FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _____________________________
Judul : 12 kompetensi dasar/ 12 core competency

Penilaian Bukti-bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Penduku
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi komunikasi interpersonal dalam tindakan keperawatan
1: melakukan pra interaksi
2: melakukan interaksi
3: melakukan terminasi
1.1 ucapan salam Apakah anda mampu menyampaikan
disampaikan salam
2.1 tujuan melakukan Apakah anda mampu menjelaskan tujuan
hubungan melakukan hubungan interpersonal
interpersonal disampaikan
disampaikan
3.3 akhir komunikasi Apakah anda mampu merumuskan akhir
dirumuskan dan komunikasi dan mampu memvalidasi
divalidasi
Elemen Kompetensi menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
1: mengidentifikasi prinsip etika-etiket
2: melakukan komunikasi
1.1 prinsip etika-etiket Apakah anda mampu menjelaskan prinsip
dalam keperawatan etika-etiket dalam keperawatan
dijelaskan
2.1 prinsip moral Apakah anda mampu menerapkan prinsip
diterapkan selama moral selama berhubungan dengan
berhubungan dengan klien/pasien
klien/pasien
Elemen Kompetensi menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi nosokomia
1: mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
2: mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial
3: melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
4: melakukan evaluasi
5: melakukan dokumentasi
1.2 kondisi yang Apakah anda mampu mengidentifikasi
mempermudah kondisi yang mempermudah penyebaran
penyebaran infeksi infeksi
seperti luka,
penurunan system
imun, tindakan
invasive, pemasangan
alat, TPN (total
parenteral nutrition)
diidentifikasi
3.1 tindakan medical Apakah anda mampu melakukan tindakan
aseptic seperti medical aseptic
mencuci tangan
sebelum/sesudah
tindakan teknik
pemisahan seperti
pakai sarung tangan,
menjaga lingkungan
bersih dilakukan sesuai
dengan SPO
3.2 tindakan surgical Apakah anda mampu melakukan tindakan
antiseptic, seperti surgical antiseptic
menggunakan alat
steril, cuci tangan,
aseptic, tindakan steril,
pasang kateter,
pasang infus dilakukan
sesuai dengan SPO
Elemen Kompetensi menganalisa, menginterpretasi dan mendokumentasikan data
secara akurat
1.Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan yang sistematis
2.Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
3.Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan
Apakah anda mampu menjelaskan dan
1.2.1 tujuan dan prosedur
menyampaikan tujuan dan prosedur
tindakan disampaikan
tindakan
1.4.1 masalah Apakah anda mampu mengidentifikasi
keperawatan di masalah keperawatan
identifikasi
2.2.1 format yang terkait Apakah anda mampu mengisi format
mulai dari pengkajian sesuai standar yang terkait mulai dari
sampai dengan pengkajian sampai dengan rencana
rencana diisi dengan
lengkap sesuai dengan
standar
3.1.1 respon klien Apakah anada mampu mengidentifikasi
terhadap implementasi respon klien terhadap implementasi
dapat diidentifikasi
Elemen Kompetensi mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang nyata
dan potensial terhadap klien/pasien
1: mengkaji kemampuan klien/pasien untuk berfungsi dengan aman
2: mengidentifikasi risiko keamanan/keselamatan yang mungkin terjadi
3: menetapkan masalah klien/pasien yang terkait dengan risiko keamanan/keselamatan
4: mendokumentasikan masalah klien yang terkait risiko keamanan/keselamatan
2.2 perubahan dalam Apakah anda mampu mengidentifikasi
status kesehatan perubahan dalam status kesehatan
terkait dengan terkait dengan pengetahuan, persepsi,
pengetahuan, sensasi, exercise yang memungkinkan
persepsi, sensasi, klien/pasien berada dalam bahaya
exercise yang
memungkinkan
klien/pasien berada
dalam bahaya
diidentifikasi
3.2 karakteristik masalah Apakah anda mampu menetapkan
klien/pasien ditetapkan karakteristik masalah klien/pasien yang
misalnya yang terkait terkait dengan perubahan fungsi
dengan perubahan fisiologis, gangguan fisik, status
fungsi fisiologis, psikologis, kondisi lingkungan
gangguan fisik, status
psikologis, kondisi
lingkungan
Elemen Kompetensi mengukur tanda-tanda vital
1: mengidentifikasi kegiatan pengukuran TTV klien/pasien
2: melakukan salam
3: mempersiapkan alat pengukuran TTV
4: mempersiapkan klien/pasien
5: melakukan pengukuran TTV
6: melakukan pencatatan dan pelaporan
5.1 cuci tangan dilakukan Apakah anda mampu mencuci tangan
5.2 pengukuran suhu Apakah andan mampu melakukan
tubuh dilakukan pengukuran suhu tubuh
5.3 pengukuran nadi Apakah anda mampu melakukan
klien/pasien dilakukan pengukuran nadi
5.4 pengukuran Apakah anda mampu melakukan
pernafasan pengukuran pernafasan
kilen/pasien dilakukan
5.5 pengukuran tekanan Apakah anda mampu melakukan
darah dilakukan pengukuran tekanan darah
5.8 set alat pengukuran Apakah anda mampu membersihkan dan
TTV dibersihkan dan meletakkan alat pengukuran TTV pada
diletakkan kembali ke tempatnya
tempatnya
Elemen Kompetensi menggunakan tindakan yang aman untuk mencegah cedera
pada klien/pasien
1: mengidentifikasi sumber penyebab dan perilaku klien/pasien yang berisiko cedera
2: mempersiapkan alat/bahan sesuai prosedur
3: mempersiapkan klien/pasien yang berisiko trauma baik fisik, termal atau kimiawi
4: melakukan tindakan sesuai keadaan untuk mencegah trauma
1.2 tingkat kesadaran Apakah anda mampu mengkaji tingkat
klien/pasien, orientasi kesadaran klien/pasien, orientasi
mobilisasi dan mobilisasi dan keterbatasan pasien
keterbatasan pasien
saat ini dikaji
5.1 pasien yang berisiko Apakah anda mampu mengevaluasi
setelah tindakan di pasien yang berisiko setelah tindakan
evaluasi
Elemen Kompetensi memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
1: mengidentifikasi kebutuhan oksigen
2: mempersiapkan klien/pasien yang akan diberikan oksigen
3: mempersiapkan alat sesuai teknik yang direkomendasikan
4: melaksanakan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
5: mengevaluasi hasil tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
6: mendokumentasikan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
2.1 tujuan dan prosedur Apakah anda mampu menjelaskan tujuan
pemberian oksigen dan prosedur pemberian oksigen
dijelaskan
4.4 teknik pemberian Apakah anda mampu melaksanakan
oksigen dipilih sesuai teknik pemberian oksigen dipilih sesuai
dengan tingkat dengan tingkat kebutuhan oksigen
kebutuhan oksigen
Elemen Kompetensi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
1: mengidentifikasi klien/pasien dengan risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2: menyiapkan klien/pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit
3: menyiapkan bahan/peralatan sesuai dengan jenis, jumlah dan teknik pemberian
4: melaksanakan berbagai tindakan dan teknik pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi dan
Darah
5: mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan
6: mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan
1.1 data dan status Apakah anda mampu mengidentifikasi
keseimbangan cairan data dan status keseimbangan cairan dan
dan elektrolit elektrolit
diidentifikasi: BB, TTV,
skin turgor, stabilitas
localmuscular, review
hasil lab, akibat efek
obat tertentu, proses
penyakit tertentu
terkait dengan FVD
atau FVE
Apakah anda mampu mengidentifikasi
4.1 jenis dan teknik
jenis dan teknik pemberian cairan dan
pemberian didentifikasi
elektrolit, nutrisi dan darah
Elemen Kompetensi melakukan perawatan luka
1: mengidentifikasi kebutuhan perawatan luka
2: mempersiapkan klien/pasien yang akan menerima perawatan luka
3: mempersiapkan alat dan bahan
4: melakukan tindakan perawatan luka
5: melakukan evaluasi
6: melakukan dokumentasi respon pasien dan tindakan yang dilakukan
1.5 jenis perawatan yang Apakah anda mampu mengidentifikasi
diperlukan (oklusif, jenis / kebutuhan perawatan luka yang
non oklusif, non diperlukan (oklusif, non oklusif, non
ordhering, basah- ordhering, basah-kering, pengobatan)
kering, pengobatan
diidentifikasi)
4.2 penggantian balutan Apakah anda mampu merawat luka
luka secara steril secara steril sesuai dengan standar
dilakukan sesuai SPO
Elemen Kompetensi memberikan obat secara aman dan benar
1: mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat
2: menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan
3: menyiapkan alat dann obat sesuai dengan teknik pemberiannya
4: melaksanakan pemberian obat-obatan
5: mengevaluasi hasil pemberian obat
6: mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman instruksi
3.1 medication error Apakah anda memahami medication
dipahami error
4.1 obat-obatan dan Apakah anda mampu menyiapkan obat-
peralatan disiapkan obatan dan peralatan yang diperlukan
6.2 nama, dosis, metode, Apakah anda mampu
waktu, dan data-data mendokumentasikan pemberia obat
khusus dicatat dalam sesuai dengan pedoman instruksi
format
Elemen Kompetensi mengelola pemberian produk darah secara aman
1: mengidentifikasi/memastikan kebutuhan klien/pasien akan produk darah
2: mempersiapkan klien/pasien yang akan mendapatkan produk darah
3: mempersiapkan alat dan bahan (darah/produk darah)
4: melakukan pemberian produk darah
5: melakukan evaluasi
6: mendokumentasikan respon klien/pasien dan tindakan keperawatan
1.1 kebutuhan klien/pasien Apakah anda mampu mengidentifikasi
akan produk darah kebutuhan klien/pasien akan produk
seperti whole blood, darah
trombosit diidentifikasi
4.1 nama, kode darah, Apakah anda mampu mencocokkan
jumlah, jenis, nama, kode darah, jumlah, jenis,
golongan darah yang golongan darah yang akan diberikan
akan diberikan
dicocokan
5.1 respon setelah Apakah anda mampu mengidentifikasi
pemberian transfusi respon setelah pemberian transfusi
seperti menggigil, seperti menggigil, alergi/reaksi transfusi
alergi/reaksi transfusi
diidentifikasi

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal