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LA CHIRURGIE DU CANCER DE L’OESOPHAGE :

ACTUALITÉS ET PERSPECTIVES
C. EL BAROUDI, A. BOUGTAB, N. GHARIB, H. HACHI, F. TIJAMI, O. EL MALKI,
A. EL OTMANY, A. JALIL, S. BENJELLOUN, A. SOUADKA.

INTRODUCTION nales (1970 - 1983 et 1984 - 1993) l’auteur note une


amélioration remarquable de la casuistique. La mortalité
Il est classique de qualifier la ch i ru rgie du cancer de opératoire est passée de 10% à 3%, la morbidité postopéra-
l’oesophage de complexe. Cette complexité est due d’une toire de 72% à 60%, le taux de lâchage anastomotique de
part aux caractéristiques anatomiques de l’organe et d’autre 12% à 5% et le taux de reintervention de 20% à 8%. Ces
part à l’histoire naturelle de la maladie. résultats sont imputés aux progrès de l’anesthésie-réani-
Tout de même, la chirurgie reste le traitement de base du mation permettant un soutien nutritionnel convenable et
cancer de l’oesophage aussi bien à visée curat ive que une sécurité périopératoire. Ils pourraient être également
palliative. Ses indications doivent être aussi larges que le attribué, selon l’auteur ; aux techniques d’oesophagecto-
permet l’état général du patient ainsi que le bilan d’ex- mie sans thoracotomie (ou transhiatale) et d’anastomose au
tension régional et général de la maladie. cou. En terme de survie à 5 ans, le taux est passé de 12% à
Durant les deux dernières décennies, cette chirurgie a évo- 21%. Ce changement considérable est dû exclusivement à
lué dans deux sens diff é rents animés par deux motifs l’augmentation notable des cas diagnostiqués et opérés aux
opposés : stades précoces. Ceux-ci sont passés de 21% à 37%.
. D’une part, ve rs une ch i ru rgie dite «ex t e n s ive» sur Cette précocité diagnostique n’est pas unifo rm é m e n t
l’organe et les ganglions motivée par l’ambition d’effa- rapportée dans la littérature. Lozac’h (22) et Fékété (9) rap-
cer la médiocrité des résultats carcinologiques (survie à portent respectivement 13% et 18% de stades précoces
5 ans négligeable). alors que les campagnes de dépistage en Chine permettent
. D’autre part, vers une ch i ru rgie dite «mini-invasive» de découvrir le cancer de l’oesophage dans 70% des cas
animée par l’espoir de voir s’améliorer les taux de mor- aux stades précoces.
talité lourde et de morbidité grave des suites opératoires.
Donc, à l’heure actuelle ; les chiffres de la littérature ne
Dans cette revue de la littérature nous tenterons de répon- sont plus aussi sombres qu’ils l’étaient dans les années 80 :
dre aux questions suivantes : une mortalité inférieure à 8%, une morbidité moins grave
1 - Quels sont les résultats actuels du traitement chirur- et une survie à 5 ans de l’ordre de 20%.
gical du cancer de l’oesophage ?
2 - La ch i ru rgie «mini-inva s ive» constitue-t-elle un Question 2 : La chirurgie «mini-invasive» : véritable
véritable progrès thérapeutique ? progrès ou simple prouesse chirurgicale ?
3 - La ch i ru rgie «ex t e n s ive» est-elle unive rsellement
évaluée ? Les auteurs anglo-saxons sous-entendent par ch i ru rgi e
4 - Enfin, quel traitement chirurgical proposer actuelle- «mini-invasive» deux façons de faire :
ment au cancer superficiel de l’oesophage ? - L’oesophagectomie sans thoracotomie (OST) dite aussi
transhiatale telle qu’elle a été décrite par ORRINGER
Question 1 : Quels sont les résultats actuels du traite- en 1978 (37) et,
ment chirurgical du cancer de l’oesophage ? - L’ o e s o p h agectomie vidéo-assistée (OVA) per- t h o ra -
coscopique : mode des années 90.
Dans une publication récente, G. Stephen rapporte les prin-
cipales acquisitions de la chirurgie du cancer de l’oeso- L’étude récente de D. Gossot (14) (collaborateur de M.
phage (32). En comparant ses deux dernières séries décen- Célérier) est considérée comme étant la plus documentée
* Service de chirurgie. Institut National d’Oncologie Sidi Mohammed Ben
Adbellah. (Pr. A. SOUADKA).

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au sujet d’évaluation de la chirurgie «mini-invasive» du celle-ci ne concerne que la voie d’abord alors que le
cancer de l’oesophage (28). dommage interne reste identique à celui de la chirur-
gie classique pour pouvoir satisfaire la règle de la
En ce qui concerne tout d’abord l’oesophagectomie sans radicalité carcinologique et d’autant plus que le béné-
thoracotomie, l’auteur met l’accent sur la mortalité et la fice esthétique est tout à fait à la marge de tout
morbidité pro p rement engendrées par cette tech n i q u e patient atteint de cancer de l’oesophage.
h a s a rd e u s e. Plusieurs cas de déchirure vasculaire et de 2 - La mortalité per et post-opératoire s’élève à 17% (22)
plaies trachéales ont été rapportés notamment par Liber- et représente en soi une véri t able régression en
mann (20) et Perrachia (23). Tilanus (34) est le seul a avoir tenant compte des progrès actuels de la ch i ru rgie
rap p o rté une réduction signifi c at ive des complicat i o n s conventionnelle sus-cités.
re s p i rat o i res alors que l’ex p é rience de Golminc (13), 3 - Les accidents per- o p é rat o i res représentent l’in-
Perrachia (29), Liberman (20) et Fok (10) n’a pas abouti à c o nvénient majeur de l’OVA. Ces accidents néces-
un résultat pareil. La mortalité opératoire de l’OST est sitent une instrumentation prête de thoracotomie et
estimée par Perrachia (29) à 10,3%. une qualification en chirurgie thoracique convention-
nelle. Plusieurs cas de traumatisme vasculaires ont
Par ailleurs, Collard (4), Gertsch (12), Pac (27) et d’autres été rapportés : Azagra (2) et Collard (4) reconnaissent
(30,31,36) estiment que les résultats carc i n o l ogiques, la chacun un cas de plaie intercostale, Perrachia (29) et
m o rtalité et le taux de complications re s p i rat o i res post- C u s ch e i ri (6) déplorent re s p e c t ivement un cas de
opératoires de l’OST sont comparables à ceux de l’oesopha- plaie de la veine azygos et de l’aorte. Par ailleurs,
gectomie par thoracotomie pour les petites tumeurs des tiers Gossot rapporte une plaie de la bronche souche droite.
supérieur et inférieur de l’oesophage thoracique. L’OST sem- 4 - A l’instar de l’OST, l’OVA a engendré une morbidité
ble donc décevoir ses pro m o t e u rs en ce qui concerne la propre à elle. Ainsi le taux de complications respira-
réduction de taux des complications respiratoires. toires rapporté par Gossot (14) est de 19% tandis que
Collard insiste sur une séquelle plus ou moins grave :
Concernant l’OVA, Gossot analyse une série prospective de douleurs pariétales secondaires à la lésion du nerf
26 cas (1) réussis dans 21 cas et échoués dans 5 cas à cause intercostal.
de : tumeur non résécable (1 cas), tumeur volumi-neuse (2 5 - Enfin, le risque de greffe néoplasique pariétale reste
cas) et collapsus pulmonaire incomplet (2 cas). La durée jusqu’à présent théorique. Aucun cas n’est paru dans
moyenne d’exercice est de 135 minutes. Trois types de la littérature mais leurs équivalents ne manquent pas
complications respiratoires post-opératoires ont été notées : dans la chirurgie coelioscopique des cancers digestifs
atélectasie (3 cas), pleurésie (1 cas) et 1 cas létal de et gynécologiques.
syndrome par les fistules anastomotiques (5 cas) et les
paralysies reccurentielles (3 cas). Face à ces inconvénients, quelques altern at ives ont été
La faisabilité technique de l’OVA ne fait plus de doute à proposées par certains des pionniers de l’OVA :
l’heure actuelle. En effet, plus de 100 cas mondiaux sont 1 - C u s h i e ri (6) a opté dern i è rement pour la mise de
publiés et les taux d’échec et de conversion deviennent de l’opéré en position de décubitus ventral permettant
plus en plus faibles. d’éviter l’intubation sélective du poumon ga u che
Les avantages de cette technique résident essentiellement ( s o u rce principale de complications re s p i rat o i res
dans la meilleure visibilité offerte par l’effet «macro» et la post-opératoires) en faisant agir la pesanteur sur les
position des optiques et de la caméra permettant de repérer poumons qui «tombent» en avant et libèrent la
plus facilement les adénopathies, le canal thoracique et le médiastin postérieur.
nerf récurrent ainsi qu’une dissection oesophagienne et un Cette position opératoire risque d’allonger le temps
curage médiastinal aussi larges qu’en chirurgie classique. de conversion en thoracotomie, chose qui peut être
fatale en cas de traumatisme vasculaire grave par
Néanmoins, plusieurs inconvénients font arrêter l’enthou- exemple.
siasme de l’OVA : 2 - Certains chirurgiens thoraciques associent à la thora-
1 - Le terme de «mini-invasion» est inap p ro p rié car coscopie une mini-thoracotomie antéro-latérale per-

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mettant une meilleure maîtrise des temps dangereux Question 3 : La chirurgie extensive : est-elle un exploit
tels que les ligatures vasculaires et les dissections purement japonais ?
risquées.
3 - Blumm et Seiwert (3) ont publié récemment une série Le principe de la chirurgie extensive est simple : mener la
de 57 cas d’oesophagectomie per-médiastinosco- dissection au large de l’oesophage et au contact des orga-
pique ab o rdée par cervicotomie ga u ch e. En fait nes vitaux. Ceci définit non seulement la résection dite «en
l’étroitesse du médiastin ne permet pas de faire une bloc’ (oesophage dans son atmosphère cellulo-graisseuse)
exérèse carcinologiquement valable. mais aussi un triple curage dit «en trois champs» paracar-
4 - Par ailleurs, Pe rnicéni et Gayet (28), après une dial et coeliaque, médiastinal (chaîne paratracheale et para
expérience décevante d’OVA, effectuent plutôt un oesophagienne et ganglions intertracheo-bronchiques) et
temps abdominal per-coelioscopique permettant la c e rvical ga u che (récurrentiel, jugulo-carotidien et sus-
ga s t ro ly s e, le curage coeliaque et la montée du claviculaire).
greffon gastrique en transhiatal.
5 - Enfin, on considère que l’utilisation de trocarts doit Cette chirurgie extensive se justifie par deux raisons :
être obligatoire pour prévenir les greffes pariétales. . Tout d’abord par l’histoire naturelle de la maladie :
Akiyama a démontré en 1981 (31) que l’extension gan-
Au total, véritable progrès ou simple prouesse chirurgicale ? glionnaire est le facteur pronostique primordial (N+ :
20-60%).
Il s’agit là bien entendu de résultats préliminaires de séries . Ensuite par la constat ation d’un fa i ble pourc e n t age
dites «pilotes» objets d’études prospectives non randomi- (< 10%) de récidives locales au niveau des sites de
sées et non encore évaluées sur le plan carcinologique. dissection (4).
Nous en tirons tout simplement quelques éléments de
réponse : Dans l’expérience des auteurs japonais, ce procédé chirur-
. Il est clair que la chirurgie vidéo-assistée ne permet pas gical est capable d’améliorer considérablement le pronostic
de réduire le taux de complications respiratoires car du cancer de l’oesophage. H. Fujita (11), dans une étude
depuis l’étude de Nagawa (24) la voie d’abord n’est non randomisée comparant 63 cas de patients traités par
qu’un seul facteur parmi plusieurs dans la genèse de ces oesophagectomie subtotale associée au curage «3 champs»
complications. à 65 cas de patients traités par oesophagectomie partielle
. La place de la chirurgie vidéo-assistée est incontour- associée à un curage «2 champs» (coeliaque et médiastinal
nable dans l’exploration et l’étude de la curabilité du uniquement), conclut que la chirurgie extensive offre une
cancer de l’oesopha ge. Krasna (19) estime sa sensibilité survie significativement meilleure pour les patients N+
à 95% et sa spécificité à 88% dans le staging médias- ayant une tumeur du tiers supérieur ou moyen de l’oeso-
tinal et 100% dans le staging coeliaque. Ce dernier est phage thoracique. Grâce à une dissection méticuleuse du
actuellement sujet d’étude prospective et multicentrique médiastin, aucune différence significative n’a été notée en
(4) afin d’élaborer une attitude chirurgicale raisonnable ce qui concerne le taux de morbidité, les suites opératoires
vis-à-vis des patients N+ coeliaques ; faut-il les opérer et la qualité de vie des patients.
quand même ? Si oui, faut-il se contenter d’une exérèse
ch i ru rgicale « à minima» sans curage ga n g l i o n n a i re D’une façon plus précise, Akiyama (1) (1994) rapporte un
étendu ? gain de survie à 5 ans de 34% pour les cancers du tiers
. La chirurgie vidéo-assistée n’est autre qu’un complé- supérieur et de 18% pour les cancers du tiers moyen.
ment indispensa ble à l’OST. Elle est à même de rendre Par ailleurs, les travaux de Kato (18) et Isono (17) ont, déjà
son temps thoracique, aveugle et hasardeux, anatomi- en 1991 abouti à des résultats pareils, l’un par une étude
que et contrôlé tout en minimisant le dommage pariétal. randomisée et l’autre par une étude multicentrique.
. E n fin, tenant compte de la taille tumora l e, Gossot
déconseille l’OVA pour les grosses tumeurs T3 T4 dont Tout de même, l’efficacité de la chirurgie extensive souf-
la dissection difficile semble être à l’origine des acci- fre, à l’heure actuelle, d’une non reconnaissance internatio-
dents per-opératoires (14). nale. En effet, la conférence de consensus du club interna-

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tional de gastro-chirurgie ayant lieu à Munich en 1994 a vis du cancer superficiel, d’une chirurgie conservatrice per-
considéré que le curage radical extensif offre un staging endoscopique s’inspirant de ces acquisitions et se confiant à
c o rrect et prévient les récidives loco-régionales. Cette l’apport considérable des colorations vitales dans la déter-
conférence n’a pas conclu à l’amélioration de la survie des mination de la cartographie des lésions sur la longueur de
patients «faute d’études randomisées» (11). l’organe.

En outre Collard (4) a le mérite de soulever un des problè- En ce sens, Moreira (23) publie récemment une série de 12
mes principaux de la ch i ru rgie extensive : quel est son cas de résection endoscopique marginale pour dysplasie
bénéfice réel ? sévère, Tis et T1 type II et III, ce qui serait effectivement
Cet auteur, par expérience personnelle, remarque que seuls un impact immédiat de l’étude de Nagawa.
60% des patients N+ T3 T4 en bénéficient car plus de la
moitié des patients considérés R- (c’est à dire sans résidu Cependant, la stratégie chirurgicale est actuellement objet
tumoral post-opératoire) décèdent par récidives locales ou de controverse. NISHIMAKI (25) (89 cas de cancer super-
par métastases et le tiers de ces décès surviennent durant la ficiel, 1993) réalisé pour T1, indépendamment des formes
première année du traitement, ce qui veut dire qu’ils étaient macroscopiques, une chirurgie extensive avec curage «3
déjà micro m é t a s t atiques au moment du tra i t e m e n t champs». Fékété (1995) (9) souscrit à cette attitude radicale
chirurgical. en avançant l’argument de la multicentricité et surtout celui
de la nécessité d’avoir une pièce opératoire dont l’étude
Question 4 : Quel traitement chirurgical proposer au histologique est la seule à confirmer le caractère superficiel
cancer superficiel ? de la lésion cancéreuse.

Durant ces dernières années, les re ch e rches au sujet du CONCLUSION


cancer superficiel de l’oesophage se sont fixées la finalité
d’optimiser et de rationaliser la conduite à tenir chirurgica- Les acquisitions actuelles de la ch i ru rgie du cancer de
lement, consolidant ainsi les données précieuses déjà acqui- l’oesophage se tracent de plus en plus clairement dans la
ses, à savoir : une multicentricité d’environ 15% et une littérature moderne et se concrétisent davantage dans la
extension ganglionnaire allant de 20 à 40% pour T1. pratique des écoles rompues à cette chirurgie :
1 - Les résultats carcinologiques se sont nettement amé-
Cependant, il est pour autant clair que le groupe de cancer liorés. On assiste aussi, parallèlement, à une réduction
superficiel est loin d’être homogène. La classification TNM remarquable des taux de mortalité et morbidité post-
actualisée le scinde en Tis (cancer intra-épithélial) qui opératoire.
s’accompagne de métastases ganglionnaires dans 30 à 40% 2 - La chirurgie vidéo-assistée est une acquisition certai-
des cas. ne. L’étape de sa faisabilité étant victorieusement
Récemment, Nagawa a publié une étude intéressante sur franchie, il faut entamer l’étape de perfectionnement
une série pro s p e c t ive de 33 patients atteints de cancer et de rationalisation.
superficiel de l’oesophage (24). Cette étude analyse la rela- 3 - La ch i ru rgie ex t e n s ive constitue par ailleurs une
tion entre l’aspect macroscopique et l’envahissement gan- démarche raisonnable face à une maladie d’organe
glionnaire au sein du sous groupe T1 du cancer superficiel. dominée par un pronostic ganglionnaire éminent. La
Il en résulte que seuls les T1 à composante surélevée (type reconnaissance internationale de l’expérience japo-
I de la cl a s s i fi c ation japonaise) s’accompagnent de naise reste encore à la merci de la contribution des
métastases ganglionnaires et ce dans 52 % des cas. Les T1 équipes occidentales, au seuil de leurs résultats préli-
sans composante surélevée (type II et type III ulcéré) ne minaires.
s’accompagnent pas de métastases ganglionnaires. 4 - La ch i ru rgie conservat rice per-endoscopique est
en cours de gagner le terrain du traitement du cancer
Y-a-t-il des retombées thérapeutiques à ces nouvelles s u p e r ficiel de l’oesophage grâce aux acquisitions
données ? nouvelles concernant le pouvoir potentiel de métas-
Il semble que la conséquence directe est la naissance, vis-à- tases ganglionnaires.

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