DEPARTAMENTO DE REGISTRO E CONTROLE ACADÊMICO

REQUERIMENTO DE EMISSÃO DE DIPLOMA

REQUERENTE
NOME

MATRÍCULA CURSO DATA DA COLAÇÃO DE GRAU

PEDAGOGIA
ENDEREÇO
RUA, AVENIDA, ETC. Nº APTº

BAIRRO CIDADE UF CEP

TELEFONE RESIDENCIAL CELULAR TELEFONE COMERCIAL

E-MAIL

( ) 1ª via ( ) 2ª via ( ) extravio ( ) danificação ( ) apostilamento

HABILITAÇÕES OU FORMAÇÃO COMPLEMENTAR CONCLUÍDA:

_________/_________/___________ _____________________________________________________________

DATA ASSINATURA DO REQUERENTE

DOCUMENTAÇÃO ANEXA
Guia de recolhimento quitada (APENAS EM CASO DE 2ª VIA);
Fotocópia da certidão de nascimento ou casamento;
Fotocópia da Cédula de Identidade;
Fotocópia CPF;
Fotocópia do certificado de conclusão e histórico do 2º grau;
Nada consta da Biblioteca;
Fotocópia da guia de transferência (em caso de ingresso por transferência até 2007/1º);
Fotocópia do histórico escolar de outra instituíção de ensino superior, em caso de transferência.

RESERVADO À SEÇÃO DE ENSINO:

Documentação providenciada e conferida em ........./........./......... - Ass.: ...................................................
Data da emissão do diploma: ........./........./.........
Processo encaminhado ao DRCA/DRD no ofício nº ............./.............. em ........./........./.........
Diploma registrado em ........./........./........., sob o nº .................. , Livro ...................................................
Comprovante de entrega:
Recebi o diploma requerido em ........./........./......... - Ass.: ...................................................

RECIBO:
________________________________________________________ Nº ________________, requereu
(nome do requerente)

o registro de seu diploma do Curso de Pedagogia em ........./........./.........

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Colegiado de Pedagogia/FaE