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Antibacterianos tópicos
JUDITH A. O’DONNELL | STEVEN P. GELONE
E l tratamiento antibacteriano de uso tópico tiene un papel conside-
rable, pero a menudo infravalorado, en la prevención y tratamiento de
infecciones específicas. Los antibacterianos de uso tópico pueden divi-
dirse en dos tipos: antimicrobianos y antisépticos. Los agentes anti-
microbianos de uso tópico tienen por lo general un objetivo y un
mecanismo de acción principales. Incluyen la bacitracina, clindami-
cina, eritromicina, metronidazol, mupirocina, neomicina y retapamu-
lina, y pueden emplearse junto con otros agentes antimicrobianos de
administración oral o intravenosa. Los antimicrobianos de uso tópico
se han usado para evitar la infección de heridas, para tratar infecciones
superficiales de la piel o de los tejidos blandos y para erradicar el estado
de portador de bacterias indeseables, como Staphylococcus aureus. En
los últimos tiempos estos agentes se han utilizado para evitar in-
fecciones postoperatorias e infecciones asociadas a catéter en ciertas
poblaciones de pacientes. Los antisépticos de uso tópico (como la
clorhexidina gluconato, la povidona yodada, el alcohol y el triclosán)
tienen muchos objetivos de acción frente a las bacterias y a veces se los
denomina biocidas1. Para los propósitos de este capítulo, el término
antibacterianos de uso tópico se referirá a ambos tipos de agentes.
El tratamiento antibacteriano tópico posee varias ventajas potencia-
les frente a la administración oral o parenteral de agentes antibacte-
rianos en situaciones clínicas específicas (tabla 38-1)2. Después de la
aplicación de pequeñas cantidades directamente en la infección o
herida se alcanzan concentraciones locales muy altas del fármaco,
que serían tóxicas si tuviesen que lograrse mediante la administración
sistémica. Con la administración tópica estos agentes primero pe-
netran en la piel (el primer órgano diana), después una cantidad
variable se distribuye por el organismo y finalmente es eliminada.
Las concentraciones de un antibacteriano tópico disminuyen desde
la superficie cutánea al tejido subcutáneo (después de una administra-
ción sistémica ocurre lo contrario) (fig. 38-1)3. Por este motivo, la
administración tópica es preferible si el proceso patológico tiene lugar
en la epidermis o en la dermis papilar, ya que las dosis más altas llegan
de manera directa al lugar de la infección. Para las infecciones de la
dermis inferior o del tejido celular subcutáneo, es necesario determinar
si la administración antibacteriana tópica brinda las concentraciones
farmacológicas necesarias para erradicar la infección con eficacia. Las
preparaciones tópicas formuladas para contener combinaciones de
agentes antibacterianos de uso tópico pueden ofrecer los beneficios
de la sinergia y retrasar la selección de microorganismos resistentes. En
este capítulo se revisan los usos generales de los agentes antibacteria-
nos de uso tópico en el tratamiento y la prevención de infecciones. Los
agentes de uso tópico también son eficaces en el tratamiento de infec-
ciones oftálmicas (caps. 110-114) y del oído (v. cap. 57).
Aplicaciones generales de los antibacterianos de
uso tópico
DESINFECCIÓN CUTÁNEA
La desinfección de la piel es un factor fundamental en la eficacia del
cuidado del paciente, tanto para desinfectar su piel, para proporcionar
un ambiente estéril en determinados procedimientos, como la del
personal sanitario, que evita la transmisión de bacterias patógenas
por contacto con el paciente. Algunos agentes antibacterianos de uso
tópico, en especial los antisépticos antes mencionados, son muy efica-
ces para disminuir el número de bacterias de la piel. El agente ideal
debería tener las siguientes propiedades: amplio espectro antimicro-
biano, actividad bactericida rápida, actividad persistente en la piel,
ausencia de reacciones irritativas, alérgicas o tóxicas, ausencia de
absorción sistémica, actividad en presencia de líquidos corporales
(p. ej., sangre) y aceptabilidad desde el punto de vista estético2. Por
522
desgracia, ningún compuesto cumple todos estos criterios. Sin
embargo, en función de la situación clínica específica, es posible que
sólo se requieran ciertas propiedades. Por ejemplo, para el lavado
repetido de las manos del personal médico, las propiedades esenciales
que se requieren son ausencia de irritación y la persistencia de la
actividad. Por el contrario, para la preparación de los campos quirúr-
gicos es necesaria una actividad bactericida rápida.
Varios agentes antisépticos de uso tópico se han utilizado como
desinfectantes cutáneos. El hexaclorofeno, a pesar de su excelente
persistencia en la piel cuando se utiliza de manera frecuente, ha per-
dido aceptación como desinfectante cutáneo. No es muy eficaz frente a
gramnegativos, y su absorción, con la consecuente toxicidad (especial-
mente en los recién nacidos), constituye un problema. Los yodóforos,
en especial la povidona yodada, son muy utilizados como antisépticos
cutáneos. La povidona yodada constituye un complejo orgánico de
iones de polivinilpirrolidona y triyodo (el componente antimicro-
biano) que liberan lentamente yodo al reducirse. Los yodóforos tienen
un espectro antimicrobiano amplio, pero su actividad antibacteriana
no persiste durante períodos prolongados en la piel, en heridas ni en
mucosas, y además pueden ser inactivados por los líquidos corporales.
Sus efectos microbicidas son el resultado de la penetración por la pared
celular, la oxidación y la sustitución de los contenidos microbianos por
yodo libre. La povidona yodada se ha usado durante muchos años en la
preparación preoperatoria de la piel, en la preparación cutánea para
hemocultivos en flebotomías y en la colocación de catéteres, el cepi-
llado de las manos y el tratamiento y prevención de infecciones cutá-
neas2. En la actualidad, se recomienda cambiar el uso de la povidona
yodada por el de compuestos de clorhexidina en la preparación de la
piel para la colocación de catéteres intravasculares y para obtener
hemocultivos4.
La povidona yodada en preparaciones de crema al 5% se ha estu-
diado en los últimos tiempos por su actividad in vitro contra diversas
cepas de S. aureus, incluidas las resistentes a la meticilina (SARM) y a la
mupirocina. También se ha evaluado su biodisponibilidad en las secre-
ciones nasales del ser humano. Un estudio demostró una rápida acti-
vidad bactericida frente a todas las cepas de S. aureus analizadas y
buena biodisponibilidad en las fosas nasales del ser humano5. La for-
mulación en crema puede tener un importante papel en el futuro en la
prevención de infecciones y en la erradicación de la colonización nasal
por S. aureus.
Los alcoholes poseen una rápida acción bactericida, pero las prepa-
raciones más antiguas se han criticado por su acción antiséptica tran-
sitoria, por la irritación local y la desecación excesiva, especialmente
cuando se asocian con un uso repetitivo o cuando se aplican sobre piel
dañada. Para remediar estas limitaciones, varios productos nuevos sin
agua para la higiene de las manos, basados en alcohol, han empezado a
comercializarse en Estados Unidos. Estos productos contienen un 90%
de alcohol como ingrediente antiséptico activo, pero también incluyen
emolientes para que no resequen ni irriten la piel6; se diferencian
también de las preparaciones anteriores en que su acción antiséptica
es más prolongada. Como estos productos no contienen agua, pueden
estar disponibles en las áreas de cuidado de pacientes sin la necesidad
de contar también con lavabos o toallas de papel, lo que facilita un uso
más generalizado. Las directrices más recientes sobre la higiene de las
manos recomiendan que estos productos se empleen preferentemente
respecto al agua y jabón como primera línea de defensa para limpiar
manos que no estén sucias antes y después del contacto con el pa-
ciente7.
La clorhexidina, una biguanida catiónica que consigue su actividad
antiséptica mediante la rotura de las membranas celulares microbianas
y la precipitación de los contenidos celulares, es el mejor agente para la

2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 38 Antibacterianos tópicos 523

[(Figura_1)TD$IG]
TABLA
Ventajas del tratamiento antibacteriano tópico
38-1
Facilidad de administración
Bajo potencial de reacciones adversas
Bajo riesgo de incumplimiento
Altas concentraciones alcanzadas en el lugar de la infección
Menor riesgo de resistencia bacteriana o de resistencia cruzada antimicrobiana
Ahorro en el coste (según el fármaco utilizado)

limpieza cutánea y los cepillos quirúrgicos. Sus valiosas propiedades

consisten en una actividad persistente en la piel cuando se usa con
frecuencia, una actividad bactericida rápida, un amplio espectro anti-
bacteriano, poca evidencia de irritación o reacciones alérgicas, activi-
dad en presencia de líquidos corporales y mínima absorción. Los
productos que contienen clorhexidina son más accesibles en Estados
Unidos desde el año 2000, cuando la Food and Drug Administration
(FDA) de dicho país aprobó una tintura de clorhexidina al 2% para ser
utilizada como antiséptico cutáneo. Las formulaciones de gluconato de
clorhexidina que contienen un 0,5-0,75% son más eficaces que el jabón
simple y el agua, pero menos que las que contienen un 4% de clorhe-
xidina. Las preparaciones que contienen un 2% del producto son
ligeramente menos eficaces que las que tienen un 4%, mientras que
la adición de clorhexidina al 0,5-1% a preparaciones alcohólicas pro-
porciona una mayor actividad residual que el alcohol solo. En un Figura 38-1 Estructuras cutáneas.
estudio que comparaba la clorhexidina al 2%, povidona yodada y
alcohol al 70% para la preparación estéril de la piel como lugar de trices más recientes respecto a la higiene de las manos, los productos
colocación de catéteres venosos centrales y arteriales, la clorhexidina al que contienen triclosán se consideran agentes antisépticos activos
2% redujo las tasas de infecciones sanguíneas de un modo más signi- aceptables.
ficativo que el resto de los preparados8. Las preparaciones con clorhe- En la tabla 38-2 se muestra un resumen del espectro antimicrobiano
xidina no se recomiendan en la actualidad en niños de 2 meses o de y las características de los agentes antisépticos.
menor edad, o en la cirugía del oído interno o medio, debido a que el
producto puede causar ototoxicidad. Las directrices actuales para la PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN EN HERIDAS LIMPIAS
prevención de infecciones asociadas a catéter recomiendan el gluco- Cuando una herida daña la integridad epidérmica (p. ej., después de
nato de clorhexidina para preparar la piel antes de la inserción del abrasiones, cortes o mordeduras), se puede considerar la aplicación
catéter4. Además, la clorhexidina se recomienda para preparar la piel de un agente antibacteriano de uso tópico para prevenir la infección.
antes de las flebotomías para hemocultivos. Sin embargo, ninguna formulación antibacteriana ha demostrado
El triclosán (2,4,40 -tricloro-20 -hidroxidifenil éter) es un agente anti- hasta ahora ser eficaz en la profilaxis de heridas limpias, porque muy
microbiano bisfenólico sintético, activo frente a un amplio grupo de pocas de ellas llegan a infectarse. Los estudios de las preparaciones de
bacterias grampositivas y gramnegativas. Se ha utilizado de forma uso tópico (p. ej., neomicina, sola o combinada con bacitracina, poli-
generalizada durante muchos años en productos de higiene dental y mixina, o con ambas) han demostrado la eficacia de la prevención de
en jabones. En los últimos tiempos, sus propiedades fisicoquímicas infecciones en algunas circunstancias, aunque estos estudios fueron
han facilitado la incorporación del triclosán en paños y artículos de criticados porque carecían de grupos control11. No obstante, es
plástico de cocina y juguetes9,10. El triclosán se considera un biocida improbable que se realicen estudios controlados, porque el número
con multitud de sitios diana antibacterianos. Aunque en teoría han de pacientes requeridos para el estudio sería extremadamente grande.
surgido preocupaciones respecto a que su uso crónico y su presencia en Con el fin de evitar las dificultades a la hora de realizar un ensayo
determinados productos pueden llevar a resistencias frente a éste y clínico grande, aleatorizado y controlado, se ha desarrollado un
otros antimicrobianos, esto todavía no se ha probado9. En las direc- modelo de infección humana cutánea para evaluar la eficacia de las

TABLA
Espectro antimicrobiano y caracterı́sticas de los agentes antisépticos*
38-2

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

Bacterias Bacterias Velocidad

Grupo grampositivas gramnegativas Micobacterias Hongos Virus de acción Comentarios
Alcoholes +++ +++ +++ +++ +++ Rápida Concentración óptima del 60-95%;
no tiene actividad persistente
Clorhexidina (solución ++++ ++ + + +++ Intermedia Actividad persistente; las reacciones
acuosa al 2% y al 4%) alérgicas son infrecuentes
Compuestos yodados ++++ +++ +++ ++ +++ Intermedia Causan quemaduras cutáneas; suelen
ser demasiado irritantes para la
higiene de las manos
Yodóforos +++ +++ + ++ ++ Intermedia Menos irritantes que el yodo; la
aceptación es variable
Derivados fenólicos +++ + + + + Intermedia Su actividad se neutraliza por los
surfactantes no iónicos
Triclosán +++ ++ + – +++ Intermedia La aceptabilidad sobre las manos es
variable
Compuestos del amonio + ++ – – + Lenta Sólo se usan en combinación con
cuaternario alcoholes; preocupaciones
ecológicas
*El hexaclorofeno no se incluye porque ya no es un ingrediente aceptado de los desinfectantes de las manos.
+++, actividad excelente; ++, buena, pero no incluye todo el espectro bacteriano; +, moderada; –, actividad nula o insuficiente.
524 PARTE I Principios básicos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas
formulaciones antibióticas de uso tópico en la profilaxis de infecciones
cutáneas menores11. Tras inducir heridas de tipo abrasivo en personas
voluntarias, se inocularon las heridas con 105 microorganismos de
S. aureus o con 107 de Streptococcus pyogenes y se cubrieron con un
apósito impermeable durante 6 horas. La neomicina y la bacitracina
fueron muy eficaces para prevenir la infección tanto con S. aureus
como con S. pyogenes, en comparación con el excipiente de la pomada
usado como placebo. Las heridas tratadas no desarrollaron pus y se
reepitelizaron en un plazo de 3-5 días. Otros investigadores también
comprobaron que el uso tópico de pomada de neomicina-bacitracina-
polimixina o de la bacitracina sola mejora la cicatrización epidérmica
de las heridas12 y reduce significativamente la colonización cutánea por
estreptococos y la posterior infección de los pequeños traumatismos
cutáneos en los niños13. En un estudio clínico controlado con placebo
se estudió la eficacia de un nuevo gel antimicrobiano de uso tópico que
contiene cetrimida, bacitracina y polimixina B para prevenir infeccio-
nes en heridas menores14. La preparación mostró acción terapéutica y
redujo la incidencia de infección clínica del 12,5% al 1,6%.
A pesar de estos estudios, la eficacia de los antibacterianos de uso
tópico en la prevención de infecciones en heridas limpias y la cicatri-
zación de éstas sigue cuestionándose. Se ha recomendado el uso de
antibacterianos de uso tópico durante varios días en heridas superfi-
ciales, hasta que se reestablezca la integridad de la epidermis, ya que
cuanto más tiempo permanezca dañada la barrera epidérmica, más
probable es que se produzca una infección. Un principio relevante es
que el agente no sea perjudicial, irritante, tóxico, sensibilizante y que
no lleve al desarrollo de microorganismos resistentes ante agentes
antimicrobianos de valor terapéutico significativo.
La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) estadou-
nidense recomienda el uso de antibacterianos de uso tópico en heridas
crónicas no infectadas que no cicatrizan, como las úlceras por decú-
bito15. El objetivo de este tratamiento es disminuir la carga bacteriana
en estas heridas y tal vez estimular su cicatrización. Sin embargo, no
existen pruebas claras en la literatura médica de que se haya alcanzado
este objetivo16. Además, parece que el empleo crónico de antibacteria-
nos de uso tópico puede favorecer la resistencia bacteriana, y por este
motivo debe evitarse. Ninguno de los antibacterianos tópicos que se
comercializan en la actualidad se ha autorizado para su uso específico
en las heridas crónicas que no cicatrizan16, por lo que debería desa-
consejarse su empleo en estas situaciones.
PROFILAXIS DE INFECCIONES RECIDIVANTES DE LA PIEL Y LOS TEJIDOS
BLANDOS
Algunos pacientes con forúnculos, ántrax y otras infecciones recidi-
vantes de la piel y de los tejidos blandos causadas por S. aureus pueden
tener un estado de portador nasal persistente de este microorganismo.
Se ha sugerido que la erradicación de S. aureus de las fosas nasales
podría reducir la recidiva de estas infecciones. En un estudio, 34 de
estos pacientes fueron tratados durante 5 días con mupirocina intra-
nasal 17 pacientes se distribuyeron de forma aleatoria para recibir a
continuación tratamientos mensuales sucesivos durante un año y a los
otros 17 se les dio un placebo17. Los investigadores observaron que la
mupirocina intranasal reducía la recidiva de forunculosis alrededor de
un 50% en las personas con colonización nasal por S. aureus; un
paciente se colonizó con una cepa que presentaba un bajo nivel de
resistencia a mupirocina. El pequeño tamaño del estudio impidió a los
autores establecer recomendaciones definitivas para el tratamiento de
la forunculosis y foliculitis recidivantes en portadores de estafilococos.
Sin embargo, los resultados proporcionaron un cierto respaldo a la
práctica clínica de utilizar mupirocina de mantenimiento en pacientes
con colonización nasal persistente por S. aureus. Para aclarar este tema
serían necesarios ensayos clínicos adecuadamente controlados.
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN DE HERIDAS QUIRÚRGICAS
Gracias a ensayos clínicos, tanto controlados como no controlados,
existe una clara evidencia de que los antibacterianos de uso tópico son
eficaces en la prevención de infecciones en heridas postoperatorias, y
se ha comprobado que en los pacientes tratados ha habido un descenso
significativo de las infecciones de heridas3. En un estudio realizado con
más de 6.000 casos durante un período de 4 años, se documentó una
disminución de la tasa de infección con el incremento del uso de un
aerosol de neomicina-bacitracina-polimixina durante las operaciones.
Cuando este aerosol se comparó frente a la ausencia de profilaxis en 851
heridas quirúrgicas, se notó un descenso significativo de las infeccio-
nes en el grupo tratado. Otros investigadores habían obtenido resulta-
dos similares en estudios clínicos aleatorizados y prospectivos, lo que
señala la relevancia del uso preoperatorio de dicho aerosol en la pro-
filaxis de las infecciones de las heridas quirúrgicas.
Se han realizado diversos estudios en una gran variedad de pacientes
quirúrgicos para evaluar la eficacia de la mupirocina intranasal preo-
peratoria sobre los índices de infecciones postoperatorias de la herida
quirúrgica. En el estudio más extenso, con doble enmascaramiento,
aleatorizado y controlado con placebo, participaron 4.030 pacientes
sometidos a cirugía general, cardiotorácica, ginecológica o neuro-
cirugía18. Los pacientes recibieron mupirocina intranasal o placebo
dos veces al día durante hasta 5 días antes de su intervención quirúr-
gica; el 83% recibió tres o más dosis antes de la cirugía. De los 3.864
pacientes incluidos en el análisis por intención de tratar, el 2,3% de los pa-
cientes tratados con mupirocina desarrolló una infección de la herida
quirúrgica, frente al 2,4% de los que recibieron placebo. En un análisis
secundario de 891 pacientes con un estado de portador nasal de S.
aureus antes de la cirugía, los que fueron tratados con mupirocina
presentaron una tasa de un 4% de infecciones de la herida quirúrgica,
mientras que en el grupo del placebo la tasa de infección posterior
fue del 7,7%. Sin embargo, esta diferencia no alcanzó una signifi-
cación estadística. Se ha sugerido que la ausencia de resultados
estadísticamente significativos en este estudio se debió, en parte, al
hecho de que el cálculo del tamaño de la muestra tenía un 85% de
potencia para detectar una reducción relativa del 50% en las tasas de
infecciones de la herida quirúrgica por S. aureus19. Además, debido a
que menos pacientes de los esperados permanecieron en el estudio y a
que hubo menos infecciones de las previstas por S. aureus en la herida
quirúrgica en el grupo que recibió placebo, puede haber existido una
probabilidad de hasta el 25% de que los estudios hubieran sido nega-
tivos, incluso aunque la mupirocina fuese eficaz.
Diversos estudios adicionales han evaluado la eficacia del trata-
miento preoperatorio con mupirocina intranasal en una variedad de
pacientes quirúrgicos. En dos estudios clínicos sin enmascaramiento
realizados con pacientes sometidos a operaciones de cirugía cardíaca
abierta, estos pacientes se trataron con mupirocina intranasal preope-
ratoria y se compararon con controles históricos20,21. Los pacientes
tratados mostraron un descenso significativo de las infecciones post-
operatorias de la herida de esternotomía. En otro gran ensayo clínico
sin enmascaramiento, en el que 1.044 pacientes de cirugía traumatoló-
gica en Holanda se trataron con mupirocina intranasal preoperatoria y
se compararon con 1.260 controles históricos, los pacientes tratados
con mupirocina mostraban un descenso significativo desde el punto de
vista estadístico en la infección de heridas postoperatorias22.
En un estudio aleatorizado, con doble enmascaramiento y contro-
lado con placebo en pacientes de cirugía traumatológica en quienes se
usaría material protésico, se aplicó mupirocina intranasal o placebo en
pomada un día antes y el día de la operación; hubo 315 pacientes en el
grupo de los tratados, con un estado de portador de S. aureus del 30% y
299 pacientes en el grupo del placebo con un estado de portador nasal
de S. aureus del 29%23. Hubo un total de 13 infecciones con S. aureus,
5 en el grupo de la mupirocina y 8 en el del placebo. De los 5 pacientes
del grupo de la mupirocina, dos fueron identificados como portadores
nasales de S. aureus, y sólo uno de ellos tuvo una infección postope-
ratoria con una cepa endógena de S. aureus, en comparación con los
8 pacientes del grupo del placebo, 5 de los cuales se identificaron como
portadores nasales de S. aureus, y todos con una infección postopera-
toria con la cepa endógena. Las infecciones endógenas tenían cinco
veces menos probabilidades de producirse en pacientes tratados con
mupirocina, pero esta diferencia no alcanzó una significación esta-
dística. Por otra parte, no hubo diferencia en el total de infecciones
postoperatorias en ambos grupos ni en la duración de la estancia
hospitalaria. Una posible limitación de este estudio fue que no tenía
potencia para identificar un menor efecto del tratamiento que la reduc-
ción prevista del 75% de la infección24. Además, los pacientes recibie-
ron sólo una media de dos dosis de mupirocina antes de la cirugía, lo

que puede no ser adecuado para prevenir el desarrollo de infecciones
estafilocócicas posteriores.
Aunque numerosos estudios apoyan la idea de que la colonización
nasal con S. aureus es un factor de riesgo considerable para el desa-
rrollo de infecciones postoperatorias y de que su erradicación puede
prevenirlas, la eficacia de la mupirocina intranasal preoperatoria sigue
sin constatarse. Si bien todos los estudios abiertos demuestran la
eficacia de la erradicación de S. aureus, el uso de controles históricos
constituye una limitación para la interpretación de los resultados.
Los dos estudios aleatorizados, con doble enmascaramiento y contro-
lados con placebo fracasaron a la hora de mostrar un descenso
estadísticamente significativo en las tasas de infección postoperatoria
de la herida quirúrgica, pero pueden haber tenido poca potencia para
demostrar un efecto clínico real. Basado en análisis de rentabilidad,
parece ser adecuado el uso de mupirocina intranasal preoperatoria en
pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica19,25. Sin embargo, se
requieren más estudios para determinar la mejor posología y el posible
efecto, si lo hay, de la resistencia o cambio en la flora sobre el desarrollo
de infecciones posteriores.
PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES
VASCULARES
Muchos expertos han recomendado el uso de agentes antibacterianos
de uso tópico para la profilaxis frente a una colonización bacteriana de
catéteres intravasculares centrales y periféricos, aunque la eficacia
de esta práctica en la prevención de bacteriemias asociadas a catéter
sigue sin verificarse. En una evaluación prospectiva de 827 inserciones
de catéter aleatorias utilizando tres tipos de cuidados del catéter (neo-
micina-bacitracina-polimixina en el lugar de inserción cada 48 horas
frente a pomada yodófora en el lugar de inserción cada 48 horas y frente
a la no aplicación de pomada) no se registraron diferencias en cuanto a
sepsis adquirida por el catéter (dos pacientes en cada grupo) ni en la
inflamación local (38,9%, el 41,9% y el 41,7%, respectivamente)26. Las
únicas diferencias se registraron en cultivos semicuantitativos de las
puntas del catéter: 6 cultivos positivos en el grupo de neomicina-
bacitracina-polimixina, 10 en el grupo del yodóforo y 18 en el grupo
no tratado. Por el contrario, un estudio aleatorizado y controlado del
uso de povidona yodada para la prevención de infecciones en los caté-
teres de hemodiálisis en la vena subclavia encontró que la povidona
yodada se asociaba a un descenso significativo de la incidencia de sep-
ticemia (5% frente al 18%; p <0,02)27.
Un estudio que comparaba la preparación de la piel con clorhexidina
al 2%, alcohol al 70% y povidona yodada al 10% encontró que la
clorhexidina era superior a los otros dos desinfectantes en la reducción
tanto de infecciones locales como de bacteriemias asociadas a catéter8.
Otro estudio evaluó una solución antiséptica nueva (compuesta por
gluconato de clorhexidina al 0,25%, cloruro de benzalconio al 0,025% y
alcohol bencílico al 4%) y descubrió que era más eficaz que la povidona
yodada al 10% para el cuidado a corto plazo del lugar de inserción de
catéteres venosos centrales y arteriales28. Las directrices publicadas por
la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) recomien-

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito
dan que se usen antisépticos basados en clorhexidina en pacientes
mayores de 2 meses de edad en la SAinserción del catéter. Después
de la inserción, hay que desinfectar el cono del catéter, los conectores
sin agujas y los puertos de inyección antes de acceder al catéter, usando
una preparación de clorhexidina alcohólica o alcohol al 70% para
reducir la contaminación29.
PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES DE LOS CATÉTERES DE DIÁLISIS
Las infecciones asociadas a catéter en pacientes sometidos tanto a
hemodiálisis como a diálisis peritoneal constituyen una de las causas
más comunes de hospitalización y de retirada del catéter en esta
población de pacientes. En las personas que se someten a diálisis
peritoneal, varias estrategias han demostrado su eficacia en la profila-
xis de infecciones en el lugar de salida o en el túnel. En ausencia de
profilaxis, las tasas medias de infección por S. aureus en los lugares de
salida son de 0,34-0,41 por paciente y por año30. Las personas con
colonización nasal por S. aureus tienen tasas de infección en el lugar
de salida significativamente más altas (>0,5 infecciones por año)31.
Además, las tasas de peritonitis en pacientes con uno o más cultivos
38 Antibacterianos tópicos 525
nasales positivos para S. aureus son mucho más elevadas que en los
pacientes que nunca han sido colonizados (0,24 al año frente a 0,08 al
año)32. Con el uso de alguna pauta de profilaxis, las tasas de infección
pueden reducirse a menos de la mitad de las cifras anteriores33.
La aplicación de povidona yodada en el lugar de salida del catéter de
diálisis peritoneal ha demostrado ser eficaz en la reducción de las tasas
de infecciones posteriores en algunos estudios publicados33. Sin
embargo, otras investigaciones que usaron esta estrategia fracasaron
al intentar demostrar su eficacia32. Como ya se ha indicado antes, la
mupirocina intranasal administrada dos veces al día durante 5 días
para el tratamiento del estado de portador nasal de S. aureus demostró
ser una estrategia eficaz para disminuir el estado de portador y las
infecciones asociadas a catéter por S. aureus en pacientes portadores
nasales demostrados34-36. La eficacia a largo plazo de la mupirocina
intranasal es de alrededor del 60% y el tratamiento debe repetirse
mensualmente o, si se llevan a cabo cultivos sistemáticos, en el
momento en que los cultivos vuelvan a ser positivos para S. aureus.
En un estudio prospectivo sin enmascaramiento de mupirocina intra-
nasal, los pacientes con diálisis peritoneal fueron tratados mediante
mupirocina cuando los cultivos nasales eran positivos para S. aureus35.
Si se les compara con controles históricos, las infecciones en el lugar de
salida disminuyeron desde 0,22 por paciente-año entre los controles
hasta 0,09 por paciente-año en los pacientes tratados con mupirocina.
La mupirocina intranasal de uso tópico también produjo un descenso
significativo de las tasas de peritonitis posterior en el estudio, aunque
las tasas de peritonitis causadas por microorganismos gramnegativos
aumentaron durante el período del estudio. El único estudio aleatori-
zado, con doble enmascaramiento y controlado con placebo, de mupi-
rocina intranasal administrada mensualmente fue realizado por el
Mupirocin Study Group en nueve centros europeos37. Los pacientes
de diálisis peritoneal con cultivos nasales positivos para S. aureus
recibieron de forma aleatorizada mupirocina intranasal dos veces al
día o placebo durante 5 días cada 4 semanas, y se realizó un segui-
miento durante 18 meses. Aunque en este estudio la tasa de infecciones
por S. aureus en el lugar de salida fue significativamente menor en el
grupo tratado con mupirocina, la tasa total de infecciones en el lugar de
salida, en el túnel, y de peritonitis no presentó diferencias significativas
entre el grupo de los tratados y el del placebo. Cabe mencionar que, en
un análisis de rentabilidad, no era rentable el table el uso profiláctico de
mupirocina intranasal tópica en pacientes con diálisis peritoneal
crónica38.
Otra estrategia profiláctica consiste en la aplicación de mupirocina
de uso tópico en el lugar de salida como parte del cuidado diario
sistemático del catéter de diálisis peritoneal. En un estudio prospectivo
y aleatorizado que comparaba la rifampicina oral y la mupirocina de
uso tópico aplicada diariamente en el lugar de salida, las tasas de
infección se contrastaron con controles históricos39. Las tasas de infec-
ción por S. aureus en el lugar de salida, las infecciones del túnel, la
peritonitis y la pérdida del catéter debida a infecciones por S. aureus no
presentaron diferencias significativas entre los dos grupos tratados,
pero eran significativamente más bajas que las tasas de los controles
históricos. En otro estudio prospectivo, con controles históricos, en el
cual un grupo de pacientes de diálisis peritoneal fue tratado con mupi-
rocina de uso tópico en el lugar de salida tres veces por semana40, hubo
una reducción significativa en las infecciones por S. aureus en el lugar
de salida (21 frente a 3 casos) y en las peritonitis debidas a S. aureus
(35 frente a 11 casos); sin embargo, no se realizó detección selectiva del
estado de portador de S. aureus. Diversos estudios menores (ninguno
de ellos aleatorizado, controlado por placebo ni con enmascaramiento)
emplearon también mupirocina de uso tópico en el lugar de salida,
tanto diaria como tres veces por semana, y los resultados que obtuvie-
ron fueron similares en cuanto a la disminución de las tasas de infec-
ción asociada a catéter de diálisis peritoneal32,41,42. Sin embargo, no se
han realizado análisis de rentabilidad para la mupirocina de uso tópico
en esta población de pacientes.
Como consecuencia de los resultados de estos estudios, y a pesar de
que hasta la fecha no existe un ensayo clínico definitivo, bien diseñado,
extenso, multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, la mupi-
rocina de uso tópico se ha recomendado y prescrito en muchos centros
de Europa y Norteamérica como parte del tratamiento sistemático de
526 PARTE I Principios básicos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas
los catéteres de diálisis peritoneal. Esta práctica ha suscitado preocu-
paciones por el uso prolongado de la mupirocina y la aparición de
resistencia, así como por un posible cambio del patógeno predomi-
nante en las infecciones asociadas a catéter de diálisis peritoneal, de
estafilococos a bacterias gramnegativas32. Un estudio reciente de vigi-
lancia ha demostrado la presencia de SARM resistente a mupirocina en
el 13-65% de los pacientes, con las tasas más elevadas en los centros que
usan una profilaxis sistemática con mupirocina43,44. Además, aunque
la mupirocina de uso tópico suele tolerarse bien y se ha empleado sin
problemas en pacientes durante períodos prolongados, ha habido
algunos casos de rotura espontánea de catéteres de diálisis peritoneal
de poliuretano, posiblemente relacionados con este agente de uso tó-
pico (v. más adelante)45.
En comparación con los estudios de pacientes de diálisis perito-
neal, hay pocos trabajos que valoren las posibles estrategias profilác-
ticas en pacientes con catéteres de hemodiálisis. Las estrategias
profilácticas que se han evaluado en la población con estos catéteres
incluyen mupirocina intranasal, mupirocina de uso tópico aplicada al
lugar de salida del catéter y povidona yodada aplicada al lugar de
salida32. Sólo se ha publicado un estudio con doble enmascaramiento,
aleatorizado y controlado con placebo que examinó la profilaxis de la
infección asociada a catéter en pacientes sometidos a hemodiálisis46.
Este estudio evaluaba la mupirocina intranasal administrada tres
veces al día durante 2 semanas tras la inserción del catéter, seguida
de un régimen de mantenimiento de tres veces por semana, frente a la
administración de placebo46. Todos los pacientes eran portadores
nasales de S. aureus antes de comenzar el estudio, y se les hizo un
seguimiento durante 9 meses. Los autores observaron un descenso
significativo de la colonización nasal en el grupo tratado con mupi-
rocina, así como una reducción considerable en la tasa de infecciones
por S. aureus. Sin embargo, las tasas de bacteriemia por este patógeno
no difirieron entre el grupo de los tratados y el de quienes recibieron
placebo.
Un estudio prospectivo posterior sin enmascaramiento, realizado
por el mismo grupo, utilizó mupirocina intranasal en pacientes de
hemodiálisis tres veces por semana durante 6 meses seguida de una
vez por semana durante otros 6 meses47. Los pacientes del estudio se
compararon con controles históricos y se encontró que presentaban
un descenso estadísticamente significativo en las bacteriemias por
S. aureus durante el período del estudio. Otro estudio prospectivo sin
enmascaramiento que evaluaba la aplicación de mupirocina intrana-
sal una vez por semana en pacientes de hemodiálisis mostró tasas
significativamente menores de bacteriemia por S. aureus en los
pacientes tratados con mupirocina en el estudio comparados con
controles históricos48. Un único análisis de rentabilidad de la mupi-
rocina intranasal en pacientes de hemodiálisis sugirió que esta estra-
tegia era adecuada49.
Un único ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y sin enmasca-
ramiento, evaluó el uso de povidona yodada en el lugar de salida del
catéter de hemodiálisis junto con un apósito estéril, frente al uso solo
del apósito estéril50. Al comienzo de ese estudio, el 22% de los pacien-
tes del grupo tratado y el 32% de los del grupo con placebo eran
portadores nasales de S. aureus. Hubo un descenso significativo
desde el punto de vista estadístico en las posteriores tasas de bacte-
riemia, infecciones en el lugar de salida y cultivos positivos de las
puntas de catéter en el grupo que recibió pomada de povidona yodada
en el lugar donde se encontraba el catéter, junto con un apósito estéril.
Es evidente que se necesitan estudios adicionales que usen povidona
yodada como parte del cuidado del lugar donde se inserte el catéter.
Sin embargo, a partir de los resultados de este pequeño y único
estudio no se pueden hacer recomendaciones específicas sobre esta
estrategia profiláctica.
Se ha publicado recientemente un único ensayo, aleatorizado, con-
trolado y sin enmascaramiento sobre la aplicación en el lugar de salida
de mupirocina de uso tópico en pacientes con catéteres de hemodiálisis
tunelizados y con balón51. Un total de 50 pacientes de hemodiálisis se
distribuyeron de manera aleatoria para recibir mupirocina de uso
tópico tres veces por semana en el lugar de salida del catéter, o ningún
tratamiento. Las tasas del estado de portador nasal de S. aureus eran
similares en ambos grupos. Si se comparan con los controles, los
pacientes tratados con mupirocina tuvieron de forma significativa
menos bacteriemias asociadas a catéter (7% frente al 35%) y presenta-
ron un intervalo de tiempo mayor hasta la primera bacteriemia. La
mediana de supervivencia del catéter también fue significativamente
mayor en el grupo tratado. Sin embargo, es necesario llevar a cabo más
investigaciones sobre esta estrategia profiláctica antes de que pueda
recomendarse de forma general, sobre todo teniendo en cuenta el
problema de la aparición de cepas resistentes.
Las directrices actuales recomiendan que se aplique povidona
yodada o crema de polimixina-bacitracina-gramicidina en los sitios
de inserción del catéter en los pacientes con antecedentes de infección
sanguínea recidivante asociada a una vía central por S. aureus. La
pomada de mupirocina no debería aplicarse en estos sitios, debido a
los riesgos de resistencia a la misma y de daño de los catéteres de
poliuretano29.
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN DE LAS QUEMADURAS
La prevención de la infección en los pacientes quemados es muy difícil,
debido a que las quemaduras favorecen el sobrecrecimiento bacte-
riano, a que la barrera epidérmica es con frecuencia defectuosa durante
períodos prolongados y a que los pacientes se hallan en el hospital,
donde existen microorganismos multirresistentes a antibióticos2. Para
prevenir la infección son esenciales el desbridamiento frecuente y el
restablecimiento de la epidermis o un sucedáneo, como un injerto de
piel o un sustituto de la misma. Como resultado de la patogenia y la
fisiopatología de las quemaduras, no se puede confiar en que el trata-
miento antimicrobiano sistémico llegue a las áreas más profundas y de
mayor isquemia de la herida, porque el gradiente de difusión desde la
periferia de la herida es la única vía de acceso52.
El uso de agentes antibacterianos tópicos en los pacientes quemados
se encuentra bien establecido. Antes del desarrollo de la quimioterapia
tópica eficaz para las quemaduras, la sepsis de las heridas por quema-
duras era la principal causa de mortalidad en el 60% de los pacientes
quemados que fallecían53; el uso de acetato de mafenida redujo al 28%
la incidencia de sepsis de las heridas por quemaduras como causa de
mortalidad. Después de la administración se detectan concentraciones
elevadas del antimicrobiano en la superficie de la herida, donde el
riesgo de contaminación bacteriana es máximo. En los pacientes con
heridas profundas y extensas se produce con frecuencia una densa
colonización bacteriana en un plazo de 24 horas, en especial por cocos
grampositivos; por lo general, aparecen bacilos aerobios gramnegati-
vos en 3-7 días. Si esta colonización bacteriana inicial no se trata puede
sobrevenir una diseminación más profunda, y por último una invasión
sistémica por bacterias patógenas. Por este motivo, habría que iniciar el
tratamiento antibacteriano tópico lo antes posible para retrasar o evitar
estos fenómenos.
Existen pruebas de que el tratamiento tópico antibacteriano eficaz
retrasa la colonización de las quemaduras durante un período variable
(medido en días, no en semanas), mantiene la densidad bacteriana de la
herida en niveles más bajos de los que pueden alcanzarse por otros
métodos y durante intervalos considerables (medidos en semanas), y
tiende a dar lugar a una flora de la herida relativamente homogénea y
menos diversa de lo que de otro modo podría esperarse52. El agente
antimicrobiano específico elegido para el tratamiento tópico debería
tener un amplio espectro de actividad in vitro contra cocos grampo-
sitivos (estafilococos, estreptococos y enterococos) y contra la flora
aerobia gramnegativa (incluida Pseudomonas aeruginosa). El agente
ideal debería penetrar en la escara, pero como puede absorberse, ha de
poseer baja toxicidad54; además, debe permanecer activo en presencia
de suero y restos necróticos. Asimismo, con el mayor uso de injertos de
piel cultivada en las estrategias terapéuticas de los pacientes quemados,
puede ser necesario recurrir a los antibacterianos tópicos para evitar la
colonización microbiana y la destrucción de los injertos que contienen
las células de piel cultivada. La aplicación satisfactoria de los agentes
tópicos impide que las bacterias conviertan las quemaduras superfi-
ciales en una lesión más profunda, provoca la cicatrización espontánea
de heridas que en un principio tenían el aspecto clínico de abarcar el
espesor completo de la piel y disminuye la frecuencia de los episodios
de sepsis sistémica20. Los agentes tópicos específicos para pacientes
quemados se describen en el capítulo 318.

TRATAMIENTO DE LAS PIODERMITIS
La principal piodermitis en la que se han usado agentes antibacterianos
tópicos es el impétigo, que es una infección cutánea superficial causada
por estreptococos del grupo A (v. cap. 198), S. aureus, o bien por ambos.
El impétigo ampolloso suele deberse a S. aureus. Uno de los objetivos
del tratamiento antimicrobiano en el impétigo es evitar la disemina-
ción de la infección a la piel indemne2. Los primeros trabajos contro-
lados y no controlados sobre tratamiento antibacteriano tópico en
pacientes con impétigo sugirieron la eficacia de los antibacterianos
tópicos, aunque otros estudios comprobaron que la modalidad sistémica
era más eficaz55. A pesar de esta controversia, parece que el tratamiento
antimicrobiano sistémico es algo superior a la forma tópica en el
tratamiento de la piodermitis estreptocócica, ya que parece determinar
una curación más rápida y menos fracasos. Sin embargo, el trata-
miento tópico puede aplicarse de forma precoz en la infección, cuando
el número de lesiones es pequeño y si existe una probabilidad razona-
ble de que esos agentes se apliquen con cuidado y habilidad55. Las
exclusiones para el uso de antibacterianos tópicos en las piodermitis
son el impétigo ampolloso (porque la patogenia de esta infección
exfoliativa puede conducir a una infección continua, a la rápida dise-
minación, a la recidiva o a todas ellas, a menos que S. aureus se
erradique con prontitud), la piodermitis extensa, independientemente
de su forma clínica y de la bacteria etiológica, y los niños con nefritis
piodérmicas postestreptocócicas y sus contactos infectados56. Sin
embargo, la medicación antimicrobiana sistémica para la piodermitis
estreptocócica no garantiza la prevención de la glomerulonefritis pos-
testreptocócica55, aunque la pronta erradicación de los estreptococos
nefritógenos puede disminuir el riesgo de diseminación a otras perso-
nas, con la consiguiente prevención de los casos secundarios. Un anti-
bacteriano tópico más reciente, la mupirocina, ha demostrado ser tan
eficaz como los antibióticos sistémicos en el tratamiento del impétigo
limitado (v. más adelante).
Más recientemente, se ha aprobado un nuevo agente antimicrobiano
tópico, la retapamulina, para su uso en adultos y niños a partir de los
9 meses de edad. Su administración dos veces al día durante 5 días se ha
comparado con placebo o ácido fusídico en dos ensayos clínicos dis-
tintos, con doble enmascaramiento y aleatorizados en pacientes con
impétigo. Las tasas de respuesta para la retapamulina fueron del 85,6%
frente al 52,1% para el placebo y del 94,8% para la retapamulina frente al
90,1% para el ácido fusídico. No se observó que el fármaco fuese mejor
que el placebo ni inferior que el ácido fusídico. Los dos patógenos más
frecuentes en estos estudios fueron S. aureus y S. pyogenes, con tasas de
respuesta similares en ambos microorganismos.
Los agentes antibacterianos de uso tópico pueden tener cierta efica-
cia en el tratamiento de las piodermitis secundarias, aunque los estu-
dios disponibles no suelen incluir grupos de control55. A pesar de la
erradicación del microorganismo, el proceso subyacente persiste. Por
tanto, la curación, en el sentido de la cicatrización completa, no se
logra. Dado que los antibacterianos tópicos pueden disminuir el
recuento de colonias bacterianas en la dermatitis aguda, el uso de esos
agentes combinados con glucocorticoides tópicos es un régimen tera-

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito
péutico lógico2.
La crema de retapamulina al 1% se ha estudiado en pacientes con
lesiones traumáticas infectadas de forma secundaria (LTIS). Se han
realizado dos ensayos clínicos idénticos, prospectivos y aleatorizados
de ausencia de inferioridad en los que se ha comparado la retapamulina
con cefalexina, con más de 900 pacientes. El microorganismo más
frecuente en estos estudios fue S. aureus (alrededor del 60%), de los
que un 85% correspondía a SARM. La tasa de éxito clínico de la
retapamulina fue del 89,5% frente al 91,9% para la cefalexina oral, lo
que demuestra que la retapamulina no es inferior. Un dato destacado es
que un análisis de la respuesta en función del patógeno basal demostró
que la tasa de respuesta para el SARM fue del 68,6% frente al 88,5% para
el patógeno de comparación. Además, en un análisis retrospectivo de
subgrupos de los pacientes con abscesos no se logró determinar la
ausencia de no inferioridad, por lo que la retapamulina no está indi-
cada para el tratamiento de las LTIS causadas por SARM o de las LTIS
con abscesos.
Los antibacterianos de uso tópico no están indicados en el trata-
miento de las erisipelas, celulitis ni forúnculos.
38 Antibacterianos tópicos 527
TRATAMIENTO DEL ERITRASMA Y EL ACNÉ ROSÁCEA
El eritrasma es una erupción cutánea causada por la bacteria Cory-
nebacterium minutissimum. El exantema del eritrasma aparece gene-
ralmente en áreas intertriginosas como las axilas, la zona submamaria,
los espacios interdigitales de los pies y los pliegues crurales e inter-
glúteo. Una vez confirmado el diagnóstico, se suele prescribir trata-
miento antibacteriano sistémico con eritromicina como primera
elección57. Sin embargo, la medicación antibacteriana tópica desem-
peña un papel significativo en el tratamiento de esta infección derma-
tológica. La mayoría de los expertos recomienda la adición de un
agente de uso tópico al tratamiento sistémico en los pacientes con
afectación de las áreas intertriginosas y el uso exclusivo de medicación
tópica en aquellos que no toleren los fármacos sistémicos activos
recomendados57. La clindamicina tópica al 2% ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento del eritrasma y, cuando se trata de una formu-
lación basada en alcohol, tiene la ventaja adicional de presentar un
efecto desecante58. La preparación de ácido fusídico (pomada de fusi-
dato sódico) también se ha mostrado eficaz como tratamiento tópico
para el eritrasma, aunque no está disponible en Estados Unidos57. Se
han evaluado la eritromicina, la tetraciclina y el cloranfenicol adminis-
trados por vía tópica y se ha visto que no son eficaces en el tratamiento
del eritrasma57.
La rosácea es una enfermedad dermatológica con diversas fases pato-
lógicas que incluyen rubor, seguido de eritrosis, rosácea papulopustu-
losa y finalmente fimosis. La etiología de la rosácea sigue siendo algo
controvertida y se considera que es multifactorial, dependiendo de la
fase de la enfermedad. Algunos expertos han implicado a Helicobacter
pylori como un posible factor causal, y el ácaro Demodex se ha señalado
como un factor significativo que contribuye a la rosácea papulopustu-
losa59. No hay datos que confirmen claramente que la rosácea tenga una
etiología bacteriana, aunque la enfermedad responde de forma evidente
al tratamiento sistémico y al tópico con agentes antibacterianos. El
metronidazol de uso tópico, tanto en crema al 1% como en gel al
0,75%, es el tratamiento tópico más evaluado para la rosácea papulo-
pustulosa y la eritrosis precedente. Se han publicado numerosos ensayos
clínicos aleatorizados y controlados que confirman la tolerancia y la
eficacia superior del metronidazol de uso tópico60,61. Como este fármaco
tópico no tiene efecto antiinflamatorio, el mecanismo de acción respecto
a la curación de la rosácea sigue siendo desconocido. El ácido azelaico en
crema al 20% constituye una alternativa tópica aceptable59.
TRATAMIENTO DEL ACNÉ VULGAR
Los antibacterianos de uso tópico son útiles para el acné inflamato-
rio62,63. La proliferación de Propionibacterium acnes se considera fun-
damental para el desarrollo de las lesiones inflamatorias. Los folículos
bloqueados se transforman en un medio de cultivo anaerobio ideal
lleno de nutrientes bajo la forma de sustratos lipídicos; P. acnes meta-
boliza los lípidos produciendo ácidos grasos libres, lo que puede cons-
tituir el mecanismo desencadenante que conduce a la hiperqueratosis
por retención y a la formación de microcomedones. El peróxido de
benzoílo ejerce su efecto por actividad bacteriostática sobre la prolife-
ración de P. acnes. Cuando el fármaco es descompuesto por la cisteína
en la piel se libera oxígeno, por lo que se oxidan las proteínas bacte-
rianas. Tras 2 semanas de aplicación diaria, el uso de una preparación
de peróxido de benzoílo al 10% reduce las concentraciones de ácidos
grasos libres en cerca del 50% y de P. acnes en alrededor del 98%. Estos
resultados son similares a los obtenidos tras 4 semanas de tratamiento
con otros antibióticos.
Los antibióticos de uso tópico también se emplean casi universal-
mente por los dermatólogos para el tratamiento del acné vulgar62,63.
Estos agentes ejercen su efecto beneficioso disminuyendo la población
de P. acnes en el folículo, aunque no con la eficacia y rapidez del
peróxido de benzoílo, y también inhiben la producción de mediadores
proinflamatorios por parte de los microorganismos que no han
muerto62. Las preparaciones con clindamicina y eritromicina son las
más usadas62,63; las tetraciclinas de uso tópico también se han utilizado,
pero resultan menos eficaces que la clindamicina y la eritromicina. El
ácido azelaico de uso tópico, un derivado ácido dicarboxílico con
acción bacteriostática sobre P. acnes, ha demostrado que puede reducir
el recuento de colonias de este patógeno hasta valores similares a los
528 PARTE I Principios básicos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas
conseguidos con la clindamicina. Sin embargo, las pautas antibacte-
rianas tópicas más eficaces frente a P. acnes son las formulaciones que
incluyen peróxido de benzoílo y eritromicina o clindamicina. Un estu-
dio aleatorizado de 10 semanas que comparó la eficacia de un gel con
peróxido de benzoílo (5%) y eritromicina (3%) con la de una solución
de eritromicina (4%) y zinc (1,2%) en 72 pacientes con acné vulgar
reveló que tanto las lesiones inflamatorias como los comedones tenían
un porcentaje de reducción significativamente superior respecto del
estado basal en los pacientes que recibieron la combinación de peró-
xido de benzoílo y eritromicina64; la evaluación de la eficacia realizada
tanto por el médico como por el paciente también fue más favorable
para esta pauta. Estudios adicionales han demostrado asimismo la
eficacia de la combinación de peróxido de benzoílo con eritromicina,
y este régimen se ha considerado el más eficaz en el tratamiento
del acné.
Recientemente se ha comercializado un gel con la combinación de
clindamicina al 1% y peróxido de benzoílo al 5% y se ha evaluado su
eficacia en el tratamiento del acné vulgar65. Diversos ensayos clínicos
han demostrado que la aplicación dos veces al día de este producto
durante 10-16 semanas es más eficaz en la reducción del número de
lesiones inflamatorias que el peróxido de benzoílo al 5%, que la clin-
damicina al 1%, o que un gel de placebo en pacientes con acné leve o
moderado66,67. En otro estudio multicéntrico con enmascaramiento, se
comparó el gel de peróxido de benzoílo y clindamicina directamente
con peróxido de benzoílo solo y con la formulación de peróxido de
benzoílo y eritromicina68. El gel de peróxido de benzoílo y clindami-
cina fue mucho más eficaz que el peróxido de benzoílo solo para
reducir la media de lesiones inflamatorias, y tuvo una eficacia similar
a la del peróxido de benzoílo con eritromicina. Tanto la evaluación del
médico como del paciente confirmaron al final del estudio que la
mejoría global fue significativamente mayor con peróxido de
benzoílo y clindamicina que con peróxido de benzoílo solo, y similar
a la que se observó con el gel de peróxido de benzoílo y eritromicina.
Por tanto, la formulación de peróxido de benzoílo y clindamicina y la
de peróxido de benzoílo y eritromicina son igual de eficaces y ambas
pueden considerarse tratamientos tópicos de primera elección para el
acné vulgar.
Han aparecido cepas de P. acnes menos sensibles a los agentes
antimicrobianos utilizados para el acné. Se han llevado a cabo
varios estudios para evaluar la significación clínica de esta resisten-
cia antimicrobiana y controlar la adquisición de cepas resistentes
durante el tratamiento69; en esos ensayos clínicos, los antibacteria-
nos tópicos se usaron solos o combinados con zinc o peróxido de
benzoílo. En general, esos estudios han demostrado una reducción
notable del recuento de colonias de P. acnes, aunque aparecieron
cepas con resistencia a los antimicrobianos. Las combinaciones de
peróxido de benzoílo y eritromicina poseen una mayor actividad in
vivo contra P. acnes que la eritromicina sola y producen mejoría
clínica en los pacientes con acné que tienen muchas cepas resisten-
tes a la eritromicina70. Se ha sugerido que el peróxido de benzoílo
con clindamicina podría constituir un tratamiento alternativo en
pacientes que presenten cepas de P. acnes resistentes a la eritromi-
cina65. Sin embargo, no se han hecho estudios que evalúen esto, ni
otros que analicen la frecuencia de resistencia a la clindamicina en
P. acnes. Estos temas requieren más investigación.
ELIMINACIÓN DEL ESTADO DE PORTADOR NASAL
DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Aproximadamente el 20-40% de las personas sanas son portadoras de
S. aureus en la parte anterior de sus fosas nasales. En pacientes hospi-
talizados pueden producirse infecciones graves por S. aureus a partir
de la autoinoculación en sitios sensibles o de la transferencia de micro-
organismos de otro paciente o de miembros del personal que sean
portadores. Los intentos por controlar estos brotes han incluido méto-
dos para la erradicación del estado de portador nasal de estafilococos
patógenos por medio de agentes antimicrobianos sistémicos o de uso
tópico; sin embargo, la recolonización es frecuente y se ha informado
del desarrollo de resistencia. Para la erradicación de S. aureus nasal se
han utilizado numerosos agentes antibacterianos de uso tópico, con
diversos grados de éxito.
Ammerlaan y cols. publicaron una revisión sistemática de este tema
en 200971. En ella se incluyeron todos los estudios conocidos sobre la
erradicación del estado de portador de S. aureus. De los 2.388 estudios
identificados, 23 cumplieron los criterios de inclusión de los autores y
todos se habían publicado entre marzo de 1977 y octubre de 2008. De
ellos, en 13 se evaluaba la mupirocina frente a placebo o con grupos de
fármacos de comparación. En su totalidad se demostró que la aplica-
ción nasal a corto plazo de mupirocina era eficaz para erradicar a
S. aureus, con una probabilidad estimada de éxito del 90% una semana
después del tratamiento y de alrededor del 60% después del segui-
miento a largo plazo (que osciló de 14 a 365 días). Esto puede compa-
rarse con una tasa estimada de éxito con la administración oral de
antibióticos del 60% a la semana del tratamiento y del 50% tras el
seguimiento a largo plazo. La eficacia de la mupirocina era comparable
entre los portadores de SASM y de SARM, pero es mayor entre los
portadores sanos que en los pacientes. Cuando se evaluaron las loca-
lizaciones extranasales, la tasa estimada de erradicación para la mupi-
rocina disminuyó de alrededor del 60% al 40%. Esta reducción de la
eficacia no se observó con la administración de antibióticos orales.
Un aspecto preocupante asociado al uso de mupirocina es el desa-
rrollo de resistencia adquirida al fármaco. En función de los estudios
evaluados por Ammerlaan y cols.71, el uso de mupirocina se asocia a un
riesgo del 1% de adquirir una cepa resistente al fármaco durante el
tratamiento. Aunque esta tasa es baja, los estudios recientes de vigi-
lancia han demostrado la presencia de SARM resistente a mupirocina
hasta en el 13% de los pacientes en centros que no la usan de forma
sistemática y de hasta el 65% en los pacientes de zonas donde sí existe
un uso generalizado de dicho producto33.
Antibacterianos de uso tópico especı́ficos
Existen numerosos agentes antibacterianos de uso tópico disponibles
para su empleo clínico en diversas concentraciones, excipientes y
mezclas (tabla 38-3). Las siguientes secciones describen los antibacte-
rianos de uso tópico más comunes en la práctica general. Los agentes
antimicrobianos, como la clindamicina, eritromicina, tetraciclina y
gentamicina, aunque se usan como agentes tópicos, se describen en
otros capítulos del libro.
BACITRACINA
Mecanismo de acción. La bacitracina es un antibiótico polipeptídico
producido por Bacillus subtilis. Existen tres subgrupos de bacitracinas:
A, B y C. El subgrupo A es el principal constituyente de las prepara-
ciones comerciales72. La bacitracina contiene un anillo tiazolínico y
cadenas laterales peptídicas. Tras su administración forma un com-
plejo con el C55-isoprenil pirofosfato, un componente de la pared
celular bacteriana. Esta molécula actúa como un transportador que
participa en la transferencia de polisacáridos, peptidoglucanos y lipo-
polisacáridos a la pared celular en crecimiento. Por tanto, se impide la
formación de la pared bacteriana.
Espectro de actividad in vitro. La bacitracina actúa principalmente
contra los microorganismos grampositivos: estafilococos, estreptoco-
cos, corinebacterias y clostridios72. El desarrollo de resistencia a la
bacitracina es infrecuente, aunque se ha descrito en S. aureus.
Usos clínicos. La bacitracina de uso tópico se ha empleado durante
muchos años, aunque su eficacia nunca se ha demostrado mediante
ensayos clínicos controlados. En el impétigo, la pomada de bacitra-
cina mostró una eficacia del 80% en la erradicación de microorga-
nismos patógenos56, aunque se observó lentitud o retraso de la
cicatrización en un tercio de los pacientes que se curaron. La baci-
tracina fue la menos eficaz en el impétigo ampolloso, ya que 4 de
6 pacientes continuaron desarrollando lesiones nuevas y requirieron
tratamiento sistémico con eritromicina. Además, en un estudio com-
parativo reciente de la bacitracina de uso tópico con mupirocina
tópica o cefalexina oral para tratar el impétigo, se comprobó que el
tratamiento fracasó en la mayoría de los pacientes (6 de 9) a los que se
les administró bacitracina73. Esta última también se ha evaluado en la
erradicación de la colonización nasal por S. aureus, aunque su eficacia
 38 Antibacterianos tópicos 529

TABLA
38-3 Fármacos antibacterianos tópicos de uso clı́nico

Antibacteriano tópico Concentración Frecuencia Indicación

Ácido azelaico Crema al 20% Dos veces al día Acné vulgar
Ácido fusídico† 2% Tres veces al día Infecciones cutáneas; erradicación del estado de
portador nasofaríngeo de Staphylococcus aureus
Eritromicina 2% Dos veces al día Acné vulgar
Eritromicina-peróxido de benzoílo 3-5% Dos veces al día Acné vulgar
Clindamicina* 1%, 2% Dos veces al día Acné vulgar; vaginosis bacteriana
Clindamicina-peróxido de benzoílo 1-5% Dos veces al día Acné vulgar
Mafenida — Dos veces al día Quemaduras
Metronidazolz 0,075% Una o dos veces al día Pústulas y pápulas inflamatorias, rosácea; vaginosis
bacteriana
Mupirocina Pomada al 2% Tres veces al día Infecciones cutáneas; eliminación del estado de
portador nasofaríngeo de S. aureus
Peróxido de benzoílo 2,5-10% Una o dos veces al día Acné vulgar
Polimixina B-bacitracina-neomicina§ 5.000 unidades/g–400 Una a tres veces al día Prevención de infección en cortes leves, arañazos
unidades/g–3,5 mg/g y quemaduras
Polimixina B-neomicina-hidrocortisona 10.000 unidades/g–3,5 mg/ Dos a cuatro veces al día Dermatosis sensible a corticoides con infección
g–0,5% secundaria
Retapamulina Pomada al 1% Dos veces al día durante 5 Impétigo debido a S. aureus o S. pyogenes
días
Sulfadiazina argéntica 1% Una o dos veces al día Quemaduras
*La formulación al 2% se recomienda en la vaginosis bacteriana.
†
No está autorizado en Estados Unidos.
z
Se suministra en crema al 1% y se aplica una vez al día en las lesiones inflamatorias y en el eritema de la rosácea.
§
La formulación más potente contiene 10.000 unidades/g de polimixina B, 500 unidades/g de bacitracina y 3,5 mg/g de neomicina.

nunca se ha demostrado74. Para el uso tópico, la bacitracina suele pre-
sentarse en formulaciones con neomicina, polimixina B o con ambas
(v. tabla 38-2).
Efectos adversos. La toxicidad de la bacitracina es mínima. Puede
producirse una irritación cutánea leve. Se han descrito casos de anafi-
laxia tras la administración tópica de bacitracina en lesiones abiertas72;
esos pacientes habían tenido con anterioridad exposiciones múltiples
al fármaco. Por otra parte, ha habido casos esporádicos de anafilaxia
tras el uso de bacitracina como solución intraoperatoria de irrigación,
y cuando se usó de forma tópica junto a un taponamiento nasal tras una
rinoplastia75,76. El rápido acceso a la circulación sistémica parece ser un
prerrequisito para el desarrollo de anafilaxia a partir de la aplicación
externa de este agente. Existen informes infrecuentes de dermatitis
alérgicas por contacto. Dado que la bacitracina y la polimixina B
derivan de especies de Bacillus, puede haber reacción cruzada entre
ambos agentes.
NEOMICINA
Mecanismo de acción. La neomicina es un antibiótico aminoglucósido
aislado de los cultivos de Streptomyces fradiae72. El mecanismo de
acción comprende la inhibición de la síntesis proteica por unión a la
subunidad 30S del ribosoma bacteriano, lo que causa una lectura

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito
ensayos clínicos bien controlados que documenten la eficacia y la
inocuidad de la neomicina tópica56. Se ha comprobado que el fármaco
favorece la reepitelización en la curación de las heridas12. Sin embargo,
teniendo en cuenta su sensibilidad por contacto bien documentada, la
posibilidad de toxicidad sistémica, las reacciones cruzadas con otros
antibióticos y la aparición de resistencia, es difícil recomendar el uso de
neomicina tópica para el tratamiento de las infecciones cutáneas
superficiales72.
Reacciones adversas. La neomicina no se absorbe a través de la piel
intacta, aunque la aplicación en el epitelio denudado o dañado puede
producir sensibilización y toxicidad sistémica77. Tras la absorción
sistémica, la neomicina se excreta por el riñón. Los pacientes con
insuficiencia renal pueden desarrollar ototoxicidad, que es irreversible
y puede progresar después de haberse suspendido el fármaco. Existen
numerosos informes sobre la sensibilidad alérgica por contacto, con
una prevalencia del 1-6% y una incidencia del 3-6%77,78. La incidencia
de hipersensibilidad, evaluada por pruebas de parche, en 390 pacientes
con dermatitis por contacto atribuida a medicaciones tópicas fue de
aproximadamente un 36%79. La posibilidad de que se presente sensi-
bilidad es mayor con el uso crónico en la piel inflamada. La sensibilidad
a la neomicina se comunicó en el 49% de los pacientes con anteceden-
tes de alergia a cualquier agente tópico72. La neomicina también puede

errónea del código genético; la neomicina también puede inhibir la
ADN polimerasa bacteriana.
Espectro de actividad in vitro. La neomicina posee actividad in vitro
contra muchas bacterias grampositivas y gramnegativas, como Es-
cherichia coli, Haemophilus influenzae, Proteus spp., S. aureus y Se-
rratia spp. En general, Pseudomonas aeruginosa es resistente77. Existe
una actividad in vitro mínima contra los estreptococos, aunque es
probable que cuando se alcanzan concentraciones cutáneas elevadas
los microorganismos S. pyogenes sean destruidos por las preparaciones
tópicas de neomicina2. Se ha encontrado resistencia a la neomicina
tanto en bacterias grampositivas como en gramnegativas55,72 y puede
estar mediada por plásmidos; la resistencia a otros aminoglucósidos,
como la kanamicina y la gentamicina, puede residir en el mismo
plásmido.
Usos clínicos. La neomicina se utiliza con frecuencia en combinación
con otros antibióticos, antifúngicos y corticoides debido a su disponi-
bilidad, a su precio relativamente bajo y a su eficacia11,55. Existen pocos
ocasionar degranulación de los mastocitos y liberación de histamina.
POLIMIXINA B
Mecanismo de acción. La polimixina B se aísla del bacilo aerobio
grampositivo Bacillus polymyxa, un microorganismo del suelo
(v. cap. 32). Las polimixinas son decapéptidos cíclicos ramificados
catiónicos que destruyen las membranas bacterianas mediante un
mecanismo de tipo surfactante al interactuar con los fosfolípidos de
la membrana y aumentar la permeabilidad celular.
Espectro de actividad in vitro. El espectro de actividad de la polimi-
xina B se limita casi exclusivamente a los microorganismos gramne-
gativos. El fármaco es bactericida contra muchos gramnegativos
aerobios como P. aeruginosa, pero no frente a Proteus spp., y es muy
poco eficaz frente a Providencia spp., Burkholderia spp. y Serratia spp.
No existe actividad in vitro contra microorganismos grampositivos.
Aunque Pseudomonas suele ser sensible, la actividad in vitro de la
polimixina B contra Pseudomonas se neutraliza rápidamente por los
cationes divalentes a las concentraciones presentes en los líquidos
530 PARTE I Principios básicos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas
corporales. Los microorganismos resistentes a la polimixina B tienen
paredes celulares que impiden el acceso del fármaco a la membrana
celular bacteriana. No hay resistencia cruzada con otros agentes anti-
microbianos y el desarrollo de resistencia durante el tratamiento es
poco habitual.
Usos clínicos. El principal uso de la polimixina B es la prevención y el
tratamiento de las infecciones cutáneas leves. Con frecuencia se agrega
a la neomicina y a la bacitracina (v. antes) para ampliar la cobertura
contra los microorganismos gramnegativos.
Efectos adversos. Debido a que la polimixina B se une a las membra-
nas celulares con una afinidad muy elevada, la absorción sistémica es
escasa y se observan pocas reacciones, aun cuando se aplique sobre
heridas abiertas. Se ha comunicado la aparición de sensibilización por
contacto.
MUPIROCINA
Estructura y mecanismo de acción. La mupirocina posee una estructura
química diferente de la de cualquier otro agente antimicrobiano80,81.
Contiene una cadena lateral de ácido graso corto (ácido 9-hidroxinona-
noico) unida al ácido mónico mediante un enlace éster. Se formula en
una base de pomada suave miscible en agua, constituida por polietilen-
glicol 400 y polietilenglicol 3.350. La mupirocina solía denominarse ácido
seudomónico, debido a que su principal metabolito deriva de la fermen-
tación sumergida por Pseudomonas fluorescens. El ácido seudomónico A
representa el 90-95% de la familia de ácido seudomónico y es el respon-
sable de la mayor parte de la actividad antibacteriana; otros tres meta-
bolitos menores, de estructura química y espectro antibacteriano
similares, se han caracterizado como ácidos seudomónicos B, C y D80.
La mupirocina inhibe el ARN bacteriano y la síntesis proteica de la
bacteria mediante la unión con la isoleucil-ARN de transferencia
(ARNt) sintetasa de la bacteria, que cataliza la formación de isoleucil-
ARNt a partir de isoleucina y ARNt80,81. Esto impide la incorporación de
la isoleucina a la cadena proteica de la pared celular bacteriana y produce
la detención de la síntesis proteica. Debido a este singular mecanismo de
acción, la mupirocina no tiene reacción cruzada con otros agentes anti-
microbianos.
Espectro de actividad in vitro. La mupirocina es bacteriostática
sobre S. aureus a concentraciones bajas, cercanas a la concentración
mínima inhibitoria (CMI), pero es bactericida a las concentraciones
alcanzadas mediante la administración tópica (20.000 mg/ml con la
formulación al 2%) tras una exposición de 24-36 horas80. Posee una
actividad muy elevada in vitro contra cepas de SARM, cepas esta-
filocócicas resistentes a otros antibacterianos (p. ej., penicilina, estrep-
tomicina, neomicina, eritromicina, ácido fusídico, lincomicina,
cloranfenicol y tetraciclina) y estreptococos que se asocian a infeccio-
nes cutáneas primarias y secundarias80. La excepción a esta actividad
antiestreptocócica de la mupirocina es el enterococo. La mupirocina es
inactiva in vitro contra P. aeruginosa, anaerobios, hongos y la familia
Enterobacteriaceae. Una característica destacada del espectro anti-
bacteriano de la mupirocina es su escasa actividad in vitro contra
la flora cutánea normal (p. ej., Micrococcus, Corynebacterium y
Propionibacterium), la cual forma parte de la defensa natural de la piel
contra la infección. La actividad antibacteriana in vitro de la mupiro-
cina es mayor a pH ácido, lo cual constituye una ventaja debido al pH
bajo de la piel; en un estudio, la mupirocina fue 4-8 veces más activa in
vitro a pH 6 que a pH 7.
El tratamiento prolongado con mupirocina puede generar el desa-
rrollo de estafilococos resistentes80,82, efecto que es irreversible. Las
cepas estafilocócicas con niveles bajos o intermedios de resistencia
tienen CMI de entre 8 y 256 mg/ml, mientras que las cepas con CMI
iguales o superiores a 512 mg/ml muestran un elevado nivel de resisten-
cia. Esta resistencia puede inducirse en S. aureus mediante el subcultivo
de los microorganismos en medios que contengan concentraciones
crecientes del fármaco. Se ha descrito la aparición natural de clones
de estafilococos con un nivel de resistencia bajo a la mupirocina, aun-
que no se ha podido establecer su significación clínica, dado que la
concentración de mupirocina en las pomadas excede los 20.000 mg/ml.
Se ha observado el desarrollo de resistencia elevada a la mupirocina en
SARM y Staphylococcus epidermidis asociada a fracasos clínicos tera-
péuticos83. En un estudio, la resistencia surgió en 3 pacientes tratados
con mupirocina durante meses, así como en los que nunca se habían
tratado con ella, lo que sugiere la posibilidad de infección cruzada. En
otro estudio de 144 pacientes con epidermólisis ampollosa, muchos de
los cuales recibieron la aplicación continua de mupirocina durante
4 años consecutivos, cinco cepas de S. aureus fueron resistentes a la
mupirocina80; 4 de los 5 pacientes con cepas resistentes mostraron una
respuesta menos favorable a la mupirocina y requirieron tratamiento
antiestafilocócico sistémico. La mayoría de las cepas de estafilococos
resistentes a la mupirocina se detectaron en pacientes con infecciones
crónicas de la piel, muchos de los cuales se habían tratado durante
períodos prolongados con mupirocina81. Se ha comunicado reciente-
mente en Francia que un tratamiento de 5 días con mupirocina intra-
nasal para descolonizar a un paciente con S. aureus con resistencia
intermedia a glucopéptidos (SAIG) fracasó en el intento de erradicación
de esta cepa, a pesar de que era sensible in vitro a la mupirocina84. El
paciente desarrolló una neumonía nosocomial con la cepa con esta
resistencia intermedia a glucopéptidos, y al repetirse las pruebas la cepa
había desarrollado resistencia a la mupirocina. El uso de mupirocina
contra estos microorganismos requiere una mayor investigación.
Se han propuesto varios mecanismos para explicar la resistencia
estafilocócica a la mupirocina. Es posible que la resistencia de bajo
nivel esté mediada por una alteración del acceso a los lugares de unión
con la isoleucil-ARNt sintetasa, mientras que la resistencia de alto nivel
parece estar mediada por un plásmido transferible del gen mupA, que
codifica una isoleucil-ARNt sintetasa modificada81. Se ha sugerido que
la resistencia de alto nivel podría haber evolucionado por la transfe-
rencia conjugada de plásmidos a partir de enterococos85, que son
inherentemente resistentes a la mupirocina; la transferencia conjugada
de la resistencia de alto nivel a la mupirocina también se ha observado
entre los estafilococos coagulasa-negativos86. Un estudio reciente ha
demostrado que existen dos enzimas isoleucil-ARNt sintetasa diferen-
tes en las cepas de S. aureus altamente resistentes a la mupirocina (CMI
512 mg/ml), mientras que en cepas con niveles intermedios de resis-
tencia (CMI entre 8 y 256 mg/ml) sólo se detectó una isoleucil-ARNt
sintetasa codificada cromosómicamente. Se dispone de pruebas co-
merciales de tipo E-test para detectar la resistencia a la mupirocina
en S. aureus y son bastante precisas para diferenciar patrones de
resistencia de alto y bajo nivel87. Estas pruebas son preferibles al
método más tradicional de difusión en disco y la determinación de la
CMI para detectar resistencias88.
Farmacocinética. Tras la administración sistémica, la mupirocina se
metaboliza inmediatamente a ácido mónico, que carece de actividad
bacteriológica y se elimina con rapidez (semivida plasmática <30 mi-
nutos). La absorción de la mupirocina tras la administración tópica
en la piel intacta es inapreciable. En un estudio se absorbió una media
del 0,24% de una pomada radiomarcada a través de la piel intacta tras
24 horas de oclusión89. Se espera una mayor absorción de la mupiro-
cina en la piel dañada o enferma. Sin embargo, cualquier cantidad de
fármaco que se absorba se convierte en ácido mónico, formado por
la desesterificación de la mupirocina a nivel del enlace éster entre la
cadena lateral y el núcleo, para después eliminarse con rapidez por la
orina72. La piel también puede metabolizar la mupirocina para formar
su metabolito inactivo, pero en un porcentaje inferior al 3%. Por tanto,
debido a que sólo cantidades pequeñas de mupirocina penetran en la
piel y cantidades igualmente pequeñas son degradadas, la mayor parte
del fármaco está disponible para actuar a nivel cutáneo. Como resul-
tado de la elevada unión a proteínas (aproximadamente un 95%) que
posee la mupirocina, su actividad disminuye en presencia de suero80.
Usos clínicos. La mupirocina se utiliza principalmente para tratar
infecciones cutáneas como el impétigo y la foliculitis, que casi siempre
se deben a S. aureus y S. pyogenes, para descolonizar las fosas nasales en
caso de brotes y como profilaxis contra una gran variedad de infeccio-
nes, tanto relacionadas con catéteres como las de la herida quirúrgica.
En los ensayos clínicos con mupirocina sola para el tratamiento del
impétigo (772 pacientes evaluables)90-92, las tasas de curación clínica

oscilaron entre el 81% y el 100% y los índices de eliminación bacteriana
entre el 67% y el 100%. Varios estudios han demostrado que la mupi-
rocina es más eficaz para el tratamiento del impétigo que su excipiente,
el polietilenglicol, que también posee actividad antibacteriana. Las
tasas de curación clínica y de eliminación bacteriana oscilaron entre
el 85% y el 100% y entre el 80% y el 95%, respectivamente, para la
mupirocina, frente a cifras de entre el 12% y el 84% y el 12% y el 63%,
respectivamente, para el excipiente90-93. En 6 de 8 ensayos clínicos
comparativos de mupirocina frente a diversos antibacterianos tópicos
(neomicina, ácido fusídico, clortetraciclina, polimixina B-bacitracina-
neomicina)90,94,95, se constató que la mupirocina fue el agente más
eficaz. Muchos estudios también compararon la mupirocina tópica
con antibióticos sistémicos (eritromicina, cloxacilina, dicloxacilina,
flucloxacilina, ampicilina, cefalexina) para el tratamiento del impétigo
y demostraron que la mupirocina tópica fue tan eficaz o más que el
agente oral73,90. Sin embargo, en muchos de estos estudios los criterios
de inclusión excluyeron a los pacientes que, a juicio del investigador,
tenían demasiadas lesiones como para cumplir de modo fiable el trata-
miento tópico96. Ningún estudio ha demostrado que el tratamiento
tópico sea tan eficaz como la medicación antimicrobiana sistémica
para tratar las lesiones diseminadas y extensas.
La mupirocina es eficaz para el tratamiento de la infección secunda-
ria del eczema, las quemaduras, las laceraciones y las úlceras de las
piernas. En un estudio sobre el tratamiento de las infecciones cutáneas
secundarias, en el que participaron 33 centros con un total de 1.030
casos97, la pomada de mupirocina produjo respuestas bacteriológicas y
clínicas significativamente superiores a las obtenidas con su exci-
piente. De 851 pacientes evaluados con 1.131 patógenos, la mupirocina
eliminó el 87% (505/583) de los patógenos frente a sólo el 53% (288/548)
eliminado por el excipiente. En un estudio con doble enmascara-
miento, controlado con el excipiente, la mupirocina erradicó con éxito
el 85% de S. aureus en 33 pacientes, frente a una tasa de erradicación del
6% en el grupo tratado con el excipiente98; considerando todos los
patógenos, las tasas de éxito de la mupirocina frente al excipiente
fueron del 69% y el 14%, respectivamente. Los trabajos comparativos
también demostraron la eficacia de la mupirocina respecto a otros
antibacterianos tópicos y agentes antimicrobianos sistémicos en el
tratamiento de las infecciones cutáneas secundarias.
Se ha descrito antes el uso de la mupirocina para eliminar el estado
de portador nasal de S. aureus en una variedad de situaciones, inclui-
dos brotes, pacientes preoperatorios y pacientes de diálisis crónica. El
desarrollo de resistencia a la mupirocina en SARM se ha convertido en
un problema desde que se extendió el uso de la mupirocina nasal. En un
estudio realizado en un servicio de cuidados prolongados en un centro
del Veterans Affairs, los pacientes fueron tratados con mupirocina
nasal durante un año y se identificaron microorganismos SARM resis-
tentes a mupirocina en el 11% de esos pacientes99. En otro estudio, la
resistencia entre las cepas de SARM tras el uso de la mupirocina nasal
aumentó del 2,7% al 65% entre 1990 y 1993100. También se observó una
tasa de resistencia del 63% en un estudio con cepas SARM en Río de
Janeiro, donde hubo un uso extenso de la mupirocina tópica101. Por el

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito
contrario, en otro estudio en el que se hizo un uso generalizado de la
mupirocina intranasal para el control de brotes y en la profilaxis a largo
plazo de la colonización endémica por SARM en una planta abierta, no
se observó resistencia a la mupirocina102. No obstante, a pesar de los
resultados dispares de los ensayos clínicos, no debería recomendarse el
uso prolongado de mupirocina nasal. En su lugar, debería usarse prin-
cipalmente para los brotes, y no en centros con colonización endémica
por SARM81.
Efectos adversos. La mupirocina no produce una toxicidad significa-
tiva en los seres humanos debido a su escasa afinidad por la isoleucil-
ARNt sintetasa de los mamíferos. La base de propilenglicol puede
irritar las mucosas y la piel erosionada. Posee un potencial mínimo
para inducir dermatitis alérgica por contacto y sólo se han descrito dos
casos103. El fármaco no es fototóxico. Se han descrito efectos locales
como prurito, pinchazos o erupción cuando la mupirocina se usa sobre
piel o mucosas no íntegras. Como se ha mencionado, la exposición
crónica a la mupirocina tópica se asocia de forma excepcional con
rotura del catéter de poliuretano de diálisis peritoneal, lo cual puede
38 Antibacterianos tópicos 531
deberse a la interacción del excipiente de la preparación con el poliu-
retano del catéter45. No se han observado reacciones de fotosensibili-
dad. En los modelos experimentales con ratas y conejos se demostró
que la mupirocina no posee efectos teratogénicos, embriotoxicidad, ni
efectos sobre la fertilidad y la reproducción con dosis de hasta 160 mg/
kg/día97. Su uso prolongado puede provocar el sobrecrecimiento de
microorganismos no sensibles, como los hongos.
ÁCIDO FUSÍDICO
Mecanismo de acción. El ácido fusídico se aísla de los medios de cultivo
del hongo Fusidium coccineum72. Su fórmula química corresponde a
un ácido carboxílico perteneciente al grupo de triterpenos tetracíclicos;
se trata de una molécula lipofílica. Penetra en la epidermis intacta
aproximadamente en la misma proporción que los corticoides y lo
hace tanto en la piel intacta como en la lesionada. El ácido fusídico
inhibe la síntesis proteica bacteriana principalmente al interferir sobre
el factor G de elongación (translocasa) (v. cap. 25)104.
Espectro de actividad in vitro. El ácido fusídico tiene un espectro
antibacteriano reducido, sobre todo contra bacterias grampositivas;
posee una actividad excepcionalmente elevada in vitro contra S. aureus
(CMI entre 0,04 y 0,16 mg/ml). También presenta actividad in vitro
contra corinebacterias y clostridios. Los estreptococos son 100 veces
menos sensibles (CMI entre 4,2 y 16 mg/ml) al ácido fusídico cuando se
comparan con los estafilococos, pero en las concentraciones alcanzadas
por la vía tópica el ácido fusídico es eficaz contra ambos microorga-
nismos. Algunos informes provenientes de Europa han documentado la
resistencia al ácido fusídico de los estafilococos, aunque los niveles ge-
nerales de resistencia han permanecido bajos (alrededor del 1-2%)105.
En un informe de 8.176 cepas de S. aureus aisladas de casos de bacte-
riemia durante los años 1963 a 1987 en Dinamarca, el 1% o menos de
las cepas fue resistente al ácido fusídico (CMI 2 mg/ml)106. Después
del uso tópico de ácido fusídico se encontró una tasa de resistencia
estafilocócica del 43%, aunque otros autores no han observado la apa-
rición de resistencias107. Las evidencias in vitro indican que es menos
probable que se desarrolle resistencia de S. aureus tras la exposición a
concentraciones elevadas de ácido fusídico, lo que refleja la situación
con el uso tópico.
Usos clínicos. El ácido fusídico posee una notable capacidad para
penetrar tanto en la piel intacta como en la dañada, por lo que resulta
útil para el tratamiento de las infecciones profundas, como la paroni-
quia o los forúnculos72. También penetra en las costras y en los restos
celulares observados en el impétigo y la piodermitis. En estudios com-
parativos del ácido fusídico para el tratamiento de infecciones cutáneas
primarias y secundarias se comprobó que es equivalente o inferior a la
mupirocina90. En un estudio se demostró que la combinación de ácido
fusídico tópico con cotrimoxazol oral fue tan eficaz como la mupiro-
cina tópica para erradicar la colonización nasal por SARM107. El fár-
maco no se encuentra disponible en Estados Unidos, pero se ha usado
con éxito en Europa y Canadá.
Efectos adversos. Debido a que la estructura del ácido fusídico tiene
una gran diferencia respecto de la de los otros antibióticos, es impro-
bable que se produzca sensibilidad cruzada. Existen pocos informes
sobre sensibilidad por contacto. Aunque la estructura anular del ácido
fusídico tiene una gran similitud con la de los corticoides, no hay
signos de actividad supresora sobre el eje hipofisario.
RETAPAMULINA
Mecanismo de acción. La retapamulina es un derivado tricíclico semi-
sintético de la pleuromutilina que se aísla a partir de Clitopilus scyphoides
(antes Pleurotus mutilis) y que se formula en una crema al 1% que
contiene 10 mg de retapamulina y 1 g de una base de vaselina blanca.
El mecanismo de acción de la retapamulina es la inhibición de la síntesis
proteica bacteriana mediante la interacción con el ribosoma bacteriano.
La retapamulina es muy selectiva y se une con alta afinidad a un sitio
específico en la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. El sitio de unión
implica a la proteína L3 ribosómica y se localiza en el sitio P ribosómico y
en el centro peptidil transferasa; por tanto, la retapamulina inhibe la
532 PARTE I Principios básicos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas

subunidad 50S y la función peptidil transferasa, además de bloquear
parcialmente las interacciones del sitio P.
Espectro de actividad in vitro. La retapamulina es activa in vitro
contra estafilococos, incluidas las cepas de SARM, y estreptococos,
pero tiene una actividad escasa o mínima contra bacterias gramnega-
tivas. Los puntos de corte provisionales del CLSI para la retapamulina
son 2 mg/l = sensible, 4 mg/l = intermedio y 8 mg/l = resistente. La
actividad in vitro de la retapamulina contra S. aureus ha sido unifor-
memente buena (CMI90 = 0,12-0,25 mg/l), incluso para SARM adqui-
rido en la comunidad y las cepas resistentes al ácido fusídico o la
mupirocina. Su actividad contra los estreptococos también es muy
buena (CMI90 = 0,03-0,06 mg/l), e incluye las cepas resistentes a eritro-
micina de S. pyogenes, S. agalactiae y estreptococos viridans (CMI90 =
0,25-0,5 mg/l).
La retapamulina es bacteriostática a concentraciones iguales a la
CMI y sólo es mínimamente bactericida a concentraciones 1.000 veces
superiores a la CMI. A concentraciones de cuatro veces la CMI se
observa un efecto postantibiótico de 3,1-3,4 horas y 3,5-4,2 horas
contra S. aureus y S. pyogenes, respectivamente. La retapamulina
también muestra una baja propensión para el desarrollo de resisten-
cia. En estudios de mutaciones de una y de múltiples etapas la fre-
cuencia de resistencia espontánea en cepas de S. aureus fue de 5  106
a <1  109, y la CMI90 aumentó de 0,03-0,125 mg/l a 0,125-0,25 mg/l.
La resistencia puede desarrollarse como resultado de una mutación
en el sitio de unión ribosómico o mediante mecanismos inespecíficos
de expulsión. Un dato destacado es que estos mecanismos son
específicos y no confieren resistencia ante la mupirocina ni al ácido
fusídico.
Farmacocinética. La absorción de la retapamulina a través de la piel
no es proporcional a la dosis ni depende del tiempo, pero se cree que
se relaciona con la superficie cutánea expuesta al fármaco. En per-
sonas sanas con piel intacta o que presentaba abrasiones, la concen-
tración máxima (Cmáx) fue de 3,5 ng/ml y 9 ng/ml, respectivamente,
con un tiempo hasta lograr la Cmáx de unas 22 horas en ambos
grupos. La retapamulina se une a las proteínas plasmáticas en alre-
dedor del 94% y esta unión es independiente de la concentración del
fármaco. Hay que señalar que la exposición sistémica a la retapamu-
lina aumenta cuando se administra con ketoconazol, un potente
inhibidor del CYP 3A4. Debido a la bajísima exposición sistémica
que se obtiene tras la administración de pomada de retapamulina al
1%, no se recomienda realizar ajustes de dosis para administrarla
junto con inhibidores del CYP 3A4.
Usos clínicos. La retapamulina está indicada en el tratamiento del
impétigo en adultos y niños mayores de 9 meses y en pacientes con
LTIS. En ensayos clínicos comparativos, la retapamulina ha demos-
trado ser superior que el placebo y no inferior que el ácido fusídico para
el tratamiento del impétigo. En el tratamiento de las LTIS la retapa-
mulina ha demostrado no ser inferior que la cefalexina oral. Un dato
destacable es que en pacientes con LTIS y SARM como patógeno basal,
la tasa de respuesta de la retapamulina fue del 68,8% frente al 88,5%
para la cefalexina. Además, en pacientes con LTIS y abscesos no se
logró la no inferioridad con la cefalexina, por lo que la retapamulina no
está indicada en el tratamiento de LTIS causadas por SARM o en LTIS
con abscesos.
Efectos adversos. La retapamulina se ha tolerado bien en los ensayos
clínicos. Entre los efectos adversos más frecuentes relacionados con el
tratamiento, hay que citar la irritación en el sitio de aplicación. Muy
pocos pacientes interrumpieron el estudio debido a los efectos adver-
sos (0,3-1,4%). La retapamulina es un fármaco de categoría B del
embarazo.

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