínicas de acuerdo al informe
diario de atenciones e historias clínicas no devueltas, tomar medidas correctivas.
 Diseñar un formato que registre el tiempo de espera del usuario en admisión y
solicitar a la Unidad de Personal recursos para dar cumplimiento a este indicador
importante.
 Solicitar a la Unidad de personal, Recursos Humanos para el cumplimiento de los
criterios de admisión y citas.
 Cumplimiento del Plan de capacitación.
 Solicitar mediante un documento sustentable a la alta dirección la actualización del
comité Especial de Historias clínicas del HICGG, para el control de calidad
respectivo.
 Diseñar un formato que permita cuantificar el % de usuarios satisfechos con la
información recibida durante el proceso de admisión y alta y solicitar y solicitar a la
unidad de personal recursos humanos para su ejecución ejecutiva de este indicador.
 Diseñar un formato que registre las estancias prolongadas, para luego hacer el
análisis respectivo y solicitar la capacitación para socializar con todo el personal.
 Elaborar manual de procedimientos.
 Implementación de Plan de gestión.…
 Implementar con manuales para el mantenimiento de instalaciones eléctricas,
mecánicas y sanitarias, así como también con mantenimiento de aéreas críticas,
control y seguimiento de obras.
 Capacitación permanente del personal a fin de brindar la atención con calidad a los
diferentes servicios.
 Implementación de Manuales en concordancia con las normas.
 Contar con equipo paramédicos las 24 horas del día para el traslado a pacientes del
S.I.S.
 El Servicio de Riesgo Social requiere personal calificado para el servicio de
emergencia las 24 horas del día ya que el servicio que se brinda es personalizado.
 El área de almacén necesita personal calificado
 Capacitar al personal de la oficina de Logística.
 Se debe conformar el comité de adquisiciones

X- ANEXOS.
Establecimiento : HOSPITAL APOYO IQUITOS
Tipo de Establecimiento : II-2
Fase: AutoEvaluación
Año: 2013 MACROPROCESO CATEGORIAS
Periodo : 3
Puntaje Puntaje Cumplimi
Puntaje Puntaje Cumplimien
Máximo Obtenido ento x
Nro total criterios
por Macro x Macro Macro
Max. x Obtenido x to x RESULTADO FINAL
categoria Categoría categoria
proceso proceso proceso

Criterios NO aprobado - Subsanar en 9

Macroprocesos
eval
E P R T Total Total % Total Total %
meses (50%-69%)
Direccionamiento 11 6 4 1 11 47.74 40.72 85.29
Gestión de recursos humanos 11 5 6 0 11 47.74 28.08 58.82
Gestión de la calidad 22 10 5 7 22 47.74 30.86 64.63
211.25 123.46 58.44
Manejo del riesgo de atención 50 10 39 1 50 47.74 30.17 63.19
Gestión de seguridad ante desastres 21 14 7 0 21 47.74 12.79 26.79
Control de la gestión y prestación 15 5 9 1 15 47.74 24.79 51.92 Calificaciones :
Atención ambulatoria 14 8 6 0 14 47.74 29.84 62.50
0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 NO aprobado. Reiniciar desde Autoeval. (< 50%)
Atención de hospitalización 26 5 14 7 26 47.74 32.27 67.59 241.43 162.32 67.23 NO aprobado - Subsanar en 9 meses (50%-69%)
Atención de emergencias 14 11 1 2 14 17.05 10.32 60.53 NO aprobado - Subsanar en 6 meses (70%-84%)
Atención quirúrgica 24 7 11 6 24 17.05 14.69 86.17 Aprobado (85% o más)
Docencia e Investigación 14 8 6 0 14 47.74 27.45 57.50
Apoyo diagnóstico y tratamiento 11 1 9 1 11 17.05 15.50 90.91
Admisión y alta 16 3 7 6 16 17.05 8.53 50.00
Referencia y contrarreferencia 10 6 1 3 10 17.05 15.55 91.18
Gestión de medicamentos 15 4 11 0 15 17.05 14.43 84.62
Gestión de la información 14 6 7 1 14 17.05 10.01 58.70 150.89 93.64 62.06
Descontaminación, Limpieza,
17 7 8 2 17 34.10 14.11 41.38
Desinfeccción y Esterilización
Manejo del riesgo social 6 2 3 1 6 17.05 10.85 63.64
Manejo de nutrición de pacientes 10 4 5 1 10 17.05 14.04 82.35
Gestión de insumos y materiales 8 4 3 1 8 17.05 7.87 46.15
Gestión de equipos e infraestructura 12 7 5 0 12 17.05 5.52 32.35
Total 341 133 167 41 341 651.31 398.36 603.57 379.42

Puntaje
63
Final (%)
 MACROPROCESO

GERENCIAL
57.38% 38.75%
PRESTACIONAL
57.11 APOYO