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Generalidades del Dolor y la Inflamación” • Usualmente irradiado

• Descrito como quemazón, hormigueo, corrientazo


 Aristóteles: consideró al dolor como un sentimiento y o lancinante
lo clasificó como una pasión del alma en la que el Ejemplos: neuralgia del trigémino, posteherpética, pulpitis
corazón era el centro. aguda, etc
 Vesalius, Descates y Galeno: relacionaron el dolor
con una sensación en la que el cerebro jugaba un rol b) D. VISCERAL
importante. Resulta de la afección de solo algunos nociceptores , en
 Mueller y Van Frey (siglo XIX): plantearon la hipótesis órganos internos como intestinos, páncreas, etc.
de los neuroceptores y los nociceptores. • Produce sensaciones poco localizadas, difusas, vagas
• Se acompaña de sintomatología general (nauseas,
DOLOR vómito, etc)
DOLOR AGUDO: • Generalizado, descrito como una presión
Se presenta en estados cortos, de momentos u horas, o Ejemplos: cólicos, espasmos musculares, apendicitis, etc
persistir con duración de semanas hasta que la
enfermedad cure. c) DOLOR SOMATICO
DOLOR CRÓNICO: Resulta de la lesión de un tejido que causa liberación de
Persistente, puede ser continuo o recurrente y de sustancias químicas por las células lesionadas.
duración e intensidad variable. No depende del tiempo , • Localizado en hueso, piel, músculos, articulaciones o
pero un dolor de 6 semanas o más se considera crónico. tejido conectivo
• Caracterizado por tener ubicación precisa
Manejo del dolor desde el punto de vista farmacológico: Ejemplos: laceraciones, fracturas, dislocaciones,
quemaduras, otitis.
Se realiza siguiendo dos caminos:
 La identificación de la lesión que lo produce (manejo
TIPOS DE DOLOR
causal)
De acuerdo a la intensidad
 El manejo sintomático
Manejo del dolor orofacial:
 Dx certero (al identificar la causa) A. D. Leve: Cefalea, dolor dental, desgarro,
 Tratamiento odontológico (en muchos casos apoyo esguince, etc
farmacológico B. Moderado: Absceso dental, osteoartritis, dolor
Mecanismos periféricos del dolor postquirúrgico, etc
Nociceptores: receptores que responden exclusivamente a C. Severo: Infarto, hernias de disco, cáncer, dolor
estímulos que lesionan los tejidos. Tienen diversas postquirúrgico, etc
localizaciones en el organismo.
 Mecanoreceptores: INFLAMACIÓN!
Conformados por fibras A-delta, conducen impulsos
nerviosos relativamente rápidos. Responden solo a Es la respuesta protectora del tejido vivo vascularizado a
estímulos mecánicos intensos. la causa inicial de la lesión celular, así como a las células y
 Polimodales: tejidos necróticos resultado de la misma.
Conformados por fibras C, de conducción lenta y Mediante:
responde a estímulos mecánicos y térmicos intensos y a La dilución, destrucción o neutralización de los
irritantes químicos. agentes perjudiciales.
 Mecanoreceptores y nociceptores de calor
CAUSAS:
TIPOS DE DOLOR
De acuerdo al origen
Infecciones microbianas
1. D. somático Agentes físicos o químicos
2. D. visceral Tejido necrótico
3. D. neuropático
Reacciones inmunitarias
a) D. NEUROPÁTICO
Resulta de una lesión nerviosa que conduce a un proceso
aberrante en el SN central o periférico.
FINALIDAD: Manifestaciones externas

a) Contener y aislar la lesión Consecuencias de los cambios vasculares y reclutamiento


b) Destruir los organismos invasores e inactivar celular:
toxinas a) Calor (Latín: calor)
c) Preparar el tejido para la cicatrización y la b) Rubor (Latín: rubor)
reparación c) Edema (Latín: tumor)
d) Dolor (Latín: dolor)
CONSECUENCIAS: e) Pérdida de función (Latín: functio laesa)
Fundamentalmente es una RESPUESTA PROTECTORA
(beneficiosa), pero: INFLAMACIÓN CRÓNICA
 Reacción muy intensa: infecciones graves Inflamación…. de duración prolongada (de semanas a
 Reacción prolongada: agente causal resistente a la meses, años o toda la vida)
erradicación Suceden simultáneamente:
 Reacción inapropiada: enfermedades alérgicas o • Inflamación activa con mononucleares
• Lesiones tisulares contínuas
autoinmunitarias
• Intentos de cicatrización
CARACTERISTICAS GENERALES
Se caracteriza por:
DE LA INFLAMACION
 Inflamación con células mononucleares
M@, linfocitos y células plasmáticas
Las células y moléculas de la defensa del huésped circulan
 Destrucción tisular
normalmente en la sangre, y el objetivo de la reacción
Inducido por agentes lesivos persistentes o por céls
inflamatoria es llevarlas al sitio del daño tisular.
 Leucocitos de la sangre inflamatorias
 Proteínas plasmáticas  Intentos de curación
 Células y matriz extracelular del tejido conjuntivo Sustitución de tejidos lesionales por tejido conjuntivo
(MEC)
Correlación farmacológica del dolor y la inflamación
 Células de las paredes vasculares
 Tejido conjuntivo circundante
Existen varios grupos de medicamentos para el manejo
del dolor y la inflamación:
TIPOS DE INFLAMACION
• Anestésicos locales
A. INFLAMACION AGUDA
• Analgésicos y antipiréticos con escasa o nula acción
B. INFLAMACION CRONICA
antiinflamatoria
a. INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA
• Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
• Analgésicos opioides
INFLAMACION AGUDA
• Corticoesteroides
Estímulos (causas) para la inflamación aguda: • Antiinflamatorios enzimáticos
a) Infecciones
b) Traumatismos (contusos y penetrantes)
c) Necrosis celular y tisular (isquemia, causas físicas y “Analgésicos y antipiréticos con escasa o nula acción
químicas) antiinflamatoria”
d) Cuerpos extraños (astillas, restos exógenos, etc)
e) Reacciones inmunitarias (reacciones de
hipersensibilidad)

CARACTERÍSTICAS:
Comienzo temprano (segundos a minutos)
Duración corta (minutos a días)
• Implica exudación de líquido y proteínas plasmáticas
(edema)
• Acumulación predominante de polimorfonucleares
(neutrófilos)
DISTRIBUCIÓN
Oxicams
Piroxicam, meloxicam, tenoxicam
Rápida y uniforme en la mayoría de
Derivados de la fenilpirazolona tejidos
Pirazolonas (dipirona), etc
Excepto en grasa y líquido cefalorraquídeo
Fenamatos o ácido N-aril-antranílicos
Ácido mefenámico, niflúmico Poca afinidad por proteínas plasmáticas (30
a 50 % de unión)
Varios
Indometacina, bencidamina, tolmetina, etc
No tiene mayor significado clínico
ACETAMINOFEN
Paracetamol
Fármaco derivado del paraminofenol y al igual que la METABOLISMO
aspirina se usa en la clínica desde el siglo pasado.
 No es un AINE, y es el analgésico más usado en el
mundo Es dependiente de la dosis y edad del
EFECTOS FARMACOLÓGICOS: paciente
Analgésico
Antipirético
Antiinflamatorio débil, sin usos en la clínica En el hígado (conjugación con el ácido
glucorónico, sulfúrico y cisteína)
MECANISMO DE ACCIÓN
Pertenece al terreno especulativo
 No es claro por qué es un eficaz analgésico, Una porción es desacetilado (produce N.
antipirético y nulo antiinflamatorio acetilparabenzoquinona) = relacionado con la
Parece relacionado a la inhibición selectiva de toxicidad por sobredosis
ciclooxigenasas en el SNC
 Inhibidor franco de PG en el SNC, pero débil
inhibidor periférico (no antiinflamatorio)
 Carencia de efecto adversos gastrointestinales y
EXCRESIÓN
pobre actividad antiinflamatoria (COX-1)
 Bloquea pirógenos endógenos en el centro
hipotalámico (controla la T°) RENAL
Actualmente, se considera COX3: eleva el umbral del
dolor
ABSORCIÓN El fármaco y sus metabolitos se
eliminan por la orina
Rápido y completamente por el
tracto gastrointestinal (TGI)
Posiblemente por secreción tubular
Por difusión pasiva a nivel del intestino activa
delgado
CONSIDERACIONES DE LOS USOS CLÍNICOS
Alternativa de uso: analgésico de elección en:
Max. concentración plasmática: 1 a 2 horas Pacientes que no puedan recibir aspirina u otros AINE
 Trastornos de la coagulación (hemofílicos)
 Deficiencia de vitamina K
 Pacientes anticoagulados  No deprimen el SNC (opioides)
 Ulcerosos y en pacientes renales  No producen dependencia física
 Asmáticos  No presentan riesgo de abuso
 Niños (evitar síndrome de Reye)
CLASIFICACIÓN - AINE
DOSIS TERAPÉUTICA
2 gr/día bien tolerado  Inhibidores no selectivos de la COX (AINE
 Vida media: 2 – 4 horas convencionales)
 tiempo de concentración máxima: 1 a 2 horas • Salicilatos: ácido aceltilsalicílico (AAS)
 Acción analgésica de inicio: 0,5 a 1 hora • Derivados del ácido propiónico: ibuprofeno,
 Acción analgésica de duración: 4 a 6 horas naproxeno, etc
• Derivados del ácido iarilacético: diclofenaco
PRECAUCIONES • Derivados del oxicam (ácido enólico): piroxicam
Pacientes con problemas hepáticos, función renal y abuso • Derivados del grupo pirrolo-pirrol: ketorolaco
de bebidas alcohólicas. • Derivados indolacéticos: indometacina
 El uso concomitante con comidas u antiácidos,
disminuyen y retrasan su absorción.  Inhibidores preferenciales de la COX-2
 Deben evitarse dosis aisladas o a demandas del • Nimesulida, meloxicam, etc
paciente.  Inhibidores selectivos COX-2
• Celecoxib, rotecoxib, etc
RECOMENDACIONES  Analgésicos antipiréticos con escasa acción
Debido a su efecto hepatotóxico no se recomienda: antiinflamatoria
 Indicar dosis únicas mayores a 1000 mg • Derivados del paraaminofenol: paracetamol
 Dosis diarias totales mayores a 4 g/día • Derivados de pirazolona: metamizol (dipirona)

CONTRAINDICACIONES: Mecanismo de acción


 Pacientes alcohólicos
 Pacientes con hepatitis vírica u otra hepatopatía PRINCIPAL MECANISMO DE ACCIÓN = INHIBICIÓN DE LA
SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS
INTERACCIONES
A. Fenotiazinas: interfiere en el centro termorregulador
(hipotermia)
B. Isoniacida: graves efectos hepatotóxicos
C. Salicilatos: riesgo de nefropatía analgésica

“Analgésicos Antiinflamatorios: AINE´S”


Antiinflamatorios no esteroideos AINE´S

Fármacos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos


que actúan sobretodo inhibiendo las enzimas
ciclooxigenasas, cruciales en la producción de
prostaglandinas.
 Primer escalón analgésico de la OMS
Propiedades:
a) Analgésica
b) Antiinflamatoria
c) Antipirética
d) Algunos, antiagregante plaquetario
Generalidades de los AINE
Actúan sobre mecanismos periféricos del dolor
• Elevan el umbral del dolor en el SNC
• Son particularmente efectivos en el dolor de causa
inflamatoria
Efecto antiinflamatorio de los AINE
Inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el sitio de
lesión (mecanismo de acción más importante)
 La potencia inflamatoria depende de su poder de
inhibición de la COX ?????
INFLAMACIÓN

Producción de PG
Leucotrienos
PAF
Citocinas
Acciones benéficas de la inhibición de PG Quimiocinas
I. Analgesia (prevención del dolor)
II. Efecto antipirético Selectinas e integrinas
III. Efecto antiinflamatorio Trabajo de parto y AINE
IV. Efecto antitrombótico
El aumento desmesurado y repentino de PG en el útero
puede desencadenar el trabajo de parto y facilitar su
Toxicidad por la inhibición de PG
progresión.
I. Daño de la mucosa gástrica  Los AINE podrían retrasar el trabajo de parto-
II. Sangrado por inhibición de plaquetas Pero, puede iniciarse en ausencia de PG
III. Limitación del flujo sanguíneo renal con retención de
Na y agua Daño de la mucosa gástrica por los AINE
IV. Retraso o prolongación del trabajo del parto
Por la inhibición de las PG gastroprotectoras (PGE2 y
V. Asma y reacciones anafilácticas
PGI2), que inducen la difusión retrógrada de los
hidrogeniones (H+) en la mucosa gástrica.
Efecto analgésico de los AINE
 Deficiencia de PG:
o reduce la secreción de moco y bicarbonato
Las PG inducen hiperalgesia por que afectan las o aumenta la secreción de ácido y promueve la
propiedades de transducción de las terminaciones isquemia de la mucosa
nerviosas libres  AINE recomendables:
• Los AINE no modifican el dolor inducido por PG o Paracetamol (inhibidor débil de la COX): poca
• Bloquean el dolor inducido por bradicinina, NFTa,
toxicidad gástrica
interleucinas, etc
o Inhibidores selectivos de la COX2: más seguros
– Son más efectivos contra el dolor asociado a
o Análogos de las PG (misoprostol): antogonizan la
inflamación
toxicidad gástrica de los AINE
– Dolor dental agudo y postextracción
Efectos renales de los AINE
Efecto antipirético de los AINE
• Alteración del flujo renal dependiente de la COX-1 y
Los AINE reducen la T° cuando hay fiebre, pero no
reducción del infiltrado glomerular
provocan hipotermia en individuos con T° normal
• Retención de Na y agua dependiente de la COX-2 y
 La fiebre por infección, está provocada por pirógenos
COX-1
(IL, TNFa e interferones) que inducen la liberación de
• Rara capacidad de producir necrosis tubular
PG en el hipotálamo.
 Los AINE bloquean la acción de los pirógenos, pero
Antiagregación plaquetaria de los AINE
NO la de la PGE2
• La inhibición de las COX no explica la acción Los AINE inhiben la síntesis de prostanoides
antipirética de los AINE proagregantes (tromboxano A2) y antiagregantes
(prostaciclina)
 Inhiben la agregación plaquetaria a dosis Derivados del ácido acético
terapéuticas
 Prolonga el tiempo de sangría Diclofenaco
El AAS es el más activo
 Generan el efecto antitrombótico a dosis pequeñas sulfoanilida
por varios días
Nimesulida
 El riesgo de sangrado posextracción se eleva

Farmacocinética de los AINE Oxicanos


Piroxicam
 Absorción meloxicam
 Rápida (de minutos a una hora), 90% al 100% por
vía oral
Coxibes
Distribución
 Sistémica a todos los tejidos y líquidos corporales celecoxib
 Salicilatos puede cruzar la barrera placentaria Efectos Adversos de los AINE
Metabolismo
 En el hígado (por oxidación, carboxilación y unión
a glucorónidos)
 Algunos metabolitos son activos
Excreción
 Preferentemente renal con vida media variable

AINE más importantes


Salicilatos
Aspirina

Derivados de pirazolonas
dipirona

Derivados del para amino fenol


Interacciones de los AINE
Acetaminofen o paracetamol
Principalmente con: anticoagulantes, hipoglucemiantes
Derivados del ácido propiónico orales, metrotexate y otros AINE.
Naproxeno  Por la competencia por su unión a proteínas
plasmáticas
Ibuprofeno  Incrementa su efecto y reacciones adversas
No se deben combinar con otros AINE, a menos que tenga
diferente mecanismo de acción
 Tienen efecto techo y se profundizan las RAM
Deben prescribirse siguiendo un horario
 Para conseguir respuesta analgésica sostenida
Contraindicaciones de los AINE

• Ancianos: con cautela por riesgo de efectos adversos


graves y muerte, sobretodo junto con corticosteroides
por que aumentan el riesgo de efectos gastro-
intestinales graves
• Alergia: hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico u
otro AINE, en crisis asmáticas, angioedema, urticaria o
rinitis provocadas por AINE
• Embarazo y lactancia: en el embarazo puede producir
malformaciones fetales, (cierre prematuro del ductus
arteriosus fetal). Se aconseja NO usar durante los
últimos meses
• Alteraciones de la función renal: reducir dosis al
mínimo posible y controlar función renal, puede
haber toxicidad aguda y por uso crónico hasta en
personas sin daño renal conocido
• Ancianos: con cautela por riesgo de efectos adversos
graves y muerte, sobretodo junto con corticosteroides
por que aumentan el riesgo de efectos gastro-
intestinales graves
• Alergia: hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico u
otro AINE, en crisis asmáticas, angioedema, urticaria o
rinitis provocadas por AINE
• Embarazo y lactancia: en el embarazo puede producir
malformaciones fetales, (cierre prematuro del ductus
arteriosus fetal). Se aconseja NO usar durante los
últimos meses
• Alteraciones de la función renal: reducir dosis al
mínimo posible y controlar función renal, puede
haber toxicidad aguda y por uso crónico hasta en
personas sin daño renal conocido