COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERÍA

CENTRO MÉDICO DE CARACAS

COORDINACIÓN DEL COMPONENTE DE
FORMACIÓN ESPECÍFICA

RECOMENDACIONES PARA LA ELABORACIÓN DEL

INFORME SOBRE EL CASO CLÍNICO

Elaborado por: Johanna Brenke Narváez

Caracas, octubre 2018

INSTRUCCIONES PARA LA ELABORACIÓN DEL INFORME SOBRE EL
CASO CLÍNICO

1. El informe debe presentarse con los siguientes aspectos:

a. PORTADA: Hoja de color amarillo (obligatorio), tamaño carta con los

siguientes datos:

COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERÍA

CENTRO MÉDICO DE CARACAS

UNIDAD CURRICULAR: Enfermería Básica

SEMESTRE: I
TURNO: Mañana
ASUNTO: CASO CLÍNICO
PARTICIPANTE: Apellidos y Nombres

Caracas, mes año

b. ÍNDICE: En el se debe detallar el contenido del trabajo, con su respectivo

número de página (página de inicio, solamente)

ÍNDICE

Introducción 1
Valoración x
Datos objetivos y subjetivos x
Necesidades interferidas y problemas x
Diagnósticos de enfermería x
Planes de atención x
Conclusiones x
Fuentes consultadas x
Anexos
• Fisiopatología x
• Ficha farmacológica x
• Historia de enfermería x
• Relación con la teoría x

2
c. INTRODUCCIÓN: Ésta debe dar una visión global del trabajo, respondiendo a
las siguientes interrogantes: qué, cómo, para qué, por qué, dónde, cuándo.

d. DESARROLLO: incluye:

1. Valoración: esta describe toda la información relacionada con el

paciente. como por ejemplo: cuando ingresó, patología, examen físico
(datos relevantes), medicamentos que recibe, resultados de estudios
realizados.

Recogida de Datos

Observación Entrevista Examen Físico

2. Lista de datos Objetivos y Subjetivos: Lista con los signos y síntomas

relevantes que presenta el paciente en la valoración y que permitirán
hacer una deducción de los problemas presentados por el paciente.

Clasificación de los datos

Subjetivos: los datos que el paciente expresa.

Son sentimientos y percepciones. Son sentidos
por el paciente.
• Actuales
Ejemplo: “me duele la cabeza”

Objetivos: información concreta y observable,

medible.

Ejemplo: 24 rpm

• Antecedentes Personales: datos que incluyen hechos

pasados referentes a la salud del paciente,
relacionado con patologías, hábitos pasados,
intervenciones quirúrgicas, entre otras.
Ejemplo: Hipertensión arterial controlada desde
hace 10 años.

Familiares: Enfermedades relevantes en los

padres, hermanos, abuelos. Ejemplo: Madre 3
diabética.
 3. Necesidades Interferidas y Problemas: clasificación de los
problemas del paciente, según la jerarquía de Abraham Maslow u
otra clasificación, como por ejemplo: Virginia Henderson.

Necesidades de A. Maslow Necesidades de V. Henderson

1.Fisiológicas 1. Oxigenación
Oxigenación 2. Nutrición e Hidratación
Alimentación 3. Eliminación
Eliminación 4. Moverse y mantener una buena
Hidratación postura
Analgesia 5. Descanso y Sueño
Termorregulación 6. Usar prendas de vestir adecuadas
Actividad física 7. Termorregulación
Descanso y sueño 8. Higiene y protección de la piel
Sexo 9. Evitar peligros
2. Seguridad y Protección 10. Comunicarse
Espiritual 11. Vivir según sus creencias y valores
Emocional 12. Trabajar y Realizarse
Económica 13. Jugar/participar en actividades
Física recreativas
3.Amor y Pertenencia 14. Aprendizaje
Dar y recibir amor
Pertenecer a un grupo social
4. Estima
Valorarse a sí mismo
Ser valorado por los demás
5.Autorrealización
Independencia
Logros y metas

4. Lista de Diagnósticos de Enfermería: Los diagnósticos que se

pueden aplicar el paciente, ya sean reales o de riesgo. Deben estar
ordenados por prioridad.

Diagnósticos Reales:

Pueden redactarse con dos enunciados (problema + etiología) o de

tres enunciados (problema + etiología + manifestado por:)

Diagnósticos de Alto Riesgo:

Riesgo a + Problema + Etiología

SEGUIR LAS DIRECTRICES ACTUALES DE LA NANDA. (Para la fecha el último

libro publicado es NANDA 2018-2020. Décima primera edición)

4
 DIRECTRICES PARA REDACTAR LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Escribir el diagnóstico en términos de la respuesta en lugar de las necesidades de

enfermería

2. Usar “relacionado a” en lugar de “debido a” o “causado por” para conectar los

enunciados

3. Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables

4. Redactan los diagnósticos sin juicio de valor

5. Evitar invertir los enunciados

6. Evitar el uso de indicios aislados para el primer enunciado

7. Los enunciados no pueden significar lo mismo

8. Expresar el factor relacionado en términos que se puedan modificar

9. No incluir diagnósticos médicos en el diagnóstico de enfermería

10. Exponer el diagnóstico en términos claros y sencillos

5. Planes de Atención: es obligatorio el uso del siguiente formato.

IMPORTANTE LA HOJA DEBE ESTAR EN HORIZONTAL

PLAN DE ATENCIÓN

Diagnóstico de Enfermería: Problema del paciente y su etiología

Objetivo Específico Acciones de Razonamiento Científico Evaluación

Enfermería

Escriba los cambios Escriba las acciones Describa el por qué se Escriba los resultados
que se esperan específicas de debe realizar cada acción observados de
lograr, según la enfermería a ejecutar de enfermería, según una acuerdo al objetivo
respuesta humana para eliminar la etiología. explicación científica. planteado.
que se desea
modificar. Describa las estrategias
Usar verbos en que implican la acción a
infinitivo realizar

5
 e. CONCLUSIONES: se establece como producto del trabajo realizado:
opiniones o consideraciones sobre el mismo.

f. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: se elaboran de acuerdo a las normas

generales para su presentación (nombre del autor, fecha, título de la obra,
país, editorial). Mínimo se deben describir 5 referencias bibliográficas.

g. ANEXOS: constan de:

a. Fisiopatología: descripción de la (s) patología (s) que

presenta el paciente ( definición, causas, clasificación, cómo
se produce, tratamiento, entre otros aspectos)

b. Ficha farmacológica: descripción de cada uno de los

medicamentos que recibió el paciente. Deben colocarse en
orden alfabético y llevar: nombre del medicamento,
composición, indicaciones, mecanismo de acción,
posología, contraindicaciones, precauciones, advertencias y
presentación del medicamento.

c. Historia de Enfermería: formato con el que se recolectaron

los datos del paciente (la historia depende de la
enfermería).

d. Relación con la teoría: la relación que tiene el caso tratado

con las diferentes teorías de la enfermería (Peplau, Orem,
King, Henderson u otra que se considere pertinente.).

2. El informe debe presentarse atendiendo a las normas para la presentación

de trabajos escritos:

a. Tamaño Carta
b. Redacción en tercera persona
c. Márgenes: 2,5 cm
d. Uso de Mayúsculas y minúsculas
e. Espaciado: 1 ½
f. Tipo de Letra: Arial
g. Letra Tamaño: 12 puntos. Títulos en 14 puntos negritas.
h. Color de la impresión: Negro
i. Escrito a computadora
j. Normas Harvard para citar y referenciar

3. Debe ser entregado en la fecha prevista. ENTREGA OBLIGATORIA.

4. El informe debe ser valorado únicamente con la Escala de Estimación

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CENTRO MÉDICO DE CARACAS

ESCALA DE ESTIMACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Alumno: Sección:
Unidad Curricular:

Docente: Fecha:

ASPECTOS A EVALUAR Puntaje Asignado Puntaje

Obtenido
Portada 5%
Presentación 5%
Índice 5%
Introducción 5%
1. Resumen del Caso 5%
2. Valoración 5%
CONTENIDO

3. Clasificación de los Datos 5%

4. Necesidades Interferidas y Problemas 5%
5. Diagnósticos de Enfermería 5%

• Objetivo 5%
6. Planes

atención

• Acciones de Enfermería y Razonamientos 10%

de

• Evaluación 5%

7. Conclusiones 5%
8. Fuentes consultadas 5%

• Fisiopatología 5%
9. Anexos

• Ficha Farmacológica 5%

• Historia de Enfermería 5%

TOTAL 100%

Valoración Escala OBSERVACIONES:_______________________

Excelente 100-75%
Bueno 74-51% _______________________________________
Regular 50-25% _______________________________________
Deficiente 24-01%
_______________________________________
_______________________________________