Monografía de Cuadro

Psicosomático
Índice
Introducción…………………………………………………………………………3
Diferencia entre cuadro, síntoma y estructura………………………………………5
Modelos explicativos del fenómeno psicosomático…………………………...……6
- Antecedentes históricos………………………………………………...…6
- Escuela de Chicago……………………………………………………….7
- Escuela de Paris…………………………………………………………..7
- Escuela de Boston……………………………………………………….11
Otros aportes destacados………………………………………………………..…12
- El modelo de Bion………………………………………………………12
- Liberman………………………………………………………………..13
- Joyce McDougall………………………………………………………..20
- Chevnik y Chiozza………………………………………………………20
Alexitimia……………………………………………………………………….…22
Cuadro psicosomático y estrés……………………………………………….........28
Diagnóstico diferencial: enfermedades psicosomáticas con respecto a histeria e
hipocondría…………………………………………………………………………......29
Abordajes terapéuticos……………………………………………………..……...33
Diferentes aspectos del cuadro psicosomático en Dolores…………………..…….35
Criterios estructurales propuestos por Kernberg…………………………………..38
- Prueba de realidad………………………………………………….……38
- Integración de la identidad…………………………………………..…..41
- Mecanismo de defensa……………………………………………….….45
- Funciones sublimatorias y creatividad…………………………………..49
Conclusión………………………………………………………………………....53

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 Introducción

El sustantivo “psicosomática” es de aparición reciente (1946). El adjetivo fue

empleado por Heinroth a comienzos del siglo XIX para caracterizar una forma de
insomnio. Después de un siglo se toma el concepto, tanto en el campo médico como
psicoanalítico, para referirse a una serie de trastornos orgánicos en los que era
reconocida como esencial la incidencia de los factores psíquicos; con lo cual cuestiona
el positivismo reduccionista que caracterizó a la medicina clásica desde fines del siglo
XIX.
Es así, que las patologías psicosomáticas son cuadros donde es reconocida la
importancia de los factores psíquicos, junto con los componentes genéticos,
hereditarios e inmunológicos. Entre las condiciones psicosomáticas se encuentran varias
enfermedades: cardiovasulares, obesidad, asma, colagenopatías, artritis reumatoidea,
esclerosis múltiple, úlceras, lupus eritematoso, algunas formas de cáncer, etc.
A pesar de que el término psicosomático, en apariencia, subraya la básica unidad
psiquesoma del ser humano, en realidad hace referencia a personas que mostrando serio
daño corporal se manifiestan como si negaran o no tuvieran registro psíquico del
mismo. Podría decirse entonces que es un modo de funcionamiento que se caracteriza
por la ausencia de lo psíquico, dimensión que no esta ligada a lo somático. Esto se debe
a que en estas personas se reconoce como operación defensiva a la escisión que va a
operar disociando la mente y el cuerpo.
Por otro lado, los enfermos psicosomáticos presentan una seria limitación para
resolver psíquicamente un acontecimiento vital (pérdida objetal, narcisista u afectiva,
montos excesivos de estrés o la misma enfermedad somática). El sujeto es invadido por
el acontecimiento, fallan los mecanismos de elaboración psíquica que le permitirían
otros modos de resolución, diferentes al daño somático.
Por otra parte, es necesario tener en cuenta ciertas cuestiones. Tanto la expresión
somática como la psíquica forman parte de las potencialidades y capacidades del ser
humano para regular las alternativas y demandas de excitación, excesivas o no,
internas o externas, a lo largo de la vida. Es por esto que el solo concepto de cuadros o
enfermos psicosomáticos es oscuro, ya que todos somos psicosomáticos. Somos
psiquesoma en una relación íntima de tramitación, es decir, es imposible pensar el
funcionamiento psíquico separado de un cuerpo que lo sostenga. La expresión “cuadro
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psicosomático”, bajo la aparente alusión a la unidad psique- soma, en realidad lo que se
sostiene es que el soma esta disociado de su representación psíquica.
Partiendo de todo esto, a lo largo del trabajo desarrollaremos las distintas
concepciones que se tienen de lo que es la psicosomática y los conceptos principales
que describen este fenómeno. Finalmente, teniendo como marco teórico las
conceptualizaciones de Kernberg y partiendo de los indicadores del cuadro
psicosomático, analizaremos el caso Dolores.

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 Diferencia entre Cuadro, Síntoma y Estructura

Kernberg define a las estructuras como “configuraciones relativamente estables

de los procesos mentales” derivadas de las relaciones objetales internalizadas, se
entiende entonces a la organización estructural como la forma de organización
permanente más profunda del individuo. Este autor propone la existencia de tres
organizaciones estructurales: neurosis, borderline y psicosis. En cada caso la
organización estructural desarrolla la función de estabilizar el aparato mental, mediando
entre los factores etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la
enfermedad. La estructura psíquica del individuo sería, entonces, la matriz subyacente
en la que se desarrollan los síntomas de la conducta.
La estructura da lugar a ordenamientos y procesos tanto patológicos como no
patológicos. El nivel de funcionamiento manifiesto y no mórbido de la estructura es lo
que se define como carácter.
Los cuadros, en este caso psicosomáticos, son un síntoma o conjunto de síntomas
psicosomáticos que constituyen un modo instalado de funcionamiento que se repite y
caracterizan la subjetividad. Éstos pueden ser reconocidos, entonces, como fenómenos
sintomáticos consistentes y consolidados que pueden aparecer en diferentes estructuras.
Además el cuadro psicosomático se caracteriza por tener un daño orgánico
comprobable.
Los síntomas en término psicoanalíticos es el síntoma investido, la formación de
compromiso producto de la interacción intrainstancias. El sentido del síntoma es
susceptible de ser descifrado analíticamente. El síntoma a diferencia de los cuadros no
tienen estabilidad a lo largo del tiempo y en psicosomática los síntomas son signos no
símbolos, estos signos pueden representar al cuerpo pero no lo simbolizan y no puede
hallarse un daño orgánico comprobable. Se podría decir más bien que los síntomas
funcionarían como “marca” impresa que habla desde el daño a los órganos,
articulaciones, tejidos, con escasa posibilidad de ser asumido como problema subjetivo.
Por lo tanto, se entienden las perturbaciones psicosomáticas como un cuadro
clínico, es decir, como manifestaciones que conforman dinámicas estables, largamente
consolidadas en el curso de la vida y que comprometen al conjunto de la personalidad,
pero que pueden abrirse camino en cualquier estructura, ya sea neurótica, límite o
psicótica.
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 Modelos explicativos del fenómeno psicosomático

La psicosomática ha sido considerada con acepciones diferentes, entrecruzamiento

de definiciones y de conceptos a veces opuestos, incluso evocando la idea de una
causalidad entre fenómenos psicológicos y somáticos y un tipo de organización
diferente de la neurosis y la psicosis.

Antecedentes históricos

Como antecedentes históricos de la psicosomática podemos citar las

investigaciones de Claude Bernard, quien en 1890 investigó sobre la función
glucoformadora del hígado, descubriendo al mismo tiempo la capacidad del ser humano
de mantener y reestablecer la homeóstasis de su medio interno. Deduce de ello que la
diabetes (u otras enfermedades) podría consistir en una desviación de un proceso
fisiológico normal.
En 1976, Pavlov demuestra la existencia de los reflejos condicionados. Las
investigaciones posteriores descubren que en el condicionamiento intervienen, además
de la corteza cerebral, estructuras sub-corticales. De esta manera, las emociones son
condicionantes. Estos conocimientos darán nacimiento a la medicina córtico-visceral.
Otro fisiólogo Cannon, en 1911 explica que los efectos fisiológicos de las
emociones repercuten en todo el organismo por intermedio de las vías córtico-talámicas
y nerviosas autónomas y que ellas intervienen en la regulación de la homeostasis del
medio interno.
Estos descubrimientos se acompañaban de nuevas concepciones etiopatogénicas
pero ninguna de estas permitía comprender la articulación de estos fenómenos con la
aparición de cierta enfermedad en un momento particular de la existencia de un
individuo.
Es a fines del siglo XIX que Freud, partiendo de trabajos sobre parálisis, la afasia y
la histeria, descubre la realidad dinámica del inconsciente y crea el psicoanálisis. Esto
hace posible establecer los principios económicos, psicodinámicos y genéticos que
gobiernan y organizan la unidad psicosomática de un individuo. Freud no se interesó en
especial por la psicosomática, pero fue su inspirador. Es a partir de la histeria que
empiezan a plantearse los problemas del “psicosomatismo”.
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 Escuela psicosomática de Chicago

Las concepciones freudianas de las neurosis serán retomadas por los psicoanalistas
norteamericanos que en 1930 forman esta escuela, donde se realizaron las primeras
investigaciones sistemáticas sobre la psicosomática. Alexander, quien se destaca,
considera que las manifestaciones más primitivas del psiquismo se inscriben en la
fisiología de las funciones viscerales las cuales corresponden a las necesidades vitales.
Los autores pertenecientes a esta escuela consideraban que había una diferencia entre
enfermedades mentales, somáticas y psicosomáticas como la hipertensión arterial, el
asma, la colitis ulcerosa, la úlcera gastroduodenal, la psoriasis. Plantean la idea de una
relación entre conflicto psíquico, un tipo de organización de la enfermedad y la
aparición, agravamiento o mantenimiento de la enfermedad.
Además elaboró la noción de “constelaciones psicodinámicas” características de
ciertas afecciones somáticas. La enfermedad pasaría a ser el producto de cierto número
de factores, entre ellos las reacciones emocionales, que producen angustia, agresividad y
las actitudes afectivas que esas reacciones traen consigo. Estas últimas, a su vez,
alimentan una tensión crónica y se vuelven patógenas por exceso de excitaciones
viscerales, lo que generan un “círculo vicioso psicosomático”.
Sin embargo, la teoría de Alexander, no pudo proporcionar una explicación de los
“nexos orgánicos” que hacen del hombre un ser psicosomático.

Escuela psicosomática de París

En 1960 se empezó a publicar en Francia la “Revue de Medicine

Psychosomatique”, por ese entonces algunos psicoanalistas de la Sociedad
Psicoanalítica de Paris, junto con L. Kreisler formaron, a partir de la observación de
casos que no entraban dentro de las conversiones histéricas ni dentro de las neurosis
actuales, un grupo de investigación. Con la dirección de P. Marty crearon la Escuela de
Paris, marco en el cual la psicosomática alcanzó autonomía constituyendo aun hoy, una
disciplina por sí misma cuya especificidad reside en las respuestas que aporta al debate
sobre la unidad del ser humano.

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 Entre los principales representantes de la escuela de París, podemos citar a P.
Marty, M. Fain, M. de M’Uzan y C. David, quienes intentan elaborar una teoría
unitaria de la organización psicosomática, en la que subrayan la no especificidad de las
situaciones conflictivas que se encuentran en el desencadenamiento de afecciones
psicosomáticas. Abordan este problema a través de las relaciones que un individuo, en
su totalidad psíquica, biológica y social, mantiene consigo mismo y con los demás; de
esta manera la psicosomática intenta brindar una concepción coherente y objetiva de los
fenómenos de somatización.
Separaron entonces radicalmente el fenómeno conversivo del psicosomático como
dos tipos de patología con un trasfondo estructural completamente diferente. Rehúsan
encontrar un sentido simbólico en los síntomas psicosomáticos. Su hipótesis es la de
una construcción incompleta del aparato psíquico en los enfermos somáticos (patología
del preconciente), que él considera diferente de la construcción y del funcionamiento de
los neuróticos. Así es como aparecen los conceptos nosográficos de “pensamiento
operatorio”, “depresión esencial” y “desorganización progresiva”, propios del
funcionamiento de los pacientes con enfermedades somáticas, que él inscribe dentro de
una “personalidad psicosomática” que van más allá de las particularidades de las
diversas organizaciones de la personalidad (neurosis, perversión y psicosis).
La perspectiva de la escuela de Paris deja lugar al estudio del dinamismo de los
diferentes tipos de personalidad de los enfermos somáticos, del dinamismo de los
diferentes tipos de enfermedades somáticas y del dinamismo de los encuentros entre los
enfermos y sus enfermedades.
Consideran que el hombre es psicosomático por definición; por lo tanto, puede
llevar a confusión denominar psicosomáticos a enfermos somáticos y enfermedades
somáticas. El calificativo psicosomático sólo cobra valor cuando se aplica a nociones
generales para precisar el sector de las ciencias humanas considerado.
Mantienen el supuesto básico de que los sucesos y situaciones que se nos presentan
tocan nuestra afectividad y desencadenan una serie de excitaciones a las que debe darse
una salida adecuada. Una buena parte de este trabajo pertenece a la elaboración mental,
siempre y cuando el individuo esté dotado de un buen soporte para la mentalización.
El proceso de mentalización se construye gracias a que las representaciones de
cosas, a través del proceso simbólico, se van organizando progresivamente en
representaciones de palabras, permitiendo el acceso a la fantasía, la producción onírica o
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los procesos de reflexión interna. Si se dan fallas o insuficiencias en la adquisición de
representaciones de palabras ligadas con valores afectivos, se corre el riesgo de que la
vía somática aparezca de una manera patológica. La carga de las emociones, mal
vehiculizada y poco o mal elaborada e integrada por las funciones mentales, se
compromete rápidamente por la vía corporal.
A veces las representaciones están ausentes. Otras veces aparecen limitadas y
reproduciendo directamente percepciones vividas en la realidad. Es como si las
complejidades de la vida mental no existieran en los individuos a los que se refiere,
como si los actos promovidos por el inconsciente, que son permanentes en los demás,
hubieran sido apartados. La ausencia o la limitación y superficialidad de las
representaciones reducidas a la representación de las cosas, la reducción de los afectos a
meras cosas en cuestión, la falta de simbolización del discurso, ha llevado a
circunscribir y definir las “neurosis de comportamiento”. Los sujetos en cuestión no
encuentran otras posibilidades que las de traducir dentro de lo actual y dentro de la
acción los movimientos inconscientes. Dentro de esta misma perspectiva se describen
los sujetos del grupo de las “neurosis mal mentalizadas”.
Él habla de una Depresión esencial. Son depresiones sin objeto, ni autoacusación,
ni siquiera culpabilidad consciente, donde el sentimiento de desvalorización personal y
de herida narcisista se orienta electivamente hacia la esfera somática. En 1966 la
conceptualiza con este término, es la esencia misma de la depresión: disminución del
tono libidinal sin contrapartida económica alguna, asociada a desorganizaciones
pulsionales progresivas y a la posibilidad de desarrollo de enfermedades evolutivas
graves. El fenómeno es comparable al de la muerte, en la cual la energía vital se pierde
sin compensación. Predominan como mecanismo de defensa la renegación y la
supresión de afecto de la representación y de los comportamientos ligados.
Con este concepto alude a un fenómeno donde la depresión a veces inadvertida,
pasa fundamentalmente por la sensación de cuerpo abatido y no por manifestaciones en
la esfera psíquica, en lugar de culpa, autorreproches, remordimiento, etc aparece un
incremento del vacío afectivo y representacional: vida operatoria acompañada de un
exceso de adaptación.
La depresión esencial está en relación con ciertos acontecimientos de pérdida, pero
a veces aparece sin que éstos sean significativos. La respuesta a través de la depresión
esencial es una de las formas en que se manifiesta la decatectización.
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 La depresión esencial precedería clínicamente a la progresiva desorganización del
aparato psíquico y a la aparición de trastornos somáticos graves. Se establece cuando
sucesos traumáticos desorganizan algunas funciones psíquicas, desbordando sus
capacidades de elaboración. El Yo cumple mal sus papeles de ligazón, de distribución y
de defensa. El inonsciente recibe pero no emite. Es en el nivel del preconsciente donde
se comprueban sobre todo las fallas. Ya que si no hay comunicación con el inconsciente
el yo no tiene recursos para tramitar la situación traumática, lo cual trae como
consecuencia una verdadera ruptura con la propia historia del sujeto. Las palabras
parecen conservadas solamente para describir los hechos y mediatizar las relaciones.
La desorganización progresiva es definida como la destrucción de la organización
libidinal de un individuo en un momento dado. El término “progresiva” pone en
evidencia que el movimiento retrógrado no es jamás frenado por ningún sistema
regresivo válido. En la mayoría de los casos, la desorganización culmina en un proceso
de somatización.
El autor dice que el Preconsciente es el punto central de la economía
psicosomática. Funciona como reservorio de representaciones de distintas épocas. A
mayor alteración del preconsciente (como procesador de montos de energía pulsional y
quántum de afecto, a través de la elaboración de pensamientos, fantasías, sueños y
sublimaciones), el sujeto estaría más expuesto a la posibilidad de enfermar.
También lo articula y relaciona con el concepto de Pensamiento operatorio, forma
de pensamiento que corre paralela a la carencia de actividad fantasmática. Se caracteriza
esencialmente por ser un pensamiento consciente que no parece poseer un lazo orgánico
con una actividad fantasmática, y porque duplica y ejemplifica la acción. Se presenta
desprovisto de valor libidinal, casi no permite que se exteriorice la agresividad. Es
producto de una desorganización del aparato psíquico causado por situaciones
traumáticas desorganizadoras que llevan a la disminución del tono vital y por tanto a la
depresión esencial y a la imposibilidad de mentalización. La forma de funcionamiento
operatoria es consecuencia de una desorganización de las dos tópicas. En la primera
tópica habría una pérdida del valor funcional del preconsciente; en la segunda tópica, la
pérdida del valor funcional es del superyó.
A éste funcionamiento se le ha otorgado un carácter transitorio, se podría pensar
que no estamos frente a una estructura irreversible pero es un proceso particular que
puede combinarse con distintos tipos de organizaciones.
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 En desarrollos posteriores la noción de “vida operatoria” reemplaza relativamente
a la de pensamiento operatorio para tener en cuenta mejor la disminución del
pensamiento frente a la importancia que adquieren los comportamientos. Las escasas
representaciones que parecen existir son pobres, repetitivas y llevan impreso el sello de
lo actual y lo fáctico. La vida operatoria, ligada a la depresión esencial, constituye una
etapa de relativa cronicidad, una disposición frágil, un estado inestable que se instala en
el curso de una desorganización progresiva lenta.
Marty propone una organización y jerarquización progresiva de las funciones
biológicas y mentales, circunscribiendo el eje organización/desorganización. Así para él
las enfermedades somáticas se conciben como desorganización, con ausencia de
síntomas en el plano mental.

La escuela psicosomática de Boston

Uno de los principales exponentes de esta escuela es P. Sifneos. Desde este

enfoque, se considera que en la manifestación psicosomática es innecesaria la
separación entre los procesos psicológicos y los procesos biológicos, puesto que todos
los aspectos del funcionamiento humano dependen del sistema nervioso central. Lo
emocional bajo la forma de conflicto juega un rol crucial dentro de los aspectos
psicológicos de las enfermedades somáticas.
Describe dos componentes del afecto, uno biológico: “la emoción” que es la parte
neurobiológica del afecto y es provocada por la estimulación de los núcleos de las
amígdalas situadas dentro del sistema límbico; y otro psicológico: “el sentimiento”,
considerándolo una emoción junto con las imágenes, fantasías y pensamientos
formando parte de procesos psicológicos sujetos a él. Los sentimientos son fenómenos
humanos y primarios debido al desarrollo neocortical que no alanza las mismas
proporciones en los animales inferiores con respecto al hombre.
Los sentimientos, pertenecientes a emociones, con mayor cantidad de actividad
neocortical (imaginación, imágenes o pensamientos) se manifiestan a través del
lenguaje. Los circuitos neurocorticotalámicos humanos unen las imágenes, los
pensamientos y la imaginación con las emociones límbicas expresadas por el lenguaje.
Sifneos introduce el término alexitimia (falta de palabra para las emociones) en
1972 para describir deficiencias en la vida emocional de los seres humanos. Aunque
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este autor no creó un concepto nuevo, ya que estas características habían sido señaladas
anteriormente, es él quien organizó en una entidad conceptual las observaciones clínicas
y fenomenológicas descritas en pacientes psicosomáticos. Este término es utilizado por
varias disciplinas lo que permite una mejor comunicación interdisciplinaria.
Por otro lado, Nemiah y Sifneos describen la presencia de un déficit afectivo como
base de ciertos trastornos psicosomáticos; entre estos se encuentran también la
incapacidad de identificar sentimientos y describirlos a través del lenguaje, la pobreza
imaginativa y de soñar, y la incapacidad de diferenciar las emociones de sensaciones
caporales.
Se distinguen dos tipos de alexitimia según sean las bases etiológicas concebidas
teóricamente: alexitimia primaria y alexitimia secundaria, que se desarrollarán más
adelante.

Otros aportes destacados sobre psicosomática

El modelo de Bion

El modelo de la mente de Bion aporta conceptualizaciones relevantes que pueden

contribuir a la comprensión de las perturbaciones del funcionamiento somático.
Este autor postula un aparato protomental donde lo físico y lo psíquico se
encuentran en un estado indiferenciado. La matriz de la enfermedad estaría en los
estados protomentales de los supuestos básicos no operativos y cuando se hace
manifiesta tendría relación con las emociones relegadas de dichos supuestos. El aparato
protomental sería una construcción teórica que posibilita expresar lo que sucede con las
emociones crudas, no procesadas.
Bion considera que la actividad simbólica podrá irse generando si se da lo que él
llamó función reverie, es decir, el encuentro entre dos mentes que posibilitará el
nacimiento de la experiencia emocional indispensable para pensar pensamientos.
Hipotetiza que los pensamientos son genética y epistemológicamente previos al pensar.
La función no genera los pensamientos, sino que éstos son un problema que la mente
necesita resolver a través del pensar.
Si en el encuentro de la mente del bebé con la mente de la mamá con capacidad de
ensueño emerge esta operación inicial que es el surgimiento de un pensamiento, éste
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requerirá después el desarrollo de un aparato para pensarlo en lugar de evacuarlo. Dicho
pensamiento podrá ser usado para la comprensión o manipulación o evasión de la
realidad psíquica. La madre, al devolverle las proyecciones transformadas y con sentido,
disminuye la angustia y permite la introyección de la función continente en la mente-
bebé. A partir del mismo, se construye un espacio mental en el que se desarrolla la
función alfa. El fracaso en introyectar la función continente interfiere en la formación de
representaciones simbólicas que puedan ser empleadas de algún modo en el niño y en el
adulto.

Liberman

Las enfermedades psico-somáticas u organoneurosis como prefiere denominarlas el

citado autor (dado que la unidad psicosomática esta rota) se caracterizan por una
sobreadaptación a la realidad ambiental donde se produce una disociación entre lo
emocional y lo corporal (disociación mente-cuerpo).
El autor considera a estas personalidades con un “Self Ambiental Sobreadaptado”
en la medida en que se privilegia excesivamente el ajuste o adaptación a la realidad
exterior y el cumplimiento de exigencias en detrimento de la interioridad tanto
emocional como corporal (postergación del self corporal y emocional), es decir se ciega
la conexión con los mensajes internos
Para el paciente, el síntoma es la irrupción persecutoria de la parte desconocida de
su ser, el “self corporal sojuzgado”, es decir que para el paciente la manifestación
somática está desprovista de significado. A estos sujetos los denomina como “que
padecen de cordura”. Por otro lado, el autor enfatiza que la función sintética del yo
estaría al servicio de una relación profundamente enferma con el ideal del yo con
características tiránicas, por la extrema exigencia, y asimismo se encuentra una auto
idealización y orgullo personal por la eficiencia que presentan estos sujetos.
La sobreadaptación se refleja en los comportamientos rígidos y dependientes de las
convenciones sociales, a veces se conoce como conformismo social. El autor apunta que
el juicio y el sentido de realidad se inscriben precozmente, ya que se produjo de manera
temprana una aceptación pasiva a las exigencias externas. Se privilegia el principio de
realidad disociado y en oposición al principio del placer. Es más, no solo hay una

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incapacidad en el registro placer-displacer, sino también en el registro de estados
corporales de tensión-relajación, bienestar-malestar, descanso-cansancio corporal.
Las relaciones interpersonales se caracterizan por ser estereotipadas y poco
flexibles.
Estas personas son hipereficaces, desarrollan una enorme capacidad de trabajo. El
sujeto mismo experimenta grandes sensaciones de bienestar, de orgullo frente a estos
desempeños. Satisfacen un ideal del yo patológico en tanto es extremadamente exigente
de logros, desatendiendo las reales posibilidades y necesidades. Cuando aparece el
síntoma psicosomático éste tiene el valor de una denuncia. Lo que denuncia es la
postergación a la que ha estado sometido el cuerpo, porque en esta necesidad de
hipereficacia hacen cosas más allá de sus propias posibilidades. No se da cuenta hasta
donde le está exigiendo a su cuerpo.
El paciente sobreadaptado que somatiza forma parte de una familia que desde su
nacimiento lo incluye en una red de interacción con una distorsión de base: el hijo que
nace tiene como misión satisfacer las aspiraciones narcisistas de los padres. Son padres
que estuvieron expuestos a intensas exigencias de adaptación, frente a las que
fracasaron total o parcialmente. Es por esto que necesitan que sus hijos respondan con
una óptima adaptación a aquel medio y a los requerimientos de la realidad a la que ellos
mismos no lograron adaptarse.
El niño configura, sin saberlo, un medio de reivindicación de padres que se han
sentido postergados en su vida. Tienen un pensamiento definido de la línea de
desarrollo que él mismo deberá recorrer, y necesitan que la cumpla. El hijo deberá ser
exitoso en aquellas áreas en las que ellos mismos fallaron como personas, ya sea con
respecto a logros externos como en lo afectivo y vivencial.
Son padres persecutoriamente presentes que interfieren el desenvolvimiento de la
línea natural del desarrollo. Pero, a pesar de esto, resultan padres abandonantes en el
plano emocional, desconectados y carentes de empatía para decodificar las necesidades
psicológicas del niño, sus posibilidades y limitaciones. La ambición paterna se satisface
en toda conducta del bebé o niño inscripta en el área de independencia en el mundo
externo, la precocidad y el autocontrol. En cambio, desestiman toda conducta que revele
ansiedad, temor, retraso madurativo, y/o rendimiento desigual en distintas áreas.
De esta manera, la infancia transcurre en una red familiar que no concibe el dolor
psíquico, las crisis afectivas, los altibajos de humor y las agresiones temporarias como
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elementos inherentes al desarrollo y promotores del crecimiento mental. El paciente
sobreadaptado que somatiza pasa a conformarse a sí mismo como el hijo ideal, a costa
del cercenamiento de líneas genuinas de evolución. Se estructura una interacción
padres-hijo en la que privilegian mutuamente la omnipotencia. Pagan el alto precio del
padecimiento orgánico y del empobrecimiento psíquico.
Para llevar a cabo las conductas de logro necesitan recurrir a una negación de las
emociones que pudiera llevarlos al fracaso. Correlativamente con la hiperadaptación a la
realidad externa, emerge el síntoma somático que denuncia el esfuerzo excesivo al que
se someten. A través del órgano que enferma intentan recuperar la unidad
psicosomática rota. La pobreza de registros corporales y afectivos se expresa a nivel del
pensamiento en restricción creativa y escasa originalidad que se traduce en falta de
desarrollo del mundo de la imaginación.
Las madres de estos pacientes aparecen, generalmente, como alguien sacrificado y
pendiente del desarrollo del hijo. Sin embargo, latentemente, es una figura imperativa e
incapaz de empatía, que priva a su hijo del contacto emocional con ella y con el padre.
La madre estabiliza su relación con el hijo sobre la base de una propuesta narcisista que
supone una inversión de la relación madre-hijo desde el comienzo de la vida: el hijo es
el encargado de calmar la ansiedad materna y satisfacerla a través de logros que colmen
sus aspiraciones. Estas madres presentan un serio fracaso para comprender las
necesidades de amor y de descarga de ansiedad y agresión de su hijo, así como para
graduar sus propias exigencias de acuerdo con las posibilidades reales del mismo.
Liberman describe dos tipos de vínculos maternos:
 Madre-que-rebota: se da un tipo de desconexión afectiva, que impide a
la madre recibir y procesar el mensaje del hijo, cuando este implica estados de
ansiedad. La angustia da lugar a una conducta de ausencia de comprensión y
preocupación ansiosa e impotente. Este tipo de madre es infantil y narcisista,
permanece ajena a las necesidades emocionales del hijo. Este se desliza, no
encontrando anclaje porque lo que la mamá le ofrece es solo una superficie
bidimensional que rechazará al niño y se reflejará a sí misma. No recibe ni da
entrada a los primeros movimientos proyectivos intrusivos del bebé. Puede
llegar a ser tierna y juguetona, siempre que el niño no presente manifestaciones
de ansiedad, que no pueda decodificar. Toda manifestación de ansiedad es

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 vivida como una herida narcisista, como un fracaso personal en su rol, que la
desanima y desorganiza.
 Madre-mete-bomba: presenta la misma capacidad para recibir las
identificaciones proyectivas del bebé, pero reviste mayor patología (riesgos de
muerte para el sujeto, enfermedades de piel o colágeno), en tanto sobrecarga al
hijo con sus propias proyecciones violentas, que toman la forma de
inducciones o evacuaciones. Aquí la madre sigue siendo una superficie pero
con el agravante que busca en el hijo el rol que ella debería haber llenado: que
permita la penetración y le ayude a soportar su propia vida emocional. Desde
las perspectivas del bebé la vivencia es que sus necesidades no solo rebotan en
la madre, sino que la enloquecen y le despiertan sentimientos de odio violento.
Quedará inscripta la carencia que nunca tuvo: el cariño de la madre, y tratará
de entregarle su propio crecimiento, por temor a ser destruido por ella.

Por lo tanto, ninguno de los dos modelos de madre es capaz de lograr un buen
“holding” para las identificaciones proyectivas de su hijo.
En cuanto al padre de los pacientes psicosomáticos, generalmente se trata de un
“padre inoperante”. Carente de peso y de fuerza, fracasa en incluirse activamente dentro
del grupo familiar como otro diferenciado, capaz de tomar decisiones sobre problemas
evolutivos o conflictivos emocionales. La conducta real varía desde padres esquizoides
alejados emocionalmente, hasta padres conectados empáticamente con el hijo pero
sometidos a la ideología materna; y desde padres impulsivos, violentos que sufren
accesos de cólera, pero que son inoperantes para producir cambios, hasta padres
perversos que establecen falsas interacciones idílicas con su pareja, depositando
sentimientos de exclusión y celos en los hijos.
Los sujetos psicosomáticos tienen accesos a un orden, aunque con reglas rígidas y
fijas. Que dará lugar en la vida adulta a una “ritualización” de los contactos, privándolos
notoriamente de espontaneidad. Saben cómo manejarse ante situaciones de interacción
en las que los roles están claramente delineados porque se apoyan en elementos
normativos.
Ante padres persecutoriamente presentes, aunque desconectados y abandonantes en
el plano afectivo, no tienen otra posibilidad que responder a través de enfermedades, a
los conflictos emocionales que no pueden registrar y transmitir. Pero en tanto apelaron
16
al código visceral, estas respuestas no llegaron a connotar un mensaje para los padres, se
transformaron así en los buenos hijos que a través de un pacto narcisista con sus
progenitores, potenciaron mutuamente su omnipotencia, a costa del sufrimiento
somático.
La incapacidad para reconocer lo propio está en la base de la dificultad de estas
personas para regular la entrega de su esfuerzo y de su tiempo. Lo “pierden”
satisfaciendo necesidades de otros, sin medida y sin pedido de retribución.
La crianza también se caracteriza por la búsqueda de soluciones prácticas cuando
surgen conflictos emanados del mundo emocional. Los padres intentan asociar el llanto
a situaciones corporales concretas tales como hambre, sueño o dolor. Estas ligaduras
permiten a los padres apelar a recursos prácticos que alivian su propia ansiedad. Estas
“soluciones” responden a la incapacidad familiar para contener los problemas
emocionales. Esto crea una tendencia a forzarse en circunstancias que le son
displacenteras. Forman la base en la vida adulta a la intolerancia para aceptar los
propios conflictos, ansiedades y temores. Son personas que carecen de registros fóbicos
y de angustia señal, y que por lo tanto se incluyen en situaciones nuevas, sin conectarse
con los estados de ánimo que estos cambios generan en ellos. Además, la ausencia de
esos registros los somete a permanentes situaciones de autoexigencia que preparan el
camino para nuevas somatizaciones. Sobrevaloran como método para aliviar el temor, el
“meter el cuerpo” en el área de la realidad temida, sin registro de los mensajes
corporales.
Liberman propone el concepto de Personalidad Infantil para dar cuenta de
aquellas personas que recurren al lenguaje somático para expresar los conflictos. Este
síntoma incluye fantasías inconscientes y relaciones objetales inconscientes expresadas
bajo la forma de síntoma somático por no poder hacerlo de otra manera. El síntoma
somático constituye a la vez pensamiento, sentimiento y acción.
Se produce una disociación total cuerpo-mente, debido al control de la emoción por
el mecanismo de negación, lo cual hace que no se establezcan eslabones entre la
respuesta somática y otras áreas de expresión y acción. Además se presenta una fuerte
idealización y omnipotencia de los procesos del pensar. Estos últimos mecanismos se
manifiestan por un grado de orgullo por la capacidad de no perder el equilibrio de las
ideas, y por su capacidad de controlar las sensaciones de fatiga física.

17
 Falso y auténtico self

Es necesario aclarar aquí la diferencia entre falso y auténtico self, conceptos

pertenecientes a Winnicott, que son retomados por Liberman. El falso self es el que se
adquiere a través de la educación, que supone las normas de intercambio en la relación
con los otros, un control suficiente de nuestra intimidad emocional, el derecho de un
mundo privado que no se ponga excesivamente en juego en nuestros intercambios y nos
permite mantener relaciones civilizadas con nuestros semejantes.
En los casos favorables, connota la función materna de sostén y protección para el
self genuino, tendiente a favorecer el desarrollo de funciones imaginativas, creativas y
autoreparatorias. En cambio, en el desarrollo patológico por una disociación entre el self
falso y el verdadero, no se da acceso a éste, que queda privado de medios de expresión,
satisfacción y desarrollo. La disociación recae sobre soma y psique, cuestión
característica de los cuadros psicosomáticos. El autentico self no encontraría sostén. La
consecuencia es que la psique se convierte en el lugar del falso self, separado de las
experiencias corporales.
Sabemos, que en el desarrollo de la personalidad, el reconocimiento de lo emanado
del “self auténtico” es imprescindible para la consolidación de la identidad. En la
evolución de las personas psicosomáticas, se descalifica de entrada el “yo deseo”, “yo
necesito”, “yo no puedo”. Se sobreestima el ajuste al modelo, el moldeamiento del
interior por las normas y reglas provenientes del afuera bajo la forma de imposiciones
superyoicas (“el deber”).
El autor plantea que en el paciente psico-somático el proceso de simbolización
presenta un fracaso especifico en su desarrollo, del cual emergen según su hipótesis
estructuras simbólicas perturbadas a las que define como símbolos-fachada. Esta
patología peculiar del proceso de simbolización implica el desajuste de la
representación corporal, del espacio y del tiempo dado que son logros inherentes al
proceso de simbolización y suponen un desarrollo correlativo aparejado con la
representación de objeto.
 Con respecto a la representación del cuerpo se refiere a que en estos
pacientes es estática (en vez de móvil y plástica) en lo que refiere a la superficie
del cuerpo, no se produce un buen registro de las variaciones del interior
corporal y lo que se refiere a la integración de múltiples vivencias del cuerpo en

18
 funcionamiento e intercambio objetal a lo largo de toda la vida. El proceso de
simbolización de la corporeidad supone la integración de la imagen y el esquema
corporal. En la medida en que se torna más complejo la representación del
cuerpo, se va constituyendo la espacialidad y la temporalidad a lo largo de la
evolución que a su vez modifica las experiencias del cuerpo.
 En cuanto a la representación del espacio, refiere a la dimensión abstracta
que organiza la categorización, ubicación y relación de los objetos de la realidad
entre si y respecto del self. Es un logro evolutivo tardío que abarca un proceso
de desarrollo que recién culmina en la adolescencia. Supone la construcción
evolutiva correlativa de un espacio externo al self y de un espacio interno,
corporal y mental.
 La representación del tiempo supone un largo proceso, permite al sujeto
la captación de su propia evolución. La patología, perturbación o desajuste de la
noción del tiempo en el paciente psicosomático tiene como característica la
versión de un tiempo al que se lo ha despojado de sus notas esenciales, esto se
ve representado en tanto se comportan como si siempre hubieran sido adultos.
Liberman postula que en el desarrollo temprano de estos pacientes se produjo una
huida defensiva a la realidad externa que influyó en la construcción del objeto interno,
la representación del espacio, del cuerpo y del tiempo. Por esto mismo, se habla de
“fachada” del funcionamiento simbólico, que oculta ausencia de transformaciones
simbólicas genuinas, es decir, el funcionamiento mental mantiene formalmente las
cualidades propias del logro de los símbolos. No obstante, se mantiene escindidos los
sistemas relacionales primarios de las categorías anteriormente mencionadas. Esto
quiere decir, que han logrado una integración formal de la superficie del cuerpo y de los
segmentos corporales básicos (miembros, tronco, cabeza) lo cual aparentemente es
integrado. Sin embargo, este esquema mental tiene “huecos de representación” referidos
tanto a la interioridad corporal (la cual carece de representación) como del esquema del
cuerpo, falla la integración.
Se trata de un fracaso evolutivo según Liberman: “en lugar de símbolos, paquetes
de información, construyeron paquetes de huellas mnémicas (visuales y auditivas
desconectadas de sus repercusiones corporales y emocionales) que no han accedido al

19
procesamiento simbólico1”. Como se ha hecho referencia anteriormente, la causa de la
patología está representada por el específico fracaso materno para contener y significar
las experiencias emocionales y corporales de su bebé. Estas privaciones iniciaron un
proceso simbólico fallido ahí donde se había iniciado un proceso de simbolización en un
principio apropiado, esto impidió la adecuada inscripción del mundo exterior como del
self corporal y emocional.

Joyce McDougall.

Para McDougall, quien pertenece a la corriente psicodinámica, el pensamiento

operatorio y la alexitimia, cumplían ante todo una función defensiva, remontándonos a
una fase del desarrollo donde la distinción entre el sujeto y el objeto aún no es estable y
puede crear angustia.
Por otro lado, no acuerda con la separación entre fenómenos somáticos y
conversivos, afirma su continuidad.
Cuando el inconsciente materno obstaculiza la escucha de las necesidades del bebé,
éste se ve frenado en su intento de construir en su interior, la representación de un
entorno maternizante que lo proteja y consuele. También se le negará forzosamente la
posibilidad de identificarse con esta “madre interna”. La disfunción psicosomática
surgirá como respuesta a todo tipo de conflictos, como un síntoma donde la psique
busca, con medios primitivos e infraverbales enviar mensajes dolorosos, culpabilizantes
o amenazantes cuya representación es que serán interpretados somáticamente.
McDougall acuña el término “desafectación” para hablar de este tipo de pacientes,
explica que la desafección es cuando uno se desprende de alguien, le quita su afecto,
mientras que la desafectación se refiere a un objeto o a un lugar que ha perdido su
función primera. En el análisis del paciente psicosomático esto implica
fundamentalmente la desafectación de la palabra, en dónde las palabras pierden su
función primera de ligazón pulsional, y sólo existen como estructuras fijas, vacías de
sustancia y de significado.

Chevnik y Chiozza

1
Liberman, D. “Del cuerpo al símbolo” Ediciones Kargieman.
20
 Estos autores son argentinos y han hecho desarrollos teóricos sobre psicosomática.
Chiozza, por su parte, considera que generalmente la ciencia nos provee
información acerca del “cómo” de las enfermedades, pero no nos ofrece una respuesta
con respeto al “por qué” de las mismas. Hay conceptos como “constitución”, “herencia”
o “debilidad del yo” que, para este autor, permite postergar el problema.
En cambio, considera que el concepto de “condición necesaria pero no suficiente”,
nos otorga lo necesario para fundamentar una terapéutica. Si la causa de una
enfermedad es un virus, la investigación y la terapia queda centrada en el conocimiento
de ese virus, las condiciones de su acción sobre el organismo y la reacción del mismo.
Pero si el virus es solo una condición necesaria pero no suficiente de esta enfermedad,
es posible encontrar en el campo de las constelaciones anímicas, por ejemplo, otra
condición necesaria.
Para Chiozza, el hallazgo de una causa no nos exime de la tarea de investigar un
por qué en el terreno de los significados inconscientes; asimismo, el hallazgo de un por
qué psicológicamente comprensible no nos exime de la investigación de las causas
eficientes, a través de las cuales el trastorno se realiza como una transformación de la
configuración de los órganos o sus funciones.
Por otro lado, Chevnik, en su texto “La clínica del paciente con daño somático.
Diagnóstico y abordaje psicoterapéutico” se centra en la diferencia entre conversión
histérica y somatización (cuestión que se desarrollará más adelante). En relación al
abordaje diagnóstico, considera que en las enfermedades psicosomáticas se corre el
riesgo de la psicologización por parte de los profesionales, y que por lo tanto hay que
tener en cuenta que puede estar en juego la vida del paciente.
También hace un desarrollo del abordaje terapéutico que será expuesto mas
adelante en el presente trabajo.

21
 Alexitimia

La alexitimia es un constructo hipotético derivado de observaciones clínicas,

llevadas a cabo por Sifneos y Nemiah en la década del ´70. Estas observaciones fueron
sobre el comportamiento de pacientes psicosomáticos, quienes se caracterizaban por un
pensamiento con bajos niveles de abstracción; pobre capacidad para fantasear;
relaciones interpersonales rígidas y estereotipadas; y gran resistencia a aceptar las
interpretaciones psicoanalíticas tradicionales.
El término significa literalmente “ausencia de verbalización de los afectos o
sentimientos”, siendo una perturbación cognitiva-afectiva.
A partir de su introducción en el vocabulario científico comenzó toda una serie de
estudios e investigaciones. Por un lado, están quienes buscan identificar sus correlatos
neurobiológicos, y por otro lado, están aquellos que enfatizan su relación con
determinados factores sociales y culturales.
Otro modelo explicativo es el psicodinámico. Estos modelos ameritan
discriminación, ya que la presencia de Alexitimia se emplea como hipótesis diagnóstica.
Entonces es necesario diferenciar cuando la Alexitimia alude a:
1. un funcionamiento o estructura de la personalidad,
2. un rasgo transitorio o permanente,
3. una respuesta adaptativa saludable,
4. pobreza generalizada de la vida emocional y de las fantasías, del riesgo
psicosomático o de la conducta actuadora.
Según Signeos y R. Marty, la falta de expresión emocional y de inhibición de la
fantasía no podría explicarse por los mecanismos de defensa como la represión o de
otros mecanismos neuróticos puestos en funcionamiento para eludir las representaciones
mentales de conflicto y angustia. Para los autores, la Alexitimia, como así también el
pensamiento operatorio, manifestaría un funcionamiento psíquico caracterizado por la
falta de representación mental de conflicto, y por la descarga de los montos instintivos o
pulsionales en el cuerpo o por medio del acting-out.
De este modo, al estar comprometido el cuerpo, como receptáculo, es que se
producirían muchas enfermedades psicosomáticas; o bien si la vía de descarga es la
acción, la conducta, tendríamos como resultado los cuadros psicopáticos y las
adicciones.

22
 Se hace referencia a dos tipos, según la base etiológica:
Alexitimia Primaria: (Sifneos y otros). Está asociada a una clase de
impedimento de tipo neurológico, pudiendo ser de las vías conectivas entre el
sistema límbico y el neocórtex.
Alexitimia Secundaria: (Kirmayer y Casullo). Consideran que la Alexitimia es
consecuencia de modos de adaptación relacionados con la clase social y con baja
satisfacción psicológica. Iría acompañada de experiencias traumáticas, catastrófica y
también enfermedades somáticas.
Sobre este último tipo Sifneos menciona además reacciones socioculturales o
psicodinámicas en forma excesiva, como mecanismo de negación o represión que
pueden originarla.
Este tipo se desarrollará aún cuando las bases y conexiones neurológicas están
intactas. Cuando es verdadera o cristalizada como rasgo de la personalidad, se atribuye
a falencias tempranas en el vínculo materno, cuando la madre carece de la capacidad de
representarse las emociones del bebé y por ello tampoco es capaz de verbalizarlas, estas
carencias interferirán en el proceso normal del bebé para reconocer y expresar sus
propias emociones.
También se puede describir como respuesta adaptativa a traumas y enfermedades,
en este caso las emociones intensas no se reconocen ni verbalizan, pero puede ser
transitorio. Sería así, un sujeto sólo situacionalmente alexitímico.
Es necesario aclarar que los trastornos alexitímicos no se encuentran solamente
asociados a enfermedades psicosomáticas, pueden encontrarse también en otros
pacientes que sufran de stress post-traumático, pacientes con dependencia de drogas,
alcoholismo crónico, anorexia y bulimia mental y sociopatías. También las deficiencias
afectivas bajo el término de Alexitimia aparecen en varias especialidades de la
medicina.
La Alexitimia nos remite a problemáticas relacionadas con el “afecto”, en su
origen, desarrollo, percepción y comunicación. Afecto es un concepto que tiene una
vertiente descriptiva, metapsicológica y comunicacional.
“Por definición es un estado del yo (estar afectado) consciente que se manifiesta
siempre a través de una alteración corporal”, (Bodini) citado en el texto de Sivak y
Wiater, autor que sostiene que la Alexitimia consiste en una especie de dislexia de los

23
afectos; el sujeto no es que no sienta afectos o no los tenga, sino que no puede
discriminar matices, más allá de su intensidad.
Otro aspecto importante a tener presente sobre este constructo, es que se han
desarrollado distintos modelos teóricos, que intentan explicarlo:
“Modelo neuropsicológico”: desde el cual pueden señalarse dos modelos
principales: Modelo vertical: que trabaja la transmisión de información entre es sistema
límbico y el neocórtex.
Modelo transversal: que estudia la especificación hemisférica.
La escuela de Boston, con Sifneos, Nemiah entre otros, consideraba para la
Alexitimia una etiología fisiológica o biológica, y postulaba una posible conexión
inadecuada entre el sistema límbico, como el lugar de las emociones y el neocórtex
como lugar de las palabras. Así para los afectados, las relaciones interpersonales pueden
conducir a situaciones de estrés, produciendo sensaciones de impotencia y
consecuencias psicológicas y fisiológicas, donde parecieran haber pocos recursos
psicológicos para hacer frente al conflicto aumentando los efectos negativos del estrés.
Nemiah trabajó junto a Sifneos, propone un modelo donde su hipótesis para
explicar la Alexitimia, consiste en la ausencia o defecto del paso entre los centro
neuronales relacionados con el afecto, o bien la falta de estos centros. Esta surgiría por
un bloqueo del sistema límbico el cual imposibilitaría el conocimiento de las
emociones. El autor explica la aparición de síntomas psicosomáticos por un
cortocircuito de la elaboración psíquica y una respuesta corporal exagerada.
Volviendo al modelo del estrés, la Alexitimia podría ser una respuesta a él. El estrés
consiste en un síndrome de adaptación general frente a la agresión interna o externa
donde el organismo reacciona para volver a un equilibrio homeostático. Lo que sucede
en los sujetos Alexitímicos, es que frente a la ausencia de conciencia de la afectividad
habría una imposibilidad de reconocimiento de ciertos acontecimientos como
estresantes, tendiendo a veces a la acción como respuesta comportamental y a un
incremento de la respuesta emocional somática.
Desde esta perspectiva se desarrolla además un modelo cognitivo desde el cual la
Alexitimia estaría vinculada a fenómenos como la dificultad de verbalizar emociones,
limitación de la vida imaginaria, discurso fáctico y conductas de acción. Habría un
déficit de relación entre la actividad somato-motriz y el sistema cognitivo-conceptual.

24
 “Modelo psicodinámico”: en él existen diferentes enfoques teóricos que estudian la
Alexitimia como un mecanismo de defensa o como un déficit en la organización
psíquica.
McDougall sostiene que “la Alexitimia es un modo defensivo de la estructura
psíquica frente a los acontecimientos con valor traumático para el aparato psíquico”.
Surge por disturbios en la relación madre-hijo y es una defensa frente a terrores
primitivos, razón por la cual aparece la somatización, las adicciones, las conductas
sexuales perversas. También podría tener una función defensiva contra el dolor psíquico
y la frustración, frente al riesgo del desbordamiento imaginario; aparece así como una
tentativa de autocura frente a angustias psicóticas. Afirma que el concepto puede
entenderse como el complementario del modelo Neurobiológico.
La autora extiende el concepto de Alexitimia a la incapacidad para comprender
estados emocionales y deseos de otros; los sujetos experimentan dificultades cuando
pretenden saber que significa la gente para ellos, así como qué significan ellos para los
demás. La relación con los otros tiende a ser pragmática, operatoria, los actos
reemplazan lo emocional.
Anteriormente Freud había mencionado distintos destinos para el afecto, la
conversión, el desplazamiento y la transformación en angustia. A esto McDougall
agrega otro destino en el cual el afecto es congelado y su representación verbal
pulverizada, forclusión del afecto o repudiación, esto haría aparecer al discurso como
desafectado.
La escuela psicodinámica de París donde se ubican autores como P. Marty, M. de
M`Uzan. Su modelo está basado en el concepto de “déficit”.
Vemos entonces como surge en este modelo psicodinámico una controversia entre
comprender a la Alexitimia como déficit, como lo hace la Escuela Psicodimámica de
París, o bien a modo de defensa como lo sostiene McDougall.

“Modelo sociocultural”: donde se encuentra la referencia de Kirmayer y cols, a su

vez citados por Casullo. En todas las culturas existen emociones pero no en todas se
remite a sentimientos intrapsíquicos para entenderlas. Se podría entender a la Alexitimia
como resultante de un proceso social y cultural, podría ser la resultante de un tipo de
interacción social. Se sitúan como Alexitímicos a los sujetos de sectores bajos, a los
migrantes, a las personas con un bajo nivel de escolaridad.
25
 Para Casullo los grupos culturales difieren en el grado en el que enseñan a sus
miembros a tolerar los malestares físicos y soportarlos sin quejarse, pueden priorizar las
interacciones madre-hijo de tipo verbal o corporal, en las cuales las palabras estén
ausentes. Así, las somatizaciones deben entenderse como formas micropolíticas de
resistencia ante formas hegemónicas de discursos y prácticas relacionados con el
ejercicio de poder.
Luego en el año 1996, Sifneos hace una revisión del constructo. Propone que el
afecto no debe ser medido primeramente por lo que el paciente dice, sino con una
observación sistemática de la respuesta emocional y la conducta por medio de un
evaluador objetivo. Con respecto a la etiología, propone cuestionar la distinción entre
Alexitimia primaria y Alexitimia secundaria, para él, “los eventos traumáticos de la
niñez y posteriores juegan un rol etiológico en la Alexitimia alterando la física, la
química y la anatomía de la estructura cerebral que envuelve la emoción…”. Las
explicaciones psicodinámicas sobre las defensas instrumentadas no excluyen su origen
bioquímico y/o fisiológico, motivo por el cual enfatiza la aceptación de la Alexitimia
como genéricamente primaria.
Para llevar a cabo la evaluación de este constructo denominado Alexitimia, los
técnicos han diseñado diferentes pruebas: cuestionarios, guías de observación, escalas
autoadministrables, técnicas proyectivas. Se pueden mencionar entre ellas:
Cuestionario psicosomático del hospital Beth Israel de Boston (B.I.Q.), diseñado
por Sifneos e integrado por 17 ítems con opciones cerradas dicotómicas que deben ser
marcadas por el evaluador a partir de lo observado.
Técnicas proyectivas, Ruesch fue quien administró el Test de Apercepción
Temática de Murray y el Rorschach para analizar el nivel de fantasía en los relatos de
pacientes. A partir de ahí y con la intención de aumentar la contabilidad de estas
técnicas, se llevaron a cabo distintas investigaciones para utilizar un sistema objetivo de
codificación de las repuestas.
Escala de Alexitmia de Toronto, puede considerarse como la principal. Surge en la
década del ´80 cuando Teylor y Begby comenzaron a trabajar en el diseño de una escala
que posibilitara una evaluación válida y confiable del constructo, proponen definirlo y
operacionalizarlo con precisión. Esta escala considera un puntaje mínimo de 26 y uno
máximo de 130. El puntaje 74 permite diagnosticar a un sujeto como alexitímico. Van a
elegir como punto de partida cinco dimensiones o ejes:
26
 1. la dificultad para explicar o describir sentimientos.
2. la dificultad para diferenciar sentimientos de sensaciones corporales.
3. la falta de capacidad introspectiva.
4. la tendencia al conformismo social.
5. el empobrecimiento de la capacidad para fantasear.
Tomando como referencia estos ejes, elaboran en una primera etapa, 41
ítems autodescriptivos, 20 se formulan en forma afirmativa y 21 en forma
negativo. Estos distintos ítems están distribuidos según cuatro factores:
 Factor I: integrado por aquellos que evalúan la capacidad de identificar y
describir lo que se siente, el poder diferenciar sentimientos de sensaciones
corporales.
 Factor II: relacionado con la capacidad para comunicar a otos los
sentimientos personales.
 Factor III: integra aquellos ítems que evalúan la capacidad de imaginar y
fantasear.
 Factor IV: evalúan las tendencias a focalizar más en problemas externos
que en el análisis de las experiencias personales.
Estos cuatro factores son teóricamente consistentes con el constructo, los dos
primeros corresponden a los trastornos afectivos descriptos por Sifneos y Nemiah y los
dos últimos concuerdan con el pensamiento operatorio descripto por Mart y M´Uzan.

27
 Cuadros psicosomáticos y estrés

Este modelo explicativo de los padecimientos somatopsíquicos sostiene la

etiología sociocultural: patrones culturales y sociales que por sus condiciones y
exigencias devienen situaciones traumáticas. Aquí hablaríamos de la imposibilidad del
sujeto de alcanzar las metas que ese espacio exige en la sociedad capitalista
posmoderna.
El concepto de estrés se ha vuelto explicativo de ciertos padecimientos
somatopsíquicos, y ha permitido ponerlos en relación con las condiciones
socioculturales actuales. Estas se caracterizan por la desmesura, es decir, generan
permanentemente montos de excitación súbita, intensa, impredecible y por ello
imposibles de tramitar. Políticas económicas agresivas, competitividad, consumismo,
condiciones laborales y de vida, valoración exacerbada de la juventud, la belleza, éxito,
eficiencia y rendimiento; todo ello genera cansancio, pérdida de energía, aumento de la
irritabilidad en las relaciones familiares, enojo y desmoralización, la mayoría no
reversible después de un corto descanso. Todo lo anterior suele encontrarse como
antecedente a episodios cardíacos y otras manifestaciones somatopsíquicas por el estilo.
El estrés se define como “las respuestas no específicas, que implican notable
esfuerzo y desgaste de un organismo al enfrentar adaptativamente a agentes variados
que vulneran y sobrecargan su resistencia”2. En palabras de Hans Seyle (quien
introduce científicamente el concepto en 1956): “el estrés es la velocidad de desgaste
vital” (Seyle, 1992).
Es necesario considerar frente al estrés la estructura psíquica de quien lo padece.
Las consecuencias del estrés son mas graves cuando el sujeto se halla restringido en sus
recursos de acomodación y respuesta, es decir, cuando hay límites en la capacidad de
“mentalizar” y elaborar la representación psíquica del estrés. Esto coincide con la
posición de considerar al fenómeno psicosomático como un cuadro que puede darse en
cualquier estructura, cada una con diferentes recursos para afrontar el estrés. Cuando
hay limitaciones para metalizar, como sugería Marty, la inscripción (en este caso del
estrés) se efectúa sobre el cuerpo, a menudo de modo no reversible. Este es el estrés en
su carácter de marca (y no como elaboración sintomática con sentido): se imprime
dañando tejidos y órganos con escasa posibilidad de ser asumido subjetivamente; estos

2
Lunazzi H “Incidencias somatopsíquicas del estrés” pp. 151 Edulp, 2001
28
sujetos casi nunca sienten síntomas de estrés, no saben que están estresados (nos
encontramos aquí nuevamente con la disociación mente-cuerpo y la sobreadaptación).

29
 Diagnostico diferencial: enfermedades psicosomáticas con respecto a histeria e
hipocondría

Generalmente, se presta a confusión el cuadro psicosomático con la histeria y la

hipocondría dada la relación psique-soma en estas patologías. Por este motivo, es de
fundamental importancia distinguir estas entidades clínicas con las enfermedades
psicosomáticas a la hora del diagnostico y con el propósito de un tratamiento o
terapéutica adecuada.
Ya desde 1985 Freud proponía la distinción entre Neurosis Actuales (neurosis de
angustia, neurastenia, hipocondría) de las Psiconeurosis de defensa (histeria, neurosis
obsesiva). Esto lo debemos tomar en cuenta dado que la formación de un síntoma
histérico es diferente a lo que se encuentra en sujetos que presentan enfermedades
psicosomáticas. En este sentido, la formación de síntomas psicosomáticos se acercaría
más al modelo de las neurosis actuales ya que no se encuentra una determinación
simbólica en los síntomas, es decir, el síntoma no cede a la interpretación de lo
reprimido y existe un sustrato fisiológico real afectado.
En cambio, los síntomas de la histeria son el resultado de la transferencia, de la
conversión “inervación somática” de una excitación endógena (los síntomas somáticos
en la histeria coinciden con una distribución anatómica fantaseada y con la historia
personal del paciente, esto hace que la interpretación de lo reprimido lleve a la
disolución del síntoma). Son una tentativa de resolución del conflicto psíquico donde
aparecen síntomas somáticos, motores (parálisis, por ejemplo) o sensoriales (anestesias
o dolores localizados, por ejemplo), conflicto centrado en la represión y la vuelta de lo
reprimido.
Los síntomas en la histeria pueden descifrarse. Por el contrario, en los cuadros
psicosomáticos hay una incapacidad en la simbolización, fallan los mecanismos de
elaboración psíquica que no permiten rastrear el nexo entre lo orgánico y lo psíquico.
Entonces, podemos hacer referencia a que en ambos hay disociación mente-cuerpo, pero
en el caso del psicosomático es más rígida esta disociación, allí donde hay un origen
psicológico en el síntoma histérico, hay una relación escindida para el psicosomático
(no hay ligadura intrapsíquica).
En ambos, el medio de expresión privilegiado es el cuerpo, pero el paciente
psicosomático es el que menos se declara enfermo ya que mantiene una relación de poca
30
empatía y de poco cuidado con su cuerpo, las personas que los rodean tampoco son
capaces de establecer esa conexión. A la inversa, en la histeria de conversión
especialmente, la alteración trae beneficios secundarios en el medio familiar logrando
comprometer afectivamente a los demás a modo de preocuparlos.
A los efectos de esta comparación, cobran gran valor las siguientes palabras:
“El histérico no es el único que habla con su cuerpo, lo mismo hace el paciente
psicosomático, como indica P. C. Racamier: los dos resuelven sus conflictos por vía
corporal (…). Su cuerpo es para el histérico un instrumento y para el enfermo
psicosomático es una victima; si el primero habla con su carne, el otro sufre con su
carne”.3
Retomando la antigua nosografía de Freud que nos fue de utilidad para llevar a
cabo las diferenciaciones entre enfermedad psicosomática e histeria, del mismo modo,
puede permitirnos realizar una comparación y distinción con la hipocondría. Si bien
anteriormente se mencionó la cercanía de la enfermedad psicosomática con las neurosis
actuales, surge el interrogante por vislumbrar en que medida se distingue con la
Hipocondría.
El hipocondríaco organiza un delirio a partir de las representaciones de órgano y los
datos de su funcionamiento somático (análisis y radiografías, consultas médicas), se
realizan interpretaciones delirantes a partir de percepciones, de sensaciones cenestésicas
normales. Esta búsqueda permanente de información sobre el funcionamiento actual de
su cuerpo le otorga una coherencia a su imagen corporal que sin lugar a dudas esta
desorganizada, Liberman da cuenta al respecto de una “estructuración bizarra de la
imagen corporal”.
Se hace insuficiente considerar al cuadro psicosomático como neurosis actual y
enlazarlo con la hipocondría. Si bien los factores psíquicos en juego (la ausencia de
fantasmas, actividad proyectiva, dificultad en verbalizar los afectos, etc.) son
necesarios, no son suficientes ya que entran en juego factores orgánicos implicados:
genéticos, inmunitarios, infecciosos, etc. Esto nos remite a Mauricio Chevnick cuando
indica: “la interrelación entre ambas realidades somáticas y psíquicas no implica
psicogénesis”.
Por otro lado, en la hipocondría es extremo el reconocimiento de las señales que les
envía su cuerpo (están muy pendientes de su cuerpo en el registro de las sensaciones

3
De Ajuriaguerra. “Manual de psiquiatría infantil”. Cap XVIII: Las organizaciones neuróticas en el niño.
31
cenestésicas, hay una hipervigilancia) y no hay causa orgánica demostrable que
provoque los síntomas. El paciente psicosomático no logra registrar las sensaciones
cenestésicas normales ni anormales. Los enfermos psicosomáticos u organoneuróticos,
según Liberman, a diferencia de los hipocondríacos cuando tienen alguna perturbación
somática tienden a subestimarla, a restarle importancia.

32
 Abordajes terapéuticos

Es importante un abordaje terapéutico que articule la atención de la enfermedad

somática sin descuidar el aspecto psicoterapéutico que se puede encontrar en un
psicoanálisis o en una psicoterapia psicoanalítica modificada. Este puede llevarse a
cabo, ya sea con el paciente o con intervenciones en torno al ambiente familiar donde la
función del analista no es sólo ser objeto de transferencia, sino que se juega como
objeto real, dado que la vida relacional y vincular del paciente esta empobrecida y el
terapeuta es investido en un mundo afectivo carenciado, pobre. En este sentido, se
deben evitar interpretaciones desestructurantes e imprevistas.
Por estos motivos, Chevnick destaca la actitud prudente que deberá tener el
terapeuta al igual que promover la significación favoreciendo en lo posible las
tendencias expresivas e interviniendo para señalar los enlaces psicosomáticos que se
produzcan en sesión.
Como se hizo notar anteriormente, el acento estará puesto en la posibilidad de que
el paciente entre en contacto con lo inconciente, no en interpretarlo ya que como
consecuencia de su incapacidad para simbolizar, es sumamente dificultoso descubrir los
mecanismos y las relaciones profundas de sus trastornos fisiológicos con sus conflictos.
Se pretende entonces un verdadero trabajo de elaboración apelando a la
interconsulta e interdisciplinariedad (médico-psicológica).
En la situación analítica se suele observar con claridad en estos pacientes la rigidez
en cuanto a la asimetría con el terapeuta que requiere tolerar un alto grado de intimidad
por parte del paciente, es difícil para ellos entregarse emocionalmente y mostrar áreas
ocultas de su personalidad como el humor o el fantaseo, en cambio, se adaptan
perfectamente a las reglas del encuadre a causa de su sobreadaptación. Liberman
considera como indicadores de buen pronóstico: “Cuando el propio cuerpo comienza a
usarse como referente verbal de estados emocionales, el paciente psicosomático ha
desarrollado ya gran parte de su proceso simbólico y podemos tomarlo como un índice
certero de evolución analítica”…“Cuando a través del proceso terapéutico pueden
relajarse y vivenciar el peso de la masa corpórea con profundidad y peso, solo entonces
logran percibir estados de cansancio o dolor muscular”.4 Esto es importante porque
debemos tener en cuenta que la mera supresión de un síntoma sin estar avalada por un

4
Liberman. “Del cuerpo al símbolo”
33
incremento en el autoconocimiento de la propia persona no es solamente un hecho sin
efectos en el sujeto, sino que también es perjudicial.
Nuestra tarea como agentes de salud es ayudar a encontrar el complejo mensaje
emocional que el órgano intenta expresar. Al respecto, Liberman expresa: “el síntoma
somático contendría lo más “autentico” del paciente. Es el equivalente de la señal de
angustia y es la matriz desde donde podrá ir desarrollándose, en el curso del proceso
analítico, el registro de sensaciones, sentimientos y estados de animo del que carecen”.

34
 Diferentes aspectos del cuadro psicosomático en Dolores

Tomando todo lo descripto anteriormente respecto del cuadro psicosomático va a

ser articulado con el caso Dolores. La mayoría de estas teorizaciones coinciden en dar
cuenta de una falla en la capacidad de simbolización o mentalización.
Respecto de la sobreadaptación en Dolores vemos que su discurso en general
aparece sobreadaptado, se amolda a lo que el otro quiere escuchar, habla sobre lo que se
supone que se espera de ál. En la relación que tiene con la entrevistadora su
preocupación por el bienestar y comodidad de la misma, ya que le ofrece sentarse en la
mesa, para estar más cómoda el escribir. También aparece en la necesidad de responder
lo que la entrevistadora necesita para su trabajo, “no sé como tiene que ser tu trabajo”.
Una recurrencia con este indicador aparece en la necesidad de estudiar algo (maestra
jardinera) que le permita casarse pronto y no perjudique su vida marital, en lugar de
estudiar medicina, que es lo que a ella le gustaba. Otra característica de las personas
psicosomáticas es que odian su enfermedad, estar enfermos, ya que esto los limita ante
su deseo de querer cumplir con todo. Esto aparece también en dolores “con mis
enfermedades tengo mucha bronca. Me molesta esto de estar limitada.”
En las pruebas gráficas los gráficos tienen buena precisión formal, en general
conservan la gestalt. Específicamente en el Bender hace las figuras una debajo de la otra
y conserva la dirección dextrosa horizontal, estipulada por la norma. Si bien no hay una
descripción del Bender, la figura A aparece en cuarto lugar, luego continúa en el orden
de las tarjetas comenzando desde arriba. Se podría hipotetizar que al dibujar la tarjeta
A, grafica por impulso en una parte de la hoja, y luego al percatarse que se trataba de
nueve tarjetas, vuelve al inicio de la hija y prosigue en orden hasta finalizar la prueba.
Podría pensarse que no considera la posibilidad de utilizar el resto de la hoja. Esto
refleja una rigidez y un emplazamiento no plástico. Continuando con las pruebas
gráficas, los dibujos de HTP se presentan rígidos, los cuerpos de las figuras humanas
son estáticos, convencionales, sin originalidad. La impresión de la entrevistadora es que
Dolores realiza los dibujos como queriendo cumplir.
En el Desiderativo las catexias positivas y negativas responden a los ideales
humanos (lo correcto e incorrecto, lo bueno y lo malo, “dar cariño”, “no hacer mal a la
gente”). Sus respuestas son banales, clishé.

35
 En Rorschach se observa un número elevado de populares, más de lo esperable
(30%). Esto da cuenta específicamente una sobreadaptación. También se encuentra en el
psicograma una elevada columna de F, que muestra la sobreadaptación y la dificultad de
simbolizar.
Respecto del concepto de pensamiento operatorio, se ve que en Dolores su lenguaje
es concreto, no expresa fantasías ni deseos, hay una desafectivación al contar sus
momentos más significativos en la vida.
Al relatar su vida ella historiza a partir de sus enfermedades, (primero la
enfermedad en los riñones, en su infancia, luego el nacimiento de su segundo hijo,
después la separación de su marido y por último la enfermedad de su padre) cada una de
las cuales remiten a brotes que ella descubrió a lo largo de 6 años de análisis. Pero es
importante destacar que no hay implicación subjetiva de parte de Dolores. Se ve que no
hay trabajo de simbolización, o que este mecanismo está alterado. Se confirma cuando
dice que a pesar de sus enfermedades, no tienen conflicto.
En la historia que debe realizar en el dibujo de las dos personas, no se abre a la
creatividad y fantasía, ya que en realidad termina contando su vida actual.
En el desiderativo, se puede apreciar que si bien se adapta a la consigna y responde,
a medida que avanza la tarea aparecen autorreferencias en las racionalizaciones, lo cual
da cuenta de una pérdida de conciencia de interpretación y limitación en el fantaseo.
En Rorschach aparece baja cantidad de M. La M da cuenta de las posibilidades de
simbolización, por lo tanto está disminuido. También se puede interpretar como poca
disponibilidad para proyectar kinestesias También está disminuida la cantidad de H, que
expresa la baja mentalización y presencia de pensamiento operatorio. A su vez este
indicador remite a la posibilidad de contar con identificaciones y representaciones
objetales con un mundo interno predominantemente sublimatorio, cuestión que en
Dolores está acotado. Estos datos convergen con el índice de estereotipia (A%), el cual
es muy elevado (65%), ambos indicarían el grado de estereotipia y rigidez perceptual
cognitiva.
Pasando al indicador de Alexitimia, el lenguaje de Dolores, tal como dijismos, es
precario y limitado. Cuando habla de sus emociones dice “estaba muy enojada, pero no
podía pelearme. Me cuesta muchísimo pelearme. Cuando me enojo prefiero callarme y
no hablar, antes de pelearme.” Claramente se observa la alexitimia en la expresión a
partir de sensaciones física, por ejemplo “me sentía asfixiada”, “fue doloroso hacer
36
terapia. Fue como un parto, que es doloroso pero te quedan satisfacciones”, “me
agarró mal parada”. Otra manifestación de este indicador es la característica del
discurso numérico y calculador que se presenta en Dolores, tal como lo decíamos arriba,
ya que su historia está marcada y guiada por sus enfermedades, las cuales nombra en el
orden que se fueron presentando. Hay una constante referencia al número, en cuanto a
las ganancias y las pérdidas en términos materiales.
En los gráficos se puede ver, sobre todo en las figuras humanas, que no hay calidez
en la expresión de los dibujos, los ojos aparecen vacío y los brazos cortos con manos
elementales, los cuales indican pobreza en el contacto con el mundo exterior. Además
en la primer figura humana que grafica, el cuerpo está desconectado con la cabeza, no
hay unión entre ellos. Esto da cuenta de un control racional sobre las emociones y sobre
el cuerpo e impulsos. Es posible que esté funcionando el mecanismo de defensa de la
escisión. Lo mismo se observa en el dibujo de la casa, cuando concentra la energía en el
techo, por lo cual quedarían cosas en el plano mental, sin poder manifestarlo con
palabras. Esto también puede ser indicado por el tamaño agrandado de la cabeza,
respecto al resto del cuerpo. En la entrevista ella misma expresa que prefiere callarse en
lugar de discutir.
En Rorschach aparece una suma de C baja, esto tiene que ver con una infructuosa
tramitación de los afectos. La menor presencia del determinante FC indica una falla de
ligadura palabra. Tal como lo expresan lo antes descripto en las técnicas gráficas.
El determinante FM se encuentra elevado, con lo que se expresan los impulsos
arcaicos y los montos pulsionales no tramitados. En el psicograma, es la segunda
columna más elevada. Lo mismo aparece en la entrevista, cuando dice que no puede
agredir. Estos impulsos son los que van dirigidos hacia su cuerpo.
Continuando con el análisis de los afectos, en el caso Dolores el índice de angustia
aparece elevado (15%). Esto es testimonio de una situación psíquica, emocionalmente
sobrecargada. Este índice está integrado pos los contenidos Anatómico, Sangre, Sexo y
Hd, se obtiene sumando dichos contenido, multiplicando por 100 y dividiendo por el
número de respuestas. Está elevado porque es angustia no tramitada, diferente a la
angustia neurótica, ya que en el caso psicosomático no funciona la angustia señal.

37
 Criterios estructurales propuestos por Kernberg

Habíamos adelantado que se utilizarían los criterios estructurales de Kernberg para

analizar el caso Dolores. Este autor en su nosografía considera como posibles
estructuras psíquicas a las neurosis, las psicosis y a los estados borderline. Para la
comprensión de estas estructuras psicopatológicas tomaremos como apoyo los tres
criterio de diferenciación clínica fundamentales que plantea el autor: principio de
realidad, operaciones defensivas, identidad y relaciones objetales, y el criterio propuesto
por H. Lunazzi: criterio de sublimación y creatividad.
Es importante aclarar que más allá de cualquier diagnóstico estructural, hay que
tener en cuenta lo individual y singular de cada sujeto y no simplemente etiquetarlo bajo
una estructura determinada.
Los criterios nos permiten una lectura ordenadora de los datos y no reemplaza a las
pautas interpretativas de las diferentes técnicas psicodiagnósticas. Por lo tanto, el
siguiente caso será estudiado a través del análisis de las siguientes técnicas: entrevista
semidirigida, Test Gestaltico Visomotor de Lauretta Bender, H.T.P. de Hammer,
Cuestionario Desiderativo y Rorschach. Buscaremos en ellas convergencias y
recurrencias intra e intertest que nos permitan abordar al diagnóstico, teniendo en cuenta
que nuestro objetivo es “analizar al sujeto en su totalidad en todas sus vicisitudes
dinámicas y vitales en el interjuego relacional del conflicto latente, la defensa, el
cuerpo, la mente, el mundo cultural, vincular, las crisis evolutivas y los sucesos vitales
sociales”5.

Prueba de realidad

Kernberg define a la prueba de realidad como la capacidad para diferenciar entre el

sí- mismo y el no sí- mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de la percepción y
estímulos, y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio
afecto, conductas y pensamientos en función de las normas sociales ordinarias. Explica
que la prueba de realidad se reconocería por:

 La ausencia de alucinaciones o delirios.

5
Helena Lunazzi “Lectura del Psicodiagnóstico”. Cap I pág 35
38
  Un afecto o emoción, un contenido de pensamiento o conducta fuertemente
inapropiados o bizarros.
 Capacidad para empatizar con y clarificar las observaciones de otras personas.
Por otro lado, considera el sentido de realidad: el grado en el cual el cuerpo (o
partes de él), su funcionamiento y la propia conducta, es experimentada como familiar y
perteneciente al sujeto; y el grado en el cual los acontecimientos externos son
experimentados como reales y como puestos dentro de un contexto familiar.
Por otra parte se incluye el pensamiento-juicio, incluyendo:
 Reconocimiento anticipatorio de las probables consecuencias de los actos
a ser realizados.
 Grado en el cual la conducta manifiesta refleja el reconocimiento de estas
consecuencias probables.
 Cualidad de organización del pensamiento según proceso secundario o
primario.
El criterio de prueba de realidad permite la diferenciación de la organización límite
de la personalidad de los principales síndromes psicóticos.
Aplicándolo al caso Dolores se observa que se adecua a la consignas y responde de
manera congruente, ante lo demandado por la entrevistadora (criterio de adecuación).
Está situada temporo-espacialmente, y es capaz de historizar de manera ordenada. No
presenta ni alucinaciones, ni delirios.
En la prueba gráfica de Bender hay adecuación y preescisión formal. El tamaño de
las figuras es generalmente pequeño, hay emplazamiento hacia la izquierda. En cuanto
al Pensamiento-juicio, en esta prueba puede inferirse a través de su producción. En esta
se nota que la capacidad de síntesis y análisis no muestran ser muy satisfactorias, ya que
parece no poder planear eficazmente su accionar y calcular el espacio que le llevará
hacer las figuras, dibujando en una secuencia poco usual, y llegando casi a superponer
las figuras 2 y 3. Como si empezara a dibujar, como se mencionó anteriormente, y
observara que no le alcanza el lugar y decidiera volver hacia arriba de la hoja,
manteniéndose siempre sobre el costado de la misma, sin poder utilizar la totalidad del
espacio.
En el HTP, el emplazamiento de los gráficos se encuentra en la parte superior de la
hoja. Esto daría cuenta del control racional por sobre los impulsos. El trazo en la casa y
el árbol es continuo, excepto en las figuras humanas, donde aparece un trazo
39
discontinuo y un trazo dentado en las piernas de la figura femenina. Todos los dibujos
tienen línea de base, lo cual indica un apoyo en la realidad. Las figuras humanas tienen
proporciones inadecuadas, sobre todo en los brazos, la cabeza grande, y la falta de pie.
Esto indicaría una distorsión de su imagen corporal y es significativo que haya omitido
uno de los pies justamente siendo esta la zona afectada en el momento de la
administración.
En el Desiderativo encontramos una dificultad en el sentido de realidad en el tipo
de elecciones desiderativa que hace Dolores, dado que las racionalizaciones, si bien son
relativamente adecuadas, a medida que avanza la prueba hay una mayor pérdida de la
conciencia de interpretación, llegando a emplear comentarios autorreferenciales. Esto
también se ve reflejado en las elecciones de las catexias negativas 3 y 4, donde su
respuesta es odio y enfermedad, es decir, dos abstracciones y esto no corresponde a lo
que se espera como respuesta. Se evidencia una dificultad en la capacidad de insight. En
cuanto a la cualidad de pensamiento, se observa que las racionalizaciones no son
floridas ni originales, sino una pobreza imaginativa y una falla en la capacidad de
simbolización. Esto recurre a nivel intratest en las elecciones convencionales de las
catexias positivas. A su vez, en este caso particular, los tiempos de reacción no expresan
una demora lógica, para dar una respuesta rica y elaborada, sino que a pesar de la
demora, sus respuestas son simples e incluso bizarras como por ejemplo en la catexia
negativa 1, cuando responde “víbora, porque se traga a las personas o los animales”.
En Rorschach se evidencia una recurrencia con el desiderativo respecto de la
disminución de la conciencia de interpretación a medida que avanza la prueba, ya que
aparecen fenómenos especiales, lo que indica que no hay un despliegue de la tarea
interpretativa y aparecen fenómenos del orden del reconocimiento. En cuanto a los
porcentajes de forma, es F%, el F+% ext. y el F+% son adecuados, esto indica procesos
cognitivos razonables. En cambio el F% ext. es de 62,5%, lo cual es inferior a lo
esperado, y daría cuenta de una presencia de determinantes con signos – y
determinantes que la descartan (como C, C’). En relación a las respuestas populares el
porcentaje es adecuado, en cambio el (I.R) índice de realidad no, es de 4. Este índice
permite ver que Dolores no se presenta muy disponible a compartir el consenso cultural.
El índice de aspiración (W:M = 8:2) lo que significaría que dispone de pocos recursos
para llevar a cabo sus aspiraciones. Lo mismo indicaría el porcentaje de W = 40%,
reflejo de ambiciones intelectuales sin soporte. El número de respuestas es conforme
40
(20) a lo esperable, lo que prueba una inserción en la realidad externa. Hecho que a la
vez se sostiene en la prueba de realidad.
Con respecto a los contenidos el A% = 65, (Índice de estereotipia) es elevado,
representa el grado de estereotipia y rigidez perceptual-cognitiva. El contenido de
Vitales es de 80%, también supera lo esperable, notamos que los investimientos
libidinales fuertes dentro del mundo interno son más potentes que las estrategias con las
que cuenta para atenuarlos y sublimarlos, dado que presenta: Vit%=80; Am% = 15; Pert
% = 5, cuando lo esperable es que la relación sea de: Vit% = 70; Am% = 30.
En relación al eje de los determinantes M = 2, por debajo de lo esperable (de 3 a 5).
Esto indicaría dificultades para la simbolización o recursos disponibles, de orden
ideacional para entender una situación y darle sentido humano.
Si se tiene en cuenta la cualidad de pensamiento el protocolo presenta Fenómenos
Especiales: combinación fabulada y tendencia a confabulada y respuestas de contenido
crudo (sangre). Esto da cuenta de un desorden formal del pensamiento y un predominio
del proceso primario en estas ocasiones.
En consecuencia a los datos analizados de localización, contenido, determinante y
cualidad de pensamiento se puede decir que Dolores presenta alteraciones en el sentido
de realidad, pero la prueba de realidad está conservada.

Integración de la identidad y relaciones objetales

Este criterio se centra en la construcción de representaciones intrapsíquicas diádicas

y bipolares, imágenes de sí mismo y objetales como reflejo de la primitiva relación
madre- hijo y su ulterior desarrollo de relaciones externas interpersonales de diferente
calidad. Se destaca la simultánea constitución del sí mismo, como estructura resultante
de la integración de múltiples autoimágenes y de las representaciones objetales.
La identidad representa el más alto nivel de organización de los procesos de
internalización, expresando el sentido de continuidad y síntesis de sí mismo. La
identidad del yo se refiere a la organización de las identificaciones e introyecciones bajo
el principio orientador de la función sintética del yo.
Esta organización comprende:

41
  La consolidación de las estructuras yoicas relacionadas con el sentido
de continuidad del sí mismo, la percepción por parte del sujeto de su propio
funcionamiento en todas las áreas de su vida.
 Implica una coherente concepción global del mundo de los objetos que
resulta de la organización de las imágenes objetales que formaban parte de las
introyecciones e identificaciones y un sentido de coherencia en las propias
interacciones interpersonales y en los patrones de conducta.
 Incluiría el reconocimiento de esta coherencia en las interacciones,
como característica del sujeto por parte de su ambiente interpersonal y la
percepción por parte del individuo de ese reconocimiento que le otorga el
ambiente.
Pueden diferenciarse tres tipos de Identidad en función del grado de integración que
las representaciones del sí mismo y de los otros posean:
 Identidad integrada: en ésta, las imágenes contradictorias (buenas y
malas) del si mismo y de los demás están integradas en concepciones
comprensivas. Es característica de las estructuras neuróticas.
 Identidad fragmentada: hay una división de los objetos en totalmente
buenos y totalmente malos. Es característica de la organización psicótica de la
personalidad en la cual el yo posee partes disociadas.
 Identidad pobremente integrada: ésta se representa por un concepto
pobremente integrado del si mismo y de los otros significativos, siendo
característica de las estructuras de personalidad limite.
En cuanto a la cualidad de las relaciones interpersonales podemos diferenciar:
 La cualidad del vínculo con respecto a la elección del objeto, la
estabilidad y la constancia vincular.
 El peso de deseos inconscientes versus deseos adaptativos maduros.
 El grado en el cual los otros están diferenciados del “sí- mismo” o son
experimentados como prolongaciones.
 La tolerancia a la ambivalencia, frustración y culpa relativas al
mantenimiento de relaciones interpersonales.
 Integración con el superyó.

42
 Es necesario saber que la calidad de las relaciones objetales es en gran parte
dependiente de la integración de la identidad, lo cual incluye no sólo el grado de
integración sino también la continuidad temporal del concepto del sujeto sobre sí mismo
y los demás.
En el caso que nos ocupa, Dolores se presenta, en la entrevista, con su enfermedad,
construye su identidad en torno a esta. Como fue dicho anteriormente, los hitos de su
vida están destacados a partir de sus enfermedades. Ella compara la relación que tiene
con sus hijos, con la que tenían sus padres con ella. Con la intención de marcar una
diferencia entre ambas. Buscando independencia para sus hijos, la que ella nunca tuvo.
Reconoce que sus brotes están relacionados con sucesos importantes y con personas
significativas, tal como dice ella “tengo asumido que hay causas psicológicas en estos
brotes”. Esto parece ser resultado de un lago trabajo terapéutico, pero se puede
hipotetizar que sin cambios subjetivos.
En las pruebas gráficas, sobre todo en las figuras humanas se puede ver una imagen
de cuerpo, definida por Anne Sanglade como: “se trata de una representación mental
aunque inconsciente de sí, en sus límites, su espesor, su solidez o su fragilidad. El
cuerpo está ahí designado como principio unificador y continente, delimitando los
mundos interno y externo, cuerpo-membrana a la vez separando y poniendo en
contacto. Fundando la unidad de sí al mismo tiempo que instaurando la diferencia con
el otro, factor de aislamiento y de comunicación, pudiendo asegurar la diferencia de
potencial, como la osmosis”6. En el caso de Dolores es fallida, ya que las figuras están
incompletas, presentan omisiones, los cual muestra la falla en el indicador de simetría,
como el caso de uno de los pies, los ojos en blanco, la omisión de la entrepierna del
hombre y leve desfasaje de las caderas en las figuras femeninas, junto con la
desproporción de los miembros superiores con los inferiores. Con estos datos se puede
inferir que la mayoría de las fallas son zonas conflictivas en la representación de su
cuerpo. También es observable que en la primera figura humana que grafica está
ausente el cuello, lo que implica una desconexión mente – cuerpo. Luego en el test de la
pareja, si bien incluye el cuello, lo hace de una forma que no refleja una conexión
fluida entre ambos.

6
Lunazzi, H. “Lectura del psicodiagnóstico”. Ed. De Belgrano.
43
 Es posible establecer como convergencia los siguientes indicadores, cabeza grande,
techo de la casa remarcado, ubicación de los distintos dibujos en la zona superior y la
elección del libro en la catexia + del desiderativo.
Respecto de las relaciones objetales, se pueden inferir en los gráficos, en la
representación de las ramas del árbol como desconectadas, las que representan la forma
en que el sujeto se inclina hacia el medio para obtener gratificaciones, en este caso los
recursos son pobres, el gráfico rígido y si se piensa que la copa representa sus
ambiciones, vemos que dolores no alcanza a cubrirlas, como se explicó anteriormente
con el índice de aspiraciones. También esto se refleja en las manos chicas y los brazos
cortos y rígidos de las figuras humanas, que dan cuenta de una pobreza y estrechez de
los involucramientos vinculares. Otros indicadores son los ojos vacíos, el camino rígido
de la casa y los dibujos en general aparecen descontextualizados.
En el Desiderativo, se puede ver que lo idealizado no está tan idealizado, son
respuestas más bien clishé, pero lo peyorativo presenta un mayor peso. Sus respuestas
no son originales y las elecciones están basadas en relación a otro. En las catexias
positivas se trata de favoreces a ese otro, por ejemplo al decir “perrita para dar cariño,
libro para comunicar a la gente…”, en cambio, en las catexias negativas, responde
rechazando lo vitalizado por medio de la agresión, “víbora, porque se traga a las
personas, cigarrillo, porque produce mal a la gente”. Debido a las elecciones que hace
dolores, es posible dar cuenta de una presión de deseos inconscientes caracterizados por
ser adaptativos y de dependencia. También corresponde en este lugar, lo antes dicho
sobre la disminución de la conciencia de interpretación.
En Rorschach la identidad se explora mediante distintos indicadores.
 Mantenimiento de la consciencia de interpretación: en este caso, a lo largo
de la prueba se ve que hay un mantenimiento de dicha consciencia, a excepción de
algunas respuestas, en las cuales aparecen fenómenos especiales.
 Integración de contenidos totales versus partes. La fórmula A + H:Hd +
Ad es el índice de integración. En Dolores, hay una preponderancia de los
componentes enteros, por sobre las partes: 10:4, lo cual es esperable.
 Respuestas M en H, donde lo saludable es al menos 3 M. Esto indica una
adquisición mayor de integración, de identificaciones en una representación de sí
mismo -M- y el mundo interno poblado de identidades humanas sublimadas -H-.
Como en Dolores hay escasez de respuestas M y H, se podría hipotetizar un
44
 déficit en la posibilidad de contar con identificaciones y representaciones
objetales.
 Cualidad de la integración de identidad y sus dimensiones conflictivas:
M:FM + m, que en Dolores resultó 2:6,5. Indicando una identidad que no ha
podido organizarse, precariamente estable, amenazada por requerimientos
pulsionales no resueltos, que limitan su creatividad. Otra fórmula es H : (H), 2 : 1
en este caso. Cuando H es mayor que (H), indica la tolerancia a vínculos actuales
y reales. Así mismo H:A, 2:8 como expresión del grado en que el mundo interno
está poblado por dimensiones primitivas y regresivas, al ser mayor A, en
contraposición a requerimientos e interacciones socializadas. Por último A%
(índice de estereotipia), como ya se dijo resultó elevado, un 65%. Expresa
rigidización y empobrecimiento vincular.
En cuanto a las relaciones objetales, tomando en cuenta los determinantes de las
repuestas, tenemos M:FM = 2:5, lo que da cuenta de relaciones objetales más infantiles.
También M:FM + m = 2:6,5 como una necesidad de gratificación inmediata y falta de
control de impulsos. Por otro lado M:C + CF + FC = 2 : 1 refleja una capacidad
reflexiva pero no de descarga; M:C’ + K + k = 2 : 0, donde las relaciones dan cuenta de
comodidad y salud.
Por último, Dolores dio escasas respuestas de color y textura, indicadores de los
vínculos y posibilidad de contacto afectivo. Su escasez da cuenta de la pobreza y
dificultad de contacto en ella.
Concluyendo este criterio, la hipótesis es que Dolores presenta una identidad
pobremente integrada. Esto posibilitaría pensar en una estructura de personalidad límite,
con una identidad difusa.

Mecanismos de defensa

Las operaciones defensivas tienen como objetivo proteger al sujeto ante el

displacer, el peligro o la angustia, tratándose fundamentalmente de procesos
intrainstancias. Al mismo tiempo, operan sobre el registro de la realidad externa.
Las defensas se realizan para bloquear la representación de los impulsos o bloquear
su descarga, por un lado o controlarla y modularla por otro. Pueden estar orientadas a
fines puramente defensivos en el primer caso o adaptativos en el segundo cuando
45
facilitan la descarga de los impulsos, permitiendo una mayor o menor conciencia de
ellos. La función de las defensas sería entonces proteger al yo de la angustia y
mantenerlo en un estado de equilibrio, este último objetivo es compartido también por
la formación de síntomas.
Las operaciones defensivas son procedimientos que son puestos en marcha por el
yo. El yo impone estas operaciones a la propia experiencia (para lograr la producción y
subsistencia que desea o la que tolera) o a la realidad exterior.
Las defensas van a diferenciarse según: su rigidez o flexibilidad, su fin (defensivo o
adaptativo) y su nivel post-represivo y pre-represivo, su éxito o fracaso, su grado de
combinación y complejización.
Los mecanismos de defensa permiten diferenciar la estructura neurótica de la
personalidad de las estructuras límite y psicótica. La operación defensiva de la neurosis
por excelencia es la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel (formación
reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización y racionalización) que protegen al yo
de los conflictos intrapsíquicos por medio del rechazo desde el yo consciente de una
derivación del impulso, de su representación ideacional o de ambas. Las estructuras
límite y psicótica se caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas
primitivas, en especial la escisión. Estos mecanismos protegen al yo de conflictos
mediante la disociación o manteniendo activamente aparte las experiencias
contradictorias del sí mismo y de los demás significantes. El mecanismo de disociación
primitiva o escisión y los mecanismos asociados de idealización primitiva, tipos
primitivos de proyección, negación, omnipotencia y devaluación protegen al paciente
límite del conflicto intrapsíquico pero al costo de debilitar el funcionamiento de su yo,
reduciendo su actividad adaptativa y flexibilidad. Cuando las mismas operaciones se
encuentran en la organización psicótica, protegen al paciente de mayor desintegración
de los límites entre el sí mismo y el objeto.
Aplicado al caso, en la evaluación de la organización defensiva, este criterio
constituye una dimensión muy importante para reconocer el funcionamiento psíquico de
la paciente. Mediante este análisis se pretende rastrear que operaciones defensivas
presenta el caso (defensas de alto o bajo nivel).
Se puede ver en Dolores ciertos indicadores, que darían cuenta de fallas en la
organización defensiva.

46
 En la entrevista, la descripción que hace de las personas cercanas muestra un
aspecto particular. Habla de su madre como la responsable de su sufrimiento “había
momentos en que iba a visitarla y me sentía asfixiada”, “tengo miedo de ahogar a mis
hijos como me ahogó ella”, “llegar a pelearme con mi mamá me costó muchísimo”,
“no debe ser nada fácil vivir al lado de mi mamá”. Como si de alguna manera
depositara esa “bronca” en la figura de su madre. Esto recurre con lo dicho
anteriormente, sobre la falta de subjetivización respecto de su problema, ya que resuelve
su afección delegándola en la acción de su madre. Parece ocurrir lo mismo con su ex
marido, del cual Dolores no tiene un buen concepto. “Encontré al papá con otra. No me
sentía bien. Me costó 7 años volver a salir”, “el papá de los chicos se borraba cuándo
yo me enfermé (...) nunca me entendió”. Es visible las comparaciones que realiza con su
actual pareja “en cuanto a mi pareja, me hizo muy bien encontrarlo. Es muy compañero.
Te acompaña, te entiende. Con el papá de los chicos, nunca tuve eso”, “Héctor me
ayudó muchísimo”. Esto aludiría al mecanismo de omnipotencia y desvalorización,
mecanismos primitivos, estrechamente vinculados a la escisión y que también
representan manifestaciones del empleo defensivo de las introyecciones e
identificaciones primitivas, donde se observan objetos “mágicos” idealizados en
determinados momentos, es decir objetos totalmente buenos, idealizado y poderoso
como protección contra los malos objetos “persecutorios”. La defensa de idealización
(ver al objeto como totalmente bueno) se evidencia en la entrevista cuando, por
ejemplo, Dolores idealiza la figura del médico a quien pide un trabajo en la medicina
buscando la cura de su enfermedad y su “sueño” de estudiar medicina. Esto se refleja en
el Rorschach en el índice de aspiración W:M= 8:2 en cual el sujeto idealiza sus deseos
sin tener en cuenta los recursos de los que dispone.
En las pruebas gráficas, en general es visible la falta de unión entre las líneas de los
gráficos. En las figuras de Bender (A, 7 y 8) muestran desconexión en algunos de sus
vértices y la figura 3, que presenta una angulación bien diferenciada, Dolores no la
puede reproducir. Esto recurre con las desuniones que presenta el árbol, entre la copa y
el tronco y las ramas como líneas independientes. Lo mismo se puede ver en la figura
humana en la escisión de la cabeza y el cuerpo. Esto conduciría a pensar en el
mecanismo psíquico defensivo de la escisión. Esta es una operación de defensa esencial
en la personalidad fronteriza. Es una causa fundamental de labilidad yoica, y puesto que

47
no requiere tanta contracarga como la represión, un yo débil es proclive a la utilización
de este mecanismo.
En el Desiderativo Dolores puede responder a la consigna, lo cual es indicador de
una operación defensiva adecuada. Pero es importante observar los tiempos de reacción,
tal como se dijo arriba, que reflejan cierta demora, pero resultando respuestas no
elaboradas ni creativas. No pasa espontáneamente por todo los reinos, siendo necesario
inducir el reino vegetal. En relación a las racionalizaciones es más segura a la hora de
decir lo que no quiere ser, que lo que quiere ser. Las catexias positivas indical las
defensas a las que apela el sujeto, y las negativas demuestra que es lo que sucedería si
esas defensas fallan. De esta manera en Dolores es muy claro que las defensas a las que
recurre son poco elaboradas, dando cuenta de la labilidad del yo. Al fallar estas defensas
se manifiesta una empobrecimiento de la capacidad de respuesta y racionalización
“porque las detesto”, “no me gusta”, además de una disminución de la conciencia de
interpretación, y peyorativización extrema.
En Rorschach se hará referencia a los indicadores propuestos por Schafer que
retoma Lunazzi, para el estudio de la estabilidad defensiva y adaptativa:
1- El tono emocional. No se puede saber si acata las consignas por interés o para
desembarazarse, lo cierto es que responde a la tarea. En la lámina 6, tiene dificultades
para elaborar una respuesta, como si estuviese interpretando que debe dar una respuesta
en forma obligada, al decir “no me da la idea de nada, ¿tengo que decir algo?”.
2- El énfasis en la forma específica y articulada. Cualitativamente se encuentra muy
acentuado el uso de la forma, lo que implicaría un elevado funcionamiento psíquico
propio de un involucramiento distante objetivo y no comprometido afectivamente
(rigidez). Al considerar la fórmula del F% y F+ % ext. estos presentan resultados
esperables, esto podría estar demostrando que si bien las defensas que utiliza son de
bajo nivel, hay ciertos recursos adaptativos que le dan resultado. Luego hay dos F- que
reflejan el colapso del sentido de realidad y la falla defensiva, también cómo está
afectado la capacidad de diferenciación formal. El F% ext = 62,5%, menor a lo
esperable (entre 80% y 90%) lo que indica fracaso en la captación y resolución de
situaciones problemáticas.
3-La integración de cómputos, imágenes y actitudes: considerando la
interdependencia mayores del test, ésta dará cuenta mucho mejor que cualquiera
aisladamente, de la estabilidad defensiva o su inestabilidad o fracaso. Los siguientes
48
indicadores: una respuesta de Shock al color, M : H solo 2 respuestas, FM : A = 6,
permiten nuevamente hipotetizar debilidad del yo y dificultades adaptativas. Lo
esperable es un equilibrio en la temática de las respuestas, en Dolores no esta presente
este equilibrio hay énfasis en el contenido animal A% = 65%, cuando lo esperable es un
A% no mayor de 40%. El contenido humano es escaso y pobre, consistiendo en su
mayoría parte humanas y contenido humano mitológico (lo esperable son 3 M y más H).
Otro indicador es una sola respuesta de CF, que estaría ligada al manejo insuficiente del
afecto. La conjunción de todos estos datos permite pensar en un fracaso o falla en el
grado de flexibilidad adaptativa y defensiva.
4- En lo que respecta a los contenidos de las respuestas: observamos la presencia de
un porcentaje aumentado de contenidos vitales: 80% (lo esperable es 70%), lo cual
demuestra que los contenidos libidinales no han pasado por un efectivo tamizado, no
han sido debilitados de su carga afectiva, dando cuenta de zonas no defendidas o libres
de intercambios conflictivos fuertes. Por otro lado, hay un porcentaje disminuido de
contenidos amortiguadores: 15% (lo esperable es 30%), esto manifestaría la
vulnerabilidad de su personalidad.
Desordenes en la organización del pensamiento: manifestados en combinación
fabulada, tendencia a la fabulación, esto reflejaría fallas defensivas.
Teniendo en cuenta la conjunción de todos los indicadores mencionados
anteriormente, encontramos en Dolores una organización de defensas primitivas (pre-
represivas) regulada por la escisión, que le permiten protegerse de los conflictos
intrapsiquicos, de la presión que le generan los impulsos y su dificultad de poder
elaborarlos, pero al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo por lo
tanto, su efectividad adaptativa y flexibilidad.

Funcionamiento sublimatorio y creatividad

Este es un criterio que es introducido por Lunazzi ya que considera que todo
aquello relativo a la creatividad, las disponibilidades para el trabajo y el placer son
cuestiones importantes a explorar. Esto se debe a que son dimensiones que se estiman
como criterios de curación.
El enriquecimiento cultural y la conservación de la salud mental se sostiene en la
capacidad sublimatoria que consiste en retener la intensidad energética de las pulsiones
49
arcaicas pero desplazando su fin. Un proceso complejo da como resultado la
construcción de nuevos canales para la descarga. La evaluación de las sublimaciones en
una personalidad permite detectar la disposición del yo a aceptar satisfacciones
sustitutivas de valor simbólico. Los procesos de sublimación tienden a favorecer la
estabilidad del funcionamiento mental mediante la creación de áreas de descarga no
conflictivas.
Los indicadores a tener en cuenta para la evaluación de este criterio son:
 Sentido del humor: capacidad de obtener placer a pesar de los afectos
displacenteros que puedan estar asociados.
 Capacidad de goce: disposición básica o actividad favorable hacia la
consecución de placer. Esta capacidad debe ser diferenciada de la necesidad.
La búsqueda de placer incluye la posibilidad de experimentar excitación
sostenida, manteniendo una tensión óptima hasta la consecución de formas
realistas de descarga. Sería una capacidad que compromete a todo el
funcionamiento psíquico y se expresa de múltiples formas en el
psicodiagnóstico: como capacidad de control y demora, síntesis, articulación.
 Capacidad de trabajo y eficacia: el proceso psicodiagnóstico nos
permitirá presenciar la variabilidad de recursos, habilidades y disposiciones
actitudinales para el despliegue de diferentes facetas. Así podremos evaluar las
modalidades de los desempeños y su eficacia.
Para el caso, los indicadores en las pruebas gráficas plantean tener presente el logro
de gestalts o de síntesis de las figuras representadas, con mayor o menos efectividad;
cuestión que se puede decir que en Dolores se observa en términos generales, aunque
presentan, principalmente, en las figuras humanas una proporcionalidad no muy buena.
Es necesario resaltar que los distintos dibujos se caracterizan por ser poco creativos,
simples y rígidos, se ve de parte de ella poco compromiso, parecen haber sido realizados
rápidamente y sin interés, inclusive es resaltado este último aspectos por la
entrevistadora, quien sostiene que Dolores sólo intento cumplir con la tarea, dentro de
una relación cordial y participativa. En cuanto a la presión del trazo, éste no es estable,
dando muestra de gráficos no armoniosos. El emplazamiento como ya se ha
mencionado anteriormente, está centrado, en el H.T.P, en la zona centro-superior.
Con respecto al dibujo de la Pareja, es notable como no logra el “como si” que
requiere la tarea establecida. Para poder cumplir con ella, es decir, relatar una historia
50
acerca de lo que piensan-sienten los personajes que previamente dibujó, se requiere de
un permiso, que Dolores no quiere o no puede darse, de jugar con su imaginación, dejar
aflorar su fantasía en un medio que la incita a eso. Ella en cambio, se mantiene firme,
rígida ante la señal del menor cambio. El grado de desarrollo de la capacidad
sublimatoria se expresaría, también, en la disposición, actitud y modalidad con que el
sujeto enfrenta la tarea proyectiva, lo cual refleja las ansiedades y defensas frente a la
recreación. Dolores, con respecto a esto, dice claramente: “no me gusta dibujar”, lo cual
no deja de ser significativo.
El criterio alude a la capacidad de desenvolvimiento adecuado, armónico y
cómodo, cuestión que en Dolores puede verse, más allá de su acotación al comenzar con
la tarea de dibujar. A pesar de ello, se mostró predispuesta para llevarla a cabo, lo que
nuevamente nos permite dar cuenta de la sobreadaptación en ella.
En el Desiderativo, puede observarse un buen indicador de que Dolores acepta el
juego de imaginación, lo que indicaría una disponibilidad para fantasear y de disfrutar,
aún frente a la amenaza de destrucción implícita en la consigna. Pero en contraposición,
frente a la esperable creatividad en las respuestas, en la elección de los símbolos, se
manifiesta una adherencia a lo clishé. Si bien el sujeto se presta a la consigna, los TR
son más bien largos, indicando así la aparición de ansiedad y un déficit en la
disponibilidad para fantasear. También podría hipotetizarse una presencia de culpa, la
cual está reflejada en la elección de los símbolos, como fueron en este caso puntual la
elección del cigarrillo y la enfermedad, ambos referentes a un posible daños a las
personas. Nuevamente se observa el accionar de Dolores en relación a otro.
En Rorschach tomamos distintos indicadores, que se consideran como
saludables:
 M al menos 3, y en nuestro caso se obtuvieron sólo 2 M.
 M:H al menos 1 M en H, que sí se presento en el caso.
 Fc > cF + c, observado en el caso.
 FC > CF + C, resultado esperable no obtenido en Dolores.
 M:C = 2:1, lo cual da cuenta de una buena representación.
 Suma acromática no mayor al doble de cromáticas. Dolores presenta una
relación 2:2.
 Número adecuado de respuestas principales. En este caso fueron dadas
20 respuestas.
51
  Índice de conflicto entre 4 y 15. Dolores obtiene un puntaje de 4, por lo
tanto está dentro de los límites esperables.
 Presencia de respuestas FK. En Dolores su ausencia indica poca
capacidad de insight y creatividad potencial para movilizar recursos hacia
cambios saludables. La poca cantidad de respuestas de movimiento humano
apoyan lo anterior y señalan a su vez una baja disponibilidad de recursos
ideativos.

Podemos considerar que más allá de las características de su protocolo en general,

en cuanto al número de respuestas (R= 20), éste tampoco presenta casi ningún indicador
saludable de sublimación.
En principio, no llega a tener 3 respuestas de movimiento humano (M), presentando
sólo dos; lo cual podría dar cuenta de la pobreza en la capacidad asociativa, en la
demora frente a los impulsos y de la potencialidad creadora. Esto recurre con otros dos
indicadores. Por un lado, que la proporción FC: CF+C = 1:1 daría cuenta de cierta
dificultad al momento de modular la afectividad. Dolores falla al momento de demorar
la descarga afectiva a través de su ligazón con la palabra, ya que lo esperable es que las
FC superen la suma de las CF y C.
En cuanto a las respuestas al color, es notable cómo estas se hallan prácticamente
ausentes en su protocolo, cuando éstas refieren al manejo de lo afectivo. Así, podría
pensarse que Dolores no cuenta con afecto disponible para el intercambio afectivo con
el mundo exterior.
Siguiendo con esta línea, tampoco expresa recuperaciones ante los shocks ni ante
los descensos de la organización defensiva, por ejemplo, en la respuesta 2 de la lámina I
“una mariposa rota” en el interrogatorio termina diciendo que “se está deshaciendo, se
está desgastando” y así concluye, sin recurrir a ningún tipo de argumento o recurso que
pudiera dar cuenta de una reorganización defensiva.

52
Conclusión

En cuanto a la totalidad de los datos recabados y teniendo como base el marco

teórico de Kernberg, Dolores muestra una capacidad de diferenciar el sí-mismo del no
sí-mismo, es decir, la Prueba de Realidad esta conservada. Sin embargo, en cuanto al
sentido de realidad del self y del mundo, a partir de lo trabajado, consideramos que este
se halla alterado. Por otro lado, cabe aclarar que el pensamiento-juicio se halla alterado
en sus funciones simbólicas, empobrecido en su capacidad de síntesis-análisis de las
realidades externas e internas, y reducido en su potencialidad para enfrentar nuevas
situaciones.
Con respecto al criterio de Relaciones Objetales y organización de la Identidad,
consideramos que Dolores presenta una identidad pobremente integrada. También
notamos cierta presencia de dificultad en sus relaciones vinculares, caracterizadas éstas
por la superficialidad y el escaso compromiso afectivo.
En cuanto al criterio de diferenciación clínica de la Organización y nivel defensivo:
podríamos decir que son de bajo nivel, las defensas actuantes son primitivas, siendo la
principal la escisión. Por otra parte, estas defensas son rígidas y muestran numerosas
fallas ante los conflictos.
En cuanto al cuarto y último criterio de diferenciación clínica, la capacidad
sublimatoria y creatividad, consideramos que se halla afectada en Dolores. Quien no
parece poder brindarse espacio de elaboración saludable a sus impulsos.
Por lo antedicho, consideramos pertinente plantear que la organización psíquica de
la paciente puede haber quedado patológicamente fijada al tercer período del proceso de
identificación que propone Kernberg, caracterizado por una acentuación de la
diferenciación entre los objetos externos y el mundo psíquico interno, donde el yo se
organiza alrededor de identificaciones positivas (objetos internos buenos),
estableciéndose así una diferenciación de las imágenes del sí mismo y de los objetos, y
una entidad de objetos externos malos que representan objetos externos frustrantes o
amenazadores en la realidad. Esta separación activa por parte del yo, de las
introyecciones positivas y negativas, que refleja una total división del yo y la realidad,
es en esencia, el mecanismo de escisión.
Por los indicadores recogidos a lo largo del análisis de los diferentes criterios y
dadas las siguientes características encontradas en el caso:
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 - conservación de la prueba de realidad,
- alteración del sentido de realidad,
- pseudocomprensión de su personalidad sin reconocimiento de sus aspectos
conflictivos,
- presencia de operaciones defensivas primitivas en lugar de la represión,
- ausencia de una identidad bien integrada,
- falta de control sobre los impulsos,
- falta de capacidad de sublimación,
- deficitaria capacidad para el control de los impulsos ligados a la ausencia de
recursos para la elaboración psíquica,
- dificultad en la capacidad de insight, es decir, inconvenientes en el momento de
tener conciencia acerca de sus emociones y la carencia de recursos para darles libre
expresión.
Hipotetizamos como aproximación diagnóstica que “el caso Dolores” trata de una
organización Borderline de la personalidad.

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