Nama Mahasiswa : Ade Cahya Anggara

NIM : 1808135
Tempat Praktik : Ruang Etha, Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto

Pengkajian dilakukan hari Selasa, 18 Maret 2019, jam 09.00 WIB di Ruang Etha
Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang secara alloanamnesa dan autoanamnesa.

I. Identitas
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Alamat : Suburan, Jawa Tengah
Agama : Islam
Umur : 54 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 18 maret 2019
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 50 th
Alamat : Suburan, Jawa Tengah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Istri

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh sesak, batuk (+), dahak (+) susah keluar, pilek (-), pusing
(-), mual (-), muntah (-), panas demam (-), nyeri dada (-), BAB dan BAK
lancar, badan terasa lemas. Riwayat : Hipertensi (-), Jantung (-), Asma (+),
DM (-).

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama dan dirawat
di Rumah Sakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di keluarga tidak ada mempunyai penyakit yang sama

III. Kebiasaan Sehari-hari (Menurut Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan
 Saat pengkajian pasien mengatakan cara pasien memelihara kesehatannya
dengan mentaati semua intruksi dari dokter dan perawat yang dapat dapat
mempercepat proses kesembuhannya
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : klien mengatakan makan rutin 3x sehari dan minum 7-8 gelas
per hari
Selama sakit : klien mengatakan tidak nafsu makan, makanan dari RS hanya
habis ½ porsi dan minum 1 gelas air putih hangat
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 2x
sehari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning
kecoklatan serta BAK 5x sehari kuning jernih.
Selama sakit : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning
jernih, serta BAB 1x sehari
4. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur ±8-10
jam/hari,dengan posisi tidur miring dan terlentang.
Selama sakit : klien mengatakan istirahat tidur selama sakit ±5-8 jam/hari,
dengan posisi terlentang dengan bagian kepala agak
ditinggikan, sering terbangun bila merasakan sesak nafas
5. Pola aktivitas
Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri
Selama sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas tapi dengan bantuan orang
lain
6. Pola hubungan dan peran
Sebelum sakit : klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik
dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya
Selama sakit : klien mengatakan saat sakitpun klien masih
mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, dan
tetangga-tetangganya
7. Pola konsep diri
Body image : klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang
dideritanya
8. Pola sensori dan kognitif
Klien sadar / composmentis, dapat berbicara normal, interaksi sesuai,
pendengaran tidak terganggu/ normal, penglihatan normal.
9. Pola reproduksi seksual
 Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada kelaminnya
10. Pola penanggulangan stress
Sebelum sakit : klien mengatakan jika ada masalah kadang bercerita
dengan istri dan anak-anaknya.
Selama sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS permasalahan
kesehatan yang dialaminya sedikit demi sedikit teratasi
meskipun kadang-kadang rasa sesak hilang timbul. Klien juga
mengatakan sangat diperhatikan oleh keluarganya
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan beragama Islam, tidak ada larangan pada pasien untuk tetap
beribadah selama dirawat di RS.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Komposmentis
2. Tingkat kesadaran : Komposmentis
3. Tanda-tanda vital : Nadi : 90x/mnt, Temp: 36ºC, RR : 26x/mnt,
TD :130/80 mmHg, SPO2 : 97-98%
4. Kepala : bentuk simetris, warna rambut berwarna hitam diselingi uban,
benjolan (-), edema (-).
5. Mata : konjungtiva anemis (-), ikterik (-)
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Hidung : tidak ada polip, lurus, bersih
8. Mulut : kering, simetris, tidak sumbing, bersih
9. Telinga : tidak ada serumen, simetris
10. Dada :
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris, pengembangan dada kanan = dada kiri
Palpasi : taktil premitus samar teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : ada suara tambahan, wheezing (+)
b. Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : tidak ada bising
c. Abdomen
Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih
Auskultasi : suara peristaltic usus 7x/ menit
 Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan dengan batuk
Perkusi : turgor kulit baik
11. Genetalia : tidak terpasang DC
12. Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infuse, tidak ada oedem
Ekstremitas bawah: kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi
CBC
Hemoglobin 13.3 g/dl 13.2 - 17.3
Leukosit 8.6 10^3/ul 3.8 - 10.6
Hematokrit L 38 % 40 - 52
Eritrosit 4.6 10^6/ul 4.40 - 5.90
Trombosit 294 10^3/ul 150 - 400
MCV 83 fL 80 -100
MCH 29 pg 26 - 34
MCHC 35 g/dl 32 - 36
Kimia Klinik
Gula Darah
Sewaktu 114 mg/dL 70 - 150
Ureum 16.5 mg/dL < 50
Creatinin 0.74 mg/dL 0.62 - 1.10
SGOT 14.6 U/L 0 - 50
SGPT 9.3 U/L 0 - 50
Elektrolit
Calcium 10.0 mg/dL 8.8 - 10.3
Kalium 3.69 mmol/L 3.5 - 5.0
135.0 -
Natrium L 132.7 mmol/L 147.0
Chlorida H 112.0 mmol/L 95.0 - 105.0
Magnesium 1.9 mg/dL 1.8 - 3.0

2. Rontgen
Pemeriksaan tanggal 18 maret 2019, hasil :
- Tak ada kardiomegali
- Paru tenang
- Mungkin asma bronkial
- Bulging diafragma, kanan, massa hepar ?
 3. Terapi
- Bicnat 1x1
- OBH 3x1
- Alprazolam 0,5 k/p
- Spiriva 1x/hari
- Symbicort 2x2 puff
- Furosemid 1-0-0
- NBZ ventolin dan pulmicort 3x/hari
- RL 14tpm + aminophilin 1 amp /IV
- Methilprednisilon inj. 3x 1/3amp

VI. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Adanya penumpukan Bersihan jalan nafas tidak
Klien mengatakan sesak sekret efektif
nafas dan batuk
berdahak
DO :
- TTV
TD: 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
 RR :26 x/menit
S : 360C
SPO2 : 97-98%
- Adanya penggunaan
otot bantu perut dalam
bernafas
- Batuk produktif
- Dahak susah keluar
- Terpasang oksigen
3lt/menit
2. DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
Klien mengatakan sesak nafas
DO :
- TTV
TD: 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR :26 x/menit
S : 360C
SPO2 : 97-98%
- Suara weazing (+)
- Terpasang oksigen
3ltr/menit
- Posisi tidur semi
fowler
3. DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan sesak antara suplai dengan
bila berjalan kebutuhan oksigen
DO :
- TTV
TD: 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR :26 x/menit
S : 360C
SPO2 : 97-98%
- Tampak lemas
- ADL dibantu keluarga

VII. PRIORITAS DIAGNOSA

 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan
sekret
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dengan kebutuhan oksigen

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA Tujuan Rencana Tindakan TTD
(NOC) (NIC)
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan - Monitor TTV dan Ade
tidak efektif keperawatan 3x24 jam status oksigen
berhubungan dengan sesak nafas klien pasien
adanya penumpukan berkurang dengan - Beri oksigen kanul
sekret kriteria hasil : 3ltr/menit
- Frekuensi nafas - Ajarkan untuk
normal melakukan batuk
- Irama nafas teratur efektif
- Tidak ada suara nafas - Monitor suara nafas
tambahan - Posisikan pasien
- Mampu mengeluakan untuk meringankan
dahak sesak
- Kolaborasi dalam
pemberian
bronkodilator /
nebulizer
2 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan - Monitor TTV dan Ade
nafas berhubungan keperawatan 3x24 jam status oksigen
dengan hiperventilasi pola nafas klien efektif pasien
dengan kriteria hasil : - Beri oksigen kanul
- Frekuensi pernafasan 3ltr/menit
dalam rentang normal - Monitor pola nafas
- Kedalaman inspirasi - Posisikan pasien
cukup untuk meringankan
- Tidak menggunakan sesak
otot bantu nafas - Ajarkan teknik nafas
- Tidak ada suara nafas efektif (nafas dalam)
tambahan - Monitor saturasi
oksigen
 3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan - Monitor perubahan Ade
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam tanda tanda vital.
ketidakseimbangan klien dapat beraktivitas - Berikan edukasi
antara suplai dengan normal dengan kriteria untuk memenuhi
kebutuhan oksigen hasil :
kebutuhan secara
- Berpartisipasi dalam
mandiri.
aktivitas fisik tanpa
- Bantu untuk
disertai peningkatan
mengidentifikasi
tekanan darah, nadi
dan mendapatkan
dan RR
sumber yang
- Mampu melakukan
diperlukan untuk
aktivitas sehari hari
aktivitas yang
(ADL) secara mandiri
diinginkan
- Keseimbangan
- Monitor respon
aktivitas dan istirahat
pernafasan terhadap
- Status respirasi :
aktivitas
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat

IX. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / Tanggal Implementasi Respon TTD
1 Selasa, 19 maret - Memberikan salam DS : - Ade
2019 traupetik sebelum DO : pasien tampak
Jam 08.00 melakukan anamnesa kooperatif menjawab
kepada pasien

- Melakukan anamnesa DS : pasien mengatakn

kepada pasien semua keluhan yang
dirasakan saat itu
DO : Pasien tampak
 kooperatif menjawab

- Memonitor TTV dan DS : -

2 status oksigen pasien DO : TTV
TD: 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR :26 x/menit
S : 360C
SPO2 : 97-98%

- Memberi oksigen kanul DS : pasien mengatakan

3ltr/menit sesak berkurang setelah
diberi oksigen
DO : pasien tampak
nyaman setelah diberi
oksigen

- Mengajarkan untuk DS : pasien mengatakan

melakukan batuk efektif dahak susah keluar
DO : pasien kooperatif

- Memonitor suara nafas DS : -

DO : terdengar suara
weeazing

- Memposisikan pasien DS : pasien mengatakan

untuk meringankan sesak nyaman dengan posisi
semi fowler
DO : pasien tampak lemas

- Mengkolaborasi dalam DS : pasien mengatakan

pemberian nebulizer sesak berkurang setelah
ventolin dan pulmocort diberi nebulizer
DO : pasien tampak
nyaman setelah diberi
nebulizer

3 - Berikan edukasi untuk DS : pasien mengatakan

 memenuhi kebutuhan ADL dibantu keluarga
secara mandiri. DO : pasien tampak
mengerti
1 Rabu, 20 maret - Memonitor TTV dan DS : - Ade
2019 status oksigen pasien DO : TTV
Jam 08.00 TD: 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18x/menit
S : 360C
SPO2 : 98-99%

- Memberi oksigen kanul DS : pasien mengatakan

3ltr/menit sesak berkurang setelah
diberi oksigen
DO : pasien tampak
nyaman setelah diberi
oksigen

- Mengajarkan untuk DS : pasien mengatakan

melakukan batuk efektif dahak sudah bisa keluar
DO : kondisi pasien
tampak lebih baik dari hari
sebelumnya

- Ajarkan teknik nafas DS : pasien mengatakan

2 efektif (nafas dalam) mampu bernafas tanpa
dengan / tanpa bantuan bantuan oksigen dan
oksigen menggunakan oksigen
kembali saat sesak
DO : pasien tampa
kooperatif, saturasi
oksigen tanpa O2 nasal :
97%

3. - Berikan edukasi untuk DS : pasien mengatakan

memenuhi kebutuhan ADL sudah bisa dilakukan
secara mandiri. sendiri
DO : tampak ADL
 dilakukan oleh pasien
sendiri
2 Kamis, 21 maret - Ajarkan teknik nafas DS : pasien mengatakan Ade
2019 efektif (nafas dalam) sudah mampu bernafas
Jam 08.00 dengan / tanpa bantuan normal tanpa bantuan
oksigen oksigen
DO : pasien tampa
kooperatif, saturasi
oksigen tanpa O2 nasal :
%

X. EVALUASI
Hari / Tanggal DP EVALUASI TTD
Selasa, 19 maret 1 S : Pasien mengatakan masih sesak, dahak tidak bisa Ade
2019 keluar
O:
- TD: 130/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR :26 x/menit
- S : 360C
- SPO2 : 97-98%
- Suara weeazing (+)
 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan oksigen
- Ajarkan batuk efektif
- Berikan posisi semi fowler
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
bronkodilator
2 S : Pasien mengatakan masih sesak, terdengar suara Ade
mengi saat bernafas
O:
- TD: 130/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR :26 x/menit
- S : 360C
- SPO2 : 97-98%
- Suara weeazing (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan oksigen
- Ajarkan batuk efektif
- Berikan posisi semi fowler
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
bronkodilator

3 S : Pasien mengatakan masih sesak saat beraktivitas : Ade

jalan
O:
- TD: 130/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR :26 x/menit
- S : 360C
- SPO2 : 97-98%
- Pasien terbaring di tempat tidur
- Pasien tampak lemah
A : masalah teratasi sebagian
 P : lanjutkan intervensi :
- Monitor perubahan tanda tanda vital.
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Rabu, 20 maret 1 S : Pasien mengatakan sesak berkurang, dahak sudah Ade
2019 bisa keluar
O:
- TD: 120/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 360C
- SPO2 : 98-99%
- Suara weeazing (-)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Ajarkan batuk efektif
2 S : Pasien mengatakan sesak berkurang, tidak terdengar Ade
suara mengi
O:
- TD: 120/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 360C
- SPO2 : 98-99%
- Suara weeazing (-)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Ajarkan teknik nafas efektif (nafas dalam) tanpa
bantuan oksigen
3 S : Pasien mengatakan masih sesak saat beraktivitas : Ade
jalan jauh
O:
- TD: 120/80 mmHg
 - N : 80 x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 360C
- SPO2 : 98-99%
- Tampak sudah bisa beraktivitas : turun dari bed
dan jalan di sekitar bed pasien
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
- Monitor perubahan tanda tanda vital.
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Kamis, 21 maret 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak, dahak sudah Ade
2019 bisa keluar
O:
- TD: 120/80mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 370C
- SPO2 : 99%
- Suara weeazing (-)
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak, tidak ada Ade
suara mengi

O:
- TD: 120/80mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 370C
- SPO2 : 99%
- Suara weeazing (-)
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
3 S : Pasien mengatakan tidak sesak saat beraktivitas Ade
O:
 - TD: 120/80mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 370C
- SPO2 : 99%
- Suara weeazing (-)
- Tampak sudah bisa beraktivitas normal
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi