PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDANG
Jln. Raya Blora- Rembang KM 8 Blora 58251
No telp, 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / IX / 2018
Dasar :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 25 Tahun 2017 tanggal 27 Desember
2017 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2018.
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas dalam
negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, pimpinan/anggota DPRD, PNS, dan PTT
3. Peraturan Bupati Nomor 45 Tahun 2017 tentang Standart Biaya Pemerintah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2018.
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 62 Tahun 2017 Tanggal 27 Desember 2017 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018.

MEMERINTAHKAN:
KEPADA :

1. Nama : Mulyati
Jabatan /Pangkat : Bidan Desa / IId

Untuk :
1. Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Purwosari dalamANC
Pada Hari Selasa/Tanggal 4 September 2018
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jwab
5. Apabila terdapat kekeliran dalam Surat perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 4 September 2018
Kepala UPT Puskesmas Medang

Nurkholis S.Kep.MM
NIP. 19680328 198803 1 004
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. UMUM

1. Maksud dan Tujuan perjalanan dinas : Melaksanakan kegiatan dalam rangka ANC Desa
Purwosari
2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ / IX / 2018 , 4 September 2018
3. Tempat Tujuan : Kel./Desa Purwosari

II. HASIL

III. LAIN- LAIN

Blora, 4 September 2018

Yang Menjalankan Tugas

1. Mulyati
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDANG
Jln. Raya Blora- Rembang KM 8 Blora 58251
No telp, 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPT Puskesmas NURKHOLIS,S.Kep MM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama Mulyati
b. NIP 19690520 200604 2 013
c. Pangkat /Golongan Pengatur Tk.I/IId
d. Jabatan Bidan Desa
e. Tingkat Biaya
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas ANC
4 Alat angkutan yang Roda Dua
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Purwosari
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 4 September 2018
c. Tanggal harus kembali 4 September 2018
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT BIAYA TANDA KET
PERJALANAN TANGAN
DINAS
1 - - - -

8 Pembebanan anggaran
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal :
PELAKSANA PERJALANAN DINAS KEPALA UPT PUSKESMAS MEDANG

Mulyati. Nurkholis S.Kep.MM

NIP. 19690520 200604 2 013 NIP. 19680328 198803 1 004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada tanggal ; 4 September 2018
Kepala UPT Puskesmas Medang

Nurkholis S.Kep.MM
NIP. 19680328 198803 1 004
II. Tiba di Desa Purwosari Berangkat dari : Desa Purwosari
Pada tanggal : 4 September 2018 ( Tempat Kedudukan )
Kepala Ke : Puskesmas Medang
Pada tanggal : 4 September 2018
Kepala

(.......................................................) (...................................................)
NIP . NIP .

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : Puskesmas Medang
Pada tanggal : 4 September 2018

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Medang

Nurkholis S.Kep.MM
NIP. 19680328 198803 1 004
VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.