ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. T DENGAN LOW BACK PAIN (LBP) DI RUANG

KEMUNING RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Oleh :
WIWIK DWIYANI
1811040068

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018

1
A. DATA PENGKAJIAN KOMPREHENSIF (POLA FUNGSIONAL
GORDON NARATIF)
1. Biodata Pasien

Nama : Ny.T
Tempat/Tanggal Lahir :01-09-1964
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam.
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk RS : Rabu, 17 November 2018
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Status Perkawinan : Menikah
Lama Bekerja : -
Alamat : Pekuncen RT 02/04 Jatilawang.
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-
lain):
Pekerjaan : Kariyawan pabrik
Pendidikan : SMA
Alamat : Pekuncen RT 02/04 Jatilawang.

2. RIWAYAT KESEHATAN :
a. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan nyeri punggung dan leher.
P : Nyeri ketika bergerak
Q : Seperti tertekan terkena benda berat
R : Dibagian punggung dan leher
S:7
T : Terus menerus
b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD prof Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto pada hari Rabu, 17 November 2018 pukul 18.06 WIB dengan
keluhan punggung terasa sakit dan leher terasa kaku, kedua kaki sakit
tidak bisa digerakan serta bengkak. Pada saat dilakukan pengkajian di
ruang kemuning pada hari Rabu, 21 November 2018 pukul 06.30 WIB
dengan keluhan leher sampai punggung terasa sakit dan leher terasa kaku

2
 serta kaki terasa nyeri vital TD: 110/80 mmHg, RR : 21 x/menit, N: 87
x/menit, S : 37°C.
c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit yang serius.
d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit seperti pasien pada saat ini ataupun penyakit menular lainnya.

Genogram :

Keterangan :
: Garis perkumihsn
: Laki-laki :Pasien

:Perempan

: Tinggal satu rumah :Garis Keturunan

3
A. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS :
 .Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang diderita
sekarang
DO:
 ketika di tanyakan seputar penyakitnya pasien tidak mengetahui tentang
penyakitnya.
2. Pola nutrisi dan metabolik
DS:
 Pasien mengatakan makan 1 Porsi
 Pasien mengatakan minum 1/2 gelas
DO:
 Terlihat di tempat makan pasien tidak ada sisa makanan pasien
 Pada gelas pasien terlihat ada sisa air minum
3. Pola eliminasi
DS :
 Pasien mengatakan BAB 1X
 Pasien mengatakan BAK 2X
DO :
 Warna kuning pekat
4. Pola aktivitas dan olahraga
DS:
 Pasien mengatakan sebelum sakit sering lari pagi
 Saat sakit pasien jarang berolahraga
DO
 Pasien terlihat lemah
 Aktivitas sehari-hari selalu dibantu
5. Pola istirahat dan tidur
DS
Pasien mengatakan selama sakit mengeluh sulit tidur kurang lebih hanya
1-2 jam karena nyeri leher dan punggung.
DO
Pasien terlihat lemas karena kurang cukup istirahat

4
6. Pola kognitif dan persepsi
DS
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
DO
Pasien dapat berbicara dan berkomunikasi dengan semua orang
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
DS
 Gambaran diri : Pasien senang dengan anggota tubuhnya
 Identitas diri : Pasien mengatakan yakin bahwa penyakitnya akan
sembuh dengan usaha ikhtiar dan doa
 Harga diri : Pasien mengetakan senang karena semua keluarga
mendukung dan di perhatikan
DO
 Gambaran diri :Pasien terlihat menerima keadaan perubahan status
kesehatan yang sekarang dialami.
 Identitas diri : Pasien terlihat selalu berdoa untuk kesembuhannya dan
bersyukur atas pemberian alloh
 Harga diri : Pasien terlihat didampingi keluarga selama dirawat di
rumah sakit.
8. Pola peran dan berhubungan (relationship)
DS
Hubungan dengan orang lain selama dirawat terganggu peran di dalam
keluarga sebagai ayah.
DO
Pasien terlihat perannya sebagai ayah selama sakit tidak dapat dilakukan.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
DS
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kelamin
DO
 jumlah anak 3 orang
 menikah umur 38 tahun
 anak pertama lahir umur 19 tahun

5
10. Pola koping dan Toleransi Stres
DS
Pasien mengatakan takut/khawatir
DO
Pasien terlihat gelisah dan minta bantuan orang terdekat.
11. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format
Hope)
a. H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan
hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya
bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda
dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka
bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam
menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika
jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya
"tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika
jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah?
b. O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian
dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek
apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu
kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual?
Apakah itu membantu Anda? Bagaimana?
c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak
bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah
anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki
dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda
yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab
suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki
gunung, berkomunikasi dengan alam)
E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah
sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda
untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara
spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?)
Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu
akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah
Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi /
perawatan / keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan
pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah
praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam

6
 memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet,
penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana
kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda
inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke
depan?

DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rutin melakukan ibadah sholat 5

waktu. Namun saat pasien sakit jarang melakukan ibadah hanya bisa berdoa.
DO : pasien tampak di dampingi suaminya.

7
 3. ANALISA DATA
DATA – DATA HASIL PENGKAJIAN
PROBLEM ETIOLOGI
(SYMTOM)
DS: Pasien mengatakan nyeri dari leher 1. Nyeri akut Agen injury
sampai ke punggung. biologis
- Peengkajian nyeri

P : Nyeri ketika bergerak

Q : Seperti tertekan terkena benda
berat
R : Dibagian punggung dan leher
S:7
T : Terus menerus

DO : - TTV : TD : 130/70mmhg
S :37°C
RR : 21X/Menit
N :87X/Menit
- Kesadaran composmentis
GCS : E : 4 V: 4 M : 6
- Akral hangat
- pasien tampak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri leher 2. Hambatan Nyeri
sampai punggung serta kaki kanan tidak mobilitas fisik
bisa digerakan
DO : - Nyeri punggung dan leher jika
brgerak
- Pasien tampak kesulitan untuk
menggerakan anggota badannya
sebelah kanan.
- Kekuatan otot

5 5
3 5
DS: - Pasien mengatakan belum pernah 3. Defisit Gangguan
mandi dan menggosok gigi selama perawatan diri muskuloskeletal
dirumah sakit
- Pasien mengatkan sakit bila bergerak
DO : :- Pasien tampak kotor
- Bibir kering
- Badan pasien tercium bau

8
 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK (
LAB/RONTGENT/SPUTUM DLL)

Tanggal
No Jenis Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Pemeriksaan
1 17-11-2018 19:45 Hemoglobin 11.0 11.7-15.5
2 Leukosit 10460 3600-11000
3 Hematokrit L 37 35-47
4 Eritrosit 5.9 3.8-5.2
5 Trombosit 159000 150.000-440.000
6 MCH 27 26-34
7 MCHC 32.4 32-36
8 MCV L 63.6 80-100
9 RDW 32.4 32-36
10 MPV 12.8 11.5-14.5
11 Ureum darah 15.11 14.98-38.52
12 Kreatinin darah 0.70 0.70-1.30
13 Glukosa sewaktu 114 200
14 Natrium 3.1 3.4-4.5
15 Kalium H 26.6 2-8
16 Klorida 97 96-108
5. Terapi yang diberikan
Waktu Cara
No Jenis Terapi yang diberikan Dosis Terapi
Pemberian Pemberian
1 21-11-2018 Injeksi ketorolak 2X30 mg Intravena
2 21-11-2018 PO epperison 2X50 mg Intravena
3 21-11-2018 Injeksi mecobalamin 1X1 Ampul Intravena

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

9
 7. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Data Kriteria Hasil Perencanaan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24
injury biologis
DS: Pasien mengatakan nyeri leher
sampai punggung
- Peengkajian nyeri
P : Nyeri ketika bergerak
Q : Seperti tertekan terkena
benda berat
R : Dibagian punggung dan leher  Panjang periode nyeri
S:7
T : Terus menerus
DO : - TTV : TD : 130/70mmhg
S :37°C
RR : 21X/Menit
N :82X/Menit
- Kien tampak kesulitan untuk
menggerakan anggota badannya
sebelah kanan.
- Kesadaran compos mentis
GCS : E : 4 V: 4 M : 6
- Akral hangat
- pasien tampak meringis
(NOC : SMAT)
jam masalah Nyeri akut dapat teratasi,
dengan kriteria hasil :
NOC :Pain Level
Indikator Awal
 Melaporkan adanya
nyeri
 Frekuensi nyeri
 Ekspresi nyeri pada
wajah
(NIC : ONEC)
NIC : Manajemen nyeri : Pain
management.
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehenshif (lokasi, durasi,
Target karakteristik,durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2 5
 Observasi reaksi non verbal dan
2 5 ketidak nyamanan
2 5  Monitor vital sign
 Gunakan teknik komunikasi
2 5
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan
 kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan teknik non farmakologi :
nafas dalam, relaksasi, distraksi,
kompres gangat/dingin.
 Tingkatkan istirahat
 berikan analgesik untuk mengurangi
nyeri

10
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24
dengan nyeri jam masalah intoleransi aktivitas dapat
DS : Pasien mengatakan nyeri leher teratasi, dengan kriteria hasil :
NOC : Mobility Level (0208)
sampai punggung serta kaki kanan tidak
Indikator Awal
bisa digerakan  Klien dapat
DO : - Nyeri punggung dan leher jika melakukan mobilitas
secara bertahap
brgerak
- Pasien tampak kesulitan untuk dengan tanpa
menggerakan anggota badannya merasakan nyeri
sebelah kanan.  Menggerakan otot
- Kekuatan otot dan sendi
 Mampu pindah
5 5 tempat tanpa bantuan
 Berjalan tanpa
3 5
bantuan
NIC : Mobility Level (0208)
 Koreksi tingkat kemampuan
mobilisasi dengan sekala 0-4
Target 0 : Klien tidak tergantung pada
orang lain
2 5 1 : Klien butuh sedikit bantuan
2: Klien butuh bantuan sederhan
3 : Klien butuh bantuan banyak
2 5
4 :Klien sangat tergantung pada
pemberian pelayanan
2 5
 Atur posisi klien
2 5
 Bantu klien melakukan perubahan
gerak.
 Observasi / kaji terus kemampuan
gerak motorik, keseimbangan
 Ukur tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah melakukan latihan.
 Anjurkan keluarga klien untuk
melatih dan memberi motivasi.
 Kolaborasi dengan tim kesehatan
11

3. Defisit perawatan diri berhubungan
dengan gangguan muskuloskeletal
DS:
- Pasien mengatakan belum pernah
mandi dan menggosok gigi selama
dirumah sakit
- Pasien mengatakan sakit bila
bergerak
DO : :- Pasien tampak kotor
- Bibir kering
- Badan pasien tercium bau
lain (fisioterapi untuk pemasangan
korset)
 Buat posisi seluruh persendian
dalam letak anatomis dan nyaman
dengan memberikan penyangga
pada lekukan lekukan sendi serta
pastikan posisi punggung lurus.
Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 NIC : Self Care assistane : ADLs
jam masalah Pola nafas tidak efektif dapat  Monitor kemempuan klien untuk
teratasi, dengan kriteria hasil : perawatan diri yang mandiri.
NOC : Self care : Activity of Daily Living  Monitor kebutuhan klien untuk alat-
(ADLs) alat bantu untuk kebersihan diri,
Indikator Awal Target berpakaian, berhias, toileting dan
 Bebas dari bau badan 2 5 makan.
 Menyatakan  Sediakan bantuan sampai klien
kenyamanan terhadap mampu secara utuh untuk melakukan
2 5
kemampuan untuk self-care.
melakukan ADLs  Dorong klien untuk melakukan
 Dapat melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
ADLs dengan 2 5 sesuai kemampuan yang dimiliki.
bantuan  Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
12
 memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

13
 8. IMPLEMENTASI dari masalah utama
Hari /
Tindakan Keperawatan
Tanggal /
(ONEC)
Waktu
Jumat 1. Nyeri akut berhubungan dengan
23-11-2018 agen injury biologis
DX 1  Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehenshif (lokasi,
durasi, karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Mengobservasi reaksi non
verbal dan ketidak nyamanan
 Memonitor vital sign
 Menggunakan teknik
komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
 Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
 Mengajarkan teknik non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
gangat/dingin.
 Meningkatkan istirahat
berikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Paraf
Respon Pasien Perawat
Wiwik
 Peengkajian nyeri
P : Nyeri ketika bergerak
Q : Seperti tertekan terkena
benda berat
R : Dibagian punggung dan
leher
S:7
T : Terus menerus
 Leher terasa kaku dan
punggung nyeri jika
bergerak
 TTV : TD : 130/70mmhg
S :37°C
RR : 21X/Menit
N :82X/Menit
 Lingkungan terkontrol
pasien merasa nyaman
 Nyeri leher sampai
punggung ketika bergerak
 Melakukan latihan teknik
relaksasi nafas dalam
 Pasien bedrest
14
Jumat 2. Hambatan mobilitas fisik Wiwik
23-11-2018 berhubungan dengan nyeri
DX 2  Mengkoreksi tingkat
kemampuan mobilisasi dengan  Tingkat kemampuan
sekala 0-4 mobilisasi pada skala 3
0 : Klien tidak tergantung pada  Posisi terlentang disanggah
orang lain satu bantal
1 : Klien butuh sedikit bantuan  Latihan miring kanan
2: Klien butuh bantuan miring kiri
sederhana  Memberi perhatian kepada
3 : Klien butuh bantuan pasien sehingga pasien
banyak merasa diperhatikan,
4 :Klien sangat tergantung  Terbina hubungan saling
pada pemberian pelayanan percaya dengan pasien
 Mengatur posisi pasien  Kekuatan otot
 Membantu klien melakukan
perubahan gerak. 5 5
3 5
 Mengobservasi / kaji terus  - Sebeleum
kemampuan gerak motorik,
TTV : TD : 130/70mmhg
keseimbangan
S :37°C
 Mengukur tanda-tanda vital RR : 21X/Menit
sebelum dan sesudah N :82X/Menit
melakukan latihan. -Sesudah
 Menganjurkan keluarga klien TTV : TD : 130/90mmhg
untuk melatih dan memberi S :37°C
motivasi. RR : 21X/Menit
 Mengkolaborasi dengan tim N :82X/Menit
kesehatan lain (fisioterapi  Fisioterapi pemsangan
untuk pemasangan korset) korset
 Membuat posisi seluruh  bagian lekukan-lekuan
persendian dalam letak sendi disaanggah dengan
anatomis dan nyaman dengan bantal
memberikan penyangga pada
lekukan lekukan sendi serta
pastikan posisi punggung
lurus.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 15

Jumat 3. Defisit perawatan diri
23-11-2018 berhubungan dengan gangguan
DX 3 muskuloskeletal
 Memonitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
 Menyediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
 Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
 Mendorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Mengajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Memberikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai kemampuan.
 Mempertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Wiwik
 Pasien masih di bantu
orang lain dalam hal
perawatan diri
 Kebutuhan kebersihan diri
menyiapkan air seka,
pakaian bersih, alat berhias,
pispot untuk BAB & BAK,
makan sesuai diit.
 Menyediakan alat-alat
kebutuhan perawatan diri
setiap hari
 Membuat jadwal aktivitas
 Latihan secara mandiri
dengan pemantauan
keluarga jika di perlukan
bantuan
 Mengajarkan klien/keluarga
untuk melakukannya secara
mandiri
 Memberikan aktivitas
kegiatan untuk latihan
membersihkan diri secara
mandiri
16
Sabtu 1. Nyeri akut berhubungan
24-11-2018 dengan agen injury biologis
DX 1  Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehenshif (lokasi,
durasi, karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Mengobservasi reaksi non
verbal dan ketidak nyamanan
 Memonitor vital sign
 Menggunakan teknik
komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
 Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
 Mengajarkan teknik non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
gangat/dingin.
 Meningkatkan istirahat
berikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Wiwik
 Peengkajian nyeri
P : Nyeri ketika bergerak
Q : Seperti tertekan terkena
benda berat
R : Dibagian punggung dan
leher
S:6
T : Terus menerus
 Leher terasa kaku dan
punggung nyeri jika
bergerak
- TTV : TD : 120/90mmhg
S :36.5°C
RR : 20X/Menit
N :84X/Menit
 Lingkungan terkontrol
pasien merasa nyaman
 Nyeri leher sampai
punggung ketika bergerak
 Melakukan latihanROM
 Pasien bedrest
17
Sabtu 2. Hambatan mobilitas fisik Wiwik
24-11-2018 berhubungan dengan nyeri
DX 2  Mengkoreksi tingkat
kemampuan mobilisasi dengan  Tingkat kemampuan
sekala 0-4 mobilisasi pada skala 3
0 : Klien tidak tergantung pada  Posisi terlentang disanggah
orang lain satu bantal
1 : Klien butuh sedikit bantuan  Latihan miring kanan
2: Klien butuh bantuan miring kiri
sederhana  Memberi perhatian kepada
3 : Klien butuh bantuan pasien sehingga pasien
banyak merasa diperhatikan,
4 :Klien sangat tergantung  Terbina hubungan saling
pada pemberian pelayanan percaya dengan pasien
 Mengatur posisi pasien  Kekuatan otot
 Membantu klien melakukan
perubahan gerak. 5 5
4 5
 Mengobservasi / kaji terus  - Sebeleum
kemampuan gerak motorik,
TTV : TD : 120/90mmhg
keseimbangan
S :36.5°C
 Mengukur tanda-tanda vital RR : 20X/Menit
sebelum dan sesudah N :84X/Menit
melakukan latihan. -Sesudah
 Menganjurkan keluarga klien TTV : TD : 120/60mmhg
untuk melatih dan memberi S :36.5°C
motivasi. RR : 20X/Menit
 Mengkolaborasi dengan tim N :83X/Menit
kesehatan lain (fisioterapi  Fisioterapi pemsangan
untuk pemasangan korset) korset
 Membuat posisi seluruh  bagian lekukan-lekuan
persendian dalam letak sendi disaanggah dengan
anatomis dan nyaman dengan bantal
memberikan penyangga pada
lekukan lekukan sendi serta
pastikan posisi punggung
lurus.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 18

Sabtu 3. Defisit perawatan diri
24-11-2018 berhubungan dengan gangguan
DX 3 muskuloskeletal
 Memonitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
 Menyediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
 Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
 Mendorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Mengajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Memberikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai kemampuan.
 Mempertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Wiwik
 Pasien masih di bantu
orang lain dalam hal
perawatan diri
 Kebutuhan kebersihan diri
menyiapkan air seka,
pakaian bersih, alat berhias,
pispot untuk BAB & BAK,
makan sesuai diit.
 Menyediakan alat-alat
kebutuhan perawatan diri
setiap hari
 Membuat jadwal aktivitas
 Latihan secara mandiri
dengan pemantauan
keluarga jika di perlukan
bantuan
 Mengajarkan klien/keluarga
untuk melakukannya secara
mandiri
 Memberikan aktivitas
kegiatan untuk latihan
membersihkan diri secara
mandiri
19
Minggu 1. Nyeri akut berhubungan
25-11-2018 dengan agen injury biologis
DX 1  Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehenshif (lokasi,
durasi, karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Mengobservasi reaksi non
verbal dan ketidak nyamanan
 Memonitor vital sign
 Menggunakan teknik
komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
 Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
 Mengajarkan teknik non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
gangat/dingin.
 Meningkatkan istirahat
berikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Wiwik
 Peengkajian nyeri
P : Nyeri ketika bergerak
Q : Seperti tertekan terkena
benda berat
R : Dibagian punggung dan
leher
S:5
T : Terus menerus
 Leher terasa kaku dan
punggung nyeri jika
bergerak
 TTV : TD :
110/90mmhg
S :36°C
RR : 20X/Menit
N :82X/Menit
 Lingkungan terkontrol
pasien merasa nyaman
 Nyeri leher sampai
punggung ketika bergerak
 Melakukan latihanROM
 Pasien bedrest
20
Minggu 2. Hambatan mobilitas fisik Wiwik
25-11-2018 berhubungan dengan nyeri
DX 2  Mengkoreksi tingkat  Tingkat kemampuan
kemampuan mobilisasi dengan mobilisasi pada skala 3
sekala 0-4  Posisi terlentang disanggah
0 : Klien tidak tergantung pada satu bantal
orang lain  Latihan miring kanan
1 : Klien butuh sedikit bantuan miring kiri
2: Klien butuh bantuan  Memberi perhatian kepada
sederhana pasien sehingga pasien
3 : Klien butuh bantuan merasa diperhatikan,
banyak  Terbina hubungan saling
4 :Klien sangat tergantung percaya dengan pasien
pada pemberian pelayanan  Kekuatan otot
 Mengatur posisi pasien
 Membantu klien melakukan 5 5
perubahan gerak. 5 5
 - Sebeleum
 Mengobservasi / kaji terus TTV : TD : 110/90mmhg
kemampuan gerak motorik,
S :36°C
keseimbangan
RR : 20X/Menit
 Mengukur tanda-tanda vital N :82X/Menit
sebelum dan sesudah -Sesudah
melakukan latihan. TTV : TD : 110/70mmhg
 Menganjurkan keluarga klien S :36°C
untuk melatih dan memberi RR : 20X/Menit
motivasi. N :84X/Menit
 Mengkolaborasi dengan tim  Fisioterapi pemsangan
kesehatan lain (fisioterapi korset
untuk pemasangan korset)  bagian lekukan-lekuan
 Membuat posisi seluruh sendi disaanggah dengan
persendian dalam letak bantal
anatomis dan nyaman dengan
memberikan penyangga pada
lekukan lekukan sendi serta
pastikan posisi punggung
lurus.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 21

Minggu 3. Defisit perawatan diri
25-11-2018 berhubungan dengan
DX 3 gangguan muskuloskeletal
 Memonitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
 Menyediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
 Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
 Mendorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Mengajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Memberikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai kemampuan.
 Mempertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Wiwik
 Pasien masih di bantu
orang lain dalam hal
perawatan diri
 Kebutuhan kebersihan diri
menyiapkan air seka,
pakaian bersih, alat berhias,
pispot untuk BAB & BAK,
makan sesuai diit.
 Menyediakan alat-alat
kebutuhan perawatan diri
setiap hari
 Membuat jadwal aktivitas
 Latihan secara mandiri
dengan pemantauan
keluarga jika di perlukan
bantuan
 Mengajarkan klien/keluarga
untuk melakukannya secara
mandiri
 Memberikan aktivitas
kegiatan untuk latihan
membersihkan diri secara
mandiri
22
 9. EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN dari masalah utama

Hari /
Paraf
Tanggal / Proses Evaluasi (SOAP)
Perawat
Waktu
Jumat S : Pasien mengatakan nyeri leher sampai punggung serta Wiwik
23-11-2018 kaki kanan tidak bisa digerakan
DX 2 O : - Nyeri punggung dan leher jika brgerak
- Kien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota
badannya sebelah kanan.
- Kekuatan otot
5 5
3 5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Klien dapat melakukan
mobilitas secara
2 5 3
bertahap dengan tanpa
merasakan nyeri
 Menggerakan otot dan
2 5 3
sendi
 Mampu pindah tempat
2 5 3
tanpa bantuan
 Berjalan tanpa bantuan 2 5 3
P: Lanjutkan intervensi
- Latihan ROM
- Latihan ambulasi
Jumat Wiwik
S : - Pasien mengatakan belum pernah mandi dan
23-11-2018
menggosok gigi selama dirumah sakit
DX 3
- Pasien mengakan sakit bila bergerak
O :- Pasien tampak kotor
- Bibir kering
- Badan pasien tercium bau
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Bebas dari bau badan 2 5 3
 Menyatakan
kenyamanan terhadap
2 5 3
kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLs
2 5 3
dengan bantuan
P: Lanjutkan intervensi
- Activity of Daily Living (ADLs)
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 23
Sabtu S : Pasien mengatakan nyeri leher sampai punggung serta Wiwik
24-11-2018 kaki kanan tidak bisa digerakan
DX 2 O : - Nyeri punggung dan leher jika brgerak
- Kien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota
badannya sebelah kanan.
- Kekuatan otot
5 5
4 5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Klien dapat melakukan
mobilitas secara
2 5 4
bertahap dengan tanpa
merasakan nyeri
 Menggerakan otot dan
2 5 4
sendi
 Mampu pindah tempat
2 5 4
tanpa bantuan
 Berjalan tanpa bantuan 2 5 4
P: Lanjutkan intervensi
- Latihan ROM
- Latihan ambulasi

Sabtu Wiwik
S : - Pasien mengatakan belum pernah mandi dan
24-11-2018
menggosok gigi selama dirumah sakit
DX 3
- Pasien mengakan sakit bila bergerak
O :- Pasien tampak kotor
- Bibir kering
- Badan pasien tercium bau
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Bebas dari bau badan 2 5 4
 Menyatakan
kenyamanan terhadap
2 5 4
kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLs
2 5 4
dengan bantuan
P: Lanjutkan intervensi
- Activity of Daily Living (ADLs)
- Latihan ambulasi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 24

Minggu S : Pasien mengatakan nyeri leher sampai punggung serta Wiwik
25-11-2018 kaki kanan tidak bisa digerakan
DX 2 O : - Nyeri punggung dan leher jika brgerak
- Kien tampak kesulitan untuk menggerakan
anggota badannya sebelah kanan.
- Kekuatan otot
5 5
5 5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Klien dapat melakukan
mobilitas secara
2 5 5
bertahap dengan tanpa
merasakan nyeri
 Menggerakan otot dan
2 5 5
sendi
 Mampu pindah tempat
2 5 5
tanpa bantuan
 Berjalan tanpa bantuan 2 5 5
P: Lanjutkan intervensi
- Latihan ROM
- Latihan ambulasi

Minggu
S : - Pasien mengatakan belum pernah mandi dan
25-11-2018 Wiwik
menggosok gigi selama dirumah sakit
DX 3
- Pasien mengakan sakit bila bergerak
O :- Pasien tampak bersih
- Bibir kering
- Badan pasien tidak bau
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Bebas dari bau badan 2 5 5
 Menyatakan
kenyamanan terhadap
2 5 5
kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLs
2 5 5
dengan bantuan
P: Lanjutkan intervensi
- Activity of Daily Living (ADLs)
- Latihan ambulasi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 25

 VI. EVALUASI ( NANDA )

Nama :Ny. T Ruang :Kemuning Dx:Nyeri akut

Umur :54 Tahun Dx Medis :Stroke Non Hemoragic (Low Back Pain)

TTD
TGL EVALUASI (NANDA)
Perawat
Selasa Wiwik
21- Indikator Pencapaian
11- Awal Target
NOC H1: 21-11-2108 H2: 22-11-2108 H3: 23-11-2108
2018 Manajemen nyeri 2 5 Manajemen nyeri Manajemen nyeri Manajemen nyeri
DX 1 DS: Pasien mengatakan nyeri DS: Pasien mengatakan DS: Pasien mengatakan DS: Pasien mengatakan
leher sampai punggung nyeri leher sampai masih nyeri leher sampai nyeri leher sampai
- Peengkajian nyeri punggung punggung punggung berkurang
P : Nyeri ketika bergerak - Peengkajian nyeri - Peengkajian nyeri - Peengkajian nyeri
Q : Seperti tertekan terkena benda P : Nyeri ketika bergerak P : Nyeri ketika bergerak P : Nyeri ketika bergerak
berat Q : Seperti tertekan terkena Q : Seperti tertekan terkena Q : Seperti tertekan
R : Dibagian punggung dan leher benda berat benda berat terkena benda berat
S:7 R : Dibagian punggung dan R : Dibagian punggung dan R : Dibagian punggung
T : Terus menerus leher leher dan leher
S:7 S:6 S:5
T : Terus menerus T : Terus menerus T : Terus menerus

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 26

DO : DO : DO : DO :
- TTV : TD : 130/70mmhg - TTV : TD : 130/70mmhg - TTV : TD : 120/90mmhg - TTV : TD :
S :37°C S :37°C S :36.5°C 110/90mmhg
RR : 21X/Menit RR : 21X/Menit RR : 20X/Menit S :36°C
N :87X/Menit N :84X/Menit N :84X/Menit RR : 20X/Menit
- Kien tampak kesulitan untuk - Kien tampak kesulitan - Kien tampak kesulitan N :82X/Menit
menggerakan anggota badannya untuk menggerakan anggota untuk menggerakan anggota - Kien tampak kesulitan
sebelah kanan. badannya sebelah kanan. badannya sebelah kanan. untuk menggerakan
- Kesadaran compos mentis - Kesadaran compos mentis - Kesadaran compos mentis anggota badannya
GCS : E : 4 V: 4 M : 6 GCS : E : 4 V: 4 M : 6 GCS : E : 4 V: 5 M : 6 sebelah kanan.
- Akral hangat - Akral hangat - Akral hangat - Kesadaran compos
- Pasien tampak meringis - pasien tampak meringis - pasien tampak meringis mentis
GCS : E : 4 V: 5 M : 6
- Akral hangat
- pasien tampak rilkes

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 27

SOAL KASUS
Pasien datang ke IGD RSUD prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada
hari Rabu, 17 November 2018 pukul 18.06 WIB dengan keluhan punggung terasa
sakit dan leher terasa kaku, kedua kaki sakit tidak bisa digerakan serta bengkak. Pada
saat dilakukan pengkajian di ruang kemuning pada hari Rabu, 21 November 2018
pukul 06.30 WIB dengan keluhan leher sampai punggung terasa sakit dan leher terasa
kaku serta kaki terasa nyeri vital TD: 110/80 mmHg, RR : 21 x/menit, N: 87 x/menit,
S : 37°C.

Pertanyaan untuk soal kasus :

1. Apa diagnosa utama kasus tersebut ?
A. Kettidakefektifan perfusi jaringan
B. Nyeri akut
C. Kerusakan mobilitas fisik
D. intoleransi aktifitas
2. Apakah diagnosa medis dari kasus tersebut ?
A. Stroke non hemoragic
B. CKR
C. Fraktur
D. Stroke hemoragic
3. Apakah tindakan utama pada kasus tersebut ?
A. Relaksasi nafas dalam
B. Terapi aktivitas
C. konseling
D. ROM
4. Pendidikan kesehatan apa yang harus diberikan pada kasus diatas ?
A. Tentang penyakitnya
B. Diit makanan
C. Latihan ROM
D. Relaksasi nafas dalam
5. Apa pemeriksaan lab yang paling menunjang untuk diagnosa diatas?
A. Darah lengkap C. GDS
B. EKG D. Rongten

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 28