PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

MEDICINA
ESPECIALIZADA
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. VALORACION:
1 RECOLECCION DE DATOS:
Apellidos y Nombres GABRIEL SOTO, Roger
Edad 26 años
Sexo Masculino
Fecha de nacimiento 18-01-1991
Lugar de nacimiento pazos
Lugar de procedencia Huancavelica
Dirección Calle santa rosa s/n
Madre Rosa
Padre Manuel
Fecha de ingreso 25-06-17

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad 2 días
Forma de inicio Insidioso
Curso Progresivo / evolutivo
Signos y síntomas Nauseas
Vómitos
principales
Mareos

3. RELATO CRONOLOGICO:
Paciente refiere que hace + o - 2 días presento malestar general
asociado a náuseas y vómitos de color negruzco, más de dos con
rastros sanguinolentos, paciente refiere que realizaba sus
actividades con normalidad pero presentaba mareos, pérdida de
fuerza en miembros superiores e inferiores por lo que deciden
acudir de emergencia a este hospital.

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Funciones Biológicas:
Apetito Disminuido.
Orina Todos los días
Deposiciones Cada día
Sueño disminuido

4. ANTECEDENTES:
Antecedentes del (a) Paciente:
Enfermedades anteriores Ninguna
Hospitalizaciones Niega
anteriores
Alergias Niega alergias
Transfusión sanguínea Niega transfusiones
Otras Ninguna

Antecedentes de los familiares:

Enfermedades anteriores de la Viva aparentemente sano.
madre
Enfermedades anteriores del Vivo aparentemente sano.
padre
Hospitalizaciones anteriores de ------------------------
los padres
Otras enfermedades Ninguna
infectocontagiosas

5. EXAMEN FISICO GENERAL:

5.1 Control de Funciones Vitales y Antropometría:
Temperatura: 36.5°C Pulso: 82x´
Respiración: 20 x´ PA: 90/50 mmHg
Peso: 48 kg Talla: 1.55 m

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5.2. Aspecto General:
Examen físico
Paciente en regular estado general consiente orientado.
Piel y Mucosas. secas, llenado capilar 2ss
Cardiaco. Corazón rítmico regular.
Pulmonar. Murmullo vesicular conservado, no ruidos agregados.
Abdomen .RH. (+) Normo activo blando depresible doloroso a la
palpación.
Genitales externos. Forma normal.
Extremidades. Simétricos, flexibles.

6. EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza Normo céfalo, con buena implantación de
cabello.
Ojos Simétricos. Pupilas: foto reactivas.
Oídos Simétricos.
Fosas nasales Permeables. Libre de secreción
Cavidad oral Permeable
Cuello Cilíndrico, móvil, no se palpa
adenopatías.
Aparato respiratorio:
Inspección

Palpación

Percusión
Murmullo vesicular pasa bien ambos
Auscultación campos pulmonares
No ruidos agregados
Aparato
cardiovascular:
Inspección

Palpación

Percusión Ruido cardiaco regular de moderada

intensidad. No soplos.
Auscultación
Abdomen:
Inspección

Palpación Blando / depresible doloroso a la

palpación.
Percusión

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 Auscultación Ruidos hidroaéreos presentes
Ano y recto: Diferido
Extremidades: No aumentado de volumen, no edemas,
no lesiones
Sistema nervioso Glasgow 15 de 15
LOTEP.

7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Diagnostico medico de ingreso:
D/c Hemorragia digestiva alta
Diagnóstico médico actual:
Hemorragia digestiva alta
D/c ulcera gástrica

8. TRATAMIENTO MEDICO:
- Dieta blanda hipo grasa
- Solución fisiológica de1000cc
- Omeprazol 40 mg E.V c/12h
- Sucralfato 20cc V.O c/6h
- Hioscina 1 amp. E.V PRN
- Vitamina K 1 amp. E.V c/12h
- Metamizol 1,5 gr E.V PRN Tº > 38,5

9. EXAMENES AUXILIARES:
Valores normales Valores
encontrados en el
paciente
Hemoglobina 11.1 g/dl
Hto 35.7%
Leucocitos 4000 xm3
Abastonados 0%
Eosinofilos 2%
Linfocitos 13 %
Plaquetas 181.000/mm3
Glucosa 85 mg/dl

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10. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS:

Paciente está consciente de la

1. Promoción de la Salud
enfermedad.

2. Nutrición Poca tolerancia de Alimentos.

Orina sin alteraciones

3. Eliminación/intercambio Deposiciones una vez por día (normal)

Reposo de sueño conservado

4. Actividad/ reposo
Actividad moderada.

Lucido orientado en tiempo espacio y

5. Percepción/cognición
persona

6. Autopercepción Paciente está consciente del problema

que presenta.

7. Rol/relaciones Escasa relación con la familia.

8. Sexualidad Identificada como varón.

9. Afrontamiento/tolerancia al Afronto el problema en cuanto a su salud.

estrés

10. Principios vitales No refiere.

11. Seguridad/protección Riesgo de infección.

12. Confort Presenta molestias

13. Crecimiento/desarrollo --------------

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11. FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE

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 12. CASO CLINICO
Paciente varón de 26 años se encuentra reposando en cama, refiere que hace +
o - 2 días presento malestar general asociado a náuseas y vómitos de color
negruzco, más de dos con rastros sanguinolentos, también refiere que presenta
leve dolor en abdomen a la altura de hipogastrio. Realizaba sus actividades con
normalidad pero presentaba mareos, pérdida de fuerza en miembros superiores e
inferiores por lo que deciden acudir de emergencia a este hospital. A la evaluación
se le observa con piel y mucosas secas, intranquilo.

13. PROBLEMAS ENCONTRADOS:

1 Dolor abdominal
2 Vómitos con sangre
3 intranquilidad
4 Piel seca
5

1.4 PRIORIZACION DE PROBLEMAS

1 Dolor agudo
2 Déficit de volumen de líquidos
3 Ansiedad
4
5

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 1. Registro de la atención de enfermería: (Notas de enfermería
haciendo uso del método SOAPIE):

S Paciente refiere “ Estoy bien solo me duele un poco el abdomen ”

O Paciente varón de 26 años se encuentra en reposo en cama, se

encuentra en reposo con Dx de hemorragia digestiva alta. LOTEP,
AREG, ventilando espontáneamente, con vía periférica para tratamiento,
Se muestra intranquilo.
Piel y Mucosas. secas, llenado capilar 2ss
Abdomen .RH. (+) Normo activo blando depresible doloroso a la
palpación.
A 1. Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida importante de volumen
de líquidos evidenciado en vómitos con sangre, piel y mucosas
secas.
2. Dolor agudo r/c agente lesivo biológico evidenciado en dolor a la
palpación en el hipogastrio y conductas expresivas.
3. Ansiedad r/c estado de salud evidenciado por intranquilidad.
P 1. O.G: paciente mantendrá volemia adecuada con cuidados de
enfermería.
2. O.G: Paciente reducirá escala del dolor con ayuda del personal de
salud en el transcurso de su estadía.
3. O.G: Paciente disminuirá ansiedad con ayuda del personal durante
su estadía.
I 1. REPOSICION DE VOLEMIA
- Tratamiento para reposición de líquidos.
- Canalización de vía periférica para administración de tratamiento.
- Control de pérdida de volemia.
2. MANEJO DEL DOLOR
- Brindar tratamiento para el dolor (analgésicos)
- Realizar una valoración exhaustica del dolor que incluya la localización,
características, intensidad y factores desencadenantes.
- Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
- Utiliza métodos de valoración adecuada que permita el seguimiento de
los cambios en el dolor.
3. MANEJO ANSIEDAD
- Animar la manifestación de sentimientos, percepción y miedos.
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.

E
1. Paciente mantuvo volemia adecuada con cuidados de enfermería.
2. Paciente redujo escala del dolor con ayuda del personal de salud
en el transcurso de su estadía.
3. Paciente reduce ansiedad.

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