ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK R DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK DISTRIBUTIF

Di Ruang PICU RSUD dr Saiful Anwar Malang

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Tugas Stase Keperawatan
Gadar Dan Kritis

Oleh:
AGUNG SETIAWAN
NIM: 18650081

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

NAMA : AGUNG SETIAWAN

NIM : 18650081
PRODI : PROGRAM STUDI NERS
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK R DENGAN
DIAGNOSA MEDIS SYOK DISTRIBUTIF

MALANG, MARET 2019

PRESEPTOR AKADEMIK PRESEPTOR KLINIK

( ) ( )
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : An. R
NO REG : 111130911/1908191
UMUR : 2 bulan
JENIS KELAMIN : Perempuan
SUKU : Jawa
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN : Belum Sekolah
ALAMAT : Sukun Malang
DIAGNOSA : Pertusis, Gagal Nafas, Pneumonia, Syok Distributif

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama:
-
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien batuk sejak tanggal 18 Februari 2019, batuk memberat dua hari
kemudian. Keluarga mengatakan anak sampai t idak bisa bernafas ketika batuk.
Tanggal 21 februari 2019 keluarga membawa anak ke RSI dengan kondisi
batuk yang memburuk, sekret sulit keluar, dan ada bunyi grok-grok ketika
bernafas. Tanggal 13 maret 2019 pasien dirujuk ke RS Saiful Anwar malang.
Saat pengkajian pasien sudah tidak batuk, terpasang oksigen venilator ETT,
terpasang NGT, Monitor, IV line syiring pump. Keadaan umum pasien nampak
lemah: HR 138 x/menit, TD 98/59 mmHg, S 37,1 C, RR 48 x/menit.
c. Riwayat penyakit dahulu:
Sebelumnya pasien hanya menderita penyakit ringan seperti batuk, pilek, dan
demam dan sembuh bila dibawa berobat ke puskesmas.
d. Riwayat kesehatan keluarga:
Keluarga klien tidak memiliki penyakit yang sama dengan klien, tidak
memiliki penyakit menahun, Menular ( Hepatitis,Hiv,TB paru dll), Menurun.
e. Genogram :
C. PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS)
a. Keadaan umum : Kesadaran composmentis, GCS 456, keadaan umum nampak
lemas.
b. TTV : TD : 98/59 mm/Hg N : 138 x/menit S:37,10C RR :48 x/menit
Breath Pergerakan dada o Simetris
(B1) Pemakaian otot bantu nafas o Tidak ada
Suara nafas o Ronchi
Batuk o Tidak produktif
Sputum o Encer, bening
Alat bantu nafas o Jenis: ETT dan O2 Ventilator
Lain – lain Terkadang mulut mengeluarkan
cairan berlebih.
MASALAH KEPERAWATAN 1. Ketidak evektifan bersihan
jalan nafas
Blood Suara jantung BJ 1 dan BJ2 Tunggal, tidak ada
(B2) suara tambahan seperti galop
dan murmur
Irama jantung o Regular
CRT o ≤ 2 detik
JVP o Meningkat
CVP o Tidak ada, tidak dilakukan
pengukuran
Edema o Tidak ada
Ictus Cordis Tidak tampak, teraba pada ics 4-
5 mid klavikula sinistra.
Perdarahan o Tidak ada
Lain-Lain HR: 138 x/menit, TD 98/59
mmHg
MASALAH KEPERAWATAN
Brain Tingkat kesadaran o Kualitatif composmentis
(B3) o Kuantitatif (GCS)
E=4 V=X M=6
Reaksi pupil
o Kanan o Ada, diameter 2mm
 o Kiri o Ada, Diameter 2mm
Reflek fisiologis Tidak di kaji
Reflek patologis Tidak terkaji
Meningeal sign Tidak terkaji
Nervus Kranial NI: belum dapat membedakan
bau
NII: px mampu melihat
NIII: px dapat menggerakkan
bola mata
NIV: Tidak dapat mengunyah
NV: px mampu menggerakkan
rahang dan dapat
menggerakkan bola mata
NVI: px mampu mengedipkan
mata ketika di beri sentuhan
sekitar mata.
NVII: pasien dapat
mengernyitkan otot
wajah ketika disentuh
NVIII: tidak terkaji
NIX: tidak terkaji
NX: px terpasang NGT dan
ETT
NXI: tidak terkaji
NXII: tidak terkaji
Lain-lain Px menangis apabila merasa
tidak nyaman
MASALAH KEPERAWATAN
Bladder Urin o Jumlah 100cc dalam 6 jam
(B4) terakhir
o Warna: tidak terkaji
o Frekuensi: PU 3,8 cc/kg bb/
jam
Kateter o Tidak ada (px menggunakan
popok)
Kesulitan BAK o Tidak
 Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bowel Mukosa bibir o Kering
(B5) Lidah o Bersih
Keadaan gigi o Belum tumbuh gigi
Nyeri telan o Tidak
Abdomen o Tidak distensi
Peristaltic usus o Normal
o Nilai :8x/menit
Diit Sebelum MRS: ASI.
Saat MRS: susu ASI/sufor
melalui NGT 8x 60 cc
Mual o Tidak
Muntah o Tidak
Hematemesis o Tidak
Melena o Tidak
Terpasang NGT o Ya
Diare o Tidak
Konstipasi o Tidak
Asites o Tidak
Lain-lain Px tidak dapat makan secara
oral, nutrisi melalui NGT
MASALAH KEPERAWATAN 1. Resiko ketidak seimbangan
volume cairan
2. Resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Bone Turgor o Baik
(B6) Perdarahan kulit o Tidak ada√
Icterus o Tidak ada√
Akral o Hangat, lembab
Pergerakan sendi o Bebas
Fraktur o Tidak ada
Luka o Ada
 Lokasi di sekitaran
pantat
Kekuatan otot
4 4

Aktivitas fisik dan kemampuan
perawatan diri
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
4 4
Px berbaring di tempat tidur dan
belum dapat melakukan
perawatan diri, perawaran diri
dibantu sepenuhnya.
1. Kerusakan integritas kulit
2. Devisit perawatan diri
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Kultur tanggal 24 Maret
Sputum: Stenotropamenas malto fillia (sensitif: cohinoxazole)
Darah: steril
3. Laboratorium darah tanggal 21 Maret 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 10,30 g/dl 13,4-17,7
Eritrosit 3,75 106/µl 4.0-5.5
Leokosit 38,30 103/µl 4.3-10.3
Hematokrit 30,50 % 40-47
Trombosit 650 103/µl 142 – 424
MCV 81,10 fL 80 – 93
MCH 27,5 Pg 27 – 31
MCHC 33,8 g/dl 32 – 36
RDW 17,0 % 11,5 – 14,5
PDW 11,2 fL 9 – 13
MPV 10,5 fL 7.2 – 11,1
P-LCR 28,1 % 15.0 – 25,0
PCT 0,68 % 0.150 – 0,400
Hitung Jenis
Eosinifil 0.1 % 0–4
Basofil 0,2 % 0–1
Neutrofil 75,2 % 51 – 67
Limfosit 13,2 % 25 – 33
Monosit 11,3 % 2–5
E. TERAPI
Infus : Ketamin 2 mcg/kg BB/jam Kegunaan: Untuk mempertahankan anestesi umum
Injeksi IV: Amikacin 1x60 mg, kegunaan antibiotik u/ infeksi bakteri.
Flukonazole 1x30 mg, kegunaan obat anti jamur u/ beberapa infeksi.
Paracetamol 4x40 mg (k/p), kegunaan analgesik & antipiretik.

Perawat

(Agung Setiawan)
 ANALISIS DATA

Nama : An. R
Umur : 2 bulan
No. Reg. : 111130911/1908191
Tanggal/ Masalah/ Penyebab/
Kelompok Data
Jam Problem Etiologi
26/3/2019 DS: - Ketidak Penumpukan sekret
efektifan pada selang ETT.
DO: bersihan jalan
- Terdapat slem di slang nafas.
ETT, warna bening
encer.
- RR 48 x/ menit.
- Px nampak menangis
apabila merasa tidak
nyaman
- Di mulut terdapat cairan
berlebih seperti busa

26/3/2019 DS : - Gangguan Perbedaan intake dan

DO : keseimbangga output
- Input cairan : n cairan
135,26 cc dalam 6 elektrolit
jam
- Output cairan : 153
cc dalam 6 jam
- Balance cairan/ 6
jam -17,74 cc
26/3/2019 DS:- Kerusakan Iritasi popok
integritas kulit
DO :
- Terdapat luka disekitar
pantat pasien.
- Px tidak dapat
melakukan PH sendiri
26/3/2019 DS Devisit Belum dapat melakukan
DO : perawatan diri PH secara mandiri
- Klen hanya
berbaring
- Klien belum dapat
melakukan personal
higine sendiri
- Mulut tampak kotor

26/3/2019 DS : - Resiko nutrisi intake tidak adekuat

DO : kurang dari (personde).
- Pasien tidak dapat kebutuhan
makan secara oral tubuh.
- Intake nutrisi hanya
susu melalui NGT
- A: BB: 3,3 kg
PB:
- B: Hb 10,30 g/dl
Hct 30,50%
- C: mukosa bibir
kering.
- D: ASI/sufor 8x60
cc/hari
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An.R
Umur : 2 Bulan
No. Reg. : 11113091/1908191
Diagnosa
No Tujuan/Kriteri TT
Keperawata Intervensi Rasional
. a Hasil D
n
1. Bersihan Setelah 1. Pastikan kebutuahn - Untuk memenuhi
jalan nafas dilakukan trachea suction penggunaan alat
tidak efektif tindakan 2. Berikan 02 sesuai advis suction
berhubungan keperawatan 3x dokter - Untuk memenuhi
dengan dalam 8 jam 3. Posisikan pasien untuk kebutuhan 02 yang
penumpukan pasien memaksimalkan adekuat
sekret di menunjukkan ke ventilasi - Posisi pasien dapat
slang ETT. efektifan jalan 4. Keluarkan sekret dengan mempengaruhi
nafas dibuktikan suction kepatenan jalan
dengan kreteria 5. Monitor respirasi dan nafas.
hasil: status hemodinamik - Untuk Unjuk
1. Mampu 6. Atur intake untuk menjaga kepatenan
menunju memaksimalkan jalan nafas dan
kkan keseimbangan cairan mencegah
jalan 7. Jelaskan pada keluarga penumpukan sekret
nafas dalam penggunaan - Untuk mengetahui
yang ventilator, suction, o2. irama nafas pada
paten: 8. Kolaborasi dengan tim pasien
frekuensi medis dalam pemberian - Untuk mengetahui
pernafasa terapi pengobatan. keadaan umum pada
n dalam pasien
rentang - Menggurangi tingkat
normal, kecemasan keluarga.
tidak ada
suara
nafas
abnormal
(ronci)
2. Saturasi
O2 alam
batas
 normal
3. Tidak
terdapat
sianosis
2. Gangguan Noc: Nic:
keseimbangg - Fluid balance 1. Timbang popok bila perlu. - Mengetahui output
an cairan - Hidration 2. Pertahankan catatan intake secara akurat.
elektrolit - Nutritional dan output yang akurat. - Menentukaan besar
berhubungan - Status: food 3. Monitor status hidrasi gangguan
dengan and fluid (kelembaban membran keseimbangan yang
perbedaan intake mukosa, nadi adequat,) di alami pasien.
intake dan Kriteria hasil: 4. Monitor vital sign - Menentukan tanda-
output - Memperahank 5. Monitor masukan tanda gangguan
an urine makanan/ cairan dan keseimbangan
output sesuai hitung inktake kalori cairan.
dengan usia harian. - Kalori yang tepat
dan BB, BJ 6. Kolaborasi dengan dokter akan sangat
urin normal, jika ada tanda kelebihan mempengaruhi
HT normal. atau kekurangan cairan keadaan umum
- Vital sign berlebih. pasien.
dalam batas - Menentukan
normal inervensi yang tepat
- Tidak ada kedepanya.
tanda-tanda
dehidrasi,
turgor kulit
baik,
membran
mukosa
lembab.

3. Kerusakan Noc: Nic:

integritas - Tissue Pressure Management
kulit Integrity : 1. Anjurkan pasien untuk - Menggurangi
berhubungan Skin and menggunakan pakaian tekanan pada kulit.
dengan Mucous yang longgar - Mencegah lesi atau
adanya iritasi Membranes 2. Hindari kerutan pada luka pada menekanan
popok. - Wound tempat tidur kulit dibagian yang
Healing : 3. Jaga kebersihan kulit tidak rata.
 primer dan agar tetap bersih dan - Melancarkan
sekunder kering sirkulasi pada daerah
Setelah dilakukan 4. Mobilisasi pasien (ubah yang tertekan.
tindakan posisi pasien) setiap dua - Mengetahui adanya
keperawatan jam sekali resiko luka/lesi.
selama….. 5. Monitor kulit akan - Dengan mobilisassi
kerusakan adanya kemerahan dapat meminimalkan
integritas kulit 6. Oleskan lotion atau daerah penekan dan
pasien teratasi minyak/ baby oil pada melancarkan
dengan kriteria derah yang tertekan sirkulasi.
hasil: 7. Monitor aktivitas dan - Menhilangkan
- Integritas mobilisasi pasien minyak berlebih pada
kulit yang 8. Monitor status nutrisi tubuh pasien
baik pasien
bisadipertahan 9. Memandikan pasien
kan (sensasi, dengan sabun dan air
elastisitas, hangat
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
- Tidak ada
luka/lesi pada
kulit.
- Perfusi jaringan
baik
- Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya
cedera berulang
- Mampu
melindungi
kulit dan
mempertahank
an kelembaban
kulit dan
perawatan
 alami
- Menunjukkan
terjadinya prose
s penyembuhan
luka
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : An.R
Umur : 2 Bulan
No. Reg. :

No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

1. 26/3/2019 1. Memonitor respirasi dan status 1. RR: 48x/menit, irama

Jam 14.30 wib hemodinamik. reguler, tidak ada retraksi
2. memposisikan pasien untuk interkostae.
memaksimalkan ventilasi TD: 92/55 mmHg,
3. mengeluarkan sekret dengan S 36,9 C,
suction. N: 124 x/menit.
4. Mengatur intake untuk 2. Pasien kooperatif,
memaksimalkan keseimbangan perawat memberi posisi
cairan. px semi fowler dan head
up.
3. Suction slang ETT dan
mulut px, slem bening
encer.
4. Intake : 480 cc/ 336 kal
2. 26/3/2019 1. Menimbang popok bila perlu. 1. Berat popok 0,5 gr atau
Jam 15.00 wib 2. Mempertahankan catatan intake 50 cc.
dan output yang akurat. 2. Intake: 135,26 cc/ 6jam
3. Memonitor vital sign Output: 153 cc/6jam
4. Memonitor masukan makanan/ Balance cairan: - 17, 74
cairan dan hitung inktake kalori cc
harian. 3. TTV:
TD: 92/55 mmHg,
S 36,9 C,
N: 124 x/menit.
RR:48 x/menit
4. Intake ASI/sufor 8x60 cc.
336 kal/hari
3. 26/3/2019 1. Mengindari kerutan pada 1. Perlak dan alas pasien
Jam 15.00 wib tempat tidur . nampak rapi, tidak ada
2. Menjaga kebersihan kulit agar kerutan.
 tetap bersih dan kering, 2. Mengganti popok dan
Mengganti popok apabila menimbang dan
basah. mengolesi salep topikal
3. Memonitor kulit akan adanya pada area luka/lesi.
kemerahan 3. Kondisi luka di sekitar
anus sudah tampak
sedikit mengering.

No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

1. 27/3/2019 1. Memonitor respirasi dan status 1. RR: 40x/menit, irama

Jam 14.45 wib hemodinamik. reguler, tidak ada retraksi
2. memposisikan pasien untuk interkostae.
memaksimalkan ventilasi TD: 101/59 mmHg,
3. mengeluarkan sekret dengan S 37,4 C
suction. N: 131 x/menit.
4. Mengatur intake untuk 2. Perawat memberi posisi
memaksimalkan keseimbangan px semi fowler dan head
cairan. up.
3. Suction slang ETT dan
mulut px, slem bening
encer.
4. Intake enteral ASI/sufor 8
x60 cc. 336kal.
2. 27/3/2019 1. Menimbang popok bila perlu. 1. Berat popok 0,9 gr = 90
Jam 15.15 wib 2. Mempertahankan catatan intake cc
dan output yang akurat. 2. Intake 124 cc/ 6 jam
3. Memonitor status hidrasi Output 123 cc/ 6 jam
(kelembaban membran mukosa, Balance cairan 1,42 cc.
nadi adequat,) 3. Membran mukosa bibir
4. Memonitor vital sign sedikit kering, turgor
kulit baik.
4. TTV:
TD: 98/55 mmHg,
S 36,9 C,
N: 124 x/menit,
RR: 40 x/menit
3. 27/3/2019 1. Mengindari kerutan pada 1. Perlak dan alas pasien
Jam 18.00 wib tempat tidur . nampak rapi, tidak ada
2. Menjaga kebersihan kulit agar kerutan.
tetap bersih dan kering, 2. Mengganti popok dan
Mengganti popok apabila menimbang dan
basah. mengolesi salep topikal
3. Memonitor kulit akan adanya pada area luka/lesi.
kemerahan. 3. Kondisi luka di sekitar
anus sudah tampak masih
merah dan mengering.

No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

1. 28/3/2019 1. Memonitor respirasi dan status 1. RR: 42x/menit, tidak

Jam 07.30 wib hemodinamik. ada retraksi interkostae.
2. memposisikan pasien untuk TD: 98/57 mmHg,
memaksimalkan ventilasi S 37,1 C
3. mengeluarkan sekret dengan N: 123 x/menit.
suction. 2. Pasien kooperatif,
perawat memberi posisi
px semi fowler dan head
up.
3. Suction slang ETT dan
mulut px, slem bening
encer. Px nampak
menolak ketika di
suction.
2. 28/3/2019 1. Menimbang popok bila perlu. 1. Berat popok 0,8 g= 80
Jam 15.00 wib 2. Mempertahankan catatan intake cc/ 6 jam
dan output yang akurat. 2. Intake 135, 26cc/ 6jam
3. Memonitor status hidrasi Output 153 cc/ 6jam
(kelembaban membran mukosa, Balance Cairan -17,74
nadi adequat,) cc
4. Memonitor vital sign 3. Mukosa bibir lembab,
turgor kulit baik, nadi
kuat.
4. TTV
TD: 101/68 mmHg,
 S 36,7 C,
N: 131 x/menit.
3. 28/3/2019 1. Mengindari kerutan pada tempat 1. Tidak ada kerutan pada
Jam 08.00 wib tidur . alas dan perlak
2. Memandikan pasien dengan 2. Px dimandikan dan ganti
sabun dan air hangat pakaian.
3. Menjaga kebersihan kulit agar 3. Mengganti popok dan
tetap bersih dan kering, menimbang dan
Mengganti popok apabila basah. mengolesi salep topikal
4. Memonitor kulit akan adanya pada area luka/lesi.
kemerahan 4. Kondisi luka di sekitar
anus sudah tampak masih
merah dan mengering.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An.R
Umur : 2 Bulan
No. Reg. :
No.
Tanggal/Jam Perkembangan TTD
Dx.
1. 26-3-2019 S: -
21.00 wib O:
- RR: 48x/menit, irama reguler, tidak ada retraksi interkostae.
- TTV TD: 92/55 mmHg,
S 36,9 C,
N: 124 x/menit.
- Suction slang ETT dan mulut px, slem bening encer.
- Intake : 480 cc/ 336 kal
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2. 26-3-2019 S: -
21.0 ib O:
- Berat popok 0,5 gr atau 50 cc.
- TTV:
TD: 92/55 mmHg,
S 36,9 C,
N: 124 x/menit.
RR:48 x/menit
- Intake ASI/sufor 8x60 cc. 336 kal/hari
A: Gangguan keseimbangan cairan elektrolit teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3. 26-3-2019 S: -
21.00 wib O:
- Perlak dan alas pasien nampak rapi, tidak ada kerutan.
- Kondisi luka di sekitar anus sudah tampak sedikit
mengering.
A: Kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
No.
Tanggal/Jam Perkembangan TTD
Dx
1. 27-3-2019 S:
21.0 ib O:
- RR: 40x/menit, irama reguler, tidak ada retraksi interkostae.
- TTV
TD: 101/59 mmHg,
S 37,4 C
N: 131 x/menit.
- Suction slang ETT dan mulut px, slem bening encer.
- Intake enteral ASI/sufor 8 x60 cc. 336kal.
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2. 27-3-2019 S: -
22.0 wib O:
- Berat popok 0,9 gr = 90 cc
- Intake 124 cc/ 6 jam
Output 123 cc/ 6 jam
Balance cairan 1,42 cc.
- Membran mukosa bibir sedikit kering, turgor kulit baik.
- TTV:
TD: 98/55 mmHg,
S 36,9 C,
N: 124 x/menit,
RR: 40 x/menit
A: Gangguan keseimbangan cairan elektrolit teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3. 27-3-2019 S; -
21.0 ib O:
- Perlak dan alas pasien nampak rapi, tidak ada kerutan.
- Kondisi luka di sekitar anus sudah tampak masih merah dan
mengering.
A: Kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
No.
Tanggal/Jam Perkembangan TTD
Dx
1. 28-3-2019 S: -
21.0 ib O:
- RR: 42x/menit, tidak ada retraksi interkostae.
- TTV
TD: 98/57 mmHg,
S 37,1 C
N: 123 x/menit.
- Suction slang ETT dan mulut px, slem bening encer. Px
nampak menolak ketika di suction.
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2. 28-3-2019 S: -
22.0 wib O:
- Berat popok 0,8 g= 80 cc/ 6 jam
- Intake 135, 26cc/ 6jam
Output 153 cc/ 6jam
Balance Cairan -17,74 cc
- Mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, nadi kuat.
- TTV
TD: 101/68 mmHg,
S 36,7 C,
N: 131 x/menit.
A: Gangguan keseimbangan cairan elektrolit teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3. 28-3-2019 S: -
21.0 ib O:
- Tidak ada kerutan pada alas dan perlak
- Kondisi luka di sekitar anus sudah tampak masih merah dan
mengering.
A: Kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi