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INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO MUNICÍPIO DE OSASCO

Autarquia Municipal criada pela Lei 647 de 4 de Julho de 1967

SETOR DE PERÍC IA MÉDICA – COMPROVANTE DE AGENDAMENTO –


AUXÍLIO DOENÇA

NOME DO SEGURADO N. PRONTUÁRIO IPMO


MARISTELMA FOGAÇA DA SILVA
CARGO READAPTADO N. DA MATRÍCULA
PEB - I ( ) SIM ( ) NÃO 190.445
CARGO 2 (SE TIVER DUPLO VÍNCULO) READAPTADO N. DA MATRÍCULA 2
( ) SIM ( ) NÃO
PERÍCIA MÉDICA AGENDADA PARA DIA (S) HORÁRIO (S) DA PERÍCIA MÉDICA FUNCIONÁRIO QUE AGENDOU
19/03/2019 9:00 ROSSANA

ASSUNTO

( X ) AUXÍLIO DOENÇA 1ª VEZ ( ) PEDIDO DE PRORROGAÇÃO 1 ( ) PEDIDO DE PRORROGAÇÃO 2

( ) REAVALIAÇÃO POR JUNTA MÉDICA ( ) READAPTAÇÃO DE FUNÇÃO ( ) OUTROS

EM CASOS DE AGENDAMENTO REALIZADO POR REPRESENTANTE

NOME DO REPRESENTANTE RG

GRAU DE AFINIDADE COM O SEGURADO TELEFONE (S)


( ) PAI ( ) MÃE ( ) FILHO (A) ( ) IRMÃO (Ã) ( ) ESPOSO (A) ( ) OUTRO

MÉDICO (S) PERITO (S)

( ) DRA. BEATRIZ ( ) DRA. CARMEN ( ) DR. OLÍVIO ( ) DRA. PAOLA ( X ) DRA LIGIA ( ) DRA MARISA

INSTRUÇÕES:

1. PODEM OCORRER ALTERAÇÕES NESTE AGENDAMENTO. SE HOUVER ALTERAÇÃO NA DATA OU


NO HORÁRIO, O SEGURADO SERÁ INFORMADO – OS MEIOS DE CONTATO DEVEM ESTAR
ATUALIZADOS.
2. NO DIA DA PERÍCIA MÉDICA TRAGA TODOS OS EXAMES, RECENTES OU NÃO (COMO
RADIOGRAFIAS, RELATÓRIO DE INTERNAÇÃO E ALTA, EXAMES DE SANGUE ETC....).
3. SE TIVER VÍNCULO EM OUTRA ORGANIZAÇÃO, TRAZER COMPROVANTE DE AFASTAMENTO.
4. SE FOR READAPTADO DE FUNÇÃO OU APOSENTADO POR INVALIDEZ EM OUTRO VÍNCULO,
TRAZER COMPROVANTE.
5. SE FOR ACIDENTE DE TRABALHO, TRAZER O COMUNICADO DE ACIDENTE EMITIDO PELO
DARH, E BOLETIM DE OCORRÊNCIA, SE TIVER FEITO.
6. TRAZER ESTE COMPROVANTE NO DIA DA PERÍCIA.

____________________________________________
OSASCO 15/03/2019 A SSINATURA DO (A) SEGURADO (A) /REPRESENTANTE

1ª Via – Segurado 2ª Via – Prontuário

IPMO – Rua Avelino Lopes, 70Centro Osasco-SP CEP 06090-030 Telefone: 3652-5566
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO MUNICÍPIO DE OSASCO
Autarquia Municipal criada pela Lei 647 de 4 de Julho de 1967

SETOR DE PERÍC IA MÉDICA – COMPROVANTE DE AGENDAMENTO –


AUXÍLIO DOENÇA

NOME DO SEGURADO N. PRONTUÁRIO IPMO


MARISTELMA FOGAÇA DA SILVA
CARGO READAPTADO N. DA MATRÍCULA
PEB - I ( ) SIM ( ) NÃO 190.445
CARGO 2 (SE TIVER DUPLO VÍNCULO) READAPTADO N. DA MATRÍCULA 2
( ) SIM ( ) NÃO
PERÍCIA MÉDICA AGENDADA PARA DIA (S) HORÁRIO (S) DA PERÍCIA MÉDICA FUNCIONÁRIO QUE AGENDOU
19/03/2019 9:00 ROSSANA

ASSUNTO

( X ) AUXÍLIO DOENÇA 1ª VEZ ( ) PEDIDO DE PRORROGAÇÃO 1 ( ) PEDIDO DE PRORROGAÇÃO 2

( ) REAVALIAÇÃO POR JUNTA MÉDICA ( ) READAPTAÇÃO DE FUNÇÃO ( ) OUTROS

EM CASOS DE AGENDAMENTO REALIZADO POR REPRESENTANTE

NOME DO REPRESENTANTE RG

GRAU DE AFINIDADE COM O SEGURADO TELEFONE (S)


( ) PAI ( ) MÃE ( ) FILHO (A) ( ) IRMÃO (Ã) ( ) ESPOSO (A) ( ) OUTRO

MÉDICO (S) PERITO (S)

( ) DRA. BEATRIZ ( ) DRA. CARMEN ( ) DR. OLÍVIO ( ) DRA. PAOLA ( X ) DRA LIGIA ( ) DRA MARISA

INSTRUÇÕES:

7. PODEM OCORRER ALTERAÇÕES NESTE AGENDAMENTO. SE HOUVER ALTERAÇÃO NA DATA OU


NO HORÁRIO, O SEGURADO SERÁ INFORMADO – OS MEIOS DE CONTATO DEVEM ESTAR
ATUALIZADOS.
8. NO DIA DA PERÍCIA MÉDICA TRAGA TODOS OS EXAMES, RECENTES OU NÃO (COMO
RADIOGRAFIAS, RELATÓRIO DE INTERNAÇÃO E ALTA, EXAMES DE SANGUE ETC....).
9. SE TIVER VÍNCULO EM OUTRA ORGANIZAÇÃO, TRAZER COMPROVANTE DE AFASTAMENTO.
10. SE FOR READAPTADO DE FUNÇÃO OU APOSENTADO POR INVALIDEZ EM OUTRO VÍNCULO,
TRAZER COMPROVANTE.
11. SE FOR ACIDENTE DE TRABALHO, TRAZER O COMUNICADO DE ACIDENTE EMITIDO PELO
DARH, E BOLETIM DE OCORRÊNCIA, SE TIVER FEITO.
12. TRAZER ESTE COMPROVANTE NO DIA DA PERÍCIA.

____________________________________________
OSASCO 15/03/2019 A SSINATURA DO (A) SEGURADO (A) /REPRESENTANTE

1ª Via – Segurado 2ª Via – Prontuário

IPMO – Rua Avelino Lopes, 70Centro Osasco-SP CEP 06090-030 Telefone: 3652-5566

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