ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN KASUS POST

PARTUM PNC DI PUSKESMAS MAMAJANG

DisusunOleh:

ULFATUN FAHMIATUN

18.04.047

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

2018
 PENGKAJIAN PNC

Tgl. Pengkajian : 29 Maret 2019 Puskesmas mamajang :

DATA UMUM
Inisialklien :Ny. R (24Th) NamaSuami : Tn. I (32Th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wiraswasta
Pendidikanterakhir :SD Pendidikanterakhir : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar Status perkawinan : Makassar
Alamat :Jln. Deppasawi Dalam
Riwayatkehamilansaatini
1. Berapa kali periksa kehamilan :Pasien melakukan pemeriksaan
Kehamilan selama2 kali
2. Masalah kehamilan : Masalah saat kehamilan, pasien
Mengeluh mual dan muntah saat
usia kehamilan 2 bulan
Riwayatpersalinan
1. Jenis persalinan : post partum
2. Jenis kelamin bayi : L, BB/PB :3200 gram/48cm
3. Pengeluarandarah per vaginam : ±100 cc
4. Masalahdalampersalinan : Impartu kala II lama + insersia uteri
Riwayatginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB :Pasien tidak pernah KB
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : P2 A0
Bayi Rawat Gabung : Bayi dirawat dengan ibunya
Keadaan umum : Sadar penuh
Kesadaran : komposmentis
BB/TB : 50Kg/ 145 cm
Tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg; Nadi :82x/mntSuhu : 36,7oC
Pernapasan : 20 x/mnt
KepalaLeher
Kepala :bentuk normal, rambut bersih dan tidak
lepek ;Palpasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan
Mata :tampak konjungtiva tidak anemis, bentuk simetris,
tidak adan yeri tekan
Hidung :tampak simetris, tidak teraba massa, tidak ada
nyeri tekan
Mulut : tampak gigi lengkap, lidah bersih, bibir kering
Telinga : bentuk simetris, tidak ada nyeri
Leher : tdak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
Dada
Jantung : terdengar BJ 1BJ II
Paru :Suara nafas terdengar vecikuler
Payudara :tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Putingsusu :menonjol
Pengeluaran ASI : belum ada
Abdomen
Fundus Uteri : teraba
Kontraksi :terdapat kontraksi, nyeri saat diraba
Posisi : 1 jari dibawah pusat
Kandung kemih : tidak ada distensi, pengeluaran urine 2 kali per 12
jam
Fungsipencernaan :pencernaan baik tidak ada konstipasi dan kembung
Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit: lembab : tidak ada edema, terdapat jahitan
Perineum :Utuh,tidak terpasang urine kateter
Kebersihan :tampak bersih
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak terdapat edema
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak terdapat edema
Varises : tidak
Tanda Homan : +
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK normal
BAK saat ini nyeri pagina pada saat buan BAK
Fekal : Kebiasaan BAB normal
BAB saat ini belum BAB setelah melahirkan
Istirahat dan Kenyamanan
Polatidur : kebiasaan tidur, lama: 8 jam,frekuensi : tidak gampang
terbangun
Polatidursaatini: baik6-7 tidak terganggu
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Mobilisasi ditempat tidur, miring kiri miring kanan
Latihan /senam :tidak pernah
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : pasien makan bubur porsi dihabiskan 3x sehari
Nafsumakan : baik
Asupancairan : pasien minum 6-8 gelas / hari : cukup
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : baik, pasien mampu mengontrol emosi, pasien
Tampak tenang
Penerimaan terhadap bayi : pasien menerima bayinya
Kemampuan menyusui : baik

Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini:

NO NAMA DOSIS INDIKASI

1. Ampisilin (500 mg) peroral antibiotik

tiap 6 jam

2. Tambah darah (500 ml) peroral Untuk penambah darah

3. Paracetamol (500 mg) peroral Untuk mengurangi rasa nyeri

Hasillaboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

WBC 36,7 4.3-10.8 103/UL

RBC 5,52 4.20-6.40 106/UL

HGB 12,2 12.0-18.0 Gr/dl

HCT 43,4 37.0-52.0 %

PLT 563 150-450 103/UL

PCT 483 0.15-0.50 %

Pengkajian nyeri

DS: Klien mengatakan nyei pada jalan lahir

 P : pada saat berjalan

 Q:seperti ditusuk-tusuk
 R:pada perinium
 S:skala 4(ringan)
 T:hilang timbul

DO: kIien nampak meringi

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pengkajian nyeri  Pasien tampak meringis ketika

P :pada saat berjalan berjalan ke kamar mandi
Q : nyeri tertusuk-tusuk  Pasien tampak memegangi area
R : perinium nyeri
S : skala nyeri4 (ringan)  Nyeri dengan skala 4
T : nyeri hilang timbul  Puting menonjol
 Pasien mengatakan Asi belum  Aerola meluas
keluar  Asi belum keluar
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN MASALAH
DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN

DS :Pengkajian nyeri Trauma mekanisme Nyeri akut

P : pada saat berjalan

Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : pada perinium
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : nyeri hilang timbul

DO :Pasien tampak meringis

 Pasien tampak memegangi

area nyeri

Faktor resiko: Ruptur perineum Resiko infeksi

berhubungan dengan
- Prosedur invasive
ruptur perineum

Domain : 11.
Keamanan /
Perlindungan

Kelas : 1. Infeksi

Kode : 00004
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital
maka di harapkan nyeri teratasi : 2. Kaji secara komprensif nyeri :
Kriteri ahasil : lokasi, karakteristik dan durasi
 Menggunakan skala nyeri untuk mengidntifikasi tingkat 3. Ajarkan teknik relaksasi napas
nyeri dalam
 Melaporkan bahwan yeri berkurang 4. Berikn posisi nyaman
5. Motifasi untuk mobilisasi dini
sesuai index
2 Resiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi. 2. Tingkatkan intake nutrisi yang
luka post op tepat
Kriteria hasil :
Domain : 11. Keamanan 3. Cuci tangan sebelum dan
/ Perlindungan  Tidak ada tanda-tanda infeksi (Rubor, Dolor, Kalor, sesudah kegiatan perawatan
Kelas : 1. Infeksi Tumor, Fungsiolaesa) pasien
Kode : 00004  TTV stabil/normal 4. Berikan terapi antibiotic yang
 Terdapat tanda-tanda penyembuhan sesuai
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. R

Ruang Rawat : Ruang PNC

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (S O A P) Tanggal/jam
29-3-2019 23 maret 2019 : 18.00
1. Mengukur tanda-tanda vital
14.15 S :Pasien mengatakan nyeri pada perinium skala 4
Hasil :TTV
O : TTV
TD : 120/80 mmHg
TD : 120/80 mmHg
N :80 x/menit
N :80 x/menit
R :20 x/mnt
R :20 x/mnt
S :36,5oC
S :36,5oC
2. Mengkaji secara komprensif nyeri : lokasi,
14.20 Skalanyeri :
karakteristik dan durasi
P : pada saat berjalan
Hasil :Pengkajian nyeri
Q : nyeri tertusuk-tusuk
P : pada saat berjalan
R : pada perinium
Q : nyeri tertusuk-tusuk
S : skalanyeri4 (sedang)
R : peada perinium
T : nyeri hilang timbul
 S : skalanyeri4 (sedang)
T : nyeri hilang timbul
14.25
3. Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil :pasien melakukan relaksasi napas dalam,
dan melaporkan nyeri berkurang
A :masalah nyeri akut belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kaji secara komprensif nyeri : lokasi, karakteristik
dan durasi
-

14.30 1) Memonitor tanda-tanda vital 29 Maret 2019 : 18.00

Hasil :TTV S :pasien mengatakan selalu menghabiskan makanannya,
TD : 120/80 mmHG pasien tidak mersakan panas atau pun pembengkakan
N :80 x/menit pada area luka
R :20 x/mnt O : TTV
S :36,5oC TD : 120/80 mmHG
14.35 2) Meningkatkan intake nutrisi yang tepat N :80 x/menit
Hasil :pasien makan bubur saring, dengan R :20 x/mnt
sayur dan lauk yang lunak sperti tahu, S :36,5oC
porsi dihabiskan
A :masalah resiko infeksi belum teratasi
3) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
14.40 P :lanjutkan intervensi
perawatan pasien
1. Monitor tanda-tanda vital
 Hasil :tangan tampak bersih 2. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
4) Penatalaksanaan pemberian antibiotic 3. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
- Ampisilin (500 mg) peroral tiap 6 jam