REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA

DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA

UNEFA-NÚCLEO ARAGUA

ENFERMERIA PSIQUIATRICA Y SALUD MENTAL

HISTORIA DE SALUD
DATOS DEMOGRAFICOS FECHA___________________

Nombre y Apellido:________________________________________________________________

Ocupación:_________________Procedencia:__________________________________________

Motivo De
consulta________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Antecedentes Personales:__________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________

Fmiliares________________________________________________________________________
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Situación Escolar y/o Laboral________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Historia Enfermedad o Trastorno actual:_______________________________________________

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VALORACION GENERAL:

Edad: _______Sexo:______

Constantes Vitales: Temp: _______ Pulso_______ Resp :_______ T/A:________

Piel y Mucosas (Color, Aspectos, Lesiones): __________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Órganos Sensoriales:

Vistas:______________________Oido:_________________Tacto__________________________

Olfato:______________________Gusto:_________________Protesis(Especificar)_____________
_______________________________________________________________________________

Funciones Motora (limitaciones):_____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Interacción Durante La Entrvista: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tratamiento Médico sí______ No_______

Tratamiento Actual:

Medicamento Dosis Frecuencia

Observaciones___________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
VALORACION PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD

1. Patrón Percepción y Manejo Del Estado De salud

- Aspecto General ( Vestimenta-Arreglo Personal)

Adecuado____________Descuidado___________Extravagante_____________________

Meticuloso_______________________Otros____________________________________

- Conocimiento Sobres Su Enfermedad. Sí ______________ No ____________

Actitud Y Comportamiento Frente a la Enfermedad

Aceptación ________________Rechazo _______________Indiferencia____________

Sobrevaloración ________________________________________________________

Otras ________________________________________________________________

- Hábitos Tóxicos

Sustancia Edad inicio Dosis Pasado|Actual Ultima Dosis

Dia|Sem
Tabaco
Alcohol
Cannabis
Cocaína
Inhalatoria
Anfetaminas

Observaciones_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Otras Alteraciones De Interés _____________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2.- Patrón Nutricional Metabólico

Peso: _____________ Talla: _____________

Apetito Normal: _______ Apetito Aumentado: _________ Apetito Disminuido:________

Náuseas y Vómitos (Espontaneo-Provocado):________________________________

_____________________________________________________________________
Preferencias Alimentarias:__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Restricciones | (Motivo): ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Conocimiento Sobre Alimentos Permitidos Durante Tratamiento Farmacológico Indicado:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Alteraciones De La Ingesta: Bulimia: ________ Anorexia: __________ Pica:_________________

Otras Alteraciones:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

3.- Patrón De Eliminación:

Eliminación Intestinal

Frecuencia:___________Carateristicas:____________ Malestar_________ Laxante ___________

Diuréticos: ______________________________________________________________________

Patrón Habitual Personal: __________________________________________________________

Eliminación Cutánea (sudoración)

Normal: ____________ Profunda: _____________ Escasa:____________

Problema Con El Olor (Caso Afirmativo) Que Hace:______________________________________

_______________________________________________________________________________

4.- Patrón De Actividad- Ejercicio

Expresión Facial

Tensa______ Relajada_______ Alegre_______ Triste_________ Inexpresiva________

Enfadada____________ Dirección De Mirada__________________________________________

Otras_______________________________________

Comportamiento Motor

Adecuación Del Contexto_______ Inhibición ___________ Agitación ________________

Inquietud__________ Temblores __________ Rigidez __________ Estereotipias ______________

Manerismo_______________

Otros ________________________

Reacciones Extrapiramidales (Especificar) _____________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Regularidad Del Comportamiento Motor

Controlable ______________ Limitante ______________ Incapacitante _____________________

Opinión | Sentimiento Respecto Al Comportamiento Motor (Indiferente, Preocupado,

Aceptado)_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Deseos De Participar En Actividades De Consumo De Energía (Especificar)__________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Cambios Notable De Habilidades O Funcionales (físicas, Intelectuales,

Socioculturales)__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Otras Alteraciones ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Diagnostico Enfermero_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

5.- Patrón Descanso Sueño

Horas Sueño Nocturno _______________ siesta _______________________________________

Historia Anterior Insomnio __________________________________________________________

Problemas De Sueño ( Al Inicio, Interrumpido Despertar Temprano, somnolencia, Excesiva,

Pesadillas,
Otros)__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Ayudas Para Dormir ______________________________________________________________

Percepción Personal Del Patrón (Adecuado, Excesivo, Disminuido)_________________________

_______________________________________________________________________________

Otras Alteraciones _______________________________________________________________

6.- Patrón Cognitivo-Perceptual

- Nivel De Conciencia Y Actitud Respecto Al Entorno: Hipergirl_____________________________

Confuso_______________________ Desrealizacion ____________________________________

Somnolencia _____________________________ Solo Sigue Instrucciones __________________

No Responde A Estímulos _________________________________________________________

- Atención | Orientación

Atención Fluctuante _______________________ Distractibilidad ___________________________

Orientación Reconoce:

Lugar Donde Se Encuentra_______ Domicilio______ Ciudad | País _________ Día y Mes _______

Año______ Nombre Completo _______ Edad ___________ Fecha De Nacimiento_____________

Profesión ___________ Personas Significativas ________________________________________

Grado De Relación _______________________________________________________________

Alteraciones Perceptuales

Auditivas ________ Visuales ___________ Táctiles ______ Olfativas _________Iluciones_____

otras (Especificar)_______________________________________________________________

Descripción De La Alteración _____________________________________________________

______________________________________________________________________________

Localización De La Percepción: Interna ____________ Extrema ________________

Memoria | inteligencia: Memoria Inmediata | Reciente ____________________________________

Memoria Remota _________________________________________________________________

Descripción De La Posible Alteración _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Retrasos Intelectuales ____________________________Tipos de Ayuda Requerida___________

_______________________________________________________________________________

Pensamiento – Lenguaje

Contenido: Coherente Y Organización, Sí_______ No _____Delirante, Si______ No______

_______________________________________________________________________________

Comportamiento Adoptado Frente Al tema (Defensiva, Violento, Ritualista)____________________

_______________________________________________________________________________

Otras Ideas O Pensamientos Recurrentes Molestos______________________________________

_______________________________________________________________________________
Cursos:

Inhibición ________ Aceleración ________ Perseverancia _________ Disgregación _________

Incoherencia ___________ Otros (Especificar) _______________________________________

Expresión Del Lenguaje

Velocidad (Normal, Rápido, Lento, Paroxístico) ________________________________________

Cantidad (Normal, Abundante, Exceso) ______________________________________________

Volumen (Normal, Alto, Bajo) _______________________________________________________

Tono Y Modulación (Tranquilo, Nervioso, Hostil) ________________________________________

Otras Alteraciones (Tartamudez, Logoclonia, Verberación, Ecolalia, Mutismo)_________________

_______________________________________________________________________________

Juicio

Relata Con Facilidad _______ Comprende Y Analiza Situaciones ________ Toma Decisiones Para
Actuar _________ Resuelve Problema Aplicando El Pensamiento Creativo, Critico Y Lógico _____

Otras Alteraciones O Datos De Interés ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

7.- Patrón Autopercepción – Autoconcepto

Reactividad Emocional: Adecuado Al Contexto_________ Pobreza De Sentimientos____________

Expansión Afectiva ________ Tonalidad Afectiva: Agradable _______ Desagradable___________

Posibles Síntomas Afectivos De Interés _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Percepción De La Imagen Corporal: Ajustada A La Realidad _________ Confusa______________

Equivocada __________

Actitud Frente A Su Cuerpo: Aceptación __________ Rechazo _________ Otros (Especificar)

__________________________

Autodescripción De Sí Mismo: Ajustada A La Realidad __________ Sobrevaloración De

Capacidades Y Logros Personales ___________________________________________________

Exageración De Errores Y Desgracias | Infravaloración De Éxitos: __________________________

_______________________________________________________________________________

Otros (Especificar) ________________________________________________________________

Autoevaluacion General Y Competencia Personal (Positiva, Negativa, Indiferente) _____________

_______________________________________________________________________________

Sentimientos Respectos A Autoevaluacion Personal: Tristeza _________ Inferioridad___________

Culpabilidad ________ Impotencia ________ Superioridad _______ Inutilidad _______ Rabia____

Euforia _______ Ansiedad ________ Otros (Especificar) _________________________________

Comportamientos Adaptados Para Afrontar | Compensar Los Sentimientos___________________

_______________________________________________________________________________

Percepción De Exigencias O Presiones

Origen (Personas, Ideas, Sensaciones) _______________________________________________

Ámbito (Lugar) ___________________________________________________________________

Otras Alteraciones _______________________________________________________________

8.- Patrón Rol – Relaciones

Nivel De Independencia Personal

Física: Total ________ Parcial (Motivos Y Ayuda Requerida) ______________________

Económica: Total ________ Parcial (Motivos Y Ayuda Requerida) ______________________

Psicosocial: Total ________ Parcial (Motivos Y Ayuda Requerida) ______________________

FAMILIOGRAMA:

Personas Con Las Que Convive _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Rol | Responsabilidad Dentro Del Núcleo Familiar _______________________________________

_______________________________________________________________________________

Percepción Sobre El Rol | Responsabilidad ____________________________________________

Relaciones Familiares

Sin Problema De Intereses _______ Problema Por Enfermedad ________ Otros ______________

Percepción De Las Relaciones ______________________________________________________

Sentimientos Respectos a Dicha Relación: Ansiedad _____ Miedo ______ Culpabilidad _________

Tristeza _____ Inutilidad ______ Inferioridad _______ Rabia _______ Superioridad ____________

Impotencia _______ Seguridad | Tranquilidad _______ Otros ______________________________

Reacciones De La Familia A La Enfermedad | Hospitalización:

Preocupación ________ Apoyo _______ Tranquilidad ________ Culpa _______ Desinterés______

Ansiedad _______ Enojo ________ Otros_____________________________________________

Tiempo Que Pasa Solo Y Por Que __________________________________________________

______________________________________________________________________________

Persona De Su Entorno Más Significante y Principal Confidente ___________________________

Relaciones Sociales:

Participación En Actividades Sociales Y Culturales: Si _______ No _________ Motivo

_______________________________________________________________________________

Participación En Actividades Ocio Y Tiempo Libre: Si _______ No _______ Motivo

_______________________________________________________________________________

Percepción De Las Relaciones Extrafamiliares: Satisfacción ______ Insatisfacción _____________

Condición Escolar | Laboral Sin Problema De Interés ______________ Problema Que Requieren
De Atención (Especificar) _________________________________________________________

Percepción | Rol | Responsabilidad: Satisfacción _________ Insatisfacción __________________

Otras (Especificar) _______________________________________________________________

Otras Alteraciones O Datos Interesantes ______________________________________________

9.- Patrón Sexualidad – Reproductiva

Valoración De Actividad Sexual: Satisfactoria _______ Insatisfactoria _________ (Motivo)

_______________________________________________________________________________

Respuesta Sexual Sin Problema ______ Disfunciones Sexuales (Especificar) ________________

_______________________________________________________________________________

Cambios (Reales O Percibidos) En Las Relaciones Sexuales _____________________________

_______________________________________________________________________________

Posibles Factores Relacionados _____________________________________________________

Sentimientos Frente A Ellos: Ansiedad ______ Preocupación ________ Miedo ________________

Culpabilidad _________ Tristeza _______ Rabia _______ Otros (Especificar) _________________

Conductas Parafilicas (Especificar) ___________________________________________________

Patrón Reproductivo: Embarazos _______ Partos _______ Abortos ________ FUR ___________

Problemas Asociados A La Reproducción (Especificar Motivos) ____________________________

_______________________________________________________________________________

Problemas Asociados A Los Anticonceptivos (Especificar) ________________________________

_______________________________________________________________________________

Problemas Asociados A La Menstruación | Climaterio ____________________________________

_______________________________________________________________________________
Otras Alteraciones O Datos De Interés ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

10.- Patrón Adaptación - Tolerancia Al Stress

Estado De Tensión | Ansiedad: Controlado _______ Temporal _______ Generalizado __________

Posibles Factores Relacionados

Traumatismo Previos ________ Ideas | Pensamientos ___________________________________

Problemas Laborales _________ Miedos | Fobias (Especificar) ____________________________

Otros Acontecimientos (Especificar) __________________________________________________

Grado De Incapacidad Personal | Familiar | Laboral | Social (Leve, Moderado, Alto) ____________

_______________________________________________________________________________

Sistema De Soporte O Apoyo (Especificar) ____________________________________________